Артеріальна гіпертензія (АГ) — найбільш поширене серцево-судинне захворювання, що само собою може призводити до серйозних ускладнень (інсульт, аневризма аорти, крововилив у сітківку, серцева недостатність, аритмії, ниркова недостатність та ін.), а також є потужним фактором ризику атеросклерозу та виникнення його ускладнень (коронарні синдроми, атеросклероз мозкових і периферичних судин та ін.). Все це робить АГ одним із найбільш важливих чинників, що визначають стан здоров’я популяції. Значна поширеність АГ серед дорослого населення — від 30 до 40 % загалом і 50–60 % серед осіб старше 60 років — визначає, що діагностику та лікування основної частки хворих на АГ здійснює лікар загальної практики, або сімейний лікар. При відносно нескладній первинній діагностиці (вимірювання артеріального тиску (АТ)) та простій терапії (призначення антигіпертензивних засобів) масовість захворювання вимагає використання чітких і простих протоколів діагностики та лікування. У світі з 1962 року, коли ВООЗ видала перші рекомендації [1], різні інституції періодично розробляють настанови, що лягають в основу протоколів лікування. І хоча керівництво МОЗ України періодично дивує нас, лікарів-практиків, своїми рекомендаціями щодо використання різних міжнародних або іноземних настанов і протоколів, у нашій країні з 2001 року регулярно розроблялися та видавалися національні рекомендації та протоколи діагностики і лікування хворих на АГ [2]. В 2012 році навіть МОЗ України затвердило такі настанову та протокол своїм наказом [3]. В 2016 році нова, удосконалена версія обох документів була подана до МОЗ, де і загубилася. Певний час нас закликали користуватися європейськими, американськими, британськими, канадськими, фінськими та іншими протоколами, але не пояснювали, в яких випадках і коли які з них використовувати. В 2018 році були спроби Державного експертного центру МОЗ України реанімувати процес створення національної настанови на основі європейських рекомендацій, але безуспішні. В нашому журналі ми друкували точні переклади більшості з цих настанов. Але ми не коментували їх і давали можливість читачам самім розібратися, що до чого.
Слід заохочувати створення порівняльних оглядів сучасних рекомендацій, що існують у світі. Одну з таких робіт ми друкуємо на сторінках поточного номеру нашого журналу. Тим більше, що 6 травня 2020 року вийшли нові (глобальні) рекомендації Міжнародного товариства гіпертензії [4]. В поточному номері ми публікуємо український переклад цих рекомендацій і викладемо його текст на електронних сторінках нашого журналу і товариства. У лікаря першої ланки, який має сотні нозологій, немає часу розбиратися у деталях розбіжностей між цими рекомендаціями, і тому критичний розбір, виконаний експертами, є цінним інструментом для практичного використання.
Метою написання коментаря стало роз’яснення певних термінологічних невідповідностей, що мають місце в різних міжнародних і національних настановах. В першу чергу хочу почати з терміна «гіпертензія» — підвищений тиск, на відміну від «гіпертонія» — підвищений тонус. Загальноприйнятого визначення АГ як хвороби на сьогодні практично не існує. Термін «артеріальна гіпертензія» прийнято для визначення підвищення артеріального тиску будь-якого походження — 140/90 мм рт.ст. і вище — в осіб, які не отримують антигіпертензивного лікування. Таким чином, до АГ також відносять стани, коли нормальний АТ підтримується регулярним прийомом антигіпертензивних препаратів.
Термін «есенціальна гіпертензія» рекомендований ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну «гіпертонічна хвороба».
Термін «вторинна гіпертензія» прийнято ВООЗ (1978) для визначення гіпертензії, причину якої можливо виявити. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну «симптоматична гіпертензія».
АГ може бути класифікована за трьома різними напрямками: рівнем АТ, вираженістю ураження органів-мішеней та етіологією. Для визначення ступеня ураження органів-мішеней в 1962 році експертами ВООЗ була запропонована класифікація за стадіями захворювання (1-ша — 3-тя стадії) [1], що використовувалася до 1998 року, коли експерти ВООЗ і Міжнародного товариства боротьби з АГ запропонували класифікацію за ступенем серцево-судинного ризику, включивши ураження органів-мішеней до системи стратифікації ризику [5]. Ця перша класифікація передбачала, що захворювання має певний прогресуючий перебіг у часі, коли спочатку немає ніяких видимих ознак захворювання, крім періодичного підвищення АТ (1-ша стадія), а потім з’являються доклінічні та клінічні ураження органів (2-га стадія), а вже потім — клінічні ускладнення (3-тя стадія). Терміном, яким експерти описали процес, було слово stage (стадія). З 1999 року за сприяння експертів ВООЗ та Міжнародне товариство боротьби з АГ впровадили класифікацію за ступенем серцево-судинного ризику, об’єднавши 2 типи класифікації: за рівнем АТ та наявністю ураження органів-мішеней [5]. Рівень тиску експерти ВООЗ та Міжнародного товариства боротьби з АГ назвали словом grade (ступінь), і в подальшому цей термін використовувався в міжнародних та європейських класифікаціях для визначення тільки рівня АТ. Рівень ризику визначають як середній у популяції, низький, помірний, високий і дуже високий. Стадійну класифікацію відновили у стратифікації ризику в європейських рекомендаціях 2018 року, віддаючи данину прогресуванню захворювання у часі, і повернули термін stage [6].
Американські рекомендації з самого початку використовували термін stratum (рівень) для класифікації АГ за рівнем тиску [7], але потім, в 1984 році, замінили на м’яку, помірну та тяжку АГ за рівнем ризику [8]. В 1988 році тяжку АГ за рівнем АТ розділили на тяжку і дуже тяжку, але дозволили паралельно використовувати градацію 1–4 із застосуванням терміна stage для розділення за рівнем АТ, незважаючи на те, що цей термін у міжнародних рекомендаціях використовувався для визначення стадійності процесу [9]. В 1997 році число градацій за рівнем АТ знову скоротили до 3 [10]. В 2003 році американські рекомендації ввели термін «передгіпертензія» для позначення АТ 120–139/80–89 мм рт.ст., обмеживши класифікацію АГ за рівнем АТ двома ступенями: 1-й — 140–159/90–99 мм рт.ст. та 2-й — 160/100 мм рт.ст. і вище [11]. Така класифікація за рівнем АТ в американських рекомендаціях залишається до сьогодні з використанням терміну stage [12, 13].
Британські рекомендації використовують термін stage для розділення АТ за ступенем його підвищення, залишивши міжнародну триступеневу класифікацію, але додавши граничні значення при амбулаторному моніторуванні АТ, яких немає в жодній іншій класифікації [14].
У нашій країні починаючи із 2001 року запропоновано використовувати термін grade для визначення рівня АТ; при цьому у нас історично залишився термін stage для визначення глибини процесу в часі та ступеня серцево-судинного ризику. Таким чином, існуюча у нас в країні термінологія найбільше підходить до останніх європейських рекомендацій (2018) [6]. Ця класифікація подана у табл. 1.
/68.jpg)
Отже, існує два терміни — stage (стадія) і grade (ступінь), що в міжнародних та європейських рекомендаціях мають різне смислове значення. Американські і британські рекомендації не визнають стадійну класифікацію захворювання і використовують термін stage для класифікації за рівнем АТ замість звичного для нас терміну grade. Нерозуміння контексту використання цих термінів може призвести до певної плутанини, тому в вітчизняній літературі краще використовувати звичні терміни, що відповідають останнім європейським рекомендаціям. Важливим також є відновлення вітчизняної системи настанов і протоколів лікування, що адаптують найкращі світові рекомендації до реалій практики у нашій країні. До прийняття МОЗ України нової системи настанов і протоколів можна рекомендувати користуватися класифікаціями і стандартами діагностики та лікування серцево-судинних захворювань, розробленими Всеукраїнською асоціацією кардіологів, що досить часто оновлюються відповідно до найкращих світових настанов [15].
Сіренко Ю., головний редактор
Список литературы
1. WHO Expert Committee: Arterial hypertension. Technical Report Series No. 628. Geneva. World Health Organization. 1978.
2. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Київ. 2001. 54 с.
3. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія». Затверджено Наказом МОЗ України № 384 від 24 травня 2012 року.
4. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines / T. Unger, C. Borghi, F. Charchar, N.A. Khan, N.R. Poulter, D. Prabhakaran, A. Ramirez, M. Schlaich, G.S. Stergiou, M. Tomaszewski, R.D. Wainford, B. Williams, A.E. Schutte. Hypertension. 2020. 75. 00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
5. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization/International Society of Hypertension guidelines for the ma-nagement of hypertension. J. Hypertension. 1999. 17. 151-183.
6. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J. Hypertens. 2018. 36(10). 1953-2041. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001940.
7. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The 1980 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1980. 140. 1280-1285.
8. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The 1988 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1988. 148. 1023-1038.
9. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch. Intern. Med. 1993. 153. 154-183.
10. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997. 157. 2413-2446.
11. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003. 289. 2560-2572.
12. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014. 311. 507-520. DOI: 10.1001/jama.2013.284427.
13. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2017 Nov 13. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
14. Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136). NICE guideline. Published: 28 August 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng136 (https://www.nice.org.uk/terms-and-conditions#notice-ofrights).
15. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. За редакцією В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка, О.С. Сичова. 3-тє вид. Київ: Моріон, 2018. 224 с.
/68.jpg)