Журнал «» Том 13, №1, 2020

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Європі та світі. Загальна поширеність АГ серед дорослих осіб в Європі становить 30–45 % [6, 23]. При цьому прогнозується подальше збільшення числа хворих на АГ ще на 15–20 % до 2025 року [10]. Поширеність АГ в Україні порівнянна з такою в Європі і становить 34 968 хворих на 100 тис. населення [2]. Унаслідок великої поширеності протягом багатьох десятиріч АГ є головною причиною серцево-судинної та загальної смертності в Європі й у світі [4, 8, 10].

Згідно з останніми європейськими рекомендаціями [1, 8], АГ у дорослих (осіб старше 16 років) визначається як підвищення рівнів артеріального тиску (АТ) при його вимірюванні в умовах клінічної установи (так званого офісного АТ) до таких значень: систолічного АТ (САТ) ≥ 140 мм рт.ст. і/або діастолічного АТ (ДАТ) ≥ 90 мм рт.ст. (ESH/ESC, 2018)

Місце цереброваскулярних уражень у структурі ускладнень АГ

За даними численних проспективних епідеміологічних, клінічних досліджень виявляється незалежний і безперервний зв’язок між підвищенням АТ і цілою низкою тяжких, життєво небезпечних ССЗ і прогресуючим погіршенням функції нирок з розвитком термінальної стадії хронічної хвороби нирок (ХХН) [16].

До найчастіших ССЗ і ускладнень, які обумовлені АГ, належать цереброваскулярні ураження (ЦВУ): ішемічний і геморагічний інсульт, інфаркт міокарда, раптова смерть, серцева недостатність, захворювання периферичних артерій (ЗПА).

З урахуванням останніх даних, до найчастіших ускладнень АГ, крім вищезазначених, також зараховують таке ураження серця, як фібриляція передсердь (ФП), і такі цереброваскулярні ускладнення АГ, як когнітивні порушення й деменція [11, 18].

Характер ускладнень АГ, які реєструються у хворих, був покладений в основу концепції про так звані органи-мішені АГ. Ця концепція існує вже протягом декількох десятиріч, але останніми роками була ретельно деталізована в зв’язку з накопиченням нових даних і висвітлена в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії 2018 року [1, 8].

Основними органами-мішенями АГ або обумовленими гіпертензією ураженнями органів-мішеней (ОГУОМ) (редакція 2018 року) вважаються серце, кровоносні судини, нирки, сітківка ока та мозок [1, 8]. При цьому очевидним є те, що в патогенезі всіх зазначених уражень органів-мішеней при АГ ключову роль відіграє гіпертензивне ураження артеріального, артеріолярного і мікроциркуляторного русла судин [7, 8]. Ураження судин при АГ є генералізованим і проявляється як порушеннями у системі кровоносних судин у цілому, так і порушеннями в судинних басейнах різних органів — серця, нирок, сітківки ока та мозку.

Тобто при АГ із самого початку її розвитку і далі впродовж стабілізації АТ на підвищених цифрах і при подальшому прогресуванні АТ формується специфічний для цього захворювання судинний континуум.

Однак слід підкреслити, що АГ дуже рідко має перебіг у вигляді ізольованого захворювання. Здебільшого АГ поєднується зі значною кількістю інших захворювань, до найчастіших з яких належать: атеросклероз та його прояви й ускладнення, метаболічні та ендокринні порушення і захворювання (ожиріння, перш за все абдомінальне ожиріння; цукровий діабет, перш за все 2-го типу; порушення пуринового обміну (як початкові субклінічні у вигляді безсимптомної гіперурикемії, так і у вигляді подагри) [5, 10].

Виняткову роль у патогенезі серцево-судинних і ниркових ускладнень АГ відіграє прискорений розвиток атеросклерозу, характерний для хворих на АГ, в яких виявляється висока частота атеросклеротичних зміни екстра- та інтрацеребральних артерій. Нині існує велика низка доказів того, що і АГ, і атеросклероз значно прискорюють розвиток і прогресування одне одного [5, 7], чим і пояснюється дуже висока частота таких ускладнень, як цереброваскулярні ураження або цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ), ішемічна хвороба серця (ІХС) і ЗПА.

Наведені дані про системне та взаємообтяжуюче ураження судин при АГ та інших ССЗ гіпертензивно-атерогенного характеру (здебільшого ускладнень АГ) свідчать про існування судинної коморбідності, що потребує ранньої діагностики й адекватного лікування. Як зазначено вище, велика кількість досліджень свідчить про винятково важливу роль АГ у розвитку та прогресуванні ЦВУ.

АГ підвищує ризик інсультів у 1,6 раза [8]. При цьому показаний безперервний зв’язок між підвищенням рівня АТ і ризиком геморагічного й ішемічного інсультів в осіб як молодого, так і похилого віку, а також у різних етнічних групах [29]. Найбільшою мірою розвиток ЦВУ асоціюється з підвищенням САТ, особливо у хворих старше 50 років [30].

До основних уражень мозку при АГ належать: геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив), ішемічний інсульт (інфаркт мозку), транзиторна ішемічна атака (ТІА), дисциркуляторна енцефалопатія та судинна деменція [10].

Вище було відзначено часте поєднання АГ з ІХС і взаємоініціюючий характер гіпертензивних і атерогенних механізмів ураження судин. Із цим узгоджуються численні дані про значну роль ІХС, зокрема гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда, в розвитку уражень мозку, серед яких найчастіше спостерігається ішемічний інсульт [3, 8].

Крім АГ, атеросклерозу й ІХС важливу роль у розвитку уражень мозку відіграє ФП [11, 18]. Зокрема, ФП призводить до розвитку кардіоемболічного інсульту. За сучасними даними, ФП є прямим ускладненням АГ, а також часто розвивається при різних формах ІХС, особливо при гострому коронарному синдромі й інфаркті міокарда, що треба враховувати при обстеженні хворих з ураженнями мозку. З приводу цього практично важливим є, з одного боку, рання діагностика ФП, особливо її пароксизмальної форми, а з іншого — рання діагностика уражень мозку у хворих із цим порушенням ритму.

З урахуванням вищевикладеного одним із ключових завдань при обстеженні хворих на АГ, особливо тривалого перебігу в поєднанні з ІХС та порушеннями ритму, є виявлення уражень мозку на безсимптомній стадії. Найбільш інформативним для діагностики безсимптомного ураження мозку є МРТ-дослідження, завдяки якому можливе виявлення гіперінтенсивності білої речовин, «німих» мікроінфарктів (зокрема, лакунарних інфарктів), мікровиливів, гематом та атрофії мозку [17, 28]. Доведено, що виявлення гіперінтенсивності білої речовини та «німих» інфарктів вже само по собі свідчить про підвищення ризику розвитку інсульту та судинної деменції [15, 17].

Візуалізаційне дослідження рекомендоване всім пацієнтам із тривалим перебігом АГ. Але через відсутність достатньої кількості апаратів для МРТ у лікувально-діагностичних закладах України та високу вартість такого методу діагностики це дослідження в першу чергу рекомендується таким категоріям пацієнтів: а) хворим на АГ із наявністю неврологічної симптоматики; б) хворим із проявами зниження когнітивної функції; в) хворим з обтяженою спадковістю за геморагічним та ішемічним інсультом і деменцією [14, 15].

Лікування хворих на АГ із ЦВУ

Стратегія лікування хворих на АГ із ЦВУ базується на загальних підходах до лікування хворих на АГ у цілому, що були розроблені Європейським товариством кардіологів і Європейським товариством гіпертензії (2018).

Базовими заходами, з яких рекомендовано починати лікування хворих на АГ усіх категорій і хворих із високим нормальним АТ, є корекція способу життя (табл. 1). Корекцію способу життя слід проводити протягом усього лікування хворих і домагатися досягнення реальних змін.

На фоні вжиття заходів щодо корекції способу життя рекомендований алгоритм початку антигіпертензивної терапії (рис. 1).

Початок антигіпертензивної терапії необхідно проводити з урахуванням ступеня тяжкості АГ та наявності ОГУОМ і встановлених захворювань. При виборі препаратів для лікування хворих рекомендовано зважати, по-перше, на абсолютні та відносні протипоказання щодо застосування конкретних препаратів (табл. 2), а по-друге, — на переваги окремих препаратів і їх груп при різних особливостях клінічного перебігу АГ (табл. 3).

Дані, наведені в табл. 2 і 3, вказують на те, що основні групи антигіпертензивних препаратів, які, за сучасними уявленнями, рекомендовані для початку терапії і належать до препаратів першої лінії, не мають очевидних протипоказань при АГ у поєднанні з ЦВУ. Також європейські експерти не відзначають суттєвої переваги окремих груп антигіпертензивних препаратів першої лінії при їх застосуванні у хворих на АГ із ЦВУ і, зокрема, після такого тяжкого і поширеного ураження мозку, як інсульт (табл. 3).

Принципово важливим і новим положенням у проблемі лікування АГ, яке стосується підходів до терапії хворих із ЦВУ, є достатньо розроблена уніфікована стратегія покрокового медикаментозного лікування неускладненої АГ (рис. 2) [1, 8].

У переважної більшості хворих на неускладнену АГ рекомендується проводити медикаментозне лікування починаючи з двокомпонентної терапії двома препаратами першої лінії: блокатором ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) — ІАПФ або БРАІІ в комбінації з БКК дигідропіридинового ряду тривалої дії або діуретиком (тіазидним або тіазидоподібним) (перший крок).

У низці випадків експерти залишають місце монотерапії, але це можуть бути хворі з АГ 1-го ступеня, низького ризику ускладнень або особи похилого віку (старше 80 років) або ослаблені хворі.

Другий крок передбачається у пацієнтів з неефективним лікуванням вказаними вище двома препаратами. В цьому разі рекомендована потрійна терапія одним із блокаторів РААС (ІАПФ або БРАІІ) у поєднанні з БКК або діуретиком, як на першому кроці, однак з додаванням до двох препаратів, які вже були застосовані на першому кроці, третього препарату — або БКК, або діуретика.

Третій крок передбачає лікування хворих із більш тяжкою АГ, яка може розглядатися як резистентна. За цих обставин рекомендується комбінація чотирьох або більше препаратів. До застосованих на другому кроці трьох препаратів (блокаторів РААС, БКК і діуретиків) потрібне додавання антагоніста альдостерону (перевага віддається спіронолактону) і, за потреби, іншого діуретика (пет-льового) або альфа-блокатора, або препарату центральної дії (наприклад, агоніста імідазолінових рецепторів).

Особливу увагу слід приділяти хворим на АГ, які потребують багатокомпонентної терапії. Обстеження цих хворих доцільно проводити в спеціалізованих стаціонарних відділеннях для виключення вторинних (симптоматичних) форм АГ та адекватного підбору терапії для запобігання ускладненням, які є високоімовірними у цих осіб.

Спеціальна примітка робиться європейськими експертами стосовно місця бета-блокаторів у наведеному алгоритмі лікування хворих на АГ. Вважається, що бета-блокатори можливо застосовувати на будь-якому етапі вказаної терапії з урахуванням наявності конкретних показань: ІХС, СН, стан після інфаркту міокарда, наявність тахіаритмій (зокрема, ФП), а також у молодих жінок, які планують вагітність.

Важливою особливістю запропонованого алгоритму є рекомендації щодо переваги застосування фіксованих комбінацій препаратів — як двокомпонентних, так і трикомпонентних. Саме застосування фіксованих комбінацій препаратів, за даними останніх досліджень, дає змогу підвищити ефективність лікування, великою мірою завдяки підвищенню прихильності до застосованої терапії.

Відзначимо, що запропонований алгоритм терапії рекомендується для більшості хворих на не-ускладнену АГ, зокрема пацієнтам з ОГУОМ, ЦВУ, ЦД та ЗПА. Тобто для більшості хворих на АГ із ЦВУ раціональною є терапія, що проводиться за вищевказаним алгоритмом.

Одним із головних критеріїв ефективності терапії є досягнення цільових рівнів АТ. Визначення цільових рівнів АТ, які доцільно досягати впродовж лікування, — дуже складна проблема. Упродовж багатьох десятиріч ведуться дискусії щодо оптимальних цільових рівнів АТ.

На підставі аналізу великої кількості досліджень, де вивчались користь і шкода від досягнення більш низьких або більш високих цільових рівнів у різних популяціях хворих на АГ, в останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії (2018) наведено нижче-вказані цільові рівні АТ як для хворих на АГ у цілому в популяції, так і для хворих на АГ, що перебігає у поєднанні з найчастішими коморбідними станами та ускладненнями (табл. 4) [1, 8].

Аналіз наведених у табл. 4 даних вказує на те, що для хворих на АГ з ЦВУ, а саме після перенесеного інсульту або ТІА, цільові рівні АТ не повинні відрізнятись від таких у популяції хворих на АГ в цілому:

а) для хворих віком від 18 до 65 років — САТ до 130 мм рт.ст. або нижче при добрій переносимості, але не нижче 120 мм рт.ст., ДАТ до 70–79 мм рт.ст.;

б) для хворих віком від 65 до 79 років і старше 80 років — САТ до 130–139 мм рт.ст. при добрій переносимості, ДАТ до 70–79 мм рт.ст.

Як указувалось вище, АГ є основним фактором ризику розвитку геморагічного та ішемічного інсульту. Крім того недостатньо контрольований АТ є основним чинником розвитку повторних інсультів.

Також гострі ураження мозку при АГ розглядаються як найчастіший варіант невідкладних станів, які потребують, з одного боку, негайного зниження АТ за допомогою внутрішньовенного або сублінгвального введення препаратів, а з іншого — обережної регуляції рівнів АТ [27].

Проблема регуляції рівнів АТ у гострій фазі інсультів

Якщо проблема адекватного зниження рівнів АТ до вказаних вище цільових рівнів у хворих на АГ з наявністю ЦВУ в хронічній фазі (після перенесених інсультів або ТІА) не викликає сумніву, то питання регулювання рівня АТ під час гострої фази геморагічного й ішемічного інсульту є практично невирішеними. У табл. 5 зібрані основні рекомендації щодо корекції АТ у хворих на гострі ураження мозку.

Дані табл. 5 вказують на те, що рівень доказовості більшості рекомендацій не вище ІІа-А-В. Це ще раз підкреслює невирішеність питання контролю АТ при гострих ураженнях мозку у хворих на АГ і диктує необхідність обережного зниження АТ з урахуванням стадії ураження і особливостей клінічної ситуації [12, 20].

Що стосується препаратів, які рекомендовані для лікування хворих у невідкладному стані, який обумовлений гострим ураженням мозку, то препаратами першого вибору для парентерального введення можуть бути лабеталол, нікардипін, есмолол, урапідил та нітропрусид натрію, а для сублінгвального (або перорального) застосування — будь-які, крім препаратів центральної дії та бета-блокаторів [27].

Первинна та вторинна профілактика ЦВУ у хворих на АГ

Важливим аспектом як первинної, так і вторинної профілактики ЦВУ у пацієнтів з АГ є проблема обґрунтованого застосування ліпідознижуючої, антитромбоцитарної, антикоагулянтної терапії. У табл. 6 наведені сучасні рекомендації щодо застосування ліпідознижуючої та антитромбоцитарної терапії у хворих на АГ.

Оскільки хворі на АГ після перенесених таких ЦВУ, як геморагічний та ішемічний інсульт, ТІА, належать до категорії пацієнтів з дуже високим ризиком ускладнень, то цій категорії хворих показана статинотерапія.

Проблеми антитромбоцитарної терапії, висвітлені в низці рекомендацій, стосуються лікування хворих, які перенесли ішемічний інсульт, зокрема, в європейських рекомендаціях з АГ [8], американських [12] та австралійських рекомендаціях з ішемічного інсульту [22]. Згідно з указаними документами, антитромбоцитарна терапія у хворих на АГ може бути рекомендована як вторинна профілактика після перенесених серцево-судинних подій, зокрема після перенесеного ішемічного інсульту та ТІА [12, 19, 22].

Проблема антитромбоцитарної терапії у хворих на АГ після перенесеного геморагічного інсульту є дуже складною й остаточно не вирішеною [13]. Припускається, що у даної категорії хворих можливо починати антитромбоцитарну терапію після оцінки за допомогою візуалізаційних методів ступеня еволюції внутрішньомозкової гематоми [3, 25, 26]. Однак строки початку такої терапії залишаються невизначеними, що потребує подальших досліджень.

Прерогатива у прийнятті рішення про початок або відновлення антиагрегантної терапії у хворих на АГ після геморагічного інсульту віддається лікарю-неврологу.

Окремим питанням як первинної, так і вторинної профілактики ЦВУ у хворих на АГ є діагностика ФП. Особливо важливою є рання діагностика пароксизмальної ФП для своєчасного призначення антиаритмічної та антикоагулянтної терапії. Не менш важливим є врахування наявності у хворого на АГ персистуючої і постійної форми ФП, які також потребують вказаної терапії. Тільки своєчасна й адекватна антиаритмічна та антикоагулянтна терапія хворих на АГ із ФП, висвітлена в сучасних європейських рекомендаціях з ведення хворих на ФП [8], дасть змогу підвищити ефективність і первинної, і вторинної профілактики інсультів.

Однак проблема антикоагулянтної терапії хворих на АГ із ФП, які перенесли геморагічний інсульт, також як і антиагрегантної терапії, залишається не вирішеною, а строки початку такої терапії остаточно не визначеними [21, 24]. Тому рішення про початок або відновлення антикоагулянтної терапії у хворих на АГ із ФП після геморагічного інсульту повинно прийматись колегіально лікарем-кардіологом і лікарем-неврологом з урахуванням клінічних особливостей випадку.

Отже, проблема ЦВУ при АГ є вкрай важливою у діагностичному і лікувально-профілактичному аспектах. При лікуванні цієї категорії хворих необхідно дотримання сучасних рекомендацій експертів як у галузі кардіології, так і неврології. Лікування хворих на АГ із ЦВУ повинно проводитися спільно спеціалістами вказаних напрямків на всіх етапах надання медичної допомоги (первинному, вторинному та третинному) і обов’язково з огляду на особливості перебігу захворювання для вибору індивідуалізованої й ефективної тактики лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.