Журнал «Травма» Том 21, №1, 2020

Вступ

Плосковальгусна деформація стоп є другою за частотою (після еквінусу) деформацією стоп, що відмічається у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч (ДЦП). Відомо, що формування плосковальгусної деформації стоп у дітей, хворих на ДЦП, часто розпочинається із формування еквінусної деформації стопи, тому низка дослідників використовує термін «еквіноплосковальгусна деформація стопи» (англ. еquino planovalgus foot) [1–4].

Патогенез формування мобільної плосковальгусної деформації стоп (МПВДС) у дитини, хворої на ДЦП, відрізняється від ідіопатичної форми МПВДС, тому розроблені стандартні критерії діагностики та лікування не можуть бути повністю екстрапольовані на дітей, хворих на ДЦП. Від початку свого розвитку МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, проявляється лише косметичним дефектом, проте в подальшому виникають вторинні деформації стопи (підвивих у таранно-човноподібному суглобі, супінаційна деформація переднього відділу стопи, формування ювенільного Hallux valgus), що призводить до біомеханічних порушень акту опори та ходьби. Нестабільність, що розвивається на рівні піднадп’яткового та шопарова суглобів, супроводжується порушенням опорної функції стопи, низькою ефективністю дії м’язів та біомеханічною дисфункцією моментів сил, що їх генерують м’язи гомілки під час фази поштовху чи опори. Це підвищує енергозатрати ходьби та негативно впливає на функціональні можливості дитини, знижуючи її можливості до пересування у просторі та погіршуючи її соціальну адаптованість. Додатково, з часом, формуються натоптиші на плантарно-медіальній поверхні стопи, з’являється больовий синдром та виникають труднощі у підборі взуття [5–7].

Питання лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, залишається невирішеним, що обумовлено складністю структурно-функціональної організації стопи як органа з багатогранністю біомеханічних порушень та складним патогенезом формування МПВДС при ДЦП. Для лікування МПВДС запропоновані та використовуються такі методики: фізична реабілітація (лікувальна фізкультура (ЛФК) та інші методики), ортезування, лікування ботулотоксином, операції на м’якотканинних структурах для відновлення сухожильно-м’язового балансу та операції на кістках і суглобах [8, 9].

На даний час ефективність консервативного лікування МПВДС у дітей з ДЦП не є доведеною, цілою низкою досліджень показана відсутність або низька ефективність консервативних методів лікування [10–12]. Слід зауважити, що відсутні чіткі вікові критерії початку та припинення консервативного лікування, не вирішені питання необхідності використання профілактичного ортезування таких дітей у нічний період та у період ходьби, а також залишаються дискутабельними й інші питання ефективності тих чи інших методів та засобів, що використовуються у процесі консервативного лікування МПДВС у дітей, хворих на ДЦП [13, 14].

Для хірургічного лікування МПДВС у дітей, хворих на ДЦП, запропоновано велику кількість методик, що впливають на сухожильно-м’язовий комплекс гомілки та стопи з метою зміни сухожильно-м’язового балансу стопи (транспозиції сухожилків) чи подовження скорочених м’язів (операція Страєра, Z-подібне подовження ахіллового сухожилка та ін.). Ще одним типом втручань є хірургічні методики на кістках та суглобах стопи (остеотомії, артродези), які виконуються із метою корекції деформацій стопи та стабілізації у її великих суглобах.

Аналіз даних літератури демонструє відсутність чітких алгоритмів діагностики та лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, дискутабельними залишаються питання показань до виконання тих чи інших хірургічних втручань, у тому числі з урахуванням віку та ступеня тяжкості МПВДС [15].

Мета роботи: навести диференційований підхід та аналіз результатів хірургічного лікування мобільної плосковальгусної деформації стоп у дітей, хворих на ДЦП.

Матеріали та методи

Наведено ретроспективний аналіз історій хвороби 39 пацієнтів із МПВДС, зі спастичним типом ДЦП, яким виконано хірургічне лікування на базі клініки дитячої ортопедії ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» у період із 2002 по 2018 р. Диференційований вибір методики хірургічного лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, проводився залежно від віку дитини, рівня великих моторних функцій і клінічних характеристик МПВДС (мобільна — немобільна, легкий, середній та тяжкий ступінь деформації, наявні вторинні та третинні деформації стопи). Відповідно до застосованого варіанта хірургічного лікування МПВДС пацієнти були розподілені на 3 групи: до групи 1 віднесені 15 пацієнтів (29 стоп), у яких лікування МПВДС виконувалось із використанням хірургічних втручань на м’яких тканинах (подовжуюча Z-ахіллопластика або операція Страєра, аугментація сухожилка заднього великогомілкового м’яза та п’ятково-човноподібної зв’язки). Додатково у 5 пацієнтів цієї групи (9 стоп) виконані хірургічні втручання для обмеження збільшеної пронації у піднадп’ятковому суглобі (1 пацієнт — автокістковопластичний артродез за Grice та ще у 4 пацієнтів — артроерез піднадп’яткового суглоба (АЕПНС) конусним імплантатом).

До групи 2 ввійшли 19 пацієнтів (27 стоп), хірургічне лікування МПВДС яким було проведено із використанням коригуючої латеральної подовжуючої остеотомії п’яткової кістки (Evans-остеотомія).

До групи 3 ввійшли 5 пацієнтів (10 стоп), яким проведено хірургічне лікування МПДВС методом АЕПНС із використанням розробленого авторами порожнистого двоступеневого конусного імплантату (патент України № 113131) у поєднанні із втручаннями на м’яких тканинах, які були аналогічні групі 1.

Середній вік хворих у групі 1 становив 7,0 ± 2,5 року, у групі 2 — 12,0 ± 2,5 року, у групі 3 — 8 ± 1 рік. Демографічні дані, а також дані, що відображають топографію ураження у дітей усіх груп, наведені у табл. 1. Відзначимо, що в усіх групах переважали пацієнти із двобічним ураженням, становлячи 94,9 % (37 дітей) від усіх пацієнтів.

Клінічні дослідження пацієнтів із МПВДС відповідали стандартам обстеження ортопедичних хворих, розробленим В.О. Марксом [13], та включали: збір анамнестичних даних, огляд пацієнта у вертикальному положенні та сидячи, пальпацію, оцінку тонусу та сили м’язів гомілки, клінічну оцінку та визначення обсягу рухів у суглобах стопи (надп’ятковому, піднадп’ятковому, шопаровому), клінічне визначення осьових параметрів нижньої кінцівки у фронтальній, сагітальній та аксіальній площинах, оцінку функціональних можливостей пересування дитини. Форму стоп, її зміни у вертикальному положенні та функціональні можливості дитини фіксувались із застосуванням цифрової фотографії та відеозаписів.

Клінічна оцінка МПВДС у дітей проводилась з урахуванням критеріїв, запропонованих V. Mosca [7]. Для комплексної оцінки порушень форми та функції стопи у досліджуваній групі пацієнтів була обрана стандартна шкала Американського товариства стопи (AOFAS hindfoot scale) [15]. Для оцінки м’язового тонусу використовували модифіковану шкалу Ешворта (англ. Modified Ashwort Scale [14]). Оцінка рівня опорно-кінематичної функції пацієнтів проводилась згідно з останньою модифікацією шкали великих моторних навичок (GMFCS E&R — англ. Gross Motor Function Classification System Extended and Revised), що враховує віковий фактор [15].

Результати та обговорення

Ретроспективний аналіз результатів лікування МПВДС у досліджуваних групах 1–3 дітей, хворих на ДЦП, показав, що хірургічне лікування в даних групах проводилося різними методиками: характер та кількість хірургічних втручань у пацієнтів усіх груп наведені у табл. 2.

Аналіз хірургічних втручань, що використані для лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, показує, що найбільш часто в групі 1 для корекції деформації стопи були необхідні комбіновані втручання, спрямовані на корекцію сухожилково-м’язового балансу (найбільш часто виконувались втручання на триголовому та короткому малогомілковому м’язах), а в групі 2 разом із переліченими вище хірургічними втручаннями виконувалися такі, що спрямовані на корекцію відношень у суглобах заднього та середнього відділів стопи (АЕПНС, коригуюча латеральна подовжуюча остеотомія п’яткової кістки).

Результати хірургічного лікування МПВДС у пацієнтів групи 1: виконані хірургічні втручання дозволили нормалізувати опорність оперованої стопи у 13 (86,7 %) пацієнтів (25 стоп (86,2 %)). У 2 пацієнтів (4 стопи) після виконання хірургічного втручання відмічена неповна корекція деформації стопи, що пов’язано із наявністю гіпермобільності суглобів. Показники кута відхилення заднього та переднього відділів стопи після хірургічного лікування подані у табл. 3. Звертає на себе увагу, що через 6 місяців після хірургічного лікування за даними плантографічного дослідження відзначено значуще покращення кутів відхилення заднього відділу та абдукції переднього відділу стопи. Аналіз отриманих показників через 12 та 24 місяці після втручань показує регрес зазначених вище показників до вихідних величин, що є свідченням рецидиву вальгусного відхилення заднього відділу стопи та абдукції переднього відділу стопи, тобто є свідченням рецидиву МПВДС у дітей групи 1.

Динаміка комплексної оцінки за шкалою AOFAS для заднього відділу стопи у пацієнтів групи 1 показана у табл. 4.

Аналіз комплексної оцінки за шкалою AOFAS у пацієнтів групи 1 показує, що значущих змін загальної оцінки у пацієнтів досліджуваної групи після виконання хірургічного лікування не відмічено протягом усього періоду дослідження. Виявлено поступове зменшення показників шкали AOFAS та її загальної оцінки, що свідчить про поступове погіршення структурно-функціонального стану стопи у пацієнтів групи 1 після виконання хірургічного втручання.

Серед ускладнень, що відмічені у 4 пацієнтів (8 стоп) групи 1, — хронічний больовий синдром малої інтенсивності (за візуально-аналоговою шкалою 3–4 бали) у проекції sinus tarsi, що тривав протягом 6–18 міс. після встановлення стандартного конусного імплантату. Зазначені випадки ускладнень лікувались із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (парацетамол у віковій дозі) та місцевих знеболюючих гелів.

Аналіз наведених даних свідчить про тимчасовий ефект покращення форми та функції стопи (згідно з плантографічною, рентгенологічною та комплексною оцінкою за шкалою AOFAS для заднього відділу стопи) після хірургічного лікування МПВДС у пацієнтів групи 1, у якій використовували переважно втручання на м’яких тканинах гомілки, спрямованих на корекцію сухожильного балансу та контрактур у суглобах стопи та надп’ятковому суглобі. В подальшому (через 12 та 24 міс.) у 10 (66,7 %) пацієнтів групи 1 відзначено поступовий рецидив МПВДС за даними клініко-рентгенологічних показників. Ще у 5 пацієнтів (34,3 %), яким було виконано втручання з обмеження збиткових пронаційних рухів у піднадп’ятковому суглобі (АЕПНС та артродез за Grice), клініко-рентгенологічні показники значуще не змінились, проте у 80 % дітей відзначені скарги на хронічний больовий синдром, який потребував прийому анальгетиків.

Результати хірургічного лікування МПВДС у пацієнтів групи 2: виконані хірургічні втручання дозволили нормалізувати опорність оперованої стопи у 18 пацієнтів (34 стопи) групи 2, що загалом становило 94,7 %. Зміни форми стопи та відношення заднього та переднього відділів стопи після проведення хірургічного лікування у пацієнтів групи 2 відображені у табл. 5, а оцінка за AOFAS hindfoot scale в динаміці наведена у табл. 6.

Отримані дані свідчать про значуще та стійке покращення форми стопи у пацієнтів групи 2 згідно з показниками плантографічних досліджень.

Аналіз даних комплексної оцінки за шкалою AOFAS для заднього відділу стопи після хірургічного лікування МПВДС у пацієнтів групи 2 свідчить про покращення показників доменів функції, форми та положення стопи, а також показника больового синдрому (табл. 6). Значуще покращення цих показників було через 12 та 24 місяці після виконання хірургічного втручання.

Серед ускладнень, що відмічені у пацієнтів групи 2, відзначалися:

— сповільнена консолідація зони остеотомії п’яткової кістки — 5 пацієнтів (5 стоп), відзначено рентгенологічні ознаки сповільненої консолідації зони остеотомії, що потребувала пролонгації іммобілізації у гіпсовій лонгеті та консервативного фізіотерапевтичного і медикаментозного лікування препаратами кальцію;

— втрата післяопераційної корекції на рівні коригуючої остеотомії медіальної клиноподібної кістки — у 1 пацієнта (1 стопа), зазначене ускладнення лікувалось консервативно із застосуванням ортопедичних устілок.

У пацієнтів групи 2, яким виконувались хірургічні втручання із застосуванням у тому числі коригуючих остеотомій п’яткової кістки, вже через 6 місяців відзначене покращення рентгенологічних показників та показників плантографії, що характеризують форму стопи, та через 12 місяців відзначено значуще покращення загальної оцінки за шкалою AOFAS, що свідчить про загальний позитивний ефект хірургічного лікування МПВДС на форму та функцію стопи у дітей досліджуваної групи. Зазначений клініко-рентгенологічний ефект хірургічного втручання зберігався через 12 та 24 міс. після проведеного хірургічного лікування.

Таким чином, ретроспективний аналіз результатів лікування пацієнтів групи 2 продемонстрував позитивний ефект хірургічного лікування МПВДС середньої та тяжкої тяжкості у дітей, хворих на ДЦП, що проводилось із використанням коригуючої латеральної подовжуючої остеотомії п’яткової кістки та кісток середнього відділу стоп.

Результати хірургічного лікування МПВДС у пацієнтів групи 3: усім дітям проведено комбіноване хірургічне втручання відповідно до запропонованого алгоритму: операція Страєра (на триголовому м’язі гомілки) та малоінвазивний АЕПНС розробленим порожнистим двоступеневим конусним імплантатом. Проведене лікування дозволило виправити форму стопи в усіх 5 дітей (10 стоп) досліджуваної групи, про що свідчить аналіз даних табл. 7. Наведені дані свідчать про значущу корекцію показників, а саме таранно-метатарзального кута та кута п’яткового нахилу. Відзначимо, що досягнута корекція залишається без суттєвих змін.

Зміни комплексної оцінки за шкалою AOFAS для заднього відділу стопи у пацієнтів групи 3 показані у табл. 8. Отримані дані свідчать про наявні серйозні структурні та функціональні порушення стопи у дітей досліджуваної групи до хірургічного лікування (загальна оцінка до лікування становила 44 бали). Проведене хірургічне лікування позитивно вплинуло на різні домени інтегральної оцінки стопи за AOFAS, що була проведена через 6 та 12 місяців після виконання хірургічного лікування, що свідчить про нормалізацію форми та функції стопи.

За результатами клінічних оглядів досліджуваної групи пацієнтів, відмічено повну корекцію в усіх 5 пацієнтів (10 стоп). Наведені дані свідчать про покращення клініко-рентгенологічних показників стоп після проведеного хірургічного лікування, лікування МПВДС методом АЕПНС порожнистим двоступеневим конусним імплантатом, при цьому досягнута корекція залишається без значущих змін через 1 рік. Відзначено також значуще покращення функціональної мобільності для коротких (5 м) та середніх дистанцій (50 м) у пацієнтів досліджуваної групи після хірургічного лікування МПВДС методом АЕПНС порожнистим двоступеневим конусним імплантатом. Больовий синдром у ділянці стоп чи інші ускладнення за термін спостереження не відзначались.

Ретроспективне дослідження результатів лікування трьох груп хворих і проведений аналіз даних літературних джерел дозволив нам розробити та впровадити алгоритм диференційного вибору методу хірургічного лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, який враховує вік хворого, рівень великих моторних функцій та клінічну характеристику МПВДС (рис. 1).

Нижче наводимо клінічний приклад застосування даного алгоритму в процесі лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП.

Пацієнт М., 11 років (історія хвороби № 84341) (рис. 2), госпіталізований у клініку дитячої ортопедії ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» з діагнозом «ДЦП. Спастична диплегія. GMFCS III. Двобічна МПВДС середнього ступеня тяжкості. Двобічна МПВДС середнього ступеня тяжкості. Ювенільний H. varus правої стопи». Батьки пацієнта та дитина пред’являють скарги на порушення тонусу м’язів, деформацію стоп, швидку втомлюваність дитини під час ходьби, періодичний больовий синдром, труднощі з підбором взуття через зміну форми стопи. При огляді дитина стоїть та ходить із додатковою опорою на ортопедичні пристрої (ходуни). Пацієнт проходив багаразово консервативне лікування в ортопедичних санаторіях України.

Об’єктивно: відзначається виражена плосковальгусна деформація стоп, відсутність поздовжнього медіального склепіння, тест Jack позитивний, вкорочення ахіллового сухожилка за рахунок m.gastrocnemius, вторинна супінаційна деформація переднього відділу відсутня. У процесі виконання спроби мануальної корекції вдається усунути вальгусне положення п’яткової кістки у піднадп’ятковому суглобі.

Пацієнту у відділенні проведене клініко-рентгенологічне дослідження. В плановому порядку, відповідно до запропонованого алгоритму, виконано хірургічне втручання: АЕПНС із використанням розробленого порожнистого двоступеневого конусного імплантату, реліз ахіллового сухожилка за Страєром. У післяопераційному періоді пацієнту проведена гіпсова іммобілізація. Вертикалізація пацієнта розпочата з третьої доби, після зменшення больового синдрому. Гіпсова іммобілізація проводилась на термін 3 тижні. Після цього через 4 тижні знята гіпсова іммобілізація, призначена ЛФК, виконане ортезування стопи.

За результатами контрольного огляду через 12 місяців відзначене відновлення нормальної форми стопи та обсягу рухів у надп’ятковому суглобі, виявлено покращення показників функціональної мобільності дитини, особливо на коротких та середніх дистанціях від 2 до 4 балів (5 та 50 м відповідно).

Висновки

1. На підставі ретроспективного аналізу встановлено, що хірургічне лікування МПВДС у дітей віком 7–11 років, хворих на ДЦП, із використанням методик, що ізольовано спрямовані на корекцію конт-рактур та сухожилково-м’язового балансу гомілки та стопи, супроводжується значним відсотком рецидивів (66,7 %). Додаткове використання малоінвазивної хірургічної методики артроерезу піднадп’яткового суглоба дозволяє покращити клініко-рентгенологічні результати хірургічної корекції МПВДС, проте у 80 % супроводжується розвитком хронічного больового синдрому.

2. У пацієнтів старше 12 років клінічно підтверджена ефективність хірургічного лікування МПВДС середнього та тяжкого ступенів у дітей, хворих на ДЦП, із використанням коригуючої латеральної подовжуючої остеотомії п’яткової кістки та коригуючих остеотомій. Розроблено та впроваджено в практичну діяльність порожнистий двоступеневий конусний імплантат для піднадп’яткового артроерезу, який завдяки анатомічній формі дозволяє запобігти виникненню больового синдрому та за рахунок конструктивних особливостей знизити частоту міграцій і необхідність повторних хірургічних втручань у пацієнтів, а отже, підвищує якість лікування. Ефективність розробленого імплантату для АЕПНС доведена при клінічній
апробації.

3. Розроблений алгоритм диференційованого вибору методики хірургічного лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП, що залежно від віку, рівня великих моторних функцій та клінічних характеристик МПВДС дозволяє провести вибір між малоінвазивними методиками (АЕПНС, втручання на м’яких тканинах) та хірургічними втручаннями на кістках та суглобах стопи (коригуюча латеральна остеотомія п’яткової кістки, артродези великих суглобів заднього та середнього відділів стопи).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.