Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


UkraineNeuroGlobal

UkraineNeuroGlobal

Международный неврологический журнал Том 16, №4, 2020

Вернуться к номеру

Діенцефальні ураження головного мозку герпесвірусної етіології у людей: огляд літератури та клінічний випадок (частина I)

Діенцефальні ураження головного мозку герпесвірусної етіології у людей: огляд літератури та клінічний випадок (частина I)

Авторы: Мальцев Д.В.
Інститут експериментальної і клінічної медицини НМУ імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Даний науковий огляд присвячений аналізу результатів клінічних досліджень і повідомлень про клінічні випадки із наукометричних електронних баз даних рецензованих періодичних видань PubMed і Embase та власного архіву автора, присвячених герпесвірусним ураженням діенцефального відділу головного мозку із вибірковим або комбінованим залученням гіпоталамуса та/або гіпофіза. Детально розглянуті питання етіології та патогенезу хвороби, семіотики клінічних проявів нейроінфекції залежно від виду вірусу і механізму його проникнення до центральної нервової системи, валідованих підходів до діагностики, принципів проведення диференціальної діагностики, механізмів формування типових ускладнень і методів раціональної терапії. В кінці статті надане описання типового клінічного випадку відповідно до презентованої теми із власної медичної практики автора. Зокрема, йдеться про розвиток енцефаліту діенцефальної локалізації HHV-6-етіології у пацієнта віком 36 років з первинним дефіцитом мієлопероксидази фагоцитів (G/A 463 МРО het). Відзначалося ураження заднього гіпофіза з картиною синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону та переднього гіпофіза з проявами центральної форми набутого гіпогонадизму. Було проведено противірусне лікування валганцикловіром в дозі 450 мг двічі на добу перорально протягом 3 місяців для пригнічення репродукції HHV-6, замісну терапію препаратом тестостерону протягом 1 року для усунення проявів гіпогонадизму до моменту відновлення функції гіпоталамо-гіпофізарної вісі та базисну імунотерапію первинного дефіциту мієлопероксидази фагоцитів препаратом рекомбінантного гамма-інтерферону людини в дозі 1 млн МО в/м через день на ніч протягом 6 місяців поспіль для відновлення активності зазначеного мікробіцидного ферменту у крові згідно з національним протоколом надання медичної допомоги пацієнтам з дефіцитом мієлопероксидази фагоцитів. Відзначалося повне видужання пацієнта без певних залишкових явищ.

Данный научный обзор посвящен анализу результатов клинических исследований и сообщений о клинических случаях из наукометрических электронных баз данных рецензируемых периодических изданий PubMed и Embase и собственного архива автора, посвященных герпесвирусным поражениям диэнцефального отдела головного мозга с избирательным или комбинированным вовлечением гипоталамуса и/или гипофиза. Подробно рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза болезни, семиотики клинических проявлений нейроинфекции в зависимости от вида вируса и механизма его проникновения в центральную нервную систему, валидированных подходов к диагностике, принципов проведения дифференциальной диагностики, механизмов формирования типичных осложнений и методов рациональной терапии. В конце статьи приведено описание типичного клинического случая в соответствии с представленной темой из собственной медицинской практики автора. В частности, речь идет о развитии диэнцефального энцефалита HHV-6-этиологии у пациента в возрасте 36 лет с первичным дефицитом миелопероксидазы фагоцитов (G/A 463 МРО het). Отмечалось поражение заднего гипофиза с картиной синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона и переднего гипофиза с проявлениями центральной формы приобретенного гипогонадизма. Были проведены противовирусное лечение валганцикловиром в дозе 450 мг дважды в сутки перорально на протяжении 3 месяцев для подавления репродукции HHV-6, заместительная терапия препаратом тестостерона в течение 1 года для устранения проявлений гипогонадизма до момента восстановления функции гипоталамо-гипофизарной оси и базисная иммунотерапия первичного дефицита миелопероксидазы фагоцитов препаратом рекомбинантного гамма-интерферона человека в дозе 1 млн МЕ в/м через день на ночь в течение 6 месяцев подряд для восстановления активности указанного микробицидного фермента в крови в соответствии с национальным протоколом оказания медицинской помощи пациентам с дефицитом миелопероксидазы фагоцитов. Отмечалось полное выздоровление пациента без определенных остаточных явлений.

This research review focuses on the analysis of clinical trial results and case reports from scientometric electronic databases of peer-reviewed journals PubMed and Embase and the author’s own archive on herpesvirus lesions of the diencephalic brain with selective or combined hypothalamus and/or hypophysis involvement. Issues of etiology and pathogenesis of the disease, semiotics of clinical manifestations of neuroinfection depending on the type of virus and mechanism of its penetration into the CNS, validated approaches to diagnosis, principles of differential diagnosis, mechanisms of formation of typical complications and methods of rational therapy are considered in detail. At the end of the article, a typical clinical case is described following the presented topic from the author’s own medical practice. In particular, the development of the diencephalic encephalitis of HHV-6 etiology in a 36-year-old patient with a primary deficiency of myeloperoxidase phagocytes (G/A 463 MPO het) is considered. There was a lesion of the posterior pituitary with a picture of the syndrome of inadequate secretion of antidiuretic hormone and anterior pituitary with manifestations of the central form of acquired hypogonadism. Antiviral treatment with valganciclovir at a dose of 450 mg twice daily orally for 3 months to suppress the reproduction of HHV-6, substitution therapy with testosterone for 1 year to eliminate the manifestations of hypogonadism until the restoration of hypothalamic-hypophysis axis and background immunotherapy with human interferon-gamma at a dose of 1 million IU day after day IM overnight for 6 consecutive months to restore the activity of the specified microbicidal enzyme in blood according to the National protocol of medical care to patients with a myeloperoxidase deficiency of phagocytes. There was complete recovery of the patient without certain residual defects.


Ключевые слова

енцефаліт діенцефальної локалізації; герпесвіруси; дефіцит мієлопероксидази; синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону; огляд

диэнцефальный энцефалит; герпесвирусы; дефицит миелопероксидазы; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; обзор

diencephalic encephalitis; herpesviruses; myeloperoxidase deficiency; syndrome of inadequate secretion of antidiuretic hormone; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.4.2020.207349

Вступ

Хоча ураження діенцефального мозку з формуванням ендокринопатій є характерним для герпесвірусів, а перше повідомлення про таку форму нейроінфекції з’явилося в 1964 році [46], неврологи і спеціалісти з інтенсивної терапії все ще недостатньо поінформовані з цієї проблеми. На сьогодні з’ясовано, що герпесвіруси майже всіх видів можуть уражати гіпоталамус і гіпофіз, що є складовими проміжного мозку організму людини. Діенцефальні форми герпесвірусної нейроінфекції часто поєднуються із залученням інших відділів нервової системи, зокрема зі скроневим енцефалітом при HSV-1-інфекції та лімбічним енцефалітом при реактивації вірусу герпесу людини 6-го типу (Human herpesvirus 6, HHV-6) [3]. Проте наразі описані непоодинокі випадки ізольованого запалення в структурах проміжного мозку герпесвірусної етіології [4, 17]. Ураження діенцефальної ділянки, викликані герпесвірусами, розвиваються здебільшого в імуноскомпрометованих пацієнтів з ослабленою імунорезистентністю — при СНІДі [32], трансплантації органів і тканин [12], синдромі Кушинга [54], декомпенсованому цукровому діабеті [57], злоякісних новоутвореннях [48], прийомі імуносупресивних ліків з приводу автоімунних хвороб [15], однак існують й повідомлення про герпесвірусні ураження гіпоталамуса та гіпофіза в осіб з нормальним імунним статусом [34, 47].

Основні клінічні синдроми

Такі форми нейроінфекції здебільшого призводять до виникнення порушень водно-сольового балансу, оскільки здебільшого залучаються нейрони, що синтезують і зберігають вазопресин, або антидіуретичний гормон. Йдеться про центральну форму нецукрового діабету при глибокому ураженні і так званий синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), або синдром Schwartz-Bartter) при більш м’яких пошкодженнях діенцефальної ділянки мозку. Центральний нецукровий діабет герпесвірусного походження проявляється полідипсією, гіпернатріємією, гіпотонічною поліурією, сомноленцією, схудненням, низькою концентрацією антидіуретичного гормону у сироватці крові і нормальною функцією нирок [48]. Для синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону характерні такі прояви: гіпонатріємія, зниження осмолярності плазми крові, гіпернатрійурія, гіперосмолярність сечі, олігурія, підвищена сироваткова концентрація антидіуретичного гормону, нормальна функція нирок [4]. 

Клінічні форми ураження проміжного мозку герпесвірусами

Центральний нецукровий діабет і SIADH — це синдроми так званої недостатності заднього гіпофіза (posterior pituitary insufficiency). На МРТ головного мозку в таких випадках відзначається симптом «яскравого» заднього гіпофіза («bright» posterior pituitary) на Т1-зважених знімках у вигляді півмісяцевої зони гіперінтенсивності, що виповнює задню третину проєкції паренхіми гіпофіза — так званого нейрогіпофіза [4]. 
Рідше діенцефальні форми герпесвірусних нейроінфекцій призводять до центральних ендокринопатій, пов’язаних з гіперпролактинемією та недостатністю тропних гормонів гіпофіза, що контролюють роботу периферичних ендокринних органів — наднирників, гонад, щитоподібної залози. При цьому формується синдром недостатності переднього гіпофіза (anterior pituitary insufficiency). Відзначаються слабкість і артеріальна гіпотензія, пов’язані з дефіцитом АКТГ, загальмованість, набряклість і гіпотермія, зумовлені зниженим рівнем ТТГ, порушення оваріально-менструального циклу у жінок або імпотенція у чоловіків, асоційовані з дефіцитом гонадотропних гормонів, та зниження лібідо у поєднанні з персистуючими больовими синдромами внаслідок гіперпролактинемії. На МРТ відзначаються різні за розміром і формою осередки гіперінтенсивного сигналу в Т1- або Т2-зважених режимах в проєкції передніх двох третин паренхіми гіпофіза (так званий аденогіпофіз) або в гіпоталамічній ділянці [21]. 
При тяжких формах герпесвірусної інфекції має місце синдром одночасного ураження переднього і заднього гіпофіза — стан пангіпопітуїтаризму та синдром одночасного ураження гіпоталамуса та гіпофіза (hypothalamic-pituitary insufficiency) [28]. В таких випадках на МРТ головного мозку може виявлятися синдром порожнього турецького сідла.

Механізм проникнення герпесвірусів до діенцефальної ділянки

Результати проведених дотепер експериментальних і клінічних досліджень вказують, що шляхи проникнення герпесвірусів різних видів до структур проміжного мозку відрізняються один від одного, що зумовлено відмінностями в їх біологічних властивостях. 
Віруси простого герпесу 1-го і 2-го типів здійснюють трансольфакторну міграцію зі слизової оболонки верхніх дихальних шляхів через волокна нюхового нерва, нюхову цибулину і нюховий тракт до структур мезолімбічної системи, кінцевої смужки і, зрештою,  вентромедіанних ядер гіпоталамуса, що переконливо продемонстровано у відповідних патоморфологічних дослідженнях із застосуванням імуногістохімічного методу для ідентифікації вірусних антигенів в структурах нервової системи вздовж шляху міграції збудника до ЦНС (рис. 1) [36].
Натомість VZV переважно зазнає початкової реактивації в гасеровому вузлі або шийних спінальних сенсорних гангліях, де раніше перебував у латентному стані протягом тривалого часу, і через волокна і корінці трійчастого нерва безпосередньо або через задні корінці цервікальних спінальних нервів, минаючи шийний відділ спинного мозку, проникає до стовбура мозку, де розташовані клітини nucleus tractus solitarius (NTS). Звідси вірус в подальшому потрапляє за відомими анатомічними зв’язками до паравентрикулярних (PVN) та супраоптичних ядер (SON) гіпоталамуса, що продукують антидіуретичний гормон (рис. 2). Таким чином, йдеться про транстригемінальний та трансцервікальний шляхи міграції VZV при розвитку уражень проміжного мозку [57].
Цитомегаловірус уражає діенцефальні структури головного мозку здебільшого контактним шляхом при розширенні обсягу енцефалітичного вогнища під час розвитку типового для цієї інфекції вентрикулоенцефаліту із залученням стінок ІІІ шлуночка, дном якого є гіпоталамус [25]. 
Натомість вірус Епштейна — Барр (Epstein-Barr virus, EBV) викликає енцефаліт діенцефальної локалізації при гематогенній дисемінації до головного мозку із слинних залоз із формуванням феномену вірусемії, використовуючи фізіологічно підвищену проникність гематоенцефалічного бар’єру в зоні проміжного мозку, що існує для сприяння секреції гіпофізарних гормонів до крові [35]. 
HHV-6 має амбівалентні властивості, використовуючи як трансольфакторний, так і гематогенний шляхи проникнення до гіпоталамуса, де уражає магніцелюлярні клітини (рис. 3) [19].

Клінічна картина герпесвірусних діенцефальних уражень

Відзначаються певні відмінності в клінічній картині діенцефальних енцефалітів, викликаних герпесвірусами різних видів.
HSV-1/2. Розрізняють два різновиди енцефаліту діенцефальної локалізації, викликаного HSV-1. Гіпоталамічні ураження зазвичай обмежуються картиною синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону. Гіпофізарний варіант хвороби може включати ураження заднього або переднього гіпофіза. Частіше патологічний процес відбувається саме в задньому гіпофізі, що має ектодермальне походження (нейрогіпофіз), зважаючи на відомий тропізм вірусу саме до структур ектодермального походження. В такому разі частіше відзначається синдром центральної форми нецукрового діабету, хоча клінічні відмінності між гіпоталамічним і гіпофізарним ураженнями не є абсолютними. Рідше має місце ураження переднього гіпофіза (аденогіпофіза). В таких випадках відзначаються астенія, гіпотермія, артеріальна гіпотензія та інші прояви ендокринопатій. Енцефаліт діенцефальної локалізації HSV-1-інфекції рідко розвивається як ізольований синдром. Частіше він з’являється на тлі герпесвірусного скроневого або лімбічного енцефалітів як комбінована форма нейроінфекції [31]. 
Вперше енцефаліт діенцефальної локалізації, викликаний HSV-1, з картиною центральної форми нецукрового діабету описали R.L. Rovit і M.H. Sigler в 1964 році [46].
G.W. Ickenstein зі співавт. доповіли про 76-річну жінку, у якої розвинувся HSV-1-енцефаліт із залученням діенцефальної ділянки. В лікворі відзначалися IgM до HSV-1. МРТ показувала накопичення контрасту в мамілярних тілах, гіпоталамусі, гіпофізі, зорових трактах і правій парагіпокампальній звивині. Дослідження цереброспінальної рідини продемонструвало наявність 30 клітин/мкл, концентрацію альбуміну на рівні 1705 мг/л, вміст глюкози 53 мг/дл і лактату 1,9 ммоль/л. У пацієнтки відзначалися акінетичний паркінсонізм, синдром центральної форми нецукрового діабету з гіпернатріємією та поліурією (діурез на рівні 6 л/добу), гіпотиреоз, недостатність наднирникових залоз з астенією й артеріальною гіпотензією, а також сопор. Сироваткові концентрації АКТГ, ТТГ, T3, T4, кортизолу, лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону і вазопресину були зниженими, що вказувало на стан пангіпопітуїтаризму. Паралельно відзначалася гіперпролактинемія. Стан покращився після призначення десмопресину в дозі 0,4 мкг/день і гідрокортизону в дозі 50 мг/добу. Застосування амантадину сульфату (0,6 г/день) і L-допи (187,5 мг/добу) протягом 14 діб призвело до медикаментозної компенсації симптомів паркінсонізму. Ацикловір використовували в дозі 2,25 г на день протягом 21 доби, що призвело до скорочення обсягу контрастнакопичуючих уражень головного мозку, візуалізованих за допомогою МРТ, на 90 %. З огляду на стан пангіпопітуїтаризму існувала потреба у тривалій гормонзамісній терапії [21].
M. Kupari зі співавт. також повідомили про випадок тотального ураження гіпоталамуса, ніжки гіпофіза і власне гіпофіза з картиною поліендокринопатії при реактивованій HSV-1-нейроінфекції [28].
A. Kuriki зі співавт. описали у 79-річної пацієнтки лімбічний енцефаліт HSV-1-етіології, що комбінувався з діенцефальним ураженням з розвитком синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону. Спочатку мали місце гіпертермія, пригнічення свідомості та генералізовані тоніко-клонічні судомні пароксизми. Неврологічний огляд дозволив виявити епілептичні напади, ригідність потиличних м’язів, тетрапарез і патологічні рефлекси. Пізніше розвинулися гіпонатріємія, низька осмолярність крові і висока осмолярність сечі, підвищена сироваткова концентрація вазопресину. В лікворі відзначалася клітинно-білкова дисоціація. Діагноз вірусної інфекції підтвердили методом парних сироваток, незважаючи на псевдонегативні результати ПЛР ліквору. МРТ головного мозку в T2-зваженому режимі демонструвала гіперінтенсивні осередки в проєкції обох гіпокампів і поясних звивин [29].
A. Canton зі співавт. описали діенцефальний HSV-1-енцефаліт з вибірковим ураженням гіпоталамуса і розвитком центральної форми синдрому нецукрового діабету з гіпотонічною поліурією та прогресуючою гіпернатріємією [8]. 
A.M. Torres зі співавт. повідомили про випадок діенцефального HSV-1-енцефаліту у жінки з синдромом Кушинга з картиною центрального нецукрового діабету. Відзначалися судоми, гарячка, гіпотонічна поліурія та прогресуюча гіпернатріємія. Ефективним для усунення поліурії виявився препарат десмопресину. В подальшому пацієнтка померла від гормонпродукуючої карциноїдної пухлини, що й була причиною синдрому Кушинга. Автопсія показала наявність HSV-1 в магніцелюлярних нейронах гіпоталамуса [54]. 
D.L. Vesely зі співавт. описали діенцефальний HSV-1-енцефаліт з вибірковим ураженням переднього гіпофіза. У 49-річного пацієнта відзначалися артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск на рівні 90/60 мм рт.ст. і нижче) і персистуюча гіпотермія (температура тіла нижче за 33,7 ºС). Дослідження гормонального фону виявили знижений вміст в сироватці крові трийодтироніну, лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів, а також тестостерону. На МРТ в Т1-зваженому режимі виявлявся осередок в ділянці гіпофіза, а також в лівій скроневій частці, що вказувало на комбінацію діенцефального та парціального скроневого енцефалітів, викликаних HSV-1. Усуненню гіпотермії і артеріальної гіпотензії сприяло призначення L-тироксину із замісною метою [55]. 
J. Gea зі співавт. повідомили про розвиток синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону при діенцефальному HSV-1-енцефаліті [17]. L. Mrad зі співавт. описали поєднання типового скроневого часткового енцефаліту та діенцефального ураження з картиною синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону HSV-1-етіології у 75-річного пацієнта. Після відміни ацикловіру відбулася екзацербація патологічного процесу з розвитком хореоатетозу. Ця хвиля неврологічного ураження була чутливою до терапії глюкокортикостероїдами і була розцінена як постінфекційний автоімунний енцефаліт [40].
Z.T. Madhoun зі співавт. повідомили про енцефаліт діенцефальної локалізації, викликаний HSV-2, з картиною синдрому центральної форми нецукрового діабету, у пацієнта з ВІЛ/СНІДом [32].
VZV. Згідно з накопиченими дотепер повідомленнями, діенцефальна форма нейроінфекції зустрічається найчастіше саме при реактивації VZV порівняно з іншими герпесвірусами. Енцефаліт діенцефальної локалізації при VZV-нейроінфекції, на відміну від реактивації HSV-1, зазвичай обмежується картиною синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону без розвитку центральної форми нецукрового діабету та інших ендокринопатій, що пов’язано з більш слабкою цитопатичною дією вірусу. Ця форма нейроінфекції відзначається здебільшого при реактивації вірусу у вигляді локального або поширеного оперізуючого герпесу після різного за тривалістю періоду латентності і дуже рідко — під час вітряної віспи або дисемінованої VZV-інфекції з поліорганним залученням. Комбінація діенцефальних уражень з іншими формами VZV-енцефалітів не є характерною.
C.C. Wang зі співавт. вважають, що причиною ураження гіпоталамуса є міграція вірусу, що зазнав реактивації у гасеровому вузлі, до nucleus tractus solitarius трійчастого нерва, що має анатомічні зв’язки з діенцефальною ділянкою [57]. При дисемінованому герпесі пропонується гематогенний шлях поширення інфекції [5], особливо з урахуванням підвищеної проникності гематоенцефалічного бар’єру в зоні проміжного мозку, що пов’язано з необхідністю секреції гіпофізарних гормонів до крові. Для лікування застосовують ацикловір, гіпертонічний розчин солі і обмеження прийому води [4]. 
Y. Kucukardali зі співавт. повідомили про енцефаліт діенцефальної локалізації VZV-етіології. Спочатку відзначалися біль в обличчі, оглушення і дезорієнтація, а потім з’явилися прояви синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону. Мали місце гіпонатріємія на рівні 112 мекв/л, низька осмолярність крові і висока осмолярність сечі, а також підвищена сироваткова концентрація вазопресину — 40 пг/мл [27]. 
L. Foppiani описав випадок синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону у пацієнта похилого віку з оперізуючим герпесом з обширним залученням шкірних покривів. Сироваткова концентрація натрію була на рівні 109 мекв/л. Після призначення гіпертонічного розчину натрію хлориду і антагоністу вазопресинових рецепторів толваптану гіпонатріємія була компенсована, однак передчасна відміна специфічної терапії призвела до рецидиву дизелектролітемії (рис. 4). У пацієнта розвинулися гарячка та сопор, а згодом відзначався летальний наслідок [13].
S.S. Dhawan повідомив про ще один випадок діенцефального VZV-енцефаліту у жінки похилого віку з herpes zoster ophthalmicus. Також відзначався синдром неадекватної продукції антидіуретичного гормону [11]. 
C.C. Wang зі співавт. описали розвиток синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону у двох пацієнтів з декомпенсованим цукровим діабетом, у яких розвинувся herpes zoster ophthalmicus. Мали місце гіпонатріємія (114 і 116 ммоль/л), підвищена осмолярність сечі (435 та 368 ммоль/кг H(2)O) та гіпернатрій-урія (61 і 63 ммоль/л). Згодом розвинулися офтальмоплегія, кератит і постгерпетична невралгія, незважаючи на терапію ацикловіром. SIADH зберігався протягом
4 місяців та усунувся разом зі зникненням проявів постгерпетичної невралгії [57].
Y. Kageyama зі співавт. повідомили про енцефаліт діенцефальної локалізації у 59-річного пацієнта з синдромом Рамсея Ханта. При надходженні пацієнта до стаціонару мали місце везикулярні висипання в ділянці зовнішнього слухового проходу та вушної раковини. Відзначалися ознаки парезу лівого лицьового нерва і втрата слуху в лівому вусі. Згодом сформувалися оглушення та дезорієнтація. Мали місце гіпонатріємія на рівні 118 мекв/л, низька осмолярність сироватки крові і висока осмолярність сечі, нормальна функція нирок і підвищена сироваткова концентрація вазопресину — на рівні 30 пг/мл. Діагноз підтвердили за визначенням специфічних IgM до VZV у лікворі [22].
K. Scheinpflug зі співавт. діагностували енцефаліт діенцефальної локалізації VZV-етіології у 48-річної жінки з лімфомою. У неї відзначалися гіпотонічна поліурія, гіпернатріємія і сомноленція, що розвинулися після курсу цитостатичної хіміотерапії і ритуксимабу. Концентрація вазопресину в сироватці крові була різко зниженою. ДНК VZV ідентифікували в лікворі методом ПЛР, однак МРТ головного мозку не показувала патологічних змін сигналу від діенцефальної ділянки. Діагностували центральну форму нецукрового діабету VZV-етіології [48].
V. Bassi зі співавт. повідомили про випадок неадекватної секреції антидіуретичного гормону у пацієнта з локалізованим шкірним оперізуючим герпесом. Мали місце тяжка гіпонатріємія і гіпокаліємія (рис. 5). Нетипову гіпокаліємію пояснили вторинним порушенням вироблення альдостерону корою наднирників внаслідок зниження осмолярності крові [6].
W.Y. Au зі співавт. повідомили про 2 випадки ди-семінованої VZV-інфекції під час загострення лейкозу з формуванням синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону і абдомінального болю. Раніше пацієнти перенесли процедуру пересадки алогенних стовбурових клітин крові [5]. 
F. Ohara зі співавт. діагностували вісцеральний herpes zoster у пацієнта з неходжкінською лімфомою, у якого відзначалися рефрактерний абдомінальний біль і синдром неадекватної продукції антидіуретичного гормону [42]. P. Drakos зі співавт. описали зазначений ендокринний синдром при дисемінованому оперізуючому герпесі у реципієнта алогенного кісткового мозку [12]. 
Е. Furuta зі співавт. засвідчили розвиток синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону при локалізованому шкірному оперізуючому герпесі у пацієнтки похилого віку з ревматоїдним артритом, яка отримувала імуносупресивну терапію з приводу автоімунної хвороби [15]. S.S. Maze зі співавт. описали такий ендокринний синдром при локалізованому оперізуючому герпесі на шкірі грудної клітки в імунокомпетентного пацієнта [34]. 
G. Gabriele, A. Raimondi описали синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону з порушенням осмолярності крові та сечі при вітряній віспі. Відзначалися й інші ускладнення первинної VZV-інфекції, зокрема імпетиго, бактеріальний кон’юнктивіт, синдром Рейє [16].
EBV. Енцефаліт діенцефальної локалізації при EBV-інфекції зустрічається переважно в контексті інфекційного мононуклеозу, що є відмінністю від VZV, коли подібне ураження виникає здебільшого при оперізуючому герпесі, тобто вторинній формі інфекції. Проте в нашій клінічній практиці відзначався випадок діенцефального EBV-енцефаліту під час реактивованої інфекції (рис. 6). У клінічній картині відзначається синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, а не центральна форма нецукрового діабету, що дозволяє говорити про гіпоталамічний рівень ураження як провідний. Натомість при HSV-1-нейроінфекції патологічний процес зазвичай призводить до більш вираженого пошкодження і зосереджений здебільшого в гіпофізі з переважним формуванням синдрому центральної форми нецукрового діабету та інших ендокринопатій.
M. Mouallem зі співавт. діагностували синдром неадекватної продукції антидіуретичного гормону при інфекційному мононуклеозі [39]. R.P. Rademakers зі співавт. повідомили про полірадикулоневрит і синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону під час інфекційного мононуклеозу у 59-річної пацієнтки [44]. G.A. Bruyn, L.J. Schelfhout засвідчили розвиток транзиторного синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону і апластичної анемії при первинній EBV-інфекції [7]. A.R. Gribetz зі співавт. повідомили про респіраторний дистрес-синдром, перикардит, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону при інфекційному мононуклеозі у пацієнта з хворобою Gaucher’s [18]. 
R.R. McKendall зі співавт. описали EBV-енце-фаломієліт з синдромом неадекватної секреції антидіуретичного гормону, автономною дисфункцією і спінальним арахноїдитом. Відзначалися ознаки масивної інтратекальної продукції імуноглобулінів. Лікворна концентрація IgG була на рівні 34,3 мг/дл за нормального вмісту альбуміну. Також відзначалися позитивні олігоклональні смуги антитіл в спинномозковій рідині [35]. L. Ozisik зі співавт. описали реактивацію EBV після призначення ламотриджину для купірування епілептичного синдрому, що розвинувся внаслідок автоімунного лімбічного енцефаліту. Вірусна інфекція проявлялася у вигляді синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Паралельно відзначалися прояви тяжкої реакції гіперчутливості (DIHS/DRESS) на ламотриджин, в патогенезі якої, найбільш ймовірно, також брав участь EBV [43].
CMV. При реактивованій цитомегаловірусній (Cytomegalovirus, CMV) інфекції діенцефальні ураження формуються здебільшого в контексті вентрикулоенцефаліту. C. Keuneke зі співавт. повідомили про адипсичну гіпернатріємію як наслідок діенцефального CMV-енцефаліту у 2 пацієнтів зі СНІДом. Сироваткова концентрація натрію становила 164 і 162 ммоль/л, а осмолярність крові — 358 та 344 мОсмоль/кг. Вміст натрію у сечі становив 56 і 119 ммоль/л, а осмолярність сечі відповідала значенням 327 та 340 мОсмоль/кг. 
Сироваткова концентрація вазопресину була високою — 0,9 і 1,5 пг/мл. МРТ головного мозку демонструвала гіперінтенсивні в Т2-зваженому режимі перивентрикулярні осередки, що вказувало на розвиток вентрикулоенцефаліту, тоді як патологічного сигналу від діенцефальної ділянки отримано не було. Усунення ендокринних розладів відзначалося через 4 і 6 тижнів відповідно [25]. 
A.M. Moses зі співавт. при патоморфологічному дослідженні виявили CMV у перивентрикулярних ділянках гіпоталамуса у пацієнта зі СНІДом, у якого розвинувся синдром центральної форми нецукрового діабету. Також показали вірус-індукований дефіцит антидіуретичного гормону у вазопресин-синтезуючих нейронах гіпоталамуса [38]. 
H. Sato зі співавт. засвідчили розвиток тромбоцитопенії, пандізавтономії і синдрому неадекватної продукції антидіуретичного гормону з гіпонатріємією і гіпернатрійурією у 36-річної імунокомпетентної пацієнтки. Призначення диметилхлоротетрацикліну і обмеження прийому води призвели до клінічного покращання [47]. 
C. Rollino зі співавт. повідомили про появу синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону на тлі CMV-менінгіту у пацієнта зі СНІДом. Концентрація натрію у сироватці крові була низькою — 114 мекв/л. Осмолярність крові відзначалася на рівні 240 мОсм/кг, а виділення солі з сечею — > 30 мекв/24 ч. 
Лікування проводили толваптаном у дозі 15 мг/добу, що належить до групи антагоністів V2-рецепторів вазопресину [45].

Список литературы

1. Мальцев Д.В. Ефективність довготривалої безперервної імуномодулюючої терапії за допомогою рекомбінантного гамма-інтерферону у пацієнтів з клінічно маніфестними формами дефіциту мієлопероксидази нейтрофілів. Імунологія та алергологія. 2015. № 1. С. 44-53.

2. Мальцев Д.В. зі співавт. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Дефіцит мієлопероксидази нейтрофілів». Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. 2017. № 1(98). С. 44-52.

3. Мальцев Д.В., Казмірчук В.Є., Євтушенко С.К. До питання сучасної клініко-вірусологічної класифікації герпесвірусних нейроінфекцій. Международный неврологический журнал. 2012. № 2(48). С. 14-28.

4. Arzuaga J.A., Estirado E., Roman F. et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and herpes zoster infection: 1. Report of this association in a patient suffering from AIDS. Nephron. 1994. Vol. 68(2). P. 262-264.

5. Au W.Y., Ma S.Y., Cheng V.C. et al. Disseminated zoster, hyponatraemia, severe abdominal pain and leukaemia relapse: recognition of a new clinical quartet after bone marrow transplantation. Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 149(4). Р. 862-865.

6. Bassi V., Fattoruso O., Santinelli C. Localized herpes zoster infection: a rare cause of syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Oxf. Med. Case Reports. 2017. Vol. 2017(11). omx065.

7. Bruyn G.A., Schelfhout L.J. Transient syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in a patient with infectious mononucleosis and pure red cell aplasia. Neth. J. Med. 1986. Vol. 29(5). P. 167-169.

8. Canton A., Simo R., Mesa J. Central diabetes insipidus: a complication of herpes simplex encephalitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1996. Vol. 61(3). P. 325-326.

9. Chatterjee S.S., Ghosal S., Das S., Gowda G.S. “Mind, body, and water!” — Postherpetic polydipsia masquerading as obsessive-compulsive disorder. Indian. J. Psychiatry. 2018. Vol. 60(4). Р. 504-506.

10. Csire M., Mikala G., Jákó J. et al. Persistent long-term human herpesvirus 6 (HHV-6) infection in a patient with langerhans cell histiocytosis. Pathol. Oncol. Res. 2007. Vol. 13(2). P. 157-160.

11. Dhawan S.S. Herpes zoster ophthalmicus and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am. J. Med. Sci. 2007. Vol. 333(1). P. 56-57.

12. Drakos P., Weinberger M., Delukina M. et al. Inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) preceding skin manifestations of disseminated varicella zoster virus infection post-BMT. Bone Marrow Transplant. 1993. Vol. 11(5). P. 407-408.

13. Foppiani L. SIADH with Severe Hyponatremia in an Elderly Man with Herpes Zoster Infection: A Causal or Casual Association?  Intern. Med. 2018. Vol. 57(23). P. 3393-3398.

14. Fujimaki K., Mori T., Kida A. et al. Human herpesvirus 6 meningoencephalitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Int. J. Hematol. 2006. Vol. 84(5). P. 432-437.

15. Furuta E., Yasuda M., Yoshioka K. et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in elderly patients with rheumatoid arthritis associated with infections: report of two cases. Intern. Med. 1996. Vol. 35(6). P. 478-481.

16. Gabriele G., Raimondi A. Probable ADH inappropriate secretion syndrome in varicella. Pediatr. Med. Chir. 1990. Vol. 12(1). P. 57-95.

17. Gea J., Torres A., Blesa R. Herpes encephalitis and inadequate secretion of antidiuretic hormone. Arch. Neurobiol. (Madr). 1986. Vol. 49(1). P. 40-45.

18. Gribetz A.R., Kasen L., Teirstein A.S. Respiratory distress, pericarditis and inappropriate antidiuretic hormone secretion in a patient with infectious mononucleosis and Gaucher’s disease. Mt. Sinai. J. Med. 1980. Vol. 47(6). P. 589-591.

19. Harberts E., Yao K., Wohler J.E. et al. Human herpesvirus-6 entry into the central nervous system through the olfactory pathway. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2011. Vol. 108(33). P. 13734-13739.

20. Hudspeth M., Brown E., Ragucci D. et al. Severe pruritus and hypothermia as the primary manifestations of human herpes virus-6 encephalitis after pediatric cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant. 2012. Vol. 47(1). P. 153-154.

21. Ickenstein G.W., Klotz J.M., Langohr H.D. Virus encephalitis with symptomatic Parkinson syndrome, diabetes insipidus and panhypopituitarism. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1999. Vol. 67(10). P. 476-481.

22. Kageyama Y., Nakamura M., Sato A. et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) associated with Ramsay Hunt syndrome: report of a case and review of the literature. Jpn. J. Med. 1989. Vol. 28(2). P. 219-222.

23. Kawaguchi T., Takeuchi M., Kawajiri C. et al. Severe hyponatremia caused by syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone developed as initial manifestation of human herpesvirus-6-associated acute limbic encephalitis after unrelated bone marrow transplantation. Transpl. Infect. Dis. 2013 Apr. Vol. 15(2). E. 54-57.

24. Kawamoto S., Hatanaka K., Imakita M., Tamaki T. Central diabetes insipidus in an HHV6 encephalitis patient with a posterior pituitary lesion that developed after tandem cord blood transplantation. Intern. Med. 2013. Vol. 52(10). P. 1107-1110.

25. Keuneke C., Anders H.J., Schlöndorff D. Adipsic hypernatremia in two patients with AIDS and cytomegalovirus encephalitis. Am. J. Kidney Dis. 1999. Vol. 33(2). P. 379-382.

26. Komada H., Yamamoto M., Okubo S. et al. A case of hypothalamic panhypopituitarism with empty sella syndrome: case report and review of the literature. Endocr. J. 2009. Vol. 56(4). P. 585-589.

27. Kucukardali Y., Solmazgul E., Terekeci H. et al. Herpes zoster ophthalmicus and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intern. Med. 2008. Vol. 47(5). P. 463-465.

28. Kupari M., Pelkonen R., Valtonen V. Post-encephalitic hypothalamic-pituitary insufficiency. Acta Endocrinol. (Copenh). 1980. Vol. 94(4). P. 433-438.

29. Kuriki A., Ishihara K., Satoh H. et al. Syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection — a case report. Rinsho Shinkeigaku. 2008. Vol. 48(3). P. 184-190.

30. Lai C.C., Huang W.C., Cheng S.N. et al. Successful treatment of refractory Langerhans cell histiocytosis by allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Pediatr. Transplant. 2008. Vol. 12(1). P. 99-104.

31. Locatelli C., Vergine G., Ciambra R. et al. Kluver Bucy syndrome and central diabetes insipidus: two uncommon complications of herpes simplex encephalitis. Pediatr. Med. Chir. 2003. Vol. 25(6). Р. 442-446.

32. Madhoun Z.T., DuBois D.B., Rosenthal J. et al. Central diabetes insipidus: a complication of herpes simplex type 2 encephalitis in a patient with AIDS. Am. J. Med. 1991. Vol. 90(5). P. 658-659.

33. Matà S., Guidi S., Nozzoli C. et al. Human herpesvirus 6-associated limbic encephalitis in adult recipients of unrelated umbilical cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant. 2008. Vol. 42(10). P. 693-695.

34. Maze S.S., Klaff L.J., Yach D. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in association with herpes zoster of the chest wall. A case report. S. Afr. Med. J. 1983. Vol. 63(19). P. 735-736.

35. McKendall R.R., Sadiq S.A., Calverley J.R. Unusual manifestations of Epstein-Barr virus encephalomyelitis. Infection. 1990. Vol. 18(1). P. 33-35.

36. Mori I., Goshima F., Ito H. et al. The vomeronasal chemosensory system as a route of neuroinvasion by herpes simplex virus. Virology. 2005. Vol. 334(1). P. 51-58.

37. Morinaga Y., Abe I., Minamikawa T. et al. A case of drug-induced hypersensitivity syndrome induced by salazosulfapyridine combined with SIADH caused by interstitial pneumonia. Drug. Discov. Ther. 2019. Vol. 13(4). P. 232-238.

38. Moses A.M., Thomas D.G., Canfield M.C., Collins G.H. Central diabetes insipidus due to cytomegalovirus infection of the hypothalamus in a patient with acquired immunodeficiency syndrome: a clinical, pathological, and immunohistochemical case study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88(1). P. 51-54.

39. Mouallem M., Friedman E., Rubinstein E. Inappropriate antidiuretic hormone secretion with infectious mononucleosis. N. Engl. J. Med. 1984. Vol. 311(4). P. 262.

40. Mrad L., Moustakas A., Fuino R., Waheed W. Severe presentation of antibody-negative, postinfectious steroid-responsive encephalitis and atonic bladder after herpes simplex encephalitis. BMJ Case Rep. 2019. Vol. 12(7). pii: e230005.

41. Navarro J.F., Quereda C., Quereda C. et al. Nephrogenic diabetes insipidus and renal tubular acidosis secondary to foscarnet therapy. Am. J. Kidney Dis. 1996. Vol. 27(3). P. 431-434.

42. Ohara F., Kobayashi Y., Akabane D. et al. Abdominal pain and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion as a manifestation of visceral varicella zoster virus infection in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma. Am. J. Hematol. 2007. Vol. 82(5). P. 416.

43. Ozisik L., Tanriover M.D., Saka E. Autoimmune Limbic Encephalitis and Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Associated with Lamotrigine-induced Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. Intern. Med. 2016. Vol. 55(10). P. 1393-1396.

44. Rademakers R.P., Verkijk A., van Hoogenhuijze J., de Graaf P. Polyradiculoneuritis and inappropriate ADH secretion in infectious mononucleosis. Neth. J. Med. 1990. Vol. 36(5–6). P. 252-254.

45. Rollino C., Balbiano R., Caramello P., Roccatello D. The use of tolvaptan in a case of severe hyponatriemia in SIADH during me-ningitis. G. Ital. Nefrol. 2013. Vol. 30(6). pii: gin/30.6.8.

46. Rovit R.L., Sigler M.H. Hyponatremia with Herpes Simplex Encephalitis. Possible Relationship of Limbic Lesions and Adh Secretion. Arch. Neurol. 1964. Vol. 10. P. 595-603.

47. Sato H., Kamoi K., Saeki T. et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and thrombocytopenia caused by cytomegalovirus infection in a young immunocompetent woman. Intern. Med. 2004. Vol. 43(12). P. 1177-1182.

48. Scheinpflug K., Schalk E., Reschke K. et al. Diabetes insipidus due to herpes encephalitis in a patient with diffuse large cell lymphoma. A case report. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006. Vol. 114(1). Р. 31-34.

49. Seeley W.W., Marty F.M., Holmes T.M. et al. Post-transplant acute limbic encephalitis: clinical features and relationship to HHV6. Neurology. 2007. Vol. 69(2). Р. 156-165.

50. Semel J.D., McNerney J.J. Jr. SIADH during disseminated Herpes varicella-zoster infections: relationship to vidarabine therapy. Am. J. Med. Sci. 1986. Vol. 291(2). P. 115-118.

51. Shimura N., Kim H., Sugimoto H. et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone as a complication of human herpesvirus-6 infection. Pediatr. Int. 2004. Vol. 46(4). P. 497-498.

52. Tasaka T., Matsuhashi Y., Sadhira K. et al. Diabetes insipidus following HHV-6 encephalitis after cord blood transplantation in acute myeloid leukemia. Leuk. Res. 2009. Vol. 33(1). Р. 202-204.

53. Toriumi N., Kobayashi R., Yoshida M. et al. Risk factors for human herpesvirus 6 reactivation and its relationship with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion after stem cell transplantation in pediatric patients. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2014. Vol. 36(5). P. 379-383.

54. Torres A.M., Kazee A.M., Simon H. et al. Central diabetes insipidus due to herpes simplex in a patient immunosuppressed by Cushing’s syndrome. Endocr. Pract. 2000. Vol. 6(1). P. 26-28.

55. Vesely D.L., Mastrandrea P., Samson C. et al. Post-herpes encephalitic anterior pituitary insufficiency with hypothermia and hypotension. Am. J. Med. Sci. 2000. Vol. 320(4). P. 273-277.

56. Victoria N., Phan T., Agarwal K. A Systematic Review of Sodium Disorders in HHV-6 Encephalitis. Biol. Blood. Marrow. Transplant. 2020. pii: S1083-8791(20)30056-2.

57. Wang C.C., Shiang J.C, Chen J.T., Lin S.H. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated with loca-lized herpes zoster ophthalmicus. J. Gen. Intern. Med. 2011. Vol. 26(2). P. 216-220.


Вернуться к номеру