Журнал «» Том 13, №4, 2020

Reference: Wang Y., Huang W., O’Neil A. et al. Association between sleep duration and mortality risk among adults with type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetologia. 2020. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05214-4.

Мета/гіпотеза. Метою цього дослідження було вивчити, чи взаємодіяла тривалість сну з наявністю цукрового діабету. Автори прагнули прицільно дослідити залежність між тривалістю сну та смертю від усіх причин і специфічних причин у пацієнтів із цукровим діабетом другого типу, враховуючи їх стать, вік на момент постановки діагнозу, тривалість цукрового діабету й тип лікування.

Методи. У дослідження включили 273 029 дорослих, у тому числі 248 817 осіб без цукрового діабету та 24 212 — із цукровим діабетом 2-го типу, які брали участь у Національному опитуванні в галузі охорони здоров’я з 2004 по 2013, у яких оцінювали дані щодо рівнів смертності до 31 грудня 2015 року. Тривалість сну вимірювали за допомогою самозвіту, у якому учасників запитували, якою в них була середня тривалість сну щодня (≤ 5, 6, 7, 8, 9 або ≥ 10 год на добу). Зв’язок між тривалістю сну й ризиком смерті досліджували за допомогою пропорційної регресійної моделі небезпеки Кокса з внесенням поправок за демографічними показниками, індексом маси тіла, способом життя та клінічними характеристиками.

Результати. Абсолютна смертність була вищою в дорослих пацієнтів із цукровим діабетом і крайніми показниками тривалості сну (≤ 5 год/добу, 215,0 на 10 000 людино-років; ≥ 10 год/день, 363,5 на 10 000 людино-років). Спостерігався недостовірний взаємозв’язок між тривалістю сну й наявністю цукрового діабету (р для взаємозв’язку = 0,08). Також існувала J-подібна залежність між тривалістю сну й ризиком смерті в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу. Порівняно з референтною групою (7 годин/добу) як менша, так і довша тривалість сну була пов’язана з підвищеним ризиком смерті від усіх причин (≤ 5 годин/добу — ВР 1,24 [95% ДІ 1,09–1,40];
6 годин/добу — ВР 1,13 [1,01–1,28]; 8 годин/добу — ВР 1,17 [1,06–1,30]; ≥ 10 годин/добу — ВР 1,83 [1,61–2,08]). Подібний взаємозв’язок спостерігався також із ризиком смерті від серцево-судинних захворювань, раку, хвороб нирок, хвороби Альцгеймера та хронічних захворювань нижніх дихальних шляхів. Більша тривалість сну в молодших осіб на фоні цукрового діабету була пов’язана з вищим ризиком смерті від усіх причин і серцево-судинних захворювань. Більш коротка тривалість сну в осіб, які приймали інсулін і пероральні цукрознижуючі препарати, також була пов’язана з вищим ризиком смерті від усіх причин і серцево-судинних захворювань.

Висновки/інтерпретація. Взаємозв’язок між тривалістю сну й ризиком смерті може відрізнятися в осіб із цукровим діабетом і без нього. У пацієнтів із цукровим діабетом другого типу тривалість сну менша або більша від 7 годин на добу була пов’язана з вищим ризиком смерті від усіх причин і специфічних причин. Взаємозв’язок виявився більш вираженим в осіб молодшого віку на фоні цукрового діабету, які приймали терапію як пероральними цукрознижувальними препаратами, так і інсуліном. У таких пацієнтів цілеспрямовані заходи, що покращують якість сну, можуть бути корисними для зниження ризику несприятливих подій.

1. Wang N. et al. Association of low-dose triple combination therapy with therapeutic inertia and prescribing patterns in patients with hypertension: A secondary analysis of the TRIUMPH trial. JAMA Cardiol. 2020; doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739.

2. Navar A.M., Wang T.J. Choosing an initial therapeutic approach for hypertension — time for a fixed-dose combination first? JAMA Cardiol. 2020; doi: 10.1001/jamacardio.2020.2693.

Вторинний аналіз дослідження TRIUMPH продемонстрував, що використання потрійної комбінації препаратів в одній таблетці було пов’язане з покращанням контролю артеріального тиску (АТ) навіть попри більшу терапевтичну інерцію.

Проте порівняно з групою контролю, у якій пацієнтів лікували за допомогою стандартної терапії, пацієнтам, яким не вдалося досягти цільових цифр АТ на фоні прийому поліпілу, до складу якого входять низькі дози блокатора ангіотензинових рецепторів, діуретик і блокатор кальцієвих каналів, однак значно рідше було потрібно посилювати терапію через 6 тижнів (86,8 % проти 63,9 %, P < 0,001) і 12 тижнів лікування (90 % проти 64,8 %, P < 0,001). Однак у групі поліпілу кількість пацієнтів, які досягли контролю АТ, була достовірно більшою (69,5 % проти 55,3 % до 6-го місяця, P < 0,001), про що повідомили у своїй публікації в інтернет-виданні JAMA Cardiology доктор Ентоні Роджерс з Інституту міжнародної охорони здоров’я ім. короля Георга та Університету Нового Південного Уельсу в Сіднеї та його колеги.

«Отже, навіть якщо використання фіксованих комбінацій в одній таблетці й посилювало терапевтичну інерцію, негативний результат був компенсований істотною перевагою за рахунок ефективного контролю АТ», — зазначили в коментарях редакції доктор медицини Енн Марі Навар, співробітник Клініки Дюка Науково-дослідного інституту в Даремі, штат Північна Кароліна, і Томас Ван, доктор медицини, співробітник Техаського університету Південно-Західного медичного центру в Далласі. Як повідомила група Роджерса, збільшення терапевтичної інерції можна частково пояснити зниженням систолічного АТ через 6 і 12 тижнів терапії в тих, у кого не було досягнуто цільового АТ на фоні прийому поліпілу. «Іншими словами, учасникам групи стандартної терапії, імовірно, могли частіше збільшувати дози препаратів, оскільки їх рівень АТ був вищим за цільовий порівняно з такими ж пацієнтами в групі фіксованої комбінації в одній таблетці», — прокоментували Навар і Ван. «Якщо ж збільшення дози відбувалося в групі фіксованої комбінації в одній таблетці з тією ж частотою, що й у групі стандартної терапії, то, ймовірно, у кінці дослідження перевага поліпілу в плані контролю АТ буде навіть більшою», — написали редактори. Навар і Ван також відзначили, що в численних рандомізованих дослідженнях було продемонстровано безпеку й ефективність поліпілу для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією: «У майбутніх настановах слід враховувати рекомендацію для клініцистів розглянути фіксовані комбінації в одній таблетці як перший крок для лікування більш широкої групи пацієнтів, ніж це рекомендовано на даний момент».

У даний аналіз включили 700 первинних учасників дослідження TRIUMPH зі стійкою артеріальною гіпертензією від м’якої до помірної (57,6 % з них жінки, середній вік усіх становив 56 років), яких включили в 11 міських лікарнях Шрі-Ланки протягом періоду з 2016 по 2017 рік. Згодом цю когорту було рандомізовано в групи поліпілу — 1 таблетка на добу, яка містила 20 мг телмісартану, 2,5 мг амлодипіну та 12,5 мг хлорталідону, і в групу стандартної терапії. Комбіновану терапію дозволялося приймати разом з іншими антигіпертензивними препаратами. У групі поліпілу було дозволено приймати більш високі дози препарату, збільшення яких залишили на розсуд лікаря (40 мг телмісартану, 5 мг амлодипіну та 25 мг хлорталідону). Роджерс і його колеги зазначили, що лікарі збільшили дозу лише 2,9 % пацієнтів, що свідчить про небажання клініцистів призначати препарати у вищих дозах. Практично всі пацієнти в групі фіксованої комбінації в одній таблетці на момент рандомізації вже приймали більш інтенсивну антигіпертензивну терапію в рамках проєкту дослідження. Цільовий рівень АТ у дослідженні TRIUMPH становив < 140/90 мм рт.ст. (або < 130/80 мм рт.ст. у пацієнтів із цукровим діабетом або хронічними захворюваннями нирок). Призначення поліпілу дозволило спростити лікування багатьох пацієнтів у дослідженні, оскільки саме в цій групі спостерігалася найменша кількість клінічних варіантів порівняно з контрольною групою (23 порівняно з 54 на 100 пролікованих пацієнтів,
P < 0,001). Найбільш поширеним з них в обох групах було посилення терапії на початку лікування з подальшим постійним досягненням цільового АТ на кожному наступному візиті.

«Оскільки в цьому дослідженні були чітко встановлені терміни для повторних візитів пацієнтів, воно не повністю відображало реальні методи лікування артеріальної гіпертензії», — визнали дослідники. Подальший аналіз результатів дослідження TRIUMPH дозволить вивчити причини терапевтичної інерції при призначенні ліків. Команда Роджерса запропонувала: стратегії запобігання такій інерції «можуть включати навчання, стимулювання відповідного посилення терапії і зворотний зв’язок з лікарем або нагадування». На думку редакторів, інший спосіб — «це надати декілька варіантів дозування для того, щоб клініцисти могли мати більше варіантів дозування, при цьому не втрачаючи тієї простоти, що забезпечує комбінований препарат». «Упровадження фіксованих комбінацій в одній таблетці в клінічну практику повинно бути частиною тривалої терапії з подальшою оцінкою рівня АТ у часі та визначенням алгоритмів інтенсифікації терапії в пацієнтів, у яких рівень АТ залишається вищим за цільові показники. Подібний підхід стосується також і оцінки рівнів ліпідів, якщо було призначено поліпіл, що містить антигіпертензивні препарати й статини, оскільки такі комбінації набувають значного поширення», — повідомили вони.

Santos D., Dhamoon M.S. Trends in Antihypertensive Medication Use Among Individuals With a History of Stroke and Hypertension, 2005 to 2016. JAMA Neurol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2499.

Питання до вивчення. Якими є національні показники контролю артеріального тиску й тенденції прийому антигіпертензивних препаратів у пацієнтів після перенесеного інсульту?

Основні висновки. За результатами цього аналізу національно репрезентативних досліджень, проведених у період між 2005 та 2016 роками, було виявлено, що в 37 % із прогнозованих 6,4 мільйона дорослих осіб, які перенесли інсульт, рівень артеріального тиску не був контрольованим, незважаючи на те, що 80 % з них приймали антигіпертензивні препарати. Найпоширенішими антигіпертензивними препаратами були інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину, причому діуретики з часом застосовувалися все рідше; жоден клас антигіпертензивних препаратів не був достовірно кращим за частотою контролю артеріального тиску.

Значення. В осіб, які перенесли інсульт, виявили досить погане за якістю лікування артеріальної гіпертензії; ці дані продемонстрували втрачену на національному рівні можливість запобігти повторним інсультам.

Важливість. Артеріальна гіпертензія — добре відомий фактор ризику інсульту, який можна модифікувати. Національні тенденції лікування артеріальної гіпертензії серед осіб, які перенесли інсульт, можуть дати важливе розуміння проблем вторинної профілактики.

Об’єкт дослідження. Вивчити адекватність конт-ролю артеріального тиску серед осіб, які перенесли інсульт, і тенденцію призначення антигіпертензивних препаратів за допомогою даних реєстру National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Дизайн, методи й учасники. Протягом періоду з березня 2019 року до січня 2020 року було проаналізовано дані перехресних опитувань, що проводилися на національному рівні в репрезентативних вибірках цивільної популяції США з 2005 по 2016 рік. NHANES — це велике національно репрезентативне поперечне опитування, що проводилося в США протягом дворічних циклів. Опитування включало співбесіди, оцінку переліків призначених препаратів, фізикальні обстеження й лабораторні дослідження крові. Загалом у дослідження NHANES протягом періоду з 2005 по 2016 рік було включено 221 982 140 учасників віком 20 років і старше, серед яких 4 971 136 осіб перенесли інсульт і хворіли на артеріальну гіпертензію, яких було включено в цей аналіз, а дані 217 011 004 пацієнтів було виключено з первинного аналізу.

Експозиція. Наявність артеріальної гіпертензії визначали за даними самозвітів, а про прийом антигіпертензивної терапії або поганий контроль артеріального тиску (> 140/90 мм рт.ст.) дізнавалися при фізикальному обстеженні. Усі призначені антигіпертензивні препарати класифікувались як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори ангіотензинових рецепторів, діуретики, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та інші.

Основні результати та їх оцінка. Використавши методи NHANES, дослідники оцінювали зважені частоти й середні показники, оцінивши при цьому відсоток осіб з перенесеним інсультом та артеріальною гіпертензією. До усіх інших аналізів було включено дані 4 971 136 осіб із перенесеним інсультом та артеріальною гіпертензією, у яких було оцінено кількість і класи призначених антигіпертензивних препаратів, частоту поганого контролю артеріальної гіпертензії і взаємозв’язок між прийомом антигіпертензивних препаратів різних класів і контролем артеріального тиску. Також було досліджено тенденції призначення антигіпертензивних препаратів у динаміці.

Результати. У аналіз включили дані 4 971 136 осіб, які перенесли інсульт і хворіють на артеріальну гіпертензію, середній вік пацієнтів становив 67,1 (95% ДІ 66,1–68,1) року, з них 2 790 518 (56,1%) — жінки. У цілому в 37,1 % (33,5–40,8 %) з них при обстеженні було виявлено поганий контроль артеріального тиску, при цьому 80,4 % (82,0–87,5 %) із них приймали антигіпертензивні препарати. Найпоширенішими антигіпертензивними препаратами були інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину (59,2%; 95% ДІ 54,9–63,4 %) і β-блокатори (43,8%; 95% ДІ, 40,3–47,3 %). Простеживши тенденції призначення щодо часу, виявили, що діуретики призначалися достовірно значно рідше (49,4% у 2005–2006 роках проти 35,7 % у 2015–2016 роках, P = 0,005), при цьому частота призначення інших класів антигіпертензивних препаратів залишалася сталою.

Висновки й актуальність. У цьому поперечному дослідженні, яке використовувало дані національних обстежень, було виявлено значне недоліковування артеріальної гіпертензії в осіб, які перенесли інсульт в анамнезі, оскільки більше ніж у третини з них рівень артеріального тиску залишався неконтрольованим. Оскільки артеріальна гіпертензія є головним фактором ризику інсульту, ці дані на національному рівні продемонстрували втрачену можливість щодо профілактики інсульту.

Eijsvogels T.M.H., Maessen M.F.H., Bakker E.A. et al. Association of Cardiac Rehabilitation With All-Cause Mortality Among Patients With Cardiovascular Disease in the Netherlands. JAMA Netw. Open. 2020; 3(7): e2011686; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.11686.

Актуальне питання. Чи існує взаємозв’язок, що визначається специфічними параметрами пацієнта, специфічним захворюванням або специфічною коморбідністю, між участю в програмі кардіореабілітації (КР) і рівнем смертності від усіх причин?

Знахідки. У цьому когортному дослідженні за участю 83 687 пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) 31 % пацієнтів брали участь у багатопрофільній амбулаторній програмі кардіореабілітації. Порівняно з відсутністю реабілітації участь у програмі кардіореабілітації була пов’язана зі зниженням на 32 % ризику смерті від усіх причин, що не залежало від особливостей основного й супутніх захворювань.

Значення. Участь у програмі кардіореабілітації асоціювалася з нижчим ризиком смерті порівняно з відсутністю кардіореабілітації; однак кардіореабілітація залишається недостатньо уживаною, особливо в літніх людей із хронічними захворюваннями або багатьма супутніми захворюваннями.

Важливість. Кардіореабілітація є ефективною стратегією покращання клінічних результатів, проте її використовують недостатньо часто, особливо в деяких підгрупах пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Мета. Дослідити вплив таких факторів, як стать, вік, соціально-економічний статус, основний кардіологічний діагноз, виконання кардіохірургічних втручань і супутні захворювання, на взаємозв’язок між участю у програмах КР і рівнем смертності від усіх причин.

Дизайн, методи й учасники. Це було обсерваційне когортне дослідження, у яке проводили набір пацієнтів протягом періоду з 1 липня 2012 року по 31 грудня 2017 року, а також із подальшим спостереженням до 19 березня 2020 року. Аналіз дослідження проводили з березня по травень 2020 року. У дослідження включали голландських пацієнтів із ССЗ, яким було призначено багатопрофільну амбулаторну програму КР і які були застраховані в Coöperatie Volksgezondheidszorg, одній з найбільших медичних страхових компаній Нідерландів. Серед 4,1 мільйона бенефіціарів компанії було виявлено пацієнтів із ССЗ, яким було поставлено діагнози гострого коронарного синдрому (інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія), стабільної стенокардії, хронічної серцевої недостатності або виконувалися кардіохірургічні втручання (шунтування коронарних артерій, заміна клапана або черезшкірне коронарне втручання), яких включили в дослідження.

Основні результати та їх оцінка. Для оцінки взаємозв’язку між участю в програмі КР і смертністю від усіх причин були використані моделі пропор-ційної небезпеки Кокса. Для врахування характеристик пацієнтів і їх захворювань, що асоціювалися з участю в програмі КР, було використано стабілізоване зважування показників зворотної схильності.

Результат. Серед 83 687 пацієнтів із ССЗ (середній [СВ] вік 67 [12] років; 60,4 % [n = 50 512] чоловіків) лише 31,3 % (n = 26171) брали участь у програмі КР при значній варіації для різних підгруп (діапазон 5,1–73,0 %). Протягом середнього (СВ) періоду спостереження 4,7 (1,8) року загинуло 1966 учасників програми КР (7,5 %) і 13 443 осіб, які не брали участі в програмі КР (23,4 %). Після внесення багатофакторних поправок виявили, що участь у програмі КР була пов’язана зі зниженням на 32 % ризику смертності від усіх причин (скоригований коефіцієнт небезпеки 0,68; 95% ДІ 0,65–0,71) порівняно з відсутністю реабілітації. Стать, вік, соціально-економічний статус і супутні захворювання не вплинули на зниження ризику після участі в програмі КР, але було виявлено статистично значиму взаємодію різних діагнозів ССЗ і виконання кардіохірургічних втручань. Достовірно більше зниження ризику смерті від усіх причин було виявлене в пацієнтів після участі у програмі КР для STEMI (скориговане ВР 0,59; 95% ДІ 0,52–0,68 проти 0,72; 95% ДІ 0,65–0,79; Р < 0,001), non-STEMI (скориговане ВР 0,64; 95% ДІ 0,58–0,70 проти 0,72; 95% ДІ 0,65–0,79; Р < 0,001) і стабільної стенокардії (кориговане ВР 0,69; 95% ДІ 0,63–0,76 проти 0,72; 95% ДІ 0,65–0,79; P < 0,001) порівняно з пацієнтами з хронічною серцевою недостатністю, тоді як для нестабільної стенокардії зниження ризику було меншим (кориговане ВР 0,75; 95% ДІ 0,67–0,85 проти 0,72; 95% ДІ 0,65–0,79; Р < 0,001).

Висновки й актуальність. У цьому когортному дослідженні участь у програмі КР була пов’язана зі зниженням ризику смерті від усіх причин на 32 %, що не залежало від статі, віку, соціально-економічного статусу й супутніх захворювань. Ці результати підкреслюють важливість участі в програмах КР для вторинної профілактики, а також те, що КР слід призначати більшій кількості пацієнтів із ССЗ, наприклад старшим пацієнтам із хронічними захворюваннями або багатьма супутніми захворюваннями.

Kihira S. et al. Association of Coronavirus Disease (COVID-19) With Large Vessel Occlusion Strokes: A Case-Control Study. AJR. 2021; doi:  10.2214/AJR.20.23847.

Обсерваційне дослідження показало, що зростання ризику інсульту на фоні COVID-19 значною мірою пов’язане з ураженням великих судин. За результатами оцінки бази даних єдиної великої системи охорони здоров’я в Нью-Йорку було показано, що серед пацієнтів з інсультом під час сплеску пандемії у 38,3 % був COVID-19 (126 із 329 спостерігалися потягом періоду з 16 березня по 30 квітня 2020 року).

Доктор медицини Шинго Кіхіра, співробітник медичної школи Ікана на Горі Сінай у Нью-Йорку, і його колеги повідомили в Американському журналі рентгенології, що після внесення поправок за расою та етнічною приналежністю виявилося, що оклюзію великої судини (ОВС) як причину інсульту виявляли в 2,4 раза частіше на фоні COVID-19, ніж за відсутності інфекції (P = 0,011).

Серед усіх випадків інсультів у 31,7 % хворих із COVID-19 були ОВС, у той час як серед осіб без COVID-19 ОВС виявили лише в 15,3 % (P = 0,001). Але достовірної різниці між групами для оклюзії дрібних судин (ОДС) не було — 15,9 і 13,8 % відповідно (P = 0,632).

«Лікарям слід враховувати частіше інсульт великих судин у пацієнтів із COVID-19 і гострими неврологічними симптомами», — підсумували дослідники, рекомендуючи оперативне втручання. «Медичні працівники у відділенні невідкладної допомоги та стаціонарних відділеннях повинні усвідомлювати цю асоціацію і не затримувати надання медичної допомоги при інсульті», — написали вони. Зокрема, найпоширенішим місцем для ОВС та інсульту були середні сегменти М1 і М2 середньої мозкової артерії (62,0 % [44 із 71 випадка]), такі пацієнти потенційно є кандидатами для механічної тромбектомії. «Продемонстрований взаємозв’язок може допомогти –нейроінтервенціоналістам оцінити наявність і місце розташування ОВС, якщо враховувати підвищення ризику в популяції з COVID-19», — зазначила група Кіхіри.

Крім того, як вони додали, для пацієнтів, у яких під час пандемії COVID-19 було виявлено ОВС, можливо, варто застосувати додаткові засоби індивідуального захисту та засоби запобігання інфекції, особливо для тих, хто не проходив перевірку на інфекцію SARS-CoV-2 або чекає на результати.

«Усіх пацієнтів із ОВС слід вже лікувати так, наче вони ймовірно заражені COVID, поки цю інфекцію не буде виключено», — прокоментував Ларрі Б. Голд–штейн, доктор медицини, співробітник Університету Кентуккі в Лексінгтоні, хоча лише в одного пацієнта в його центрі тест виявив позитивний результат, «незважаючи на незмінно велику кількість пацієнтів з ОВС, які перенесли тромбектомію від початку пандемії».

Американська асоціація серця/Американська асоціація інсульту закликали лікарів за можливості дотримуватися стандартних рекомендацій щодо лікування інсульту під час пандемії стосовно вибору пацієнтів для терапії, термінів лікування й моніторингу після реканалізації. Однак у їх тимчасовій настанові зазначалося, що «на час пандемії повна відповідність протоколам стала метою, а не очікуванням», робився акцент на тому, як можна допомогти в умовах нестачі персоналу, засобів індивідуального захисту й медичного обладнання. Голдштейн сказав, що помітив одне значиме розходження в наданні медичної допомоги хворим з ОВС і позитивним тестом на SARS-CoV-2, яке полягає в тому, що таким пацієнтам слід проводити більш широку оцінку щодо порушення згортання крові.

На фоні COVID-19 також було виявлено інсульти й коагулопатію, хоча дослідники заявили, що за результатами цього ретроспективного обсерваційного дослідження вони не змогли визначити причинно-наслідковий зв’язок між ОВС і вірусом.

Кіхіра також відповів, що залишилося незрозумілим, чому ОВС може бути більш поширеним, ніж ОДС, при COVID-19, але це є полем для активного вивчення. У це ретроспективне дослідження було включено всіх 329 пацієнтів із діагнозом гострого інсульту (53 % чоловіків, середній вік 67 років) із загальної кількості 9814 пацієнтів (5662 осіб із COVID-19) протягом періоду дослідження в шести лікарнях системи Маунт-Сінай. Серед цих пацієнтів у 35,3 % був гострий ішемічний інсульт, підтверджений візуалізацією; у 21,6 % (71) була ОВС; і в 14,6 % (48) була ОДС. Єдиним передбачуваним предиктором позитивного тесту на COVID-19 була латиноамериканська етнічна приналежність. На цю групу припадало 38,1 % пацієнтів із COVID-19 проти 20,7 % пацієнтів без інфекції (P = 0,001).

McEvoy J.W., Daya N., Rahman F. et al. Association of Isolated Diastolic Hypertension as Defined by the 2017 ACC/AHA Blood Pressure Guideline With Incident Cardiovascular Outcomes. JAMA. 2020; 323(4): 329-338; doi: 10.1001/jama.2019.21402.

Питання для вивчення. Яка поширеність ізольованої діастолічної гіпертензії (ІДГ) у Сполучених Штатах Америки, визначеної згідно з настановами Американського кардіологічного коледжу (АСС)/Американської асоціації серця (AHA) 2017 р. з артеріальної гіпертензії проти настанови Об’єднаного національного комітету (JNC7) 2003 року і який прогноз у пацієнтів з ІДГ згідно з ACC/AHA 2017 року?

Знахідки. У національно-репрезентативному поперечному дослідженні в США, у яке було включено 9590 дорослих осіб, розрахована поширеність ІДГ, визначена згідно з рекомендаціями ACC/AHA 2017 року проти рекомендацій JNC7, становила 6,5 % проти 1,3 % відповідно. У поздовжньому аналізі, у який включили 8703 дорослих осіб, не було показано достовірного взаємозв’язку між ІДГ, що визначена згідно з настановами ACC/AHA 2017 року, і появою атеросклеротичної серцево-судинної хвороби, серцевої недостатності або хронічної хвороби нирок.

Значення. ІДГ, що визначали згідно з настановами АСС/АНА з артеріальної гіпертензії 2017 року, не може бути пов’язана зі збільшенням ризику серцево-судинних подій.

Важливість. У рекомендаціях Американського коледжу кардіології (ACC)/Американської асоціації серця (AHA) 2017 року показники артеріального тиску (АТ) для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії було знижено з ≥ 140/90 до ≥ 130/80 мм рт.ст. Нове порогове значення діастолічного АТ 80 мм рт.ст. було рекомендоване на підставі думки експертів, що змінило визначення ізольованої діастолічної гіпертензії.

Мета дослідження. Порівняти поширеність ІДГ у США, визначеної згідно з рекомендаціями АСС/АНА 2017 року та рекомендаціями Об’єднаного національного комітету (JNC7) 2003 року, а також охарактеризувати поперечні й поздовжні взаємозв’язки ІДГ із серцево-судинними подіями.

Дизайн, методи й учасники. Поперечний аналіз Національного дослідження охорони здоров’я і харчування — National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2013–2016) і поздовжній аналіз Дослідження ризику атеросклерозу в громадах — Atherosclerosis Risk in Communities (АРІК) (початок 1990–1992 рр. з подальшим спостереженням по 31 грудня 2017 року). Поздовжні результати були підтверджені у двох зовнішніх групах: 1-ша група — NHANES III (1988–1994) і NHANES 1999–2014 і 2-га група — дослідження «Дайте нам ключ до раку та хвороб серця» — Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE), II когорта (початок 1989).

Експозиція. ІДГ, визначена згідно з настановами ACC/AHA 2017 року (рівень систолічного АТ
< 130 мм рт.ст., діастолічного АТ ≥ 80 мм рт.ст.) і JNC7 (систолічний АТ < 140 мм рт.ст., діастолічний АТ ≥ 90 мм рт.ст.).

Основні результати та їх оцінка. Зважені оцінки щодо поширеності ІДГ у дорослих осіб у США та частоти призначення фармакологічної терапії дорослим у США згідно з настановам АСС/АНА 2017 року, що базувалося виключно на наявності ІДГ. Ризик виникнення атеросклеротичної серцево-судинної хвороби (АССХ), серцевої недостатності (СН) і хронічної хвороби нирок (ХХН) у дослідженні ARIC.

Результати. Досліджувана група включала 9590 дорослих осіб з дослідження NHANES (середній [СВ] вік на початку дослідження 49,6 [17,6] року; 5016 жінок [52,3 %]) і 8703 дорослих осіб з дослідження ARIC (середній [СВ] вік на початку дослідження 56,0 [5,6] року; 4977 жінок [57,2 %]). За результатами аналізу виявилося, що поширеність ІДГ у дослідженні NHANES становила 6,5 % згідно з настановою ACC/AHA 2017 року та 1,3 % згідно з настановою JNC7 (абсолютна різниця 5,2 % [95% ДІ 4,7–5,7 %]). Серед пацієнтів, яким було поставлено діагноз ІДГ, згідно з розрахунками, 0,6 % (95% ДІ 0,5–0,6 %) пацієнтів відповідали критеріям для початку антигіпертензивної терапії. Порівняно з нормотензивними учасниками ARIC наявність у пацієнтів ІДГ, визначеної згідно з рекомендаціями ACC/AHA 2017 року, не асоціювалася достовірно з АССХ (n = 1386 подій; середній період спостереження 25,2 року; відношення ризиків [ВР] 1,06 [95% ДІ 0,89–1,26 ]), СН (n = 1396 подій; ВР 0,91 [95% ДІ 0,76–1,09]) або ХХН (n = 2433 події; ВР 0,98 [95% ДІ 0,65–1,11]). Результати також були недостовірними для серцево-судинної смерті у двох зовнішніх когортах (наприклад, ВР для ІДГ за визначенням ACC/AHA 2017 року становило 1,17 [95% ДІ 0,87–1,56] у NHANES [n = 1012 подій] і 1,02 [95% ДI 0,92–1,14] у дослідженні CLUE II [n = 1497 подій]).

Висновки й актуальність. За результатами цього аналізу в дорослих осіб у США передбачувана поширеність ІДГ була вищою, якщо для її оцінки використовували рекомендації АСС/АНА з артеріальної гіпертензії 2017 року, порівняно з використанням рекомендацій JNC7. Однак ІДГ не була достовірно пов’язана зі збільшенням ризику серцево-судинних подій.

Selvaraj S., Claggett B.L., Böhm M. et al. Systolic Blood Pressure in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Treated With Sacubitril/Valsartan. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 75(14): 1644-1656.

Ventura Hector O., Lavie Carl J., Mehra Mandeep R. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 75(14): 1657-1658.

Згідно з результатами нового аналізу дослідження PARAGON-HF, цільовий рівень систолічного артеріального тиску (САТ) 120–129 мм рт.ст. у пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзФВ) виявився найбільш оптимальним, з найнижчими показниками основних несприятливих серцево-судинних і ниркових подій.

Ці результати найбільшого в історії рандомізованого контрольованого дослідження СНзФВ зміцнюють підтримку чинних рекомендацій з артеріальної гіпертензії в США, які вимагають досягнення цільового САТ менше за 130 мм рт.ст. у пацієнтів із СНзФВ — рекомендація, що до сьогодні ґрунтувалася на слабкій доказовій базі. У своєму новому аналізі доктор медицини Скотт Д. Соломон і дослідники відзначали, що це було пов’язане з тим, що дослідження SPRINT, яке дало головний поштовх для рекомендації інтенсивного контролю артеріального тиску в чинних настановах, не включало пацієнтів із симптоматичною СН.

Дослідження було опубліковане в «Журналі Американського кардіологічного коледжу» та було заплановане для презентації під час спільних наукових сесій Американського коледжу кардіології (ACC) і Всесвітньої федерації серця. Організатори АСС вирішили надати частину матеріалів конференції практично після того, як проблеми COVID-19 змусили їх скасувати зустріч.

Новий аналіз дослідження PARAGON-HF (Рrospective Comparison of ARNI with ARB Global Outcomes in HFpEF) також виключив ефект зниження САТ на фоні прийому сакубітрилу/валсартану (Ентресто, Novartis), оскільки призначення комбінованого препарату продемонструвало сприятливий вплив на результати в підгрупі з рівнем САТ 120–129 мм рт.ст. Ці результати насправді не були сюрпризом. Нове дослідження мало дві гіпотези: (1) те, що взаємозв’язок між рівнем САТ і ризиком серцево-судинних і ниркових подій у пацієнтів з СНзФВ буде відповідати формі J-кривої, і (2) те, що ефект зниження артеріального тиску на фоні прийому комбінації сакубітрилу/валсартану не враховуватиме переваги препарату в підгрупі пацієнтів з СНзФВ із САТ у оптимальних межах 120–129 мм рт.ст. Соломон, професор медицини Гарвардської медичної школи та директор відділу неінвазивної кардіології в Бріґамі та жіночій лікарні, обидві в Бостоні, штат Массачусетс, зауважив, що обидві гіпотези були підтверджені.

«Ці дані наполегливо підтверджують, що, окрім зниження артеріального тиску, й інші додаткові механізми також можуть бути корисними. Але це не дивно. Те ж саме можна сказати і на рахунок більшості методів терапії, що працюють у пацієнтів із серцевою недостатністю», — сказав він в інтерв’ю. Візьмемо, наприклад, спіронолактон. У дослідженні TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), іншому великому дослідженні, у якому Соломон був провідним дослідником, сприятливий вплив спіронолактону на клінічні наслідки також виявився не пов’язаним зі зниженням артеріального тиску на фоні препарату. Інші відомі ефекти сакубітрилу/валсартану, нового інгібітора ангіотензинового рецептора — неприлізину (ARNI), теоретично можуть враховувати очікувані клінічні переваги в пацієнтів, які приймають ARNI, з рівнем САТ на фоні терапії в межах 120–129 мм рт.ст. у дослідженні PARAGON-HF. До них належать покращання ремоделювання лівого передсердя, збільшення натрійуретичних пептидів і покращання міокардіальної релаксації. Однак, на думку Соломона та співавт., те нерозуміння основних механічних процесів, що лежать в основі різноманітних клінічних проявів СНзФВ, є головним фактором, що сприяє відсутності будь-якої доказової бази ефективної терапії цього надзвичайно поширеного й дорогого розладу.

На відміну від СНзФВ, для якої на сьогодні не існує доведеного лікування, сакубітрил/валсартан має рекомендації I класу при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду, оскільки він значно зменшує серцево-судинну смерть і госпіталізацію внаслідок серцевої недостатності в дослідженні PARADIGM-HF.

У дослідження PARAGON-HF включили 4822 пацієнтів із симптомною СНзФВ, які були рандомізовані в групу сакубітрилу/валсартану в дозі 97/103 мг на день або валсартану в дозі 160 мг на день. Як повідомлялося раніше, протягом середнього періоду спостереження 35 місяців первинна кінцева точка, якою була комбінована частота загальної госпіталізації від серцевої недостатності та серцево-судинної смерті, відбувалася із швидкістю 12,8 події на 100 пацієнто-років у групі сакубітрилу/валсартану та 14,6 події на 100 пацієнто-років — у групі валсартану, а також відбулося відносне зниження ризику на 13 %, що ледве не подолало поріг достовірності (Р = 0,059).

Однак терапія сакубітрилом/валсартаном продемонструвала достовірну перевагу щодо запобігання деяким заздалегідь визначеним вторинним кінцевим точкам, включаючи погіршення функції нирок, зміну функціонального класу за Нью-Йоркською асоціацією серця та якості життя. У жінок, які, зокрема, становили 52 % учасників дослідження, спостерігалося більше переваг від прийому сакубітрилу/валсартану, ніж у чоловіків, про що свідчить відносне зниження ризику первинної кінцевої точки на 27 % у жінок. Також приблизно в половини учасників PARAGON-HF із початковою фракцією викиду лівого шлуночка 45–57 % лікування сакубітрилом/валсартаном привело до статистично значного зниження відносного ризику первинної кінцевої точки на 22 % порівняно з валсартаном.

Рівень САТ і серцево-судинні наслідки в пацієнтів із СНзФВ

У новому аналізі Соломон і його співробітники вивчали серцево-судинні наслідки, оцінюючи вихідні середні рівні досягнутого САТ за квартилями, незалежно від групи лікування. За результатами некоригованого аналізу, первинна комбінована кінцева точка наставала зі швидкістю 15,2 події на 100 пацієнто-років у пацієнтів з СНзФВ, які досягли САТ нижчий від 120 мм рт.ст., 11,4 на 100 пацієнто-років при рівні САТ 120–129 мм рт.ст., 12,2 на 100 пацієнто-років при САТ 130–139 мм рт.ст. і 15,6 на 100 пацієнто-років при рівні САТ 140 мм рт.ст. і більше. Крім того, за результатами багатофакторного регресійного аналізу, який було широко адаптовано до фібриляції передсердь, статі, раси й численних інших потенційно важливих факторів, у групі пацієнтів, які досягли САТ 120–129 мм рт.ст., продовжували спостерігатися найкращі результати.

Кориговані ризики для первинної кінцевої точки були на 11 і 21 % вищими в пацієнтів у першому й третьому квартилях досягнутого САТ порівняно з ризиками в пацієнтів, що досягли рівня САТ 120–129 мм рт.ст., хоча жодна з тенденцій не досягала статистичної достовірності. Але в пацієнтів у верхньому квартилі, які досягли рівня САТ 140 мм рт.ст. і більше, ризик був достовірно вищим на 56 % порівняно з пацієнтами в другому найнижчому квартилі САТ. Динаміка артеріального тиску від вихідного рівня на 48-му тижні не вплинула на якість життя або концентрацію високочутливого тропоніну Т. Однак кожне зниження САТ на 10 мм рт.ст. було пов’язане з певним зниженням концентрації log-трансформованого N-термінального натрійуретичного мозкового пропептиду на 2,1 %. Сакубітрил/валсартан протягом 4 тижнів терапії знижував рівень САТ у середньому на 5,2 мм рт.ст. більше, ніж у групі лише валсартану, незалежно від вихідного рівня САТ. А також комбінований препарат був більш ефективним щодо зниження АТ у жінок, ніж у чоловіків, знижуючи САТ на 6,3 мм рт.ст. проти 4,0 мм рт.ст. Але за результатами регресійного аналізу Кокса було продемонстровано, що в жінок як у досліджуваній, так і в загальній популяції зниження САТ на фоні сакубітрилу/валсартану не впливало на результати терапії.

У коментарі редакції, що супроводжував публікацію результатів нового аналізу рівнів артеріального тиску в дослідженні PARAGON-HF, доктор медицини Гектор О. Вентура і його колеги з клініки Окснера в Новому Орлеані, штат Луїзіана, зауважили, що результати дослідження «надають певну достовірність прогностичному співвідношенню рівня артеріального тиску в пацієнтів із СНзФВ, але чи повинні вони бути терапевтичною метою або є лише сурогатом впливу на прогноз унаслідок інших патогенних факторів, таких як роз’єднання шлуночково-судинної муфти або зменшення жорсткості аорти, з одного боку, коли рівень артеріального тиску перевищує 140 мм рт.ст., або зниження ефективності серця, що визначається зменшенням рівня артеріального тиску до менше ніж 120 мм рт.ст., з іншого боку, залишається невизначеним». Вони також додали: «Однак очевидно, що взаємозв’язок і внесок артеріальної гіпертензії при симптоматичній СНзФВ є складним, багатофакторним і, ймовірно, виходить за рамки спрощеної структури гемодинамічних впливів».

Orkaby A.R., Driver J.A., Ho Y. et al. Association of Statin Use With All-Cause and Cardiovascular Mortality in US Veterans 75 Years and Older. JAMA. 2020; 324(1): 68-78. doi: 10.1001/jama.2020.7848.

Питання. Чи пов’язане вживання статинів з більш низьким ризиком смерті в американських ветеранів віком 75 років і старше, хворих на атеросклеротичну серцево-судинну хворобу?

Знахідки. У цьому ретроспективному когортному дослідженні, у якому використовували показник схильності, що перекривав зважування та включав 326 981 учасника, прийом статинів порівняно з відсутністю прийому статинів достовірно асоціювався з нижчим ризиком смерті від усіх причин і серцево-судинної смерті (коефіцієнт небезпеки 0,75 і 0,80 відповідно).

Значення. У старших пацієнтів — ветеранів США без атеросклеротичної серцево-судинної хвороби на початку дослідження терапія статинами достовірно асоціювалася з нижчим ризиком смерті.

Важливість. Даних щодо статинотерапії для первинної профілактики атеросклеротичної серцево-судинної хвороби (АССХ) у дорослих 75 років і старше було недостатньо.

Мета дослідження. Оцінити вплив статинів на рівень смертності та роль у первинній профілактиці АССХ у ветеранів віком 75 років і старше.

Дизайн, методи та учасники. Ретроспективне когортне дослідження, що використовувало дані баз Охорони здоров’я ветеранів (Veterans Health Admini–stration — VHA) дорослих осіб віком 75 років і старше, у яких не було АССХ на початку дослідження і які відвідували клініку у 2002–2012 роках. Дослідження тривало до 31 грудня 2016 р. Усі дані було зібрано відповідно до повідомлень Medicare та Medicaid, а також повідомлень фармацевтів. Використовували дизайн оцінки нових пацієнтів, яким призначали препарат, за винятком тих, хто раніше приймав статини. Моделі пропорційної небезпеки Кокса використовували для оцінки взаємозв’язку вживання статинів із наслідками. Аналізи проводилися з використанням коефіцієнтів схильності, які накладалися для того, щоб збалансувати базові параметри.

Експозиція. Будь-яке нове лікарське призначення статину.

Основні результати та їх оцінка. Основними результатами були смерть від усіх причин і серцево-судинна смертність. Вторинні результати включали сукупність усіх подій АССХ (інфаркт міокарда, ішемічний інсульт і реваскуляризація за допомогою шунтування коронарних артерій або черезшкірне коронарне втручання).

Результати. У дослідження було включено 326 981 ветерана (середній [СВ] вік 81,1 [4,1] року; 97 % чоловіків; 91 % представників білої раси), з яких 57 178 (17,5 %) пацієнтам було вперше призначено терапію статинами протягом періоду дослідження. Під час середнього спостереження 6,8 (СВ 3,9) року було зареєстровано 206 902 смерті, у тому числі 53 296 смертей від серцево-судинних захворювань, 78,7 і 98,2 загальних смертей на 1000 людино-років у тих, хто приймав статини, і пацієнтів, які не приймали статини, відповідно (зважена різниця показників захворюваності [ЗРЗ] на 1000 людино-років –19,5 [95% ДІ від –20,4 до –18,5]). Серед пацієнтів, які приймали статини, і тих, хто не приймав статини, відбулося 22,6 і 25,7 серцево-судинних випадка відповідно на 1000 людино-років (зважений показник ЗРЗ на 1000 людино-років –3,1 [95 ДI від –3,6 до –2,6]). Для комбінованих наслідків АССХ відбулося 123 379 подій, причому було 66,3 і 70,4 події на 1000 людино-років серед тих, хто приймав або не приймав статини відповідно (зважений показник ЗРЗ на 1000 людино-років –4,1 [95% ДІ від –5,1 до –3,0]). Після зважування за перекриттям схильності виявилося, що при порівнянні пацієнтів, які приймали або не приймали статини, коефіцієнт небезпеки становив 0,75 (95% ДІ, 0,74–0,76) для смерті від усіх причин, 0,80 (95% ДІ 0,78–0,81) для серцево-судинної смерті та 0,92 (95% ДІ 0,91–0,94) для комбінованих АССХ подій.

Висновки та актуальність. Серед американських ветеранів віком 75 років і старше, у яких не було АССХ на початку дослідження, прийом статинів, уперше призначених, достовірно асоціювався з меншим ризиком загальної і серцево-судинної смерті. Для остаточного визначення ролі терапії статинами в старших пацієнтів для первинної профілактики АССХ потрібно проводити подальші дослідження, у тому числі рандомізовані.

Підготувала О. Тобас