Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №5, 2020

Однією з актуальних гастроентерологічних проблем у дітей різного віку є порушення травлення й всмоктування вуглеводів, серед яких найбільш поширеною є непереносимість молочного цукру (лактози). Значимість непереносимості лактози визначається в першу чергу тим, що молоко й молочні продукти становлять значну частку в раціоні людини в різні вікові періоди, а на першому році життя є основним і практично незамінним продуктом харчування. Хоча перші описи непереносимості лактози належать ще до епохи Гіппократа, наукове розуміння механізмів її розвитку припадає на період із середини ХХ століття до сьогодення і, очевидно, майбутнього часу. Поширеність лактазної недостатності серед населення земної кулі різниться і багато в чому залежить від традиційної наявності в раціоні молочних продуктів [2, 6, 21, 23].

Відомо, що дисахариди, які входять до складу продуктів харчування людини, розщеплюються на моносахариди за допомогою ферментів, що синтезуються в травному тракті. Зокрема, лактоза (молочний цукор) розщеплюється на глюкозу й галактозу за допомогою ферменту лактази. Доведено, що лактазна активність пов’язана в основному з ферментом лактазо-флоризин-гідролазою, яка є основним глікопротеїдом мембрани мікроворсин. Білок синтезується у вигляді одноланцюгового попередника з подальшим внутрішньоклітинним процесингом, потім проходить через мембрану й працює в глікокаліксі. Розподіл лактази уздовж осі «ворсинка — крипта» нерівномірний. Клітини з криптальної зони (зона розмноження ентероцитів) рухаються в напрямку вершини ворсин, одночасно відбувається процес їх диференціювання, максимум якого досягається у вершині ворсин. Лактаза щіткової облямівки розташована ближче до вершини ворсин, особливо в дванадцятипалій кишці. Цим обумовлено більш часте виникнення вторинної лактазної недостатності при пошкодженні слизової оболонки будь-якої етіології. У різних відділах тонкої кишки активність лактази неоднакова, максимально вона виражена в дистальних відділах тонкої кишки, що регулюється внутрішньоклітинними мРНК. Протягом життя людини активність лактази змінюється, і це є фізіологічним процесом. Уперше вона виявляється в плода на –10–12-му тижні гестації і досягає максимальної активності до моменту народження (39–40-й тиждень гестації). Зниження активності лактази у ссавців пов’язане з переходом на дорослий тип харчування починаючи з другого півріччя першого року життя. Лактаза продукується зрілими ентероцитами, її активність змінюється в процесі онтогенезу, і, відповідно, всі фактори, що впливають на процеси диференціювання ентероцитів, можуть вплинути на рівень активності цього ферменту [6, 9, 13, 17].

Лактазна недостатність (ЛН, непереносимість молочного цукру) може бути обумовлена ​​спадковими або набутими факторами.

Згідно з міжнародною класифікацією виділяють такі форми ЛН [3, 6, 12]:

1. Первинна (обумовлена ​​зниженням активності лактази при збереженому ентероциті):

a) уроджена (генетично детермінована);

б) транзиторна (у недоношених або незрілих до моменту народження дітей);

в) конституціональна (дорослий тип).

2. Вторинна (зниження активності лактази в результаті пошкодження ентероцита).

 За синтез лактази відповідає ген LCT (МIМ 603202NG_008104), що складається із 17 екзонів і кодує послідовність молекули лактази з 1927 амінокислот. Розташований ген на довгому плечі хромосоми 2 (2q21.3). Для первинної ЛН описаний генетичний поліморфізм, що зачіпає реплікативний фактор МСМ6 — один з висококонсервативних білків групи ЧСЧ, необхідних для ініціації реплікації в клітині. Генотипи LCT-13910СТ і LCT-13910ТТ асоційовані з перенесенням лактози і, коли вони присутні в одній алелі в гетерозиготному стані, дають домінантний ефект, забезпечуючи розщеплення лактози, у той час як генотип LCT-13910СС за відсутності алелі –LCT-13910Т призводить до лактозної мальабсорбції [1, 2, 4, 14, 21].

Уроджена (генетично детермінована) алактазія обумовлена ​​мутацією гена LCT, що кодує синтез лактази. Уперше стан описано в 1958 р. F. Durand (випадок значної лактозурії в дитини з гіпотрофією), а в 1959 р. A. Holzel описав випадок ЛН без лактозурії. Генетично детермінована ЛН (варіант Durand і варіант Holzel) є вкрай рідкісною патологією, за всі роки вивчення цієї проблеми описана незначна кількість клінічних випадків. Транзиторна ЛН обумовлена ​​морфологічною і функціональною незрілістю тонкої кишки, найчастіше в недоношених дітей або народжених з морфофункціональною незрілістю внутрішніх органів [4, 7, 12].

Вторинна ЛН розвивається при пошкодженні ентероцита. Фактори, що впливають на структуру й функцію епітелію слизової оболонки тонкої кишки, вкрай різноманітні: кишкові інфекції вірусної або бактеріальної етіології, паразитози, алергоентеропатії, целіакія, автоімунні ураження кишечника — хвороба Крона й виразковий коліт, синдром короткої кишки, токсичне й лікарське ураження кишечника, гормональні порушення, стан вегетативної нервової системи, зменшення пулу ентероцитів у результаті тривалого повного парентерального харчування в післяопераційний період, інші причини, що призводять до розвитку атрофії слизової оболонки тонкої кишки [5, 12, 13, 16].

В основі патогенезу ЛН, незалежно від того, первинна вона або вторинна, лежить розвиток осмотичної діареї. При дефіциті ферменту порушується гідроліз лактози, що накопичується в просвіті тонкої кишки. Підвищується осмотичний тиск, зростає обсяг кишкового вмісту, що призводить до надходження води в просвіт кишечника й порушення абсорбції води і електролітів з просвіту кишечника. Залежно від ступеня зниження активності лактази різні кількості неперетравленого дисахариду надходять у початкові відділи товстої кишки, де він стає субстратом для нормальної мікрофлори кишечника. Невелика кількість лактози в товстому кишечнику необхідна для закислення вмісту й формування нормального біоценозу кишечника. Зброджування лактози відбувається з утворенням коротколанцюгових жирних кислот, молочної і піровиноградної кислот, вуглекислого газу, водню й води. Утворені в результаті зброджування лактози органічні кислоти стимулюють перистальтику кишечника, а кисле середовище запобігає розвитку гнильної мікрофлори. На ефективність утилізації лактози бактеріями впливають як кількість бактерій, які ферментують лактозу, так і відмінності метаболізму всередині виду. Слід зазначити, що в дорослих поступове збільшення кількості вживаної лактози призводить до адаптації мікрофлори товстої кишки до підвищеної кількості лактози, що надходить, і зменшення клінічних проявів. При збереженій мікрофлорі невелика кількість лактози може з успіхом ферментуватися молочнокислими бактеріями без помітних клінічних проявів; надходження великої кількості лактози викликає появу метеоризму й здуття кишечника через утворення великої кількості газів при ферментації. Якщо можливості мікрофлори товстої кишки недостатні для ферментації лактози, що надійшла, то саме дисахарид призводить до підвищення осмотичного тиску в порожнині кишки, надходження води й розвитку діареї. Патогенетичні аспекти розвитку лактазної недостатності, особливо вторинної, до кінця не вивчені, проте стає очевидним розвиток при цьому комплексу порушень з боку різних органів травного тракту, що впливає на клінічні особливості захворювання [7, 8, 10, 19].

Вираженість клінічних проявів при ЛН широко варіює, тому що вона обумовлена різним рівнем зниження активності або кількості ферменту, відмінностями біоценозу кишечника, індивідуальними особливостями чутливості кишечника й організму в цілому, а також кількістю лактози, що надходить в організм з продуктами харчування. Основними клінічними проявами лактазної недостатності є осмотична («бродильна») діарея після прийому молока або продуктів, що містять молочний цукор, підвищене газоутворення в кишечнику, що супроводжується больовим синдромом, у дітей раннього віку — симптоми дегідратації і/або недостатнє збільшення маси тіла. У низці випадків спостерігаються запори внаслідок спазму кишечника. Тяжкість захворювання визначається вираженістю порушень нутритивного статусу, дегідратації, диспептичних симптомів і тривалістю захворювання. За спостереженням багатьох авторів, не виявляється кореляції між рівнем активності лактази й вираженістю клінічних симптомів. У той же час має місце дозозалежний ефект: збільшення кількості лактози (дисахариду) в раціоні призводить до посилення клінічних проявів [3, 4, 7, 15, 20].

Діагноз ЛН у першу чергу ставиться на підставі характерної клінічної картини й за необхідності підтверджується додатковими методами дослідження. Однак багато методів діагностики ЛН, що використовуються в даний час, мають провокаційний характер, що обмежує можливість їх застосування. На сьогодні пропонується використовувати скринінговий алгоритм обстеження: розширене копрологічне дослідження (здатне виявити так звану бродильну диспепсію за зниженням рН калу менше за 5,5), визначення глікемічної кривої (сплощення при навантаженні лактозою), визначення вуглеводів у калі за допомогою смужок Testape, проби Бенедикта, використання водневого дихального тесту. Так зване генетичне дослідження, що широко використовується в даний час, дозволяє виділити варіанти генотипу пацієнта, які пропонується розцінювати таким чином:

— генотип С/С асоціюється з вродженою ЛН дорослого типу, пацієнт є гомозиготним за алеллю, що визначає відсутність персистенції лактази (рецесивна ознака), найбільш імовірно, має первинну ЛН;

— генотип С/Т асоціюється з помірним збереженням продукції лактази, обумовлений генетичним поліморфізмом, у пацієнтів можливий розвиток вторинної ЛН;

— генотип Т/Т асоціюється з тривалим збереженням продукції лактази, є домінантною ознакою і свідчить (найбільша ймовірність) про неможливість розвитку ЛН.

Найбільш інформативним методом (золотим стандартом) діагностики є гістобіохімічне дослідження — визначення активності дисахаридаз у біоптатах слизової оболонки тонкої кишки [3, 5, 6, 11, 12, 16].

Лікування ЛН необхідно проводити з урахуванням віку дитини, типу ЛН і ступеня тяжкості захворювання. У випадках первинної і вторинної ЛН тактика лікування має розрізнятися. Першочерговою метою є зниження кількості лактози в раціоні. Якщо для дітей старшого віку це завдання вирішується досить просто, то для дітей першого року життя (особливо першого півріччя) обмеження молока в раціоні є серйозною проблемою. Перш за все доводиться враховувати цінність грудного молока як незамінного за своєю значимістю для зростаючого організму харчового субстрату. У зв’язку з цим кращим вибором для дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, є використання засобів на основі лактази. За наявності в пацієнта вторинної ЛН основна увага приділяється лікуванню основного захворювання, що призвело до розвитку непереносимості лактози, а також призначення ферментних препаратів, які містять лактазу [8, 9, 17, 18, 22].

Метою даної роботи було вивчення ефективності використання дієтичної добавки Лактазік Сперко для корекції проявів ЛН у дітей різних вікових груп. Основним активним компонентом Лактазік Сперко є фермент лактаза. Добавка не містить глютену.

Під нашим спостереженням перебувала 41 дитина віком 1 міс. — 16 років із різними проявами дисфункції травного тракту.

Розподіл дітей за віком і статтю наведено в табл. 1.

Діти надходили в стаціонар зі скаргами, характерними для різних захворювань травного тракту, однак у всіх відзначалися явища метеоризму, схильність до послаблення випорожнень (іноді пінисті, кашкоподібні або обводнені, з кислуватим запахом), біль за типом кольок або нападоподібний біль, що мали чіткий зв’язок із прийомом молочних продуктів.

Усі пацієнти були обстежені відповідно до протоколів надання медичної допомоги дітям з патологією органів травлення, що включає як рутинні, так і спеціальні методи лабораторної та інструментальної діагностики. Також усім дітям було проведено копрологічне дослідження і визначення складу мікрофлори кишечника.

Розподіл дітей за нозологічними формами подано в табл. 2.

При копрологічному дослідженні в усіх дітей 1-го року життя (21 дитина) відзначені зміни консистенції калу (кашкоподібний), зниження рН до 5,5–5, кислуватий запах; у дітей старшого віку — зміна консистенції (17 дітей), зниження рН до 6–5,5 (9 дітей), прояви стеатореї 2-го типу (11 дітей), підвищений вміст клітинних елементів (клітини епітелію, лейкоцити — 1 дитина), підвищений вміст слизу (6 дітей). При бактеріологічному дослідженні дисбіотичні порушення 1-го ступеня виявлено у 34 випадках, дисбіотичні порушення 2-го ступеня — у 7 випадках.

Клініко-анамнестичні дані (наявність характерних скарг, поява яких чітко пов’язана з вживанням молочних продуктів), характерні зміни в копрограмі й при мікробіологічному дослідженні калу дозволили припустити в дітей даної групи наявність ЛН на тлі тієї чи іншої патології шлунково-кишкового тракту.

Розподіл дітей за формами ЛН подано в табл. 3.

На тлі проведення етіотропної терапії основного захворювання для корекції ЛН усім дітям у раціон була введена дієтична добавка Лактазік Сперко, що випускається у формі оральних крапель (виробник — спільне українсько-іспанське підприємство «Сперко Україна»). Доза добавки відповідала рекомендаціям виробника. Тривалість спостереження за дітьми, які отримують Лактазік Сперко, становила 2 тижні.

Ефективність застосування дієтичної добавки Лактазік Сперко оцінювалася в першу чергу за динамікою клінічних проявів, а також за результатами копрологічного дослідження (повторне копрологічне дослідження проводилося через 2 тижні після введення в раціон добавки Лактазік Сперко).

Отримані такі результати.

Клінічні прояви ЛН (метеоризм, послаблення випорожнень з пінистим компонентом і кислуватим запахом, біль за типом кольок або нападоподібний біль, що мали чіткий зв’язок з прийомом молочних продуктів) у дітей 1-го року життя з транзиторною ЛН (15 дітей) стали зменшуватися через 1–3 дні після початку прийому оральних крапель Лактазік Сперко і були повністю купіровані до кінця 1-го тижня терапії. У дітей старшої вікової групи з проявами вторинної ЛН больовий синдром, пов’язаний із вживанням незбираного молока, був купірований через 1–2 дні від початку застосування Лактазік Сперко; випорожнення з проявами, характерними для бродильної диспепсії, нормалізувалися до кінця 1-го тижня. Контрольне копрологічне дослідження, проведене через 2 тижні від початку застосування Лактазік Сперко, свідчило про нормалізацію консистенції і рН калу.

Отже, спостереження за дітьми різного віку, які мають прояви ЛН і отримують лактазу у вигляді дієтичної добавки Лактазік Сперко, свідчить про ефективність даного продукту й дозволяє рекомендувати його для купірування проявів непереносимості лактози.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.