Журнал «» Том 13, №4, 2020

Ускладнення, асоційовані з артеріальною гіпертензією (АГ), спостерігаються в 5–10 % випадків вагітності і є основною причиною захворюваності й смертності як матері, так і плода та новонароджених [1, 2]. Жінки з гестаційною гіпертензією або прееклампсією потребують дуже ретельного спостереження протягом перипартального періоду, визначеного в цьому документі як останній місяць гестації і кілька перших місяців після пологів. Для цілей кодування та звітності перипартальний період визначено як період до і протягом 28 днів після пологів.

Поточні рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) із лікування серцево-судинних захворювань при вагітності розглядають перипартальну гіпертензію в загальному контексті [3]. Нові аспекти й досягнення з’явилися з часу їх публікації, особливо в царині гіпертензивних ургентних і невідкладних станів [4]. У більшості країн акушери-гінекологи є спеціалістами, які первинно спостерігають і лікують гіпертензію в перипартальний період, особливо під час пологів і в короткий період після них. Через високий ризик і непередбачувану природу ускладнень усі жінки з прееклампсією повинні госпіталізуватися й ретельно спостерігатися в відділеннях або акушерських центрах з адекватними ресурсами для надання інтенсивної терапії матерям і новонародженим. Індукцію пологів слід відтермінувати до досягнення 37-го тижня вагітності [5]. 10 % материнської смертності внаслідок гіпертензивних порушень при вагітності виникає в період після пологів. Інші ускладнення тяжкої післяпологової гіпертензії включають інсульт і еклампсію [6]. Через відсутність рандомізованих клінічних досліджень (що вже є частою ситуацією при акушерський патології) більшість рекомендацій базуються на консенсусі експертів [7].

Метою цієї позиційної статті є критичний огляд поточної літератури щодо нагляду за хворими з перипартальною гіпертензією і забезпечення рекомендацій для клініцистів. Ця позиційна стаття також повинна допомогти спеціалістам з гіпертензії, кардіологам, спеціалістам з інтенсивної терапії, акушерам та анестезіологам у лікуванні гіпертензії в перипартальний період, включно з невідкладними й екстреними станами, пов’язаними з гіпертензією, які зазвичай не деталізовані в більшості настанов із гіпертензії при вагітності. Вони також можуть бути корисними лікарям загальної практики, які відповідальні за безпосереднє лікування пацієнтів у –постпартальний період у деяких країнах.

Зміни артеріального тиску в перипартальний період

При нормальній вагітності артеріальний тиск (АТ) знижується, і найнижчі величини спостерігаються з 20-го до 24-го тижня вагітності. Після цього рівень артеріального тиску поступово підвищується до рівня, що спостерігався перед вагітністю. Зазвичай артеріальний тиск знижується одразу після пологів, а потім прогресивно підвищується з піком між 3-м і 6-м днем після пологів [8, 9].

Діагностика та класифікація гіпертензивних порушень

Вимірювання АТ

Перше вимірювання АТ рекомендовано проводити на обох руках з подальшим вимірюванням на руці з вищим рівнем АТ, переважно в положенні сидячи або лежачи в лівому бічному положенні (у період самих пологів), використовуючи манжету відповідного розміру; рука, на якій проводять вимірювання, повинна знаходитися на рівні серця. Для визначення рівня діастолічного АТ (ДАТ) рекомендовано використовувати метод Короткова. Ртутний тонометр залишається золотим стандартом для вимірювання АТ у період вагітності. Однак, оскільки ртутні тонометри були заборонені в європейських закладах охорони здоров’я, для вимірювання АТ рекомендовано використовувати інші автоматичні/напівавтоматичні пристрої (зазвичай осцилометричні), які є валідованими за стандартними протоколами [10]. Важливо підкреслити, що не всі автоматичні пристрої валідовані для використання в період вагітності. Тож найкращим для вимірювання АТ у жінок у період вагітності може бути аускультативний гібридний пристрій із рідкокристалічним дисплеєм і вертикальною колонкою, що імітує ртутний сфігмоманометр [11]. Однак такі пристрої поки що не знайшли широкого застосування. У вагітних не рекомендовано проводити вимірювання АТ на зап’ясті [12]. При ургентних станах рекомендовано проводити вимірювання АТ на обох руках, а також нижніх кінцівках у випадках, коли є підозра на розшарування аорти [4].

Амбулаторний моніторинг АТ (АМАТ) ефективніший за звичайне вимірювання АТ для прогнозування результату вагітності [13]. За його допомогою можна виключити гіпертензію білого халата, досить поширене явище при вагітності [14], і можливо виявити нічну гіпертензію, що часто спостерігається при прееклампсії [15].

Домашнє моніторування АТ (ДМАТ) добре підходить для тривалого моніторингу, особливо в пацієнтів, які перебувають на антигіпертензивному лікуванні. Разом із дистанційною передачею даних щодо АТ це може стати майбутнім рішенням, що дозволяє знизити число повторних відвідувань лікаря й надходження в стаціонар [16]. На сьогодні поточні клінічні випробування оцінюють його місце при вагітності й у післяпологовому періоді [17].

Діагноз АГ

АГ у період вагітності діагностується при рівні САТ ≥ 140/90 мм рт.ст. або ДАТ ≥ 90 мм рт.ст. при вимірюванні в лікарні або кабінеті лікаря. Бажано, щоб цей рівень АТ був підтверджений при двох окремих візитах або принаймні вимірюваннями з різницею в 15 хв при тяжкій АГ (рівень САТ ≥ 160/110 мм рт.ст.) [18].

Класифікація гіпертензивних розладів

АГ у перипартальний період може мати такі причини:

1. Продовження наявної АГ у період вагітності:

— наявна АГ (зазвичай зберігається > 6 міс. після пологів);

— гестаційна АГ, що включає прееклампсію (визначається як гестаційна АГ, пов’язана зі значною протеїнурією, повинна завершитися протягом 6–12 тижнів після пологів).

2. Прееклампсія de novo (виникла як перший прояв): головний біль, біль в епігастрії, порушення зору, судоми.

3. Унаслідок ятрогенних причин:

— застосування лікарських засобів: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для знеболювання, похідні ерготаміну для зупинки післяпологових кровотеч, ефедрин, що використовується для корекції гіперволемії після регіональної анестезії.

4. Біль (унаслідок неадекватного знеболювання).

5. Збудження.

Вищенаведене визначення прееклампсії узгоджується з Рекомендаціями ESC 2018 щодо лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності [3]. Однак Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії при вагітності ввело нове, більш широке визначення прееклампсії, яка тепер визначається як гестаційна гіпертензія, що супроводжується одним або кількома із наступних нових станів, що виникли після 20-го тижня вагітності: (і) протеїнурія; (ii) наявність дисфункції інших материнських органів (включно з гострим ураженням нирок, ураженням печінки, неврологічними ускладненнями, гематологічними ускладненнями); або (iii) внутрішньоплацентарна дисфункція (наприклад, обмеження росту плода, аномальна форма допплерівської хвилі в пупковій артерії при аналізі випадків мертвонародження) [19].

У всіх вагітних у першому триместрі рекомендується обстеження та профілактика прееклампсії [20]. Усім вагітним з АГ для обстеження на пре-еклампсію у другій половині вагітності слід періодично оцінювати наявність протеїнурії. Протеїнурія як діагностичний критерій прееклампсії визначається при рівні > 0,3 г/24 год або співвідношенні альбуміну/креатиніну ≥ 30 мг/ммоль. Якщо смужковий тест позитивний (≥ 1+), слід негайно оцінити співвідношення альбуміну/креатиніну або в одноразовому зразку сечі, або при 24-годинному її зборі. Рівень співвідношення альбуміну/креатиніну < 30 мг/ммоль надійно виключає протеїнурію при вагітності [21]. Коли є клінічна підозра щодо прееклампсії, для виключення розвитку її протягом наступного тижня можна використовувати визначення відношення вмісту розчинної fms-подібної тирозинкінази до плацентарного фактора росту (sFlt-1/PlGF): порогове значення ≤ 38.

Лікування легкої і помірної АГ

У разі наявності АГ від легкого до помірного ступеня (в акушерській практиці — 140–159/90–109 мм рт.ст.) у перипартальний період її лікування рекомендовано проводити згідно з чинними рекомендаціями [3]. Оскільки дієта й модифікація способу життя зумовлюють лише мінімальний результат, то немедикаментозна терапія має обмежене значення [23]. Регулярні заняття спортом можна продовжувати обережно, а жінкам з ожирінням слід уникати збільшення маси тіла > 6,8 кг [24]. Незважаючи на відсутність рандомізованих клінічних досліджень, у поточній настанові ESC рекомендовано розпочинати фармакологічну терапію всім жінкам з рівнем АТ ≥ 150/95 мм рт.ст. Антигіпертензивну терапію слід починати при таких станах:

— гестаційна АГ (з протеїнурією або без неї);

— наявна АГ із приєднанням гестаційної АГ;

— АГ із субклінічним ураженням органів-мішеней або симптоматична АГ у будь-який період вагітності.

Препаратами вибору антигіпертензивної терапії є метилдопа (агоніст альфа-2-адренорецепторів центральної дії), блокатори бета-адренорецепторів (лабеталол — неселективний блокатор β-адренорецепторів, який також діє як блокатор альфа-адренорецепторів у вищих дозах препарату; також широко застосовуються і вважаються безпечними бета-1-селективні препарати, такі як метопролол і бісопролол, а атенололу краще уникати), дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, фелодипін, ісрадипін). Не рекомендовано використовувати в період вагітності інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори ангіотензину ІІ, інгібітори реніну [3, 26].

Гострий початок, тяжка АГ

Визначення тяжкої АГ у період вагітності є суперечливим і відрізняється в рекомендаціях різних медичних професійних товариств. Так, у деяких настановах рівні САТ становлять 160–180 мм рт.ст., а ДАТ — ≥ 110 мм рт.ст., а в настановах ESC 2018 рекомендовано розглядати тяжку АГ при рівнях САТ ≥ 170 мм рт.ст., ДАТ ≥ 110 мм рт.ст. [3].

З іншого боку, нещодавно Американський коледж акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) рекомендував розглядати гострий початок тяжкої АГ (САТ ≥ 160 мм рт.ст., ДАТ ≥ 110 мм рт.ст.) при коректному методі вимірюванні, що триває ≥ 15 хв, як екстрений гіпертензивний стан [18]. Це визначення ґрунтується на даних конфіденційних розслідувань щодо смертності вагітних у Великій Британії [1].

У жінок із тяжкою АГ відзначають високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, небезпечних для життя. Дані щодо антигіпертензивної терапії в післяпологовий період обмежені та, знову ж таки, ґрунтуються на думці експертів.

Екстрені гіпертензивні стани (кризи)

Екстрений гіпертензивний стан зазвичай визначається як тяжка АГ у перипартальний період із показниками САТ ≥ 160 мм рт.ст. або ДАТ ≥ 110 мм рт.ст. і гострим ураженням органів мішеней, що в більшості випадків становить загрозу життю жінки (розшарування аорти, гострий інфаркт міокарда, набряк легень і дихальна недостатність).

Нещодавній документ Комітету ESC з питань гіпертензії щодо лікування екстрених гіпертензивних станів запропонував не використовувати термін «невідкладний гіпертензивний стан», оскільки немає доказів того, що пацієнти без гострого ураження органів-мішеней відрізняються від пацієнтів із безсимптомною неконтрольованою гіпертензією [4]. Тому термін «ускладнений/неускладнений гіпертензивний криз», придуманий для розмежу-вання екстрених і невідкладних станів при гіпертензії, застарів.

Фактори ризику виникнення екстреного гіпертензивного стану при вагітності

Фактори ризику екстреного гіпертензивного стану при вагітності перераховані в табл. 1.

Таблиця 1. Фактори ризику виникнення екстреного гіпертензивного стану при вагітності

Анамнез, клінічна картина та діагностичний алгоритм

Анамнез

Лікар повинен враховувати наявні симптоми АГ (головний біль, порушення зору, біль у грудях, задишка, неврологічні симптоми, біль у животі, нудота, анорексія) і з’ясувати можливі причини такого стану (недотримання схеми лікування, застосування додаткових лікарських засобів (НПЗП), глюкокортикостероїдів, симпатоміметиків, наркотичних речовини, утеротонічних речовин), поточне антигіпертензивне лікування або самостійне припинення антигіпертензивної терапії і вторинні причини АГ. При зборі специфічного анамнезу АГ необхідно включати інформацію щодо тривалості наявної АГ і попередніх рівнів АТ.

Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні рекомендовано оцінити ознаки ускладнення захворювання, а саме: симптоми еклампсії, швидкість рефлексів, набряк диска зорового нерва, наявність збільшення (набряку) печінки, набряк легень унаслідок серцевої недостатності (СН) і ризик перипартальної кардіоміопатії (збільшується за наявності прееклампсії).

Діагностичні тести

Основні діагностичні тести при підозрі на екстрений гіпертензивний стан подані в табл. 2.

Подальші діагностичні тести залежить від клінічної маніфестації і можуть включати ЕхоКГ, ультра-звукове дослідження органів черевної порожнини або судин, специфічні лабораторні тести: тропонін — у пацієнтів із гострим болем у грудній клітці, N-термінал pro-BNP — із серцевою недостатністю, а також дослідження вмісту в сечі специфічних субстанцій при підозрі на зловживання ними. Значення співвідношення sFlt-1/PlGF 38 і менше може бути використане для короткострокового передбачення розвитку прееклампсії в жінок із клінічною підозрою на неї [22, 28].

Визначення вмісту вільних метанефринів у плазмі або фракціонованих метанефринів у сечі є тестом вибору для виключення феохромоцитоми, рідкісної і потенційно виліковної причини гіпертензії (результати тестів мають близьку до максимальної негативну передбачувальну здатність). Хибнопозитивні тести — 10–15 %, виникають унаслідок неправильного забору проб, або впливу медикаментів або інших субстанцій (наприклад, лабеталолу або метилдопи), або підвищеної симпатичної активності. У випадку підозри тільки магнітно-резонансна томографія з низьким рівнем опромінення підходить для надійного виявлення локалізації пухлини (чутливість понад 90 %).

Оцінка стану плода є інтегральною частиною обстеження пацієнтки, що включає моніторинг електрокардіограми плода, ультразвукове спостереження за ростом плода й оцінку властивостей амніотичної рідини. Також може використовуватися допплерівське дослідження маткових артерій: середній пульсативний індекс понад 95 % у другому триместрі або наявність двосторонньої зазубрини може підтримувати підозру щодо клінічного діагнозу прееклампсії [27].

Лікування екстрених гіпертензивних станів

У ретроспективному когортному дослідженні, проведеному в 15 лікарнях Каліфорнії, США, виявили, що в жінок із гострою тяжкою АГ під час пологів значно вищий ризик розвитку тяжких ускладнень у матері порівняно з жінками без розвитку тяжкої АГ [29].

Перелік ненормальних параметрів, виявлених у матері, що потребують негайної оцінки біля ліжка пацієнта, щоб забезпечити своєчасні діагностичні й терапевтичні втручання з метою покращення якості допомоги [30], наведений у табл. 3.

Безпосередньою метою є зниження середнього АТ на 15–25 % з метою досягнення САТ 140–150 мм рт.ст. і ДАТ 90–100 мм рт.ст. У табл. 4 наведені препарати, які найбільш часто використовують при рівні АТ, що перевищує 160/100 мм рт. ст. при вагітності. Лабеталол вважається безпечним і ефективним для в/в введення при лікуванні тяжкої прееклампсії. Внутрішньовенний гідралазин все ще широко застосовується, особливо в Північній Америці, незважаючи на те, що він асоціюється з низкою несприятливих наслідків, переважно пов’язаних із гіпотензією в матерів, а також більшим ризиком необхідності кесаревого розтину, більш частим відшаруванням плаценти, більшою частотою олігурії в матерів і тахікардії в плода, що говорить про необхідність проведення ретельного моніторингу АТ у матері та стану плода під час його використання [31].

Пероральний ніфедипін короткої дії все ще популярний у деяких акушерів, хоча, як було показано, він викликає неконтрольовану гіпотензію, особливо в поєднанні із сульфатом магнію, що призводить до компрометації стану плода, тому слід уникати його використання за винятком ситуації відсутності ресурсів, коли інших препаратів немає в наявності або не можна забезпечити надійний доступ для в/в введення і ввести альтернативні препарати. Якщо пероральний ніфедипін негайного вивільнення недоступний і надійний доступ для в/в введення ще не встановлений, можна ввести перорально 200 мг лабеталолу або 1,0–1,5 г метилдопи.

Оприлюднений нещодавно об’єднаний аналіз семи випробувань, у яких порівнювали пероральний ніфедипін із в/в введенням лабеталолу при тяжкій гіпертензії під час вагітності, показав, що ніфедипін був таким же ефективним і безпечним, як i в/в лабеталол, хоча цей метааналіз включав 4 дослі-дження з країн, що розвиваються, і його висновки ґрунтувалися лише на спостереженні 363 пар жінок і немовлят [32].

Альтернативно в/в можна застосовувати урапідил або нікардипін. Нітропрусид натрію слід застосовувати лише як препарат останнього вибору для надзвичайних ситуацій і вводити максимально короткий строк (якщо АТ неможливо контролювати іншими способами), оскільки тривале лікування пов’язане з підвищеним ризиком отруєння ціанідом плода й підвищенням внутрішньочерепного тиску у вагітної (з потенційним погіршенням набряку головного мозку).

Коли прееклампсія ускладнена набряком легенів, препаратом вибору є нітрогліцерин (гліцерину тринітрат) у вигляді в/в інфузії (5 мг/хв) із поступовим збільшенням швидкості інфузії кожні 3–5 хв до максимальної дози 100 мг/хв.

Лікування СН

У 30 % вагітних із наявним захворюванням серця й прееклампсією може виникнути СН, частіше наприкінці ІІ триместру або відразу після пологів. Набряк легень може розвинутись у вагітних, які не мають захворювань серця. Рівень NT-proBNP прогнозує серцево-судинні події під час вагітності, але він також підвищений у жінок з прееклампсією без будь-яких порушень серця [35, 36]. Слід підкреслити, що низький вміст NT-proBNP має сильне негативне прогностичне значення, але його високий рівень не має сильного позитивного значення [37].

Вагітну з наявною СН повинна оцінювати мультидисциплінарна команда фахівців, яка приймає рішення про подальше лікування, що ґрунтуватиметься на стані жінки й плода: якщо плід життєздатний, вибір полягає в негайному розро-дженні чи продовженні вагітності з фармакологічною терапією СН [38]. У разі вираженої СН і/або порушення стану плода пологи — єдиний варіант лікування. При помірній СН і відсутності ускладнень рекомендовано продовжити вагітність із фармакологічною терапією СН. Медикаментозне лікування гострої серцевої недостатності при вагітності необхідно проводити відповідно до настанов для невагітних пацієнтів за невеликими винятками [37]. Діуретики вважаються безпечними під час вагітності, але слід уникати зменшення внутрішньосудинного об’єму крові та враховувати профілактичну антикоагуляцію. Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину протипоказані під час вагітності й можуть застосовуватися лише у виняткових випадках. Для лікування СН можуть розглядатися інші засоби, що знижують післянавантаження, такі як нітрати або гідралазин. В окремих випадках можна розглядати використання неінвазивної вентиляції з позитивним тиском (у кінці видиху), базуючись на досвіді його застосування в серії випадків і відсутності повідомлених побічних ефектів.

Застосування магнію сульфату

В/в введення магнію сульфату рекомендоване для профілактики еклампсії і судом, однак його не можна поєднувати з БКК через високий ризик синергізму [39]. Більшість дослідників погоджуються з тим, що первинна профілактика еклампсії рекомендована всім пацієнткам із тяжкою прееклампсією за наявності неврологічних симптомів (сильний головний біль, порушення зору, гіперактивні сухожильні рефлекси) у період вагітності й після пологів. Стандартною дозою магнію сульфату є введення 4 г в/в з подальшим підвищенням дози 1 г/год протягом 24 год.

Пологи

Індукція пологів зумовлює покращання стану жінки, і її слід рекомендувати вагітним, які мають гестаційну АГ або легку прееклампсію на 37-му тижні вагітності.

Оптимальний час для пологів залежать від стану плода, гестаційного строку й типу гіпертензивних розладів. Хоча прееклампсія зазвичай може піддаватися медикаментозній корекції, наявність еклампсії вимагає проведення пологів одразу після стабілізації жінки.

Пологи природним шляхом слід розглядати в жінок із будь-якими гіпертензивними розладами під час вагітності, якщо не потрібно проводити кесарів розтин через наявність акушерських показань [40]. Усім жінкам із тяжкою формою прееклампсії рекомендовано проведення пологів природним шляхом або кесаревим розтином незалежно від терміну гестації.

Законодавство більшості країн дозволяє переривання вагітності, якщо життю матері загрожує небезпека.

Рекомендовано продовження антигіпертензивної терапії під час пологів для підтримання рівнів САТ < 160 мм рт.ст. і ДАТ < 110 мм рт.ст.

Профілактика прееклампсії

Для профілактики прееклампсії рекомендовано жінкам із легким/середнім ризиком її розвитку застосовувати ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах (100–150 мг) щодня з 12-го по 36-й тиждень вагітності [41]. Високодозова харчова добавка кальцію (≥ 1 г/добу) може знизити ризик розвитку прееклампсії і передчасних пологів, особливо для жінок на дієті з низьким вмістом кальцію [42].

Кортикостероїди для прискорення зрілості легень плода

Антенатальна терапія кортикостероїдами повинна розглядатися для всіх жінок, які страждають від прееклампсії, у строки ≤ 34 тижні вагітності, і жінок із гестаційною гіпертензією, які виявляються в строки ≤ 34 тижні, якщо розглядається проведення пологів протягом наступних 7 днів.

Невідкладне призначення дози кортикостероїдів може розглядатися в жінок при строках вагітності ≤ 34 тижні, у яких є високий ризик передчасних пологів протягом 14 днів і більше після початкового курсу антенатальних кортикостероїдів. Показано, що введення повторних доз приводить до зменшення ваги немовляти й окружності голови [43].

Антинатальне призначення кортикостероїдів може розглядатися в жінок, які народили шляхом елективного кесаревого розтину в термін ≤ 38 тижнів, для зменшення ураження респіраторного тракту [40].

Феохромоцитома при вагітності

Феохромоцитома у вагітних жінок зустрічається рідко (0,002 % усіх вагітностей), але вона надзвичайно небезпечна [44, 45]. Якщо встановлено її діагноз, то смертність матері й плода становить близько 50 %. Раннє виявлення й правильне лікування під час вагітності знижують материнську смертність (< 5 %) і смертність плода (15 %). Найбільш важливішим фактором є раннє розпізнавання феохромоцитоми у вагітної жінки з АГ (див. діагностичний алгоритм, табл. 2). Коли діагностовано феохромоцитому протягом перших 24 тижнів вагітності, рекомендується лапароскопічна адреналектомія через 10–14 днів із попереднім медикаментозним лікуванням альфа-адреноблокаторами (зниження материнської і плодової смертності). Застосування блокаторів кальцієвих каналів є альтернативним варіантом, але їх часто застосовуються додатково до лікування альфа-адреноблокаторами. Якщо пухлина не діагностується до третього триместру, хвору слід вести, використовуючи той самий протокол підготовки до хірургічного втручання, поки плід не стане життєздатним. Перевагу необхідно віддати кесаревому розтину з видаленням пухлини за один сеанс або через деякий час, оскільки вагінальне розродження пов’язане з більш високою смертністю. Можуть бути використані епідуральний, загальний або комбінований методи анестезії.

Виявлення післяпологової гіпертензії

Рекомендовано моніторувати АТ протягом 6 год після пологів у зв’язку з ризиком розвитку пізнього початку прееклампсії. Коливання АТ після пологів є звичайним явищем. Транзиторна АГ може виявлятися після пологів, що може бути пов’язано з болем (неадекватна аналгезія), прийомом лікарських засобів (НПЗП, похідні ерготаміну й ефедрин), уведенням надлишкової рідини (гіперволемія після регіональної анестезії), переміщенням у внутрішньосудинний простір надлишку солі й води, накопичених під час вагітності, або відновленням судинного тонусу до невагітного стану. Післяпологова гіпертензія є фізіологічною, вона триває 3–6 днів і зазвичай самостійно минає без медикаментозної терапії [46]. Оскільки прееклампсія також може мати пізню презентацію, важливо регулярно після пологів перевіряти рівень АТ (принаймні один раз на день) протягом перших 5 днів після пологів. Рекомендується перевіряти АТ через день після виписки з лікарні до 1 тижня [26].

Розвиток прееклампсії de novo в післяпологовому періоді слід підозрювати жінок з АГ і головним болем, болем в епігастральний ділянці (можливі нудота й блювання), порушенням зору (наприклад, помутніння зору, миготливі зірочки, подвоєння, плаваючі плями тощо), задишкою (потенційно викликана набряком легень), гострим скругленням (набряком) обличчя, рук або стоп або судомами до 4 тижнів після пологів.

Лікування післяпологової гіпертензії

У всіх жінок з АГ під час вагітності має бути перевірений рівень АТ і виконаний аналіз сечі на 6-му тижні після пологів, а персистуюча гіпертензія повинна бути підтверджена 24-годинним АМАТ [47, 48]. Також рекомендовано всім жінкам віком до 40 років із персистуючою АГ провести оцінку щодо можливості вторинної причини гіпертензії. Жінок із персистуючою гіпертензією або протеїнурією через 6 тижнів після пологів слід направити до фахівця.

Антигіпертензивні препарати слід вибирати, враховуючи годування груддю. Багато настанов досі вважають метилдопу препаратом вибору для лікування післяпологової гіпертензії; однак її слід застосовувати з обережністю жінкам із ризиком розвитку депресії [49].

Усі антигіпертензивні препарати, які приймають годуючі матері, виділяються в грудне молоко; однак більшість із них присутні в дуже низьких концентраціях, за винятком пропранололу, атенололу, ацебутололу й ніфедипіну, досягаючи рівнів, подібних до рівня в материнській плазмі. Бета-адреноблокатори, як правило, вважаються безпечними, хоча деякі з них (пропранолол, атенолол і ацебутолол) можуть викликати ознаки бета-блокади в новонароджених. Рекомендовані бета-блокатори: лабеталол і деякі бета-1-селективні блокатори, з яких метопролол має як сприятливу фармакокінетику, так і найбільш доступні дані щодо безпеки. БКК також, як правило, вважаються безпечними. Найбільш часто використовують дигідропіридинові БКК, при цьому фелодипін і ніфедипін мають прийнятний профіль безпеки й ефективності. Тим не менше виробник не рекомендує використовувати ніфедипін годуючим матерям; незважаючи на це, ніфедипін широко застосовується без побічних ефектів у новонаро-джених. Ніфедипін також може бути препаратом вибору в чорношкірих жінок африканського чи карибського походження.

У табл. 5 наведено перелік антигіпертензивних препаратів, зазвичай сумісних із грудним вигодовуванням; однак цей список може періодично оновлюватися, і рекомендується, щоб усі лікарі, які прописують терапію, переглянули поточну інформацію про призначення. Більшість рекомендацій пропонують лабеталол, ніфедипін та еналаприл як антигіпертензивні засоби першої лінії для годуючих матерів [50]. Хоча інгібітори АПФ зазвичай протипоказані при вагітності, вони можуть застосовуватись у матерів, які годують груддю, крім недоношених новонароджених або з нирковою недостатністю. Еналаприл спеціально вказаний у табл. 5 як найбільш широко використовуваний інгібітор АПФ за цими показаннями (через його безпеку й сприятливу фармакокінетику) і може бути особливо доречним для лікування перипартальної кардіоміопатії. Діуретики (фуросемід, гідрохлоротіазид і спіронолактон) можуть знизити продукцію молока і, як правило, не бажані в жінок, які годують груддю.

Терапію антигіпертензивними препаратами зазвичай продовжують до того часу, поки АТ не нормалізується, що може тривати до кількох тижнів після пологів. Рекомендовано домашній моніторинг АТ.

АГ, що виникла в межах гестаційної гіпертензії та прееклампсії, нормалізується протягом 3 місяців після пологів у більшості випадків [51]. Самостійний контроль із самостійним титруванням антигіпертензивних препаратів показав перспективу в дослідженні, але для підтвердження цього в більш широких масштабах необхідні подальші випробування [17].

Переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації

Рішення про переведення пацієнта до відділення інтенсивної терапії має прийматися командою фахівців на підставі загального стану пацієнта, життєвих показників, фізикального обстеження, лабораторних показників і методів візуалізації. Можуть бути локальні відмінності, однак за наявності будь-якого з наступних факторів рекомендоване переведення до відділення інтенсивної терапії [30]:

— потреба в дихальній підтримці й інтубації;

— ЧСС > 150 уд/хв або < 40 уд/хв;

— тахіпное > 35 хв;

— тяжкі електролітні порушення;

— потреба у вазопресорах або інших формах серцево-судинної підтримки;

— необхідність у більш інвазивному моніторингу;

— порушення на ЕКГ (які потребують кардіоверсії або дефібриляції);

— необхідне в/в призначення інших груп антигіпертензивних препаратів у разі, коли препарат першого ряду виявився неефективним.

Довгострокові серцево-судинні наслідки гестаційної гіпертензії

Кілька популяційних ретроспективних когортних досліджень показали, що жінки з гестаційною гіпертензією або прееклампсією, зокрема, мають підвищений ризик розвитку АГ, інсульту, ішемічної хвороби серця й тромбоемболічної хвороби в подальшому дорослому житті [52]. У дослідженні з 50-річним терміном спостереження було підтверджено зв’язок між гестозом і серцево-судинною смертністю [53]. Дані Національного реєстру пацієнтів і Національного реєстру народження в Данії показали невеликий, але суттєво підвищений ризик кардіоміопатії в жінок з анамнезом гіпертензивних розладів при вагітності порівняно з нормотензивними жінками через 5 місяців після пологів [54]. Найновіший аналіз даних загальнодержавного данського реєстру виявив, що ризики розвитку перипартальної кардіоміопатії значно вищі в жінок із гіпертензивними розладами під час вагітності, зокрема з прееклампсією [55]. Отже, усім жінкам із гіпертензивними розладами, пов’язаними із вагітністю, рекомендується оцінка серцево-судинних ризиків і модифікація способу життя, щоб уникнути ускладнень при наступних вагітностях і зменшити серцево-судинний ризик у майбутньому [56, 57]. Оскільки в цих жінок залишається підвищеним ризик раннього початку АГ, їм наполегливо рекомендуються регулярні візити до лікаря для перевірки рівня АТ і метаболічних факторів, бажано щороку.

Недоліки доказової бази

Не існує спеціальних досліджень, присвячених лікуванню АГ протягом усього перипартального періоду. Більшість досліджень проводилися в жінок із легкою і помірною гіпертензією при вагітності, що виявляло ефективність і безпеку антигіпертензивної терапії, але не було виявлено чіткої користі від лікування ні для матерів, ні для новонароджених (різниці в результатах гестозу, неонатальної смерті, передчасних пологів, народження немовлят меншого розміру до строку вагітності). Єдиний позитивний результат антигіпертензивного лікування полягав у зменшенні ризику розвитку тяжкої гіпертензії у два рази. Поточні настанови щодо порогових значень, при яких рекомендується розпочинати лікування антигіпертензивними препаратами, базуються на консенсусі експертів. Украй необхідне проведення проспективних досліджень, навіть обсерваційних.

Післяпологова АГ, імовірно, зустрічається частіше, ніж вважалося раніше. Це може мати серйозні наслідки, включно з материнським інсультом і смертю. Існує лише декілька рандомізованих клінічних випробувань, переважно короткої тривалості, без чітких кінцевих показників. Не було розпочато жодного дослідження для запобігання післяпологовій гіпертензії з проспективним дизайном. Тому профілактичне лікування АГ для запобігання прееклампсії не рекомендується. Незрозуміло, чи мають препарати, які застосовуються при тяжкій передпологовій гіпертензії, однакову ефективність після пологів. Невідомо також, який засіб для лікування гострої тяжкої гіпертензії після пологів є кращим.

Конфлікт інтересів: не заявлено.

Переклад проф. Ю.М. Сіренка

Оригінал статті надрукований у European Heart Journal — Cardiovascular Pharmacotherapy,
doi:10.1093/ehjcvp/pvz082