Мобильная версия

Журнал «» Том 13, №4, 2020

Когнітивні порушення та деменція у хворих на артеріальну гіпертензію Частина ІІ. Нейропсихіатричні діагностичні тести. Сучасна стратегія лікування хворих і підходи до профілактики розвитку порушень когнітивних функцій

Авторы: Коваль С.М.1, Мисниченко О.В.1, Літвінова О.М.2, Барановська Г.В.3
1) ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна
2) Національний фармацевтичний університет, м. Харків, Україна
3) КНП «МБЛ № 18» ХМР, м. Харків, Україна

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

В частині І статті були наведні дані про класифікацію та поширеність когнітивних порушень, відомості про механізми їх розвитку при артеріальній гіпертензії та асоційованих із нею серцево-судинних захворюваннях, рекомендації щодо обсягу обстеження хворих та діагностики у них порушень когнітивних функцій та деменції. У цій частині статті наводяться детальна характеристика й методика оцінки результатів найбільш інформативних і доступних на різних етапах надання медичної допомоги спеціальних нейропсихіатричних тестів для діагностики наявності і вираженості когнітивних порушень у хворих, а також загальні принципи лікування хворих на артеріальну гіпертензію з порушеннями когнітивних функцій та підходи до профілактики розвитку цих уражень головного мозку.

В части І статьи были приведены данные о классификации и распространенности когнитивных нарушений, сведения о механизмах их развития при артериальной гипертензии и ассоциированных с ней сердечно-сосудистых заболеваниях, рекомендации по объему обследования больных и диагностики у них нарушений когнитивных функций и деменции. В данной части статьи приводятся детальная характеристика и методика оценки результатов наиболее информативных и доступных на разных этапах оказания медицинской помощи специальных нейропсихиатрических тестов для диагностики наличия и выраженности когнитивных нарушений у больных, а также общие принципы лечения больных артериальной гипертензией с нарушениями когнитивных функций и подходы к профилактике развития этих поражений головного мозга.

Part I of the article presented data on the classification and prevalence of cognitive impairment, information about the mechanisms of their development in arterial hypertension and associated cardiovascular diseases, recommendations on the extent of patients’ examination and diagnosis of cognitive impairment and dementia. This part of the article provides a detailed description and methodology for assessing the results of the most informative special neuropsychiatric tests available at different stages of medical care for the diagnosis of the presence and severity of cognitive impairment, as well as general principles for the treatment of hypertensive patients with cognitive impairment and approaches to the prevention of these brain lesions.

Ключевые слова

артеріальна гіпертензія; когнітивні порушення; нейропсихіатричні тести

артериальная гипертензия; когнитивные нарушения; нейропсихиатрические тесты

arterial hypertension; cognitive impairment; neuropsychiatric tests

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1485.13.4.2020.211957

Cпеціальні нейропсихіатричні тести для ранньої діагностики когнітивних порушень та оцінки ступня їх тяжкості

Із метою оцінки когнітивних функцій у хворих на АГ та асоційованих із нею ССЗ і підозрою на порушення когнітивних функцій та деменцію рекомендовано включати вивчення уваги й концентрації, орієнтації, короткочасної й довготривалої пам’яті, мислення, гнозису, праксису, читання, письма, лічильних функцій, мовлення та виконавчих функцій.

Ключовими методами діагностики когнітивних порушень та деменції є проведення низки стандартизованих нейропсихіатричних тестів (опитувальників).

Серед великої кількості спеціальних тестів одними з інформативних та зручних при використанні доцільно виділити такі:

— коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination (MMSE)) [1, 2];

— тест для оцінки когнітивних функцій лікарем загальної практики (General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)) [1, 2];

— Монреальська шкала оцінки когнітивных функцій (The Montreal Cognitive Assessment) (МОСА-тест) [3, 4].

Ці тести рекомендовані на етапі первинної медичної допомоги й можуть проводитись лікарями загальної практики — сімейної медицини.

У разі утруднення з інтерпретацією тестів доцільне звернення за консультацією до лікарів-невропатологів або психіатрів.

Треба відмітити, що здатність пацієнта правильно виконати запропоновані тести значною мірою залежить від низки причин, у першу чергу від рівня освіти, мовлення, порушень зору та слуху, наявності психічних захворювань та інших хвороб. Указані фактори треба враховувати при інтерпретації результатів даних тестів.

Для визначення загального бала треба скласти кількість правильних відповідей.

Загальний бал (із 9): .../9.

Оцінка результатів тесту:

— Якщо пацієнт набрав 9 балів, він не має істотних когнітивних порушень і подальше тестування не потрібне.

— Якщо пацієнт набрав 5–8 балів, необхідно більше інформації. Перейдіть до Етапу 2.

— Якщо пацієнт набрав 0–4 бали, це свідчить про когнітивні порушення.

Рекомендована консультація лікарів-психіатрів та неврологів при наявності когнітивних пору-

шень.

Для отримання загального бала треба скласти кількість відповідей «ні», «не знаю» або «немає відповіді».

Загальний бал (із 6): .../6.

Оцінка результатів тесту:

— Якщо пацієнт набрав 0–3 бали, це свідчить про когнітивні порушення.

Рекомендоване подальше обстеження.

Рекомендована консультація лікарів-психіатрів та неврологів.

Інструкція щодо застосування та оцінки (МОСА-тест)

1. З’єднання цифр і букв

Дослідник інструктує випробуваного: «Будь ласка, намалюйте лінію, що йде від цифри до літери в порядку зростання.

Почніть тут (вказати на цифру 1) і намалюйте лінію від цифри 1 до букви А, потім до цифри 2 і так далі. Закінчіть тут (точка Д)».

Оцінка: присвоюється 1 бал, якщо випробовуваний успішно намалює лінію так: 1 — А— 2 — Б — 3 — В — 4 — Г — 5 — Д без перетинання ліній.

Будь-яка помилка, негайно не виправлена самим піддослідним, — 0 балів.

2. Візуально-просторові навички (куб)

Дослідник дає такі інструкції, вказуючи на куб: «Скопіюйте цей рисунок так точно, як зможете, на вільному місці під рисунком».

Оцінка: 1 бал присвоюється при точно намальованому рисунку:

— рисунок повинен бути тривимірним;

— всі лінії намальовані;

— немає зайвих ліній;

— довжина паралельних ліній однакова.

Бал не надається, якщо будь-який з перерахованих вище критеріїв не дотриманий.

3. Візуально-просторові навички (годинник)

Вкажіть на праву третину вільного простору на бланку і дайте такі інструкції: «Намалюйте годинник. Розставте всі цифри і вкажіть час: 10 хвилин на дванадцяту».

Оцінка: бали присвоюються за кожен з трьох таких пунктів:

— контур (1 бал): циферблат повинен бути круглим, допускається лише незначне викривлення (тобто легка недосконалість при замиканні кола);

— цифри (1 бал): всі цифри на годиннику повинні бути представлені, не повинно бути додаткових чисел; цифри повинні стояти в правильному порядку і розміщуватися у відповідних квадрантах на циферблаті; римські цифри допускаються; цифри можуть бути розташовані поза контуром циферблата;

— стрілки (1 бал): повинні бути 2 стрілки, які спільно показують правильний час; годинникова стрілка повинна бути очевидно коротшою, ніж хвилинна; стрілки повинні бути розташовані в центрі циферблата, з їх з’єднанням близько до центра.

Бал не присвоюється, якщо будь-який із перерахованих вище критеріїв не дотримується.

4. Назви

Починаючи зліва, вказати на кожну фігуру і сказати: «Назвіть цю тварину».

Оцінка: 1 бал присвоюється для кожної з таких відповідей: лев, носоріг, верблюд (або одногорбий верблюд).

5. Пам’ять

Дослідник читає список із 5 слів з частотою 1 слово за секунду.

Слід дати такі інструкції: «Цей текст для перевірки пам’яті. Я буду читати список слів, які Ви повинні запам’ятати. Слухайте уважно. Коли я закінчу, назвіть мені всі слова, які Ви запам’ятали. Неважливо, у якому порядку Ви їх назвете».

Робіть позначку у відведеному місці для кожного слова, коли досліджуваний його називає при першій спробі.

Коли досліджуваний вкаже, що він закінчив (назвав всі слова) або не може згадати більше слів, прочитайте список вдруге і дотримуйтеся таких вказівок: «Я прочитаю ті ж слова вдруге. Спробуйте запам’ятати й повторити стільки слів, скільки зможете, включаючи ті слова, які Ви повторили в перший раз».

Поставте відмітку у відведеному місці для кожного слова, яке досліджуваний повторить при другій спробі.

У кінці другої спроби проінформуйте досліджуваного, що його (її) попросять повторити ці слова: «Я попрошу Вас повторити ці слова знову в кінці тесту».

Оцінка: бали не присвоюються ні за першу, ні за другу спробу.

6. Увага

Повторення цифр. Дайте таку інструкцію: «Я назву кілька цифр, коли закінчу, повторіть їх так, як я їх назвав».

Прочитайте 5 цифр послідовно з частотою 1 цифра за 1 секунду.

Повторення цифр назад. Дайте такі інструкції: «Я назву кілька цифр, але коли я закінчу, Вам буде необхідно повторити їх в зворотному порядку». Прочитайте послідовність з 3 чисел з частотою 1 число за 1 секунду.

Оцінка. Присвоїти 1 бал за кожну точно повторену послідовність (N.B.: точна відповідь для зворотного рахунку 2–4–7).

Концентрація. Дослідник читає список літер із частотою 1 буква за 1 секунду, після таких інструкцій: «Я прочитаю Вам ряд букв. Кожен раз, коли я назву букву «А», вдарте рукою по столу 1 раз. Якщо я називаю іншу букву, цього робити не потрібно».

Оцінка: 1 бал присвоюється, якщо немає жодної помилки, або є лише 1 помилка (помилкою вважається, якщо пацієнт ударяє рукою при назві іншої літери або не робить цього при назві літери «А»).

Серійний рахунок (100 – 7). Дослідник дає такі інструкції: «Зараз я попрошу Вас від 100 відняти 7, а потім продовжувати віднімання по 7 із Вашої відповіді, поки я не скажу «стоп».

При необхідності повторіть інструкцію.

Оцінка: за цей пункт присвоюється 3 бали, 0 балів — за відсутності правильного рахунку, 1 бал — за 1 правильну відповідь, 2 бали — за 2–3 правильних відповіді, 3 бали — якщо випробовуваний дає 4 або 5 правильних відповідей.

Враховуйте кожне правильне віднімання по 7, починаючи зі 100. Кожне віднімання оцінюється незалежно: якщо учасник дає неправильну відповідь, але потім продовжує точно віднімати по 7, дайте 1 бал за кожну точну відповідь.

Наприклад, учасник може відповідати «92–85–78–71–64», 92 є неправильною відповіддю, але всі наступні правильні.

Це 1 помилка, і за цей пункт присвоюється 3 бали.

7. Повторення фрази

Дослідник дає такі інструкції: «Я прочитаю Вам речення. Повторіть його точно так, як я скажу (пауза): «Я упевнений в одному, тільки Євген — це той, хто може сьогодні допомогти».

Слідом за відповіддю скажіть: «Тепер я прочитаю Вам інше речення. Повторіть його в точності так, як я скажу (пауза): «Кіт завжди ховався під диваном, коли пес був у кімнаті».

Оцінка: присвоюється 1 бал за кожне правильно повторене речення. Повторення повинно бути точним. Уважно слухайте в пошуку помилок внаслідок пропусків слів (наприклад, пропуск «тільки», «завжди») і заміни/додавання (наприклад, «Євген один, хто допоміг сьогодні»; «ховається» замість «ховався», вживання множини тощо).

8. Швидкість мовлення

Дослідник дає такі інструкції: «Назвіть якомога більше слів, що починаються на певну букву алфавіту, яку я Вам зараз скажу. Ви можете називати будь-які слова, за винятком власних назв (наприклад, Петро або Москва), чисел або слів, які починаються з однакового звуку, але мають різні суфікси, наприклад, любов, любити тощо.

Я зупиню Вас через 1 хвилину. Ви готові? (Пауза)

Тепер назвіть стільки слів, скільки зможете придумати, що починаються на букву «Н» (час 60 с). Стоп».

Оцінка: присвоюється 1 бал, якщо випробовуваний назве 11 слів або більше за 60 секунд. Запишіть відповіді внизу або збоку на сторінці.

9. Абстракція

Дослідник просить випробуваного пояснити: «Скажіть, що спільного є між апельсином і яблуком».

Якщо пацієнт відповідає конкретно, скажіть ще лише 1 раз: «Назвіть, чим вони схожі».

Якщо випробуваний не дає правильну відповідь (фрукт), скажіть: «Так, а ще вони фрукти».

Не давайте ніяких інших інструкцій або пояснень.

Після пробної спроби попросіть: «А тепер скажіть, що спільного між потягом і велосипедом». Після відповіді дайте друге завдання, запитавши: «Тепер скажіть, що спільного між лінійкою і годинником».

Не давайте ніяких інших інструкцій або підказок.

Оцінка: враховуються тільки 2 останні пари слів. Дається 1 бал за кожну правильну відповідь.

Правильними вважаються такі відповіді: потяг та велосипед — засоби пересування, засоби для подорожі, на обох можна їздити; лінійка та годинник — вимірювальні інструменти, використовуються для вимірювання.

Не вважаються правильними відповіді: потяг та велосипед — у них є колеса; лінійка та годинник — на них є числа.

10. Відстрочене відтворення

Дослідник дає такі інструкції: «Я раніше читав Вам слова і просив їх запам’ятати. Назвіть мені стільки слів, скільки можете згадати».

Робіть позначку за кожне правильно назване без підказки слово в спеціально відведеному місці.

Оцінка: присвоюється 1 бал за кожне назване слово без будь-яких підказок.

За бажанням, після відстроченої спроби згадати слова без підказки дайте випробуваному підказку у вигляді семантичного категоріального ключа для кожного неназваного слова.

Зробіть позначку в спеціально відведеному місці, якщо випробуваний згадав слово за допомогою категоріальної підказки або підказки множинного вибору. Підкажіть так всі слова, які випробуваний не назвав.

Якщо випробуваний не назвав слово після категоріальної підказки, слід дати йому/їй підказку у формі множинного вибору, використовуючи такі інструкції: «Яке із слів, на Вашу думку, було назване: ніс, обличчя або рука?»

Використовуйте такі категоріальні підказки

та/або підказки множинного вибору для кожного слова:

— обличчя: категоріальна підказка — частина тіла, множинний вибір — ніс, обличчя, рука;

— оксамит: категоріальна підказка — тип тканини, множинний вибір — бавовна, оксамит;

— школа: категоріальна підказка — тип будівлі, множинний вибір — церква, школа, лікарня;

— ромашка: категоріальна підказка — тип квітки, множинний вибір — троянда, тюльпан, ромашка;

— червоний: категоріальна підказка — колір; множинний вибір — червоний, синій, зелений.

Оцінка: за відтворення слів із підказкою бали не присвоюються. Підказки використовуються лише для інформаційних клінічних цілей і можуть дати інтерпретатору тесту додаткову інформацію про тип порушення пам’яті.

При порушенні пам’яті внаслідок порушення вилучення виконання тесту поліпшується за допомогою підказки.

При порушеннях пам’яті внаслідок порушення кодування виконання тесту після підказки не покращується.

11. Орієнтація

Дослідник дає наступні інструкції: «Назвіть мені сьогоднішню дату». Якщо випробуваний не дає повну відповідь, то дайте відповідну підказку: «Назвіть рік, місяць, число і день тижня». Потім скажіть: «А тепер назвіть мені це місце й місто, у якому воно знаходиться».

Оцінка: присвоюється 1 бал за кожен правильно названий пункт. Випробуваний повинен назвати точні дату й місце (назва лікарні, клініки, поліклініки). Бал не присвоюється, якщо пацієнт робить помилку в дні тижня або числі.

Оцінка результатів тесту в цілому

Загальний бал: підсумовуються всі бали в правій колонці. Додати 1 бал, якщо в пацієнта 12 років освіти або менше, до можливого максимуму 30 балів. Остаточний загальний бал 26 і більше вважається нормальним.

При результаті тесту ≤ 25 балів рекомендована консультація лікарів-психіатрів та неврологів.

Слід підкреслити, що наявність у пацієнта з АГ когнітивних порушень, особливо швидкопрогресуючих, є показанням для проведення нейровізуалізації — комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії головного мозку.

Сучасна стратегія лікування хворих на АГ з когнітивними порушеннями та деменцією і підходи до профілактики розвитку порушень когнітивних функцій

Лікування хворих на АГ з когнітивними порушеннями або деменцією рекомендовано проводити згідно з сучасними європейськими та національними рекомендаціями [5, 6].

Найбільшу ефективність демонструє своєчасний початок лікування АГ з поетапним призначенням сучасних антигіпертензивних препаратів та їх раціональних комбінацій (переважно фіксованих комбінацій) з урахуванням існуючих протипоказань і переваг при різних особливостях клінічного перебігу АГ, а також препаратів з найменшою кількістю побічних ефектів та кращою переносимістю. Медикаментозна терапія повин-на проводитись на тлі заходів щодо корекції способу життя пацієнтів [6–9].

Принципово важливим є досягнення рекомендованих Європейським товариством кардіологів і Європейським товариством гіпертензії (2018) цільових рівнів АТ, при цьому не тільки офісних рівнів АТ, а й рівнів за даними добового моніторування та домашнього вимірювання АТ [5, 6, 10]. Однак необхідно відмітити, що хворі на АГ із помірними когнітивними порушеннями або деменцію в переважній більшості вже мають певні ЦВЗ і частина з них вже перенесли інсульти або ТІА. В зв’язку з цим даній категорій хворих, особливо хворим похилого віку, доцільно проводити обережне зниження АТ з обов’язковим врахуванням переносимості відповідного зниження АТ [6, 11]. Такий підхід буде сприяти зниженню ризику розвитку в цих хворих ознак та наслідків гіпоперфузії головного мозку.

Зараз переважає уявлення про те, що саме зниження АТ до цільових рівнів незалежно від виду препарату призводить до зниження ризику когнітивних порушень. Однак існують дані про те, що деякі групи антигіпертензивних препаратів або окремі препарати можуть мати більш виражені нейропротекторні ефекти, ніж інші, в окремих категорій хворих на АГ. Це стосується, зокрема, блокаторів кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду тривалої дії [12, 13]. Так, показано, що нітрендипін у хворих на ізольовану систолічну АГ на тлі вираженої антигіпертензивної ефективності сприяє зниженню ризику деменції альцгеймерівського типу [13]. Здатність до покращення когнітивних функцій у хворих на АГ виявлена й у блокатора кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду тривалої дії третього покоління лерканідипіну, що також асоціювалась із досягненням гарного контролю АТ [14–16].

Однак дані низки досліджень і метааналізів вказують на те, що й інші групи антигіпертензивних препаратів у разі досягнення цільових рівнів АТ значно зменшують ризик і частоту когнітивних порушень і деменції [17–19]. Але далеко не всі антигіпертензивні препарати спеціально тестувались щодо їх впливу на когнітивні функції хворих на АГ.

Таким чином, зараз доведено, що адекватний контроль АТ у хворих на АГ за допомогою сучасних схем і препаратів сприяє профілактиці розвитку і прогресування когнітивних порушень, однак досягнення такого контролю залишається дуже складною проблемою.

У разі поєднання АГ з ішемічною хворобою серця (ІХС) у хворих із когнітивними порушеннями або деменцією рекомендується проведення адекватного лікування не тільки АГ, а й ІХС згідно з останніми європейськими та українськими рекомендаціями, в тому числі своєчасне проведення реваскуляризації міокарда [6, 20].

Однією з дуже важливих, але не вирішених проблем лікування хворих на АГ з ІХС та когнітивними порушеннями або деменцією є проблема застосування статинів для первинної профілактики деменції.

У сучасній літературі існують докази того, що застосування статинів може позитивно вплинути на розвиток та прогресування когнітивних порушень у хворих на ІХС [21, 22]. Водночас європейські товариства неврологів та психіатрів з лікування і профілактики деменції не рекомендують застосування статинів для первинної профілактики деменції [1, 5].

При наявності у хворих на АГ з когнітивними порушеннями або деменцією фібриляції передсердь (ФП) або хронічної серцевої недостатності (ХСН) схеми лікування повинні включати медикаментозні й немедикаментозні методи, рекомендовані європейськими та українськими товариствами кардіологів у відповідних категорій пацієнтів [6, 23].

Вторинна профілактика деменції включає підвищення ефективності лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) (у першу чергу АГ, ІХС, ФП, ХСН) та інших захворювань внутрішніх органів (особливо цукрового діабету та гіпотиреозу), усунення факторів ризику, таких як паління, надмірне споживання алкоголю, ожиріння.

Що стосується специфічного лікування деменції і когнітивних порушень, особливо судинного генезу, то зараз таке лікування недостатньо розроблене. Після виявлення осіб із когнітивними порушеннями та деменцією рекомендоване їх направлення до спеціалізованих лікувальних закладів для встановлення остаточного діагнозу й типу порушень. Важливим завданням медичної допомоги є своєчасна діагностика супутньої патології та призначення адекватної терапії.

Специфічна медикаментозна терапія когнітивних та інших психічних порушень у хворих повинна призначатися психіатрами і проводитись під їх диспансерним наглядом [1, 24–26].

Для лікування пацієнтів із деменцією на різних етапах медичної допомоги рекомендоване застосування нефармакологічних методів для поліпшення когнітивних та некогнітивних симптомів, відновлення якості життя (психологічні когнітивні тренінги, лікувальна фізична культура, масаж, музико- та арт-терапія, різні види психотерапії). Указані методи спрямовані на збереження та відновлення відносин пацієнта з оточуючим середовищем і повинні залучати родичів та осіб, які допомагають у життєзабезпеченні пацієнта.

Останніми роками акцент робиться на такій медичній допомозі пацієнтам із деменцією, яка передбачає пацієнторієнтований підхід із налагодженням взаємодії між пацієнтом та особами, які доглядають за ним.

Дуже важливими є підтримка в пацієнта навичок орієнтації в оточуючому середовищі та стимулювання його до самостійного виконання повсякденних дій. Не менш важливою є проблема психологічної та соціальної (матеріальної) підтримки тих особ, які доглядають за пацієнтом із деменцією. Поєднання медичних і соціальних зусиль із залученням благодійних організацій буде сприяти забезпеченню гідного рівня життя такій тяжкій категорії пацієнтів на більш тривалий термін.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.