Журнал «» Том 13, №3, 2020
Вернуться к номеру
Нове у кардіології
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
У новому дослідженні продемонстрована користь заміни тваринних жирів на оливкову олію
У новому дослідженні продемонстрували, що більше споживання оливкової олії асоціювалося зі зниженням ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), а заміна тваринного жиру на рослинну олію в цілому також може бути корисною для більшості людей.
При порівнянні груп людей, які споживали оливкову олію в найбільшій кількості (щонайменше 1/2 столової ложки оливкової олії на день) і найменшій кількості (рідше одного разу на місяць), доктор наук Марта Гуаш-Ферре, співробітниця Гарвардської школи громадської охорони здоров’я імені Чана в Бостоні, і її колеги виявили, що в групі, де вдалося замінтити тваринні жири на оливкову олію, протягом 24 років спостереження відбулося покращання таких показників:
— нижчий ризик ССЗ (фатальний та нефатальний інсульт та інфаркт міокарда): відношення ризику (ВР) 0,86 (95% ДІ 0,79–0,94);
— нижчий ризик ішемічної хвороби серця (ІХС): ВР 0,82 (95% ДІ 0,73–0,91);
— відсутність значного зниження загального ризику або ризику ішемічного інсульту.
«Ці результати узгоджувалися з даними в усіх підгрупах, включаючи учасників, незалежно від наявності в них південноєвропейських пращурів», — повідомили в дослідженні, яке було представлене на конференції EPI Lifestyle Американської асоціації серця у м. Фенікс та одночасно опубліковане в журналі Американського коледжу кардіології. Дані, скориговані за основними факторами дієти та способу життя, були значущими для практично здорових представників несередземноморської раси, вважають дослідники.
Заміна 5 г маргарину, вершкового масла, майонезу або молочного жиру на день оливковою олією була пов’язана зі зниженням ризику розвитку ССЗ та ІХС на 5–7 %. Однак при зміні іншої рослинної олії на оливкову частота подій не зменшувалася.
«Тому споживання інших рослинних олій також може бути здоровою альтернативою споживанню тваринного жиру, тим більше, що порівняно з оливковою олією вони, як правило, є більш доступними в США. Однак необхідно проводити подальші дослідження для підтвердження впливу рослинних олій на здоров’я», — доповіли автори дослідження.
Важливо відзначити, що результати великого дослідження PREDIMED, яке продемонструвало користь середземноморської дієти, відомої також за включенням в раціон оливкової олії, були відкликані в 2018 році. Гуаш-Ферре була одним з експертів, які працювали над цим дослідженням. На сьогодні, за словами дослідниці та її колег, дані підтримують чинні рекомендації щодо заміни насичених жирів та тваринних жирів ненасиченими рослинними оліями для профілактики ССЗ.
У зазначене дослідження було включено 61 181 жінку з дослідження здоров’я медсестер та 31 777 чоловіків із спостережного дослідження медичних працівників. Учасниками були люди без онкологічних та серцево-судинних захворювань та інсульту на початку дослідження в 1990 році, коли споживання оливкової олії вперше було включене до опитувальників раціону в цих дослідженнях. Анкети харчування заповнювалися на початку дослідження та кожні 4 роки в наступному.
Середньодобове споживання оливкової олії зросло з 1,30 г в 1990 р. до 4,2 г в 2010 р. (одна столова ложка вважалася еквівалентною 13,5 г оливкової олії). Люди, у раціоні яких більше оливкової олії, як правило, споживали більше калорій; у їх раціоні також було більше горіхів, фруктів, овочів та інших рослинних олій. Щодо тих пацієнтів, які здавали зразки крові для аналізу, було з’ясовано, що більш високе споживання оливкової олії пов’язане з нижчим рівнем циркулюючих запальних біомаркерів — інтерлейкіну-6, розчинних форм міжклітинної молекули адгезії 1-го типу та фактора некрозу пухлини α-R2 і підвищенням холестерину ліпопротеїдів високої щільності, але рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності не був змінений.
«Зауважимо, що на більш ранньому етапі спостереження маргарин містив значну кількість трансжирних кислот, а тому ці результати не можуть бути екстрапольовані на сучасний маргарин», — визнала група Гуаш-Ферре.
Як зауважили дослідники, оглядовий характер дослідження також не дозволяв виявити будь-які причинно-наслідкові зв’язки та відповісти на питання, що й досі залишилися суперечливими й до кінця не з’ясованими. Крім того, через включення когорти переважно неіспаномовних медичних сестер та медичних працівників білої раси узагальнення даних обмежене. За словами членів команди, учасники дослідження самостійно повідомляли про споживання оливкової олії, а тому вимірювання кількості могли містити помилки, що було додатковим можливим обмеженням.
Reference: Guasch-Ferré M., Liu G., Li Y. et al. Olive Oil Consumption and Cardiovascular Risk in U.S. Adults. J. Am. Coll. Cardiol. 2020 Mar 05. Epublished. doi: 10.1016/j.jacc.2020.02.036
Американські лікарні та контроль артеріального тиску: недостатній прохідний рівень
За попередніми даними Національної мережі клінічних досліджень (PCORnet), неконтрольована артеріальна гіпертензія була поширеною проблемою в США, проте також відзначені можливі способи усунути недоліки в контролі артеріального тиску (АТ).
Результати вивчення даних електронного медичного запису (EHR) понад 826 000 дорослих осіб з артеріальною гіпертензією (що становило приблизно 3,1 мільйона амбулаторних відвідувань) продемонстрували, що коефіцієнт контролю АТ до цільового 140/90 мм рт.ст. становив 58 %.
Було встановлено, що після виявлення підвищеного рівня АТ при амбулаторному вимірюванні повторне визначення АТ для підтвердження здійснювали лише в 16 % випадків. Крім того, тільки 12 % хворих на артеріальну гіпертензію з високим рівнем АТ згодом призначили новий антигіпертензивний препарат, повідомила група, яку очолював Марк Плетчер, доктор наук, співробітник Каліфорнійського університету, Сан-Франциско.
Ці показники вказують на «значний простір для вдосконалення»; крім того, вони значно відрізняються між центрами, а іноді навіть між відділами в одному центрі, як виявила команда Плетчера. Їх доповідь була представлена на Конференції EPI Lifestyle, проведеної Американською асоціацію серця (AHA) у м. Фенікс, та опублікована одночасно у виданні «Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes».
PCORnet BP Control Laboratory — це платформа для розробки спостереження та порівняння досліджень ефективності. Вона використовує PCORnet для залучення ланок системи охорони здоров’я та збору даних EHR, науково-дослідної платформи Eureka для eConsent та збирання результатів, повідомлених пацієнтами, даних mHealth із портативних пристроїв та смартфонів.
Плетчер та його колеги повідомили про поперед-ні дані із застосування додатку BP Track, одного зі створених лабораторією проєктів, до якого було залучено на той час 14 медичних центрів («Хвиля-1»). «BP Track являє собою перший приклад використання PCORnet для національного спостереження та є тестовим зразком для методологічного забезпечення спостереження PCORnet», — повідомили дослідники.
За їх словами, очікується, що нові лікарні можуть також долучитися і брати участь у наступних хвилях, які зараз фінансуються для продовження проєкту до середини 2021 року.
Лабораторія також працює над двома іншими проєктами:
1. BP Map: кластерне рандомізоване дослідження для порівняння ефективності двох версій (повна підтримка vs самоконтроль) програми покращання якості контролю АТ.
2. BP Home: дослідження, що рандомізує пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією на групи використання стандартних домашніх приладів для вимірювання АТ та зв’язаних зі смартфоном із метою оцінки зниження рівня систолічного АТ.
Нещодавно китайські дослідники повідомили про покращання контролю АТ до < 140/90 мм рт.ст. за наявності в пацієнта доступу до оздоровчих заходів на робочому місці.
Із 2017 року рекомендований американськими кардіологічними товариствами цільовий рівень АТ для загальної популяції становить 130/80 мм рт.ст.
Reference: Pletcher M. et al. The PCORnet blood pressure control laboratory: a platform for surveillance and efficient trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2020. 13. e006115. doi: org/10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006115
Кількість кроків на день та смертність від серцево-судинних захворювань у літніх жінок: дослідження OPACH
Актуальність. Уже протягом десятиліть прийнято вважати, що проходження 10 000 кроків на день корисне для здоров’я. Це твердження не ґрунтувалося на експериментальних даних та результатах досліджень із включенням дорослих осіб більш старшого віку. Консультативний комітет з рекомендацій фізичної активності в 2018 р. назвав відсутність аналізів кореляції кількості кроків на день та клінічних результатів основною розбіжністю в літературі, що визначає потребу в подальшому вивченні. Методи. Протягом 2012–2014 рр. у 6379 жінок віком 79 ± 7 років вимірювали кількість кроків за допомогою акселерометрів, які учасники носили на талії протягом 7 днів; дані збирали до 31 березня 2017 року. Коефіцієнт небезпеки (КН) та 95% довірчі інтервали (ДІ) для серцево-судинних захворювань (ССЗ), рівень смертності оцінювали за квартилем кроків на день, використовуючи моделі пропорційної небезпеки Кокса, коригуючи результати за демографічними, поведінковими та пов’язаними зі станом здоров’я додатковими факторами. Аналізи проводили з додатковими коригуваннями для індексу маси тіла, біомаркерів серцево-судинного ризику, включаючи рівень систолічного артеріального тиску, рівень ліпідів та глюкози, а також інтенсивність ходіння, виміряну за допомогою акселерометру (інтенсивність кроків). Аналіз реакції на дозу проводили за допомогою нелінійних моделей Кокса з використанням обмежених кубічних сплайнів з 3–5-м вузлами. –Результати. Коефіцієнти коригування коваріант (95% ДІ) протягом кожного наступного квартиля кроків на день становили 1,00 (відн.); 0,48 (0,32, 0,73); 0,56 (0,35, 0,90); 0,25 (0,11, 0,54); p-тренд < 0,001. КН (95% ДІ) при порівнянні квартиля 2 із квартилем 1 після додаткового коригування становив: для ІМТ 0,21 (0,09; 0,49; загальна p-тенденція < 0,001); для біомаркерів ризику ССЗ 0,22 (0,09; 0,53; загальна p-тенденція < 0,001); та інтенсивність ходіння 0,34 (0,14; 0,80; загальна p-тенденція = 0,004). Висновки. Кількість кроків легко визначити у широкій сукупності та їх можна достовірно виміряти за допомогою портативних пристроїв та смартфонів. Ті незалежні зворотні взаємозв’язки, що виявили між кількістю кроків на день та смертністю від ССЗ, показали позитивний ефект від кількості кроків, що навіть значно нижча від загальноприйнятих 10 000. Це дає надію, що конкретні рекомендації щодо кількості кроків на день для більш старших осіб можуть сприяти зміцненню серцево-судинної системи у старшого населення.
Reference: LaCroix A.Z., Bellettiere J., Di C., Lamonte M.J. Circulation. 2020. 141. A30. doi: org/10.1161/circ.141.suppl_1.30.
Нерегулярність сну та ризик серцево-судинних подій
Питання для вивчення. Який взаємозв’язок між регулярністю сну та ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ)?
Методи. Дослідники оцінили регулярність сну в 1992 учасників без ССЗ у дослідженні MESA (Багатоетнічне дослідження атеросклерозу), які носили протягом 7 днів актиграф на зап’ясті для оцінки сну з 2010 по 2013 рік, та проспективно прослідкували за ними до 2016 року. Таким чином оцінювали стандартне відхилення (СВ) тривалості сну, вимірюваної за допомогою актиграфа, і тривалість сну та час спання протягом 7 днів. Випадок ССЗ включав нефатальні та фатальні серцево-судинні події. Модель пропорційної небезпеки Кокса була використана для оцінки коефіцієнтів небезпеки (КН) виникнення ССЗ відповідно до СВ тривалості та термінів сну, з урахуванням традиційних факторів ризику ССЗ (включаючи біомаркери ССЗ) та інших факторів, пов’язаних зі сном (включаючи середню тривалість сну).
Результати. Протягом періоду спостереження, у середньому 4,9 року, у 111 учасників виникли ССЗ. Багатовимірно скориговані показники КН (95% довірчі інтервали) для ССЗ за різними категоріями СВ тривалості сну становили 1,00 (відн.) протягом ≤ 60 хвилин, 1,09 (0,62–1,92) протягом 61–90 хвилин, 1,59 (0,91–2,76) протягом 91–120 хвилин і 2,14 (1,24–3,68) протягом > 120 хвилин (p-тенденція = 0,002). Аналогічно порівняно з учасниками, які мали час СВ тривалості ≤ 30 хв, КН (95% довірчі інтервали) для ССЗ були 1,16 (0,64–2,13) протягом 31–60 хвилин, 1,52 (0,81–2,88) протягом 61–90 хвилин та 2,11 (1,13–3,91) протягом > 90 хвилин (p-тенденція = = 0,002). Після виключення з аналізу вахтових працівників, були отримані подібні результати.
Висновки. Автори дійшли висновку, що нерегулярна тривалість і час сну можуть бути новими факторами ризику розвитку ССЗ, незалежно від традиційних факторів ризику ССЗ та кількості та/або якості сну.
Перспектива. Це когортне дослідження продемонструвало, що учасники з найбільш нерегулярною тривалістю або якістю сну мали більш аніж вдвічі вищий ризик розвитку ССЗ протягом середнього періоду спостереження 4,9 року порівняно з учасниками з найбільш регулярним сном. Крім того, результати залишаються надійними після врахування декількох встановлених факторів ризику ССЗ та звичайних показників кількості та якості сну, що дозволяє припустити, що нерегулярна тривалість та час сну можуть бути новими та незалежними факторами ризику ССЗ. Ці дані говорять про необхідність оцінити роль покращання здорового сну як стратегії додаткового зниження ризику серцево-судинних подій.
Refernce: Huang T., Mariani S., Redline S. Sleep Irregularity and Risk of Cardiovascular Events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2020. 75. 991-999.
Серцево-судинна смертність вища у пацієнтів з інфарктом міокарда 2-го типу
Ретроспективне когортне дослідження показало, що серед осіб віком 50 років і менше, які вперше перенесли інфаркт міокарда (ІМ) 2-го типу, вища смертність від усіх причин та серцево-судинних подій у віддаленому періоді порівняно з пацієнтами після перенесеного ІМ 1-го типу. Майже половина пацієнтів з ураженням міокарда та понад третина хворих із ІМ 2-го типу померли протягом 10 років після події.
«Можливо, такий рівень смерті від усіх причин не є несподіваним, оскільки, по суті, в пацієнтів з ІМ 2-го типу існує невідповідність між потребою та забезпеченням киснем, а це означає наявність першопричинних клінічних проблем», — сказав у своєму інтерв’ю старший автор, доктор медицини Рон Бланкштейн, Бостонська лікарня Brigham and Women’s Hospital, Бостон, штат Массачусетс. «Але одним із найважливіших висновків є те, що, незважаючи на молодий вік пацієнтів і потенційно низький ризик розвитку ішемічної хвороби серця, серед пацієнтів з ІМ 2-го типу спостерігався більш високий показник серцево-судинної смерті порівняно з пацієнтами з ІМ 1-го типу; таким чином, вони вмирають не тільки через основний клінічний стан, який, можливо, і спричинив ІМ, але також і через інші серцево-судинні події», — додав він.
Бланкштейн та його колеги, включаючи першого автора Авінайндера Сінгха, доктора медицини, Єльський університет, Нью-Хейвен, штат Коннектикут, провели ретроспективне когортне дослідження для порівняння клінічних характеристик, лікування та довгострокових результатів у молодих осіб, які перенесли перший ІМ. Ці висновки були опубліковані в інтернет-виданні журналу Американського коледжу кардіологів за 10 березня. В аналіз включили 3829 дорослих осіб віком 50 років і менше, у яких рівень тропоніну крові при надходженні був вищим за 99-й процентиль або яким було встановлено діагноз ІМ відповідно до Міжнародної класифікації хвороб. Період дослідження становив 17 років. Середній вік учасників — 44 роки, а 30 % популяції становили жінки. Трохи більше ніж половині (55 %) включених в аналіз пацієнтів було встановлено діагноз ІМ 1-го типу; 32 % мали ІМ 2-го типу; 13 % мали ураження міокарда. Установлення діагнозу ґрунтувалася на критеріях, запропонованих в Четвертому універсальному визначенні інфаркту міокарда (ЧУВІМ), у якому розрізняють окремо пацієнтів з ІМ і тих, у кого ураження міокарда неішемічного характеру. ІМ 2-го типу визначається як дисбаланс між потребою й забезпеченням міокарда киснем, що не пов’язане з гострим коронарним атеротромбозом. Автори зазначили, що при ураженні міокарда відзначається така сама невідповідність, обумовлена вторинним фактором, але за відсутності явних клінічних ознак ішемії міокарда.
Протягом періоду спостереження, що становив у середньому 10,2 року, летальність дорівнювала 12 % у групі ІМ 1-го типу, 34,2 % у групі ІМ 2-го типу та 45,6 % в осіб з ураженням міокарда (Р < 0,001). Серед пацієнтів з ІМ 2-го типу найбільш частими причинами смерті були сепсис (16,2 %), аритмія (14,5 %) та гіпоксія та/або дихальна недостатність (11,5 %). Для осіб із травмою міокарда найчастішими причинами смерті були сепсис (24,1 %), гіпоксія та/або дихальна недостатність (20,1 %) та гіпотензія (10,5 %). Серцево-судинна смертність становила 6,0 % при ІМ 1-го типу, 8,7 % при ІМ 2-го типу та 4,7 % при ураженні міокарда. Після внесення поправок за демографічними факторами та призначеною терапією було виявлено, що ІМ 2-го типу характеризувався найвищим показником смертності у довгостроковий період, причому скоригований коефіцієнт небезпеки становив 1,8 для смерті від усіх причин (P = 0,004) та 2,7 для серцево-судинної смерті (P = 0,003; порівняно з ІМ 1-го типу для обох).
«Щоразу, коли розвиваються гострі клінічні ускладнення, як правило, підвищується навантаження на організм і серцю доводиться працювати більше, що провокує невідповідність між потребою та забезпеченням», — пояснив Бланк-штейн. «Традиційно ми вважаємо, що в молодих осіб із гострими клінічними станами серце здорове і може збільшити серцевий викид із метою забезпечення потреби, але те, що ми спостерігали, говорить про інше: можливо, у цих пацієнтів основним захворюванням була ішемічна хвороба серця, а тому ризик смерті в них був обумовлений не лише цим гострим клінічним станом, але також і серцево-судинними захворюваннями», — доповів Бланкштейн. У пацієнтів з ІМ 2-го типу ймовірність прийому вторинних препаратів із профілактичною метою після виписки була нижчою порівняно з пацієнтами з ІМ 1-го типу.
ІМ 2-го типу та ураження міокарда: удосконалення клінічних уявлень
В інтерв’ю Ніколас Міллс, доктор медицини, співробітник Королівської лікарні Единбурга, Шотландія, Великобританія, прокоментував увагу дослідників до пацієнтів більш молодого віку. «Це дуже унікальна когорта тому, що дослідники спеціально обирали молодих осіб віком до 50 років, які, як передбачалося, матимуть нижчу ймовірність розвитку ішемічної хвороби серця», — пояснив він. Він також зазначив, що наявність ІМ 2-го типу приблизно в третини пацієнтів попереджає клініцистів про необхідність краще розуміти його суть. «Хоча багато клініцистів чули про поняття ІМ 1-го і 2-го типу, у своїй клінічній практиці вони продовжують ставити діагноз не-STEMI (ІМ без елевації сегмента ST) або STEMI, і якщо в інших випадках буде виявлене підвищення тропоніну, вони, як правило, це проігнорують», — зауважив Міллс.
Причини таких дій, за його словами, пов’язані з тривалою невизначеністю та недостатньою обізнаністю щодо діагностичних критеріїв ІМ 2-го типу й ураженням міокарда, а також із відсутністю рекомендацій щодо діагностики та лікування цих пацієнтів. «Я думаю, що ми маємо можливість шляхом освітніх заходів та поширення таких важливих досліджень розширити визнання цієї концепції та заохотити практикуючих лікарів хоча б розглянути, які наступні кроки мають бути зроблені для пацієнтів з ІМ 2-го типу», — сказав Міллс. «Десятиліття тому люди називали такий ІМ типу 2 «вимиванням тропоніну» або «мікроінфарктами» на фоні інших клінічних подій», — пояснив Бланкштейн.
Це дослідження разом із попередніми подібними дослідженнями продемонструвало як короткостроковий, так і довгостроковий прогноз після перенесених подій; отримані дані, на його думку, дають підставу вважати, що такі клінічні стани не слід ігнорувати. «Наші результати свідчать про те, що в пацієнтів, у яких розвинувся ІМ 2-го типу, напевно, є високий ризик серцево-судинної смертності і, відповідно, ми повинні розглянути методи профілактики так само, як ми це часто робимо при лікуванні пацієнтів після ІМ 1-го типу, як, наприклад, призначення ліпідознижувальної терапії та аспірину або інших антитромботичних препаратів», — відзначив Бланкштейн.
У коментарі від імені редакції Крістіан Тігесен, доктор медицини, Університет Орхуса, Данія, та Аллан Яфф, доктор медицини, Клініка Майо, Рочестер, штат Міннесота, запевняють, що «будь-який пацієнт, молодий або старий, після перенесеного ІМ або при ушкодженні міокарда заслуговує на основну оцінку серцево-судинного ризику». На їх думку, особливо важливе те, що кардіологічне співтовариство повинно краще розуміти, як діагностувати та лікувати такі клінічні стани тепер, коли високочутливі тести на тропонін стають усе більш доступними. Це дослідження передувало широкому впровадженню у практику високочутливих тестів на тропонін.
ЧУВІМ існує вже близько 20 років, але залишається незавершеним. Ключовою відмінністю четвертого, опублікованого у серпні 2018 року, від третього ЧУВІМ стало те, що діагноз ушкодження міокарда слід виставляти у випадках, коли є дані про підвищений показник серцевого тропоніну, що принаймні на 1 значення вищий від верхньої межі найвищого 99-го процентиля. ІМ 2-го типу характеризується ризиком та/або зниженням значень серцевого тропоніну вище від 99-го процентиля і свідчить про дисбаланс між доставкою кисню та потребою в ньому міокарда, що не пов’язане з гострим коронарним атеротромбозом, за наявності ознак ішемії (симптоми гострої ішемії міокарда, зміни ЕКГ, доведеною новою втратою життєздатності міокарда або новою аномалією регіонального руху стінки). Можна сподіватися, що триваюче дослідження допоможе клініцистам краще зрозуміти важливість установлення діагнозу ІМ 2-го типу. Міллс — головний дослідник дослідження DEMAND-MI (Визначення механізму ураження міокарда та ролі ішемічної хвороби при інфаркті міокарда 2-го типу), до якого включатимуть 100 пацієнтів із ІМ 2-го типу. Учасникам виконають комплексну томографію серця, у тому числі МРТ.
«Ми спробуємо розвіяти міф про те, що в основі лежить лише вимивання тропоніну, а також довести наявність основних серцево-судинні патологій у таких пацієнтів», — відзначив Міллс. Він зауважив, що термін «вимивання тропоніну» применшує значення основного стану й може спричинити недостатню діагностику та лікування. «Отримані результати можуть відкрити нам очі... На мою думку, якби ми знали, як багато таких пацієнтів мають серйозні та значущі основні серцево-судинні захворювання, ми були б шоковані», — додав він.
Дослідники DEMAND-MI сподіваються подати свої результати на засіданні Європейського товариства кардіологів наприкінці серпня.
Reference: Singh A., Gupta A., DeFilippis E.M. et al. Cardiovascular Mortality After Type 1 and Type 2 Myocardial Infarction in Young Adults. J. Am. Coll. Cardiol. 2020 Mar. 75 (9). 1003-1013.
На фоні антигіпертензивної терапії зниження артеріального тиску має більше значення, ніж клас препаратів
Згідно з даними нового систематичного огляду, різні антигіпертензивні препарати першого ряду однаково ефективні у зниженні ризику серцево-судинних подій, інсульту та серцево-судинної смертності, якщо враховувати їх вплив на рівень артеріального тиску (АТ).
«У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які не мають в недавньому анамнезі перенесеної серцево-судинної події, зниження рівня систолічного АТ на кожні 10 мм рт.ст. та діастолічного АТ на кожні 5 мм рт.ст. незалежно від класу призначених антигіпертензивних препаратів, відбувалося достовірне зменшення ризику серцево-судинної смерті, інсульту й загальних серцево-судинних подій», — доповів доктор Джінгкай Вей з Університету Джорджа Вашингтона у Вашингтоні, штат Колумбія, перший автор дослідження. «Це говорить про те, що зниження рівня АТ більш важливе, аніж прийом конкретного класу препаратів», — повідомив він ресурсу Reuters Health електронною поштою.
Доктор Вей та його колеги в JAMA Network Open відзначили, що лише один мережевий метааналіз, опублікований у 2003 році, був проведений з метою порівняння ефективності різних класів антигіпертензивних препаратів. У новому дослідженні команда проаналізувала дані 46 клінічних випробувань, які включали понад 248 000 пацієнтів та оцінювали 28 000 серцево-судинних подій. П’ятнадцять досліджень вивчали ефективність інгібіторів ангіотензинперетворювалього ферменту (іАПФ), 23 — дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (ДГ БКК), чотири — не-ДГ БКК, вісім — бета-блокаторів, 12 — блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) та 13 — тіазидних діуретиків. Спостереження тривало у середньому протягом 3,7 року. Загалом у всіх учасників відбулося середнє зниження систолічного АТ на 18,0 мм рт.ст. та діастолічного АТ на 10,1 мм рт.ст. Ризик серцево-судинних подій становив 11,5 %. Ризик серцево-судинної смерті зменшився на 15–22 % на фоні прийому іАПФ, ДГ БКК, БРА та діуретиків. Інгібітори АПФ, ДГ БКК та бета-блокатори знижували ризик ІМ на 20–28 %. Усі класи антигіпертензивних препаратів асоціювалися зі зниженням ризику інсульту на 19–39 %.
На фоні прийому діуретиків відбулося зменшення ризику реваскуляризації на 33 %, кожен клас препаратів був пов’язаний зі зниженням ризику загальних серцево-судинних подій на 17–29 %. Побічні ефекти мали місце менше ніж у 17 % пацієнтів, що залежало від класу ліків.
«Клініки повинні співпрацювати зі своїми пацієнтами з метою виявлення та використання режиму модифікації медикаментозної терапії та способу життя, який найбільш добре переноситься та ефективний у запобіганні серцево-судинним подіям», — відзначив доктор Вей. «Майбутні дослідження повинні порівняти ефективність комбінацій антигіпертензивних препаратів у зниженні частоти серцево-судинних подій. Лише в невеликої кількості досліджень оцінено ефективність комбінації антигіпертензивних препаратів, а тому не вдалося включити їх у цей аналіз, — додав доктор Вей. — Крім того, потрібно більше досліджень з Південної Азії та Африки, оскільки більшість досліджень у цьому метааналізі були проведені у Північній Америці та Європі. У подальші дослідження також необхідно включати пацієнтів із серцевою недостатністю та хронічною хворобою нирок».
Ще одне нещодавнє дослідження, у якому порівнювали ефективність монотерапії для лікування артеріальної гіпертензії (https://bit.ly/2vn6r9Z), показало аналогічну ефективність для більшості серцево-судинних результатів для різних класів препаратів. У цьому аналізі продемонстровано, що тіазидні та тіазидоподібні діуретики були більш ефективними, ніж інгібітори АПФ, для запобігання гострому ІМ, госпіталізації внаслідок серцевої недостатності та інсульту. Діуретики також мали кращий профіль безпеки, ніж інгібітори АПФ, тоді як не-ДГ БКК поступалися всім іншим класам лікарських засобів.
Дослідження 2019 року є частиною великого масштабного проєкту Observational Health Data Sciences and Informatics (OHDSI) у мережі баз даних Evaluation across a Network of Databases (LEGEND), який використовує аналітику високого рівня для проведення обсерваційних досліджень з використанням мільйонів даних пацієнтів.
Доктор Джордж Хріпсак, професор Колумбійського університету та співавтор дослідження LEGEND з гіпертензії, зазначив, що між цими двома дослідженнями існувало декілька відмінностей.
«У LEGEND включали лише пацієнтів, яким було вперше призначено антигіпертензивну терапію, тоді як у дослідженні Вея це не було обов’язковою умовою, — відзначив він у електрон-ному листі ресурсу Reuters Health. — У дослідженні LEGEND використовували дані реальної практики, яка може відрізнятися від тактики, що закріплена в строгих протоколах дослідження». Він також додав: «Довірчі інтервали цього дослідження досить широкі, тому два набори результатів можуть насправді перетинатися для більшості результатів. І зауважимо, що мережевий метааналіз — це не рандомізований експеримент; непрямі порівняння — це форма обсерваційних досліджень, тобто існували умови для упередженості, такі як відмінності у сукупності та, що, можливо, важливіше — в розробці та способі проведення основних досліджень».
SOURCE: https://bit.ly/37VvkqI JAMA Network Open, online February 21, 2020.
Нездатність віртуального тренера забезпечити ефективне ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією
Додаткові нагадування в додатку для смартфонів для відстеження артеріального тиску не допомогли знизити тиск у рандомізованому дослідженні. За даними дослідників під керівництвом Стівена Перселла, доктора наук, співробітника медичного факультету Медичної школи Північно-Західного університету Фейнберга в Чикаго, в осіб, яких було розподілено до групи тренінгу на основі штучного інтелекту (ШІ), не відбулося покращання показників систолічного артеріального тиску, порівняно із пацієнтами, яким було встановлено додаток для відстеження артеріального тиску з меншими можливостями.
Протягом 6 місяців середні показники у групі додатку з ШІ знизилися зі 140,6 мм рт.ст. до 132,3 мм рт.ст., тоді як у групі контролю аналогічні показники знизилися зі 141,8 мм рт.ст. до 135,0 мм рт.ст., повідомила група Перселла у статті, опублікованій в інтернет-виданні JAMA Network Open.
Жодна заздалегідь визначена підгрупа не відрізнялася більшим ефектом від лікування.
Додаток на основі ШІ, що вивчали в дослідженні, забезпечував розмовну підтримку та коучинг щодо популяризації здорової поведінки за допомогою методик когнітивної поведінкової терапії. Додаток також використовував заохочення, нагадування та відстеження, щоб сприяти моніторингу артеріального тиску вдома.
«Ступінь підвищення артеріального тиску, який ми спостерігали, був нижчим, ніж у багатьох попередніх дослідженнях, — зазначили Перселл та його колеги. — Можливо, багатьом учасникам здалося, що ступінь підвищення АТ є недостатньо високим, щоб спонукати їх до конкретних дій». «Майбутні дослідження повинні визначити, чи допоможуть більш конкретні повідомлення від програми коучингу призвести до більш швидкої інтенсифікації лікування», — запропонували автори.
До дослідження були включені 333 пацієнти з неконтрольованою артеріальною гіпертензією (незалежно від антигіпертензивної терапії), яких відбирали протягом періоду з 2016 та 2017 рік у Чикаго. Із них 297 осіб були рандомізовані в дослідження та завершили період спостереження. Середній вік учасників дослідження становив 58,9 року; жінки становили 61,3 % групи. Трохи більше третини були афроамериканцями. Пацієнти з інтенсивної групи отримали додаток для навчання на смартфоні та прилад для домашнього вимірювання артеріального тиску. Особи у групі контролю також отримали прилад для домашнього моніторингу артеріального тиску, але замість додатку для навчання отримали додаток для відстеження артеріального тиску. Пацієнтів навчали, як інтерпретувати домашні показники артеріального тиску та реагувати на екстремальні значення. Єдиним результатом на користь програми ШІ стало незначне підвищення впевненості користувачів у необхідності контролювати рівень артеріального тиску. При дотриманні схеми антигіпертензивної терапії жодних інших відмінностей між групами не спостерігалося в показниках самопочуття, звичках здорової поведінки або інших вторинних результатів.
Одним з обмежень дослідження було те, що не було «засліплення» дослідників. Також розмір вибірки був недостатньо великим для виявлення різниці рівня систолічного артеріального тиску менше ніж 5 мм рт.ст. або для визначення клінічних відмінностей між підгрупами.
Команда Перселла припустила, що зміни в технології та більша кількість користувачів, від яких потрапляють дані в алгоритм машинного навчання, можуть змінити історію для програм на основі ШІ.
Reference: Persell S.D. et al. Effect of home blood pressure monitoring via a smartphone hypertension coaching application or tracking application on adults with uncontrolled hypertension: a randomized clinical trial. JAMA Network Open. 2020. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.0255.
Варіабельність часу засинання, тривалості сну пов’язана з ризиком ССЗ
Нові дані дослідження свідчать, що в осіб, які часто змінюють тривалість сну та час, коли вони лягають спати щовечора, вдвічі частіше розвиваються серцево-судинні захворювання (ССЗ), незалежно від традиційних факторів ризику ССЗ. Попередні дослідження були зосереджені на роботі в нічні зміни, оскільки така робота впливатиме на циркадний ритм та підвищить ризик ССЗ. Але все частіше можна помітити, що порушення циркадного ритму може статися поза зміною роботи й накопичуватися з часом, особливо зважаючи на сучасні фактори життя, такі як надмірне використання мобільних пристроїв і перегляд телевізора вночі, зазначив співавтор дослідження Тіані Хуанг, доктор наук, магістр наук, Бостонська лікарня Brigham and Women’s Hospital, Гарвардська медична школа в Бостоні, штат Массачусетс.
«Навіть якщо людина, як правило, намагається лягати спати в певний час, дотримуючись такого способу життя чи поведінки, ці фактори можуть заважати їх запланованому часу сну», — зауважив він. «Те, що особисто мене здивувало в цьому дослідженні: близько у третини всіх учасників спостерігалися нерегулярні схеми сну, що може збільшувати ризик серцево-судинних захворювань. Тому, на мою думку, поширеність таких порушень значно вища, ніж очікувалося», — додав Хуанг.
Як повідомляється в «Журналі Американського кардіологічного коледжу», дослідники використовували дані 7-денної актиграфії із зап’ястя, дані домашньої полісомнографії за одну ніч та анкети сну, щоб оцінити тривалість сну та час настання сну серед 1992 учасників Багатонаціонального дослідження атеросклерозу (MESA) віком від 45 до 84 років, які не мали ССЗ та спостерігалися в середньому протягом 4,9 року. Загалом у 786 пацієнтів (39,5 %) було стандартне відхилення (СВ) тривалості сну > 90 хвилин, а у 510 (25,6 %) СВ часу засинання становило > 90 хвилин. Під час спостереження зафіксовано 111 випадків ССЗ, серед яких були інфаркт міокарда, смерть від ішемічної хвороби серця, інсульт та інші коронарні події.
Порівняно з тими, у кого зміна тривалості сну була менше 1 години, ризик виникнення ССЗ був на 9 % більшим порівняно з тими, у кого зміна тривалості сну коливалася від 61 до 90 хвилин (коефіцієнт небезпеки (КН) 1,09; довірчий інтервал 95% (ДІ) 0,62–1,92), навіть після внесення поправок з урахуванням різних факторів ризику, пов’язаних із серцево-судинною системою та сном, таких як індекс маси тіла, рівень систолічного артеріального тиску, куріння, рівень загального холестерину, середня тривалість сну, симптоми безсоння та апное сну. Крім того, скоригований ризик ССЗ суттєво збільшився при коливанні тривалості від 91 до 120 хвилин (КН 1,59; 95% ДІ 0,91–2,76) та зміні тривалості сну більше ніж 120 хвилин (КН 2,14; 95% ДІ, 1,24–3,68). Кожне збільшення СВ часу тривалості сну на 1 год пов’язане зі зростанням ризику ССЗ на 36 % (95% ДІ 1,07–1,73). Порівняно з тими, хто не мав більше ніж півгодинного коливання часу засинання, скориговані коефіцієнти небезпеки для ССЗ становили 1,16 (95% ДІ 0,64–2,13), 1,52 (95% ДІ 0,81–2,88) та 2,11 (95% ДІ 1,13–3,91), коли СВ часу засинання змінювався від 31 до 60 хвилин, від 61 до 90 хвилин і більше 90 хвилин відповідно. При кожному збільшенні СВ часу засинання на 1 год ризик розвитку ССЗ був на 18 % вищим (95% ДІ 1,06–1,31).
«Результати схожі для показників регулярності часу засинання та регулярності тривалості сну, а це означає, що обидва ці параметри можуть сприяти порушенню циркадного ритму, а потім призводити до розвитку серцево-судинних захворювань», — відзначив Хуанг.
«Ця важлива стаття, яка сигналізує про те, що сон є важливим маркером і, можливо, посередником серцево-судинного ризику», — зауважив Харлан Крумгольц, доктор медицини, співробітник Єльської школи медицини в Нью-Хейвені, штат Коннектикут, який не брав участі в дослідженні. «Що мені подобається, так це приємний поздов-жній епідеміологічний дизайн дослідження, яке містить не лише дані самозвіту, але й дані від сенсора, який оцінює сон, що також співвідноситься з добре оціненими та прийнятими результатами, що, у свою чергу, забезпечує відчуття надійності цього зв’язку, — додав він. — Крім того, у цьому дослідженні вийшли за межі оцінки лише тривалості сну: дослідники поєднали вивчення тривалості сну й часу засинання з метою надати більш повну картину сну». Однак Крумгольц зазначає, що дослідники лише на початку шляху, щоб кількісно оцінити різну якість сну та ту межу, яка дозволяє зрозуміти: якість сну є відображенням уже існуючих фізіологічних проблем чи власне нездоровий сон пацієнтів негативно впливає на їх загальний стан здоров’я.
Також залишаються питання щодо механізму, який лежить в основі зазначеного взаємозв’язку: це підвищення ризику є універсальним чи він загрожує лише окремій категорії пацієнтів, а також який найкращий спосіб вимірювання цих факторів під час сну, що може найбільш всебічно і точно оцінити ризик. «Усе більше інформації ми отримуємо з сенсорів, що, на мою думку, буде поштовхом для розробки більш досконалих підходів для оцінки ризику із залученням інших досліджень, які допоможуть зрозуміти, чи є такий взаємозв’язок відображенням інших процесів, на які ми повинні звернути увагу, чи він може бути причиною захворювання та збільшення ризику», — зауважив Крумгольц.
Аналіз підгруп продемонстрував позитивні зв’язки між нерегулярним сном та частотою ССЗ у афроамериканців, латиноамериканців та китайців, але не у представників білої раси. На думку Хуанга, це можна пояснити тим, що нерегулярний сон, як час засинання, так і тривалість сну, були більш характерними для етнічних меншин, особливо афроамериканців, але це також може бути наслідком випадкових збігів, оскільки вибірка дослідження порівняно невелика.
Автори відмітили, що загальні дані були біологічно правдоподібними з огляду на результати попереднього дослідження, у якому пов’язали нерегулярність сну з метаболічними факторами ризику, що відповідають за схильність до атеросклерозу, таких як ожиріння, цукровий діабет та артеріальна гіпертензія. Вони зазначили, що серед учасників із нерегулярним сном відмічалася тенденція до погіршення кардіометаболічного профілю, але це пояснює лише невелику частину виявлених зв’язків між нерегулярністю сну та ССЗ.
До інших можливих пояснень можна віднести вплив генів, що відповідають за циркадність, таких як per2 та bmal1, для яких експериментально було показано участь у контролі широкого спектра серцево-судинних функцій — від артеріального тиску та ендотеліальної функції до тромбозу судин і ремоделювання серця. Нерегулярний сон також може впливати на ритми вегетативної нервової системи та поведінкові ритми щодо часу та/або кількості споживання їжі чи виконання фізичних вправ.
Потрібні подальші дослідження, які дозволять зрозуміти механізми, що лежать в основі зазначеного взаємозв’язку, впливу нерегулярності сну на окремі результати ССЗ, та визначити, чи можна клінічно застосовувати показник СВ 7-денної тривалості сну понад 90 хвилин для оцінки тривалості або часу сну як порогову мети для пропагування кардіометаболічно здорового сну, зазначив Хуанг. «Коли лікарі спілкуються зі своїми пацієнтами щодо стратегій профілактики ССЗ, вони зазвичай зосереджуються на здоровому харчуванні та фізичних навантаженнях; і навіть коли лікарі говорять про сон, то зазвичай мають на увазі хорошу якість сну чи достатній сон, — сказав він. — Але перше, що лікарям слід рекомендувати пацієнтам, — це регулярність сну, акцентувати на важливості дотримання звичайного режиму сну з метою профілактики серцево-судинних захворювань».
У коментарі від імені редакції Олаф Ольденбург, доктор медичних наук, Luderus-Kliniken, Мюнстер, Clemenshospital, Мюнстер, Німеччина, та Єнс Шпісхофер, доктор медицини, Інститут природничих наук, Школа перспективних досліджень імені Святої Анни, Піза, Італія, пишуть, що у дослідженні спостерігався незалежний взаємозв’язок між нерегулярністю сну та ССЗ, а це «є особливо яскравим висновком, враховуючи те, що порушення циркадного ритму, ймовірно, набагато більш поширене, аніж робота в нічні зміни».
Вони закликали дослідників використовувати великий обсяг даних і поглибити розуміння такого зв’язку, зазначаючи, що важливо перевірити, чи підтримують експериментальні дані гіпотезу про те, що змінені циркадні ритми можуть призвести до несприятливих змін 24-годинного профілю симпатовагального та нейрогормонального балансу і в кінцевому підсумку призвести до ССЗ. Це дослідження «повинно дати поштовх проведенню вкрай необхідних додаткових досліджень зв’язку між сном та ССЗ, які можуть запропонувати нові підходи до покращання прогнозу та полегшення симптомів у пацієнтів із ССЗ, а також можуть зробити сам сон терапевтичною метою при ССЗ», — підсумували редактори.
Reference: Huang T., Mariani S., Redline S. Sleep Irregularity and Risk of Cardiovascular Events. J. Am. Coll. Cardiol. 2020 Mar. 75 (9). 991-999.