Журнал «Почки» Том 9, №2, 2020
Вернуться к номеру
Оновлення рекомендацій Спільної європейської ліги проти ревматизму і Європейської ниркової асоціації — Європейської асоціації діалізу і трансплантації (EULAR/ERA-EDTA) щодо ведення вовчакового нефриту
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Загальні принципи й рекомендації щодо ведення пацієнтів із ВН
Залучення нирок при системному червоному вовчаку (СЧВ), який є основною причиною захворюваності й смерті, що призводить до високих витрат на медичну допомогу й суспільство, найкраще керується міждисциплінарною допомогою зі спільними рішеннями пацієнта й лікаря.
Пильність до симптомів і ознак, що свідчать про ураження нирок, гістологічна оцінка нефропатологів і дані спеціалізованих центрів забезпечують оптимальні результати.
Цілі лікування включають виживання пацієнта, тривале збереження функції нирок, запобігання спалахам захворювання, запобігання ураженню органів, управління супутніми захворюваннями й покращання якості життя, пов’язаної із захворюваннями.
Управління активними фазами ВН включає початковий період інтенсивної імуносупресивної терапії для контролю активності захворювання з подальшим тривалим періодом зазвичай менш інтенсивної терапії для закріплення реакції і запобігання рецидивам.
Рекомендація/коментар (LoE/GoR; LoA, середнє стандартне відхилення (SD))
1. Дослідження пацієнта з підозрою на ВН
1.1. Біопсію нирок слід розглядати, коли є дані про ураження нирок, особливо за наявності стійкої протеїнурії ≥ 0,5 г/24 години (або СБК ≥ 500 мг/г у ранковій першій сечі) (2b/B; 9,84 (0,54)), і/або незрозумілого зменшення ШКФ (2b/С).
1.2. Біопсія нирки залишається безальтернативною, і її діагностичне й прогностичне значення не можна замінити іншими клінічними або лабораторними змінними (2b/B; 9,96 (0,20)).
2. Оцінка біопсії нирки патологом
2.1. Рекомендується використовувати систему класифікації Міжнародного товариства нефрології/Нирково-патологічного товариства (ISN/RPS) 2003 року (2a/B; 9,56 (0,94)) з додатковою оцінкою показників активності й хронічності (1b/A), а також тромботичних і судинних уражень, пов’язаних із АФЛ-синдромом (2b/C).
3. Показання до імуносупресивного лікування
3.1. Імуносупресивні засоби, що призначаються в поєднанні з глюкокортикоїдами, рекомендуються при нефриті класу IIIA або IIIA/C (± V) і IVA або IVA/C (± V) (1а/А; 9,96 (0,20)).
3.2. При чистому нефриті класу V рекомендується застосовувати глюкокортикоїди та імуносупресію у випадках протеїнурії нефротичного рівня (2b/B 9,04 (1,80)) або коли СБК перевищує 1000 мг/г, незважаючи на оптимальне використання блокаторів РААС (5/D).
4. Лікування дорослих із ВН
Цілі лікування
4.1. Лікування спрямоване на оптимізацію (збереження або покращання) функції нирок, що супроводжується зниженням протеїнурії принаймні на 25 % за 3 місяці (2b/D), 50 % за 6 місяців (2a/B; 9,60 (0,63)), і мета — СБК нижче від 500–700 мг/г за 12 місяців (повна клінічна відповідь).
4.2. Пацієнтам із протеїнурією нефротичного рівня на початковому етапі можуть знадобитися додаткові 6–12 місяців для досягнення повної клінічної відповіді; у таких випадках швидка заміна терапії не потрібна, якщо протеїнурія знижується (2a/C 9,68 (0,68)).
Початкове лікування
4.3. Для пацієнтів із ВН класу III або IV (± V) рекомендуються ММФ (цільова доза: 2–3 г/добу або МК в еквівалентній дозі) (1а/А; 9,84 (0,37)) або низькодозовий внутрішньовенний ЦФ (500 мг кожні 2 тижні в загальній кількості 6 доз) (1а/А) у поєднанні з глюкокортикоїдами, оскільки вони мають найкраще співвідношення ефективності/токсичності.
4.4. Поєднання ММФ (цільова доза: 1–2 г/добу або MМК в еквівалентній дозі) із ІКН (особливо такролімусом) є альтернативою, особливо в пацієнтів із протеїнурією нефротичного рівня (1а/В; 9,32 (0,93)).
4.5. Пацієнтів з високим ризиком розвитку ниркової недостатності (знижена ШКФ, гістологічна наявність півмісяців, або фібриноїдний некроз, або сильне інтерстиціальне запалення) можна лікувати як у п. 4.3–4.4 (2b/B; 8,88 (1,56)), але можна також розглянути високу дозу внутрішньовенного ЦФ (0,5–0,75 г/м2 щомісяця протягом 6 місяців) (1a/B).
4.6. Для зменшення кумулятивної дози глюкокортикоїдів рекомендується застосовувати внутрішньовенний пульс метилпреднізолоном (загальна доза 500–2500 мг залежно від ступеня тяжкості захворювання), а потім пероральний преднізолон (0,3–0,5 мг/кг/добу) до 4 тижнів зі зменшенням до ≤ 7,5 мг/добу протягом 3–6 місяців (2b/C; 9,48 (0,90)).
4.7. При чистому нефриті V класу — ММФ (цільова доза від 2 до 3 г/добу або МК в еквівалентній дозі) (2а/В) у поєднанні з внутрішньовенним пульсом метилпреднізолоном (загальна доза 500–2500 мг залежно від тяжкості захворювання) з подальшим пероральним застосуванням преднізолону (20 мг/добу, зниження до ≤ 5 мг/добу протягом 3 місяців) (2b/C; 9,28 (0,96)) рекомендується як початкове лікування через найкраще співвідношення ефективності/токсичності.
4.8. Альтернативні варіанти нефриту класу V включають внутрішньовенне введення ЦФ (2b/B; 9,28 (0,92)) або ІКН (особливо ТАК) при монотерапії (2b/B) або в поєднанні з MMФ/MК, особливо в пацієнтів з протеїнурією нефротичного діапазону (1b/B).
4.9. ГХ слід одночасно додавати (2a/B; 9,28 (1,40)) у дозі, що не перевищує 5 мг/кг/добу, з урахуванням ШКФ (3b/C).
Подальше лікування
4.10. Якщо досягнуто покращення після початкового лікування, рекомендується подальша імуносупресія ММФ/МК (доза: 1–2 г/добу), особливо якщо вона була використана як початкове лікування (1а/А 9,80 (0,49)), або AZA (2 мг/кг на добу) — бажано, якщо передбачається вагітність, у поєднанні з преднізолоном у низький дозі (2,5–5 мг/добу), коли це потрібно для контролю активності захворювання (1a/A).
4.11. Поступове припинення лікування (спочатку глюкокортикоїди, потім імуносупресивні препарати) можна спробувати здійснити щонайменше від 3 до 5 років терапії при повній клінічній відповіді. ГХ слід продовжувати довгостроково (2b/C; 9,40 (0,75)).
4.12. Продовження, перехід на ІКН або додавання їх (особливо TAК) можна розглядати при чистому нефриті класу V при найменшій ефективній дозі й після врахування ризиків нефротоксичності (2b/B; 9,28 (1,15)).
Резистентне/рефрактерне захворювання
4.13. У разі недосягнення цілей лікування рекомендується ретельна оцінка можливих причин, включно з оцінкою прихильності до лікування й моніторингом терапевтичних препаратів (5/D; 9,84 (0,46)).
4.14. При активному резистентному/рефрактерному захворюванні лікування може бути переведене на один з альтернативних початкових методів терапії, згаданих вище (2b/B-C 9,64 (0,62)), або РМ (1000 мг у дні 0 і 14) (2b/C).
5. Додаткове лікування
5.1. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори ангіотензинових рецепторів рекомендуються всім пацієнтам із СБК > 500 мг/г або артеріальною гіпертензією (5/D; 9,84 (0,37)).
5.2. Статини рекомендуються на основі оцінки рівня ліпідів і 10-річного ризику серцево-судинних захворювань з використанням систематичної оцінки коронарного ризику або інших затверджених інструментів (5/D; 9,52 (0,75)).
5.3. Захист кісток (доповнення кальцію/вітаміну D і/або антирезорбційні засоби) та імунізація неживими вакцинами можуть зменшити супутні захворювання й захворювання, пов’язані з лікуванням, і тому рекомендуються (5/D; 9,68 (0,61)).
5.4. У випадках, коли АФЛ (визначені як у міжнародному консенсусному твердженні щодо визначених критеріїв класифікації антифосфоліпідного синдрому) є позитивними, і на основі титру АФЛ після оцінки користі й ризику кровотечі може використовуватися ацетилсаліцилова кислота (80–100 мг/добу) (2a/C; 9,28 (1,25)).
5.5. Лікування антикоагулянтами слід розглянути у випадках нефротичного синдрому із сироватковим альбуміном < 20 г/л (5/D; 9,76 (0,43)).
5.6. Белімумаб може розглядатися як додаткове лікування для зменшення ускладнень від глюкокортикоїдних препаратів, контролю позаниркових проявів вовчакової активності й зниження ризику виникнення позаниркових рецидивів (2a/C; 8,48 (1,92)).
6. Моніторинг і прогноз ВН
6.1. Візити до лікаря слід проводити кожні 2–4 тижні протягом перших 2–4 місяців після встановлення діагнозу або рецидиву, а згодом — відповідно до відповіді на лікування. Моніторинг функції нирок, позаниркових проявів і супутніх захворювань проводиться протягом усього життя (5/D; 9,40 (0,69)).
6.2. Під час кожного візиту слід оцінювати масу тіла, артеріальний тиск (включно з неофісним вимірюванням), рШКФ, альбумін сироватки, протеїнурію (СК або добову протеїнурію), кількість еритроцитів або осад і повний аналіз крові, коли нефрит активний і рідше — якщо стабільний (2b/B; 9,64 (0,69)). Рівень C3/C4 у сироватці крові й антитіла до двоспіральної ДНК контролюються періодично (2b/C).
6.3. Повторну біопсію нирки слід враховувати в окремих випадках, таких як погіршення змінних показників нирок, нереагування на імуносупресивне або біологічне лікування (як визначено вище); або при рецидиві, щоб продемонструвати можливий перехід гістологічного класу або зміну показників хронічності й активності; надавати прогностичну інформацію і виявити інші патології (2b/B; 9,84 (0,37)).
7. Лікування термінальної ХНН при ВН
7.1. Усі методи нирково-замісної терапії можуть застосовуватися в пацієнтів із СКВ (2b/B 9,96 (0,20)).
7.2. Імуносупресія при тХНН на діалізі визначається позанирковими проявами (2b/C 9,76 (0,59)).
7.3. Трансплантація може бути кращою опцією порівняно з іншими варіантами НЗТ, її слід розглядати, коли позанирковий вовчак є клінічно (а в ідеалі — серологічно) неактивним протягом принаймні 6 місяців; результати кращі при живій донорській і плановій трансплантації (2b/C; 9,84 (0,37)).
7.4. АФЛ слід оцінювати під час підготовки до трансплантації, оскільки вони пов’язані з підвищеним ризиком виникнення судинних подій у пересадженій нирці (2b/C; 9,48 (1,10)).
8. Антифосфоліпідний синдром і ВН
8.1. У пацієнтів із нефропатією, асоційованою із антифосфоліпідним синдромом, додатково до ГХ (2b/C; 9,68 (0,55)) може розглядатися антитромбоцитарне/антикоагулянтне лікування.
9. ВН і вагітність
9.1. Вагітність може бути запланована в стабільних пацієнтів із неактивним ВН (1b/A; 9,56 (0,80)). Оптимально СБК повинне бути нижче від 500 мг/г протягом попередніх 6 місяців із ШКФ > 50 мл/хв (2b/C).
9.2. Сумісні препарати, такі як ГХ (1b/B 9,76 (0,51)), преднізон, AZA і/або ІКН (особливо TAК) (3b/C), слід продовжувати для всіх у безпечних дозах протягом вагітності й лактації.
9.3. MMФ/MК слід відміняти щонайменше за 3–6 місяців до плану зачаття, щоб гарантувати, що альтернативний імуносупресивний агент не призведе до рецидиву (5/D; 9,29 (0,93)).
9.4. Під час вагітності рекомендується ацетилсаліцилова кислота для зменшення ризику прееклампсії (2b/C; 9,64 (0,62)).
9.5. Пацієнтів слід оцінювати щонайменше кожні 4 тижні, бажано мультидисциплінарною групою, включно з акушером, який має досвід роботи з хворобою (5/D; 9,56 (0,80)).
9.6. Рецидиви ВН під час вагітності можна лікувати прийнятними препаратами, зазначеними вище, і пульсами внутрішньовенного МП залежно від ступеня вираженості спалаху (3b/C; 9,56 (1,39)).
10. Ведення педіатричних пацієнтів
10.1. ВН у дітей частіші спостерігається в дебюті й характеризується більш тяжкими проявами; діагностика, ведення й моніторинг аналогічні таким у дорослих (3b/C; 9,68 (0,68)).
10.2. Узгоджена програма переходу до дорослої служби є важливою для забезпечення дотримання терапії та оптимізації довгострокових результатів (5/D; 9,84 (0,37)).
Примітки: АФЛ — антифосфоліпідні антитіла; AZA — азатіоприн; ІКН — інгібітор кальциневрину; ЦФ — циклофосфамід; тХНН — кінцева стадія ниркової хвороби; ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації; ГХ — гідроксихлорохін; ISN/RPS — Міжнародне товариство нефрології/Товариство ниркової патології; ВН — вовчаковий нефрит; ММФ — мофетил мікофенолату; MК — мікофенолова кислота; РМ — ритуксимаб; СЧВ — системний червоний вовчак; ТАК — такролімус; СБК — співвідношення білка сечі й креатину в сечі.
Переклад: проф. Д. Іванов, к.м.н. М. Іванова