Журнал «Травма» Том 21, №2, 2020
Вернуться к номеру
Рекомендації Європейської асоціації спортивної травми, артроскопії та хірургії колінного суглоба (ESSKA) 2020 року. COVID-19 — вказівки та рекомендації ESSKA щодо відновлення ортопедичної хірургії
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Руководства
Версия для печати
Робоча група: Mouton C., Hirschmann M., Ollivier M., Seil R., Menetrey J.
Комітет з огляду: Beaufils P., Calder J., Dejour D., Jones H., Hantes M., Kort N., Milano G., Monllau J.C., Pereira H., Pujol N., Randelli P., Zaffagnini S.
Розділ 1. Планування перед операцією
Питання: Коли я буду відновлювати свою хірургічну діяльність, якими будуть її цілі?
— Уникайте госпіталізації хворих із безсимптомним перебігом інфекції для запобігання вторинному спалаху COVID.
— Підтримуйте стійкий COVID-негативний клінічний шлях у закладі.
— Бережіть своїх пацієнтів, колег, персонал, ваш заклад.
— Приймайте рішення на підставі місцевих особливостей, дотримуйтесь законодавчих обмежень і вказівок медичної адміністрації вашого регіону.
Запам’ятайте! Періопераційна COVID-інфекція може мати більш високі рівні ускладнень і смерті серед пацієнтів із супутніми захворюваннями.
Питання: Якому типу закладів слід відновити свою діяльність?
В ідеалі заклад повинен знаходитись у відокремленій установі, що не має COVID, або в окремому приміщенні, що не має COVID, і повинен використовуватись лише для вибіркової хірургії або термінової і дещо вибіркової хірургії.
Питання: Які основні вимоги до моїх співробітників і персоналу?
В ідеалі всі співробітники повинні пройти тестування (тест полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на COVID, імунний/серологічний тест, якщо це можливо), перш ніж відновити практику. Відповідно до розвитку пандемії їх слід регулярно контролювати (наприклад, щотижня).
Питання: Як слід визначити й вибрати перших пацієнтів для операції?
Цей вибір ґрунтується на чотирьох параметрах: вік, вплив COVID, фактори ризику (ASA), соціально-професійна ситуація.
За даними щодо впливу COVID-19 (H.V. Fineberg) було описано шість типів пацієнтів [1]:
1. Тим, щодо кого невідомо, чи піддалися вони інфікуванню, потрібно пройти тест на COVID-ПЛР за 48–72 год до операції (+ інші засоби відповідно до ваших інституційних правил та інструкцій).
2. Тим, хто піддався інфікуванню, але не має симптомів, необхідно провести тест ПЛР на COVID, імунний/серологічний тест, якщо це дозволено й доступно, і комп’ютерну томографію (КТ) легень перед операцією.
3. Тим, хто одужав від інфекції і, можливо, має адекватний імунітет, необхідно провести імунний/серологічний тест, якщо це дозволено й доступно перед операцією.
4. Тим, хто вважається зараженим (особи, які мають ознаки й симптоми, що відповідають хворобі, і чиї початкові тести були негативні), необхідно провести повторний тест на COVID-ПЛР, імунний/серологічний тест, якщо це дозволено й доступно, і КТ легень перед тим, як розглядати питання про проведення будь-якої операції.
5. Тим, хто інфікований (тест COVID, КТ легень), необхідно відмовити в проведенні будь-якої вибіркової (елективної) хірургічної операції на шість тижнів і, якщо це дозволено й доступно до операції, потрібно повторити імуносерологічний тест.
6. Тим, хто інфікований супутнім захворюванням (тест COVID, КТ легень), необхідно відкласти будь-яку вибіркову хірургічну операцію до повного одужання (принаймні на два місяці), а потім провести імунопрофільний/серологічний тест, якщо це дозволено й доступно.
/101.jpg)
— Для елективних (вибіркових) операцій пацієнти 1, 2, 3-ї категорії повинні мати пріоритет незалежно від діагнозу. Відповідно до діагнозу пацієнти 4, 5, 6-ї категорії повинні повністю відновитися й виявити адекватну імунну відповідь.
— АSА I і II повинні мати пріоритет незалежно від діагнозу.
— Фактори ризику (наприклад, вік > 60 років, ожиріння, високий артеріальний тиск, серцево-судинні захворювання та діабет) є умовами відміни втручання на цій ранній фазі (завжди має бути обговорення з анестезіологами).
— Соціально-професійну ситуацію слід розглядати пріоритетно для активних працівників.
Питання: Який тип доопераційного скринінгу рекомендується застосовувати в цей період пандемії?
— Доопераційна анкета.
— Детальне обговорення з пацієнтом його/її ситуації (наприклад, теле- або відеоконференція).
— Тест на ПЛР COVID-19 і/або імунний/серологічний тест за 48–72 години до початку операції.
— Розгляньте інші діагностичні тести (наприклад, КТ легень; бактеріологічне дослідження калу).
— С-реактивний білок.
— Розгорнутий аналіз крові (виявити лімфоцитопенію).
— Моніторинг температури тіла до дня операції.
— Повторний моніторинг симптомів COVID при госпіталізації (лікарняний контрольний список).
/101_2.jpg)
Розділ 2. Хірургічні показання
Питання: Які види операцій охоплюють рекомендації ESSKA?
Категорії A і B за визначенням Американської академії ортопедичної хірургії (AAOS) (чотири типи ортопедичних процедур у періоди пандемії: A) лише екстрені випадки (стани з можливістю загрози життю хворого чи втрати кінцівки); B) термінові види операцій (інфекції ендопротезованих суглобів, більшість випадків травми); C) термінові/дещо вибіркові чи елективні (гострі стани внутрішньо- і навколосуглобових пошкоджень зв’язок і сухожиль (наприклад, пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки, пошкодження меніска типу «ручки валізи»), вибіркові випадки травми); D) вибіркові чи елективні (тотальне ендопротезування суглобів, хронічні внутрішньо- та періартикулярні пошкодження зв’язок і сухожиль, хронічні синдроми здавлювання периферичного нерва).
Сюди входять усі типи операцій у випадках переважно хронічних станів або гострих травм, якщо операція, як правило, може бути відкладена, не завдаючи серйозної шкоди пацієнтам. Точніше, розглядаються такі процедури: відновлення цілісності сухожиль або зв’язок при внутрішньо- або періартикулярних пошкодженнях хронічного й гострого характеру; корегувальні остеотомії, тотальне ендопротезування суглобів; високоспеціалізовані операції на плечових, ліктьових, кульшових, колінних і гомілковостопних суглобах; відновні операції на кистях і стопах.
Питання: Чи існують деякі види операцій, які є безпечнішими за інші, при сучасному стані знань?
На сьогодні концентрація вірусу SARS Cov-2 у суглобових, навколосуглобових і кісткових тканинах і рідинах інфікованих пацієнтів невідома. Однак доцільно припустити, що вона нижча в тканинах опорно-рухового апарату, ніж у тканинах дихання або травлення. Враховуючи ці невизначеності, рекомендується зменшити такі види операцій, які генерують велику кількість аерозолю, як електрокоагуляція, робота з осциляторними пилками, а також процедури ультразвукової кавітації. За відсутності чітко встановлених наукових критеріїв малоінвазивні й артроскопічні втручання можуть мати найменший ризик зараження (Lei S. et al. [2]).
Питання: Які види операції слід розглянути спочатку?
На даний час виявляється, що пацієнти категорій 1–3 (табл. 1), у яких поєднуються такі критерії, як молодий вік, відсутність супутніх захворювань і малоінвазивна або артроскопічна операція, мають найменший ризик — як для пацієнтів, так і для хірургів. Їх слід вважати пріоритетними, якщо вибіркові операції будуть відновлені. Операції з більш високим ступенем інвазивності/втрати крові можуть бути виконані пізніше. Спочатку слід віддавати перевагу хірургічним процедурам, які супроводжуються перебуванням у лікарні не більше за 2–3 дні.
Питання: Яким типам знеболювання слід віддати перевагу?
Профілактика коронавірусного зараження шляхом аерозолізації в потенційно зараженого пацієнта повинна бути пріоритетною (Rajan N., Joshi G.P. [3]). Тому виявляється, що місцева/регіональна анестезія повинна мати перевагу над проведенням анестезії з інтубацією дихальних шляхів, коли це можливо для вибіркових ортопедичних процедур верхньої і нижньої кінцівки. Повідомляється, що спінальна анестезія є безпечною, навіть у пацієнтів, позитивних на COVID (Zhong et al. [4]). По можливості пацієнти повинні мати хірургічні маски під час процедури. У разі проведення анестезіологічних процедур при інтубації дихальних шляхів хірурги повинні знати, що можлива аерозолізація через гази, які видихаються. Після процедури слід мінімізувати кашель, а також післяопераційну нудоту й блювання.
Розділ 3. Рекомендоване особисте захисне обладнання для персоналу ортопедо-травматологічного відділення
Питання: Які типові процедури генерації аерозолів (АГП)?
Можна визначити як дихальні, так і хірургічні процедури генерації аерозолю. Дихальні АГП, такі як інтубація, пов’язані з високим ризиком передачі респіраторних вірусних інфекцій, таких як COVID-19. Хірургічні АГП, такі як використання високошвидкісних електроінструментів, пов’язані з високим ризиком передачі вірусних частинок у рідинах тіла й шматочках тканини тіла. Відомо, що COVID-19 присутній у всіх рідинах організму.
Питання: Які процедури травматолога-ортопеда призводять до генерації аерозолю?
/102.jpg)
Питання: Чому слід використовувати халати в операційній?
Стерильні хірургічні халати є частиною стандартного захисту в операційній. Під час кожної операції команда операційної, що складається з хірурга, асистентів і медичної сестри, носить стерильні хірургічні халати, щоб зменшити інтраопераційне зараження рани й мінімізувати ризик зараження пацієнта. Це також особистий захист від крові й рідин тіла, що часто розпорошуються в радіусі 3–8 метрів навколо операційного столу.
Питання: Який тип халатів доступний?
Рівні безпеки халатів для медичного використання можна класифікувати як 1–4.
Халати рівня 1 повинні використовуватися в умовах мінімального ризику, таких як робота у відділенні, або для відвідувачів.
Халати рівня 2 повинні використовуватися при процедурах з низьким рівнем ризику, таких як відбір венозної крові.
Халати рівня 3 зазвичай використовуються для процедур середнього ризику, таких як артеріальна кровотеча або ЕР.
Халати рівня 4 зберігаються для таких ризикованих процедур, як хірургічне втручання, або при підозрі на інфекційні захворювання.
Шоломи або тоги також можуть бути варіантом захисту від розпилень, але захищають лише від повітряно-крапельної передачі COVID-19 у поєднанні з респіраторними масками.
Питання: Які відомі типи масок для обличчя?
Є три різних типи одноразових масок. Одноразові маски для обличчя, хірургічні маски й дихальні маски.
Питання: Чим відрізняються маски для обличчя?
Маски для обличчя одноразового використання, які, як правило, тонкі і складаються лише з одного шару, здатні фільтрувати більші частинки (3 мкм). Хірургічні маски, як правило, ефективніші, ніж одноразові маски для обличчя, при фільтруванні частинок вірусу. Медична або хірургічна маска може бути достатньою для запобігання передачі крапель, тоді як для респіраторної інфекції потрібна респіраторна маска.
Питання: Чи захищають хірургічні маски від передачі COVID-19, що переноситься повітрям?
Ні, загальний консенсус серед хірургів полягає в тому, що звичайні хірургічні маски не забезпечують захисту від АГП високого ризику.
Питання: Чи забезпечують численні хірургічні маски захист від повітряно-крапельної передачі COVID-19?
Ні.
Питання: Які маски захищають від передачі COVID-19, що переноситься повітрям?
Необхідно використовувати респіраторні маски для очищення повітря. Респіраторні маски, як правило, фільтрують частинки меншого розміру (0,3 мкм), ніж хірургічні маски.
Питання: Які існують стандарти для масок?
Європейський стандарт (EN 149: 2001) класифікує респіраторні маски на три різні категорії: фільтруючі респіраторні маски 1 (FFP1), фільтруючі респіраторні маски 2 (FFP-2) і фільтруючі респіраторні маски 3 (FFP-3). FFP-2 можна порівняти зі стандартом США N95 [19].
Питання: Які маски рекомендуються і для чого?
Для респіраторних АГП потрібні маски FFP3 або респіратори, що очищують повітря, тоді як для хірургічної АГП потрібні лише маски FFP-2.
Питання: Які ще є важливі фактори для оптимального захисту за допомогою масок?
Пристосування для фіксації і розмір маски мають надзвичайно важливе значення. Тільки маска ідеального розміру й добре підігнана забезпечує ефективну герметизацію дихальних шляхів.
Питання: Для чого потрібен захист очей за допомогою окулярів або щитка для обличчя?
Захист очей є критичним для лікарів ортопедів-травматологів, оскільки багато таких процедур, як використання електроінструментів, часто призводять до забруднення кожного працівника операційної бригади в приміщенні й забруднення поверхні в операційній у радіусі до шести метрів навколо операційного столу.
Питання: Якими повинні бути засоби індивідуального захисту в операційній?
Нижче наведені збалансовані рекомендації щодо засобів індивідуального захисту в операційній зоні для позитивних щодо COVID-19 пацієнтів або пацієнтів, підозрюваних щодо COVID-19.
/103.jpg)
Розділ 4. Післяопераційне спостереження
Питання: Які особливості пов’язані з післяопераційним періодом?
Для забезпечення належного післяопераційного ведення хворих після ваших вибіркових операцій країна, регіон, місто повинні бути частково або повністю відновлені, зокрема з відновленням лікувальної фізкультури й амбулаторної служби.
Післяопераційні призначення слід планувати відразу після операції для виявлення можливих ускладнень, пов’язаних із COVID.
Якщо можливо, слід проводити післяопераційне спостереження за пацієнтом із застосуванням візуальної конференції і/або телемедичної допомоги для мінімізації повторних післяопераційних візитів і, отже, обмеження переміщення пацієнта.
Потрібно забезпечити повне планування порядку денного лікування й чітко обговорити його з пацієнтом перед операцією.
Тільки після забезпечення стандартизованої і достатньої післяопераційної реабілітації може плануватись оперативне лікування пацієнта.
Переклад підготували
д.м.н. І.М. Зазірний і проф. О.О. Коструб
Список литературы
1. Fineberg H.V. Editorial: Ten weeks to crush the curve. New. Engl. J. Med. April 2020.
2. Lei S. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during incubation period of COVID-19 infection. Lancet Journal Open. April 2020.
3. Rajan N., Joshi G.P. The COVID-19: Role of ambulatory surgery facilities in this global pandemic. Anesth. Analg. 2020 Apr 1. Doi: 10.1213/ANE.0000000000004847. Online ahead of print.
4. Zhong Q., Liu Y.Y., Luo Q., Zou Y.F., Jiang H.X., Li H., Zhang J.J., Li Z., Yang X., Ma M., Tang L.J., Chen Y.Y., Zheng F., Ke J.J., Zhang Z.Z. Spinal anaesthesia for patients with coronavirus disease 2019 and possible transmission rates in anaesthetists: retrospective, single-centre, observational cohort study. Br. J. Anaesth. 2020 Mar 28. pii: S0007-0912(20)30161-6. doi: 10.1016/j.bja.2020.03.007. [Epub ahead of print]
Список вебсайтів
1. CDC guidelines: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
2. https://www.aaos.org/about/covid-19-information-for-our-members/aaos-guidelines-for-elective-surgery/
3. https://journals.lww.com/jbjsjournal/Citation/9000/Preparing_to_Perfom_Trauma_and_Ort hopaedic.99768.aspx
4. https://journals.lww.com/jbjsjournal/Pages/default.aspx?sessionEnd=tre
5. https://covid-nma.com/