Журнал «Почки» Том 9, №1, 2020

Рак передміхурової залози (РПЗ) є класичною моделлю неоднорідності пухлинного процесу з різноманітним спектром клінічних фенотипових станів, що лежать в основі гістопатологічної та молекулярної неоднорідності [1].

Світова наукова спільнота на сучасному етапі докладає інтенсивних зусиль для розробки інструментів стратифікації ризику з метою допомоги в прийнятті клінічних рішень та оптимізації догляду за пацієнтами із РПЗ, зазвичай поєднуючи дослідження рівня сироваткового простатспецифічного антигена (PSA), гістологічну шкалу Глісона й оцінку анатомічної міри первинної пухлини [2]. Променева візуалізація відіграє ключову роль у веденні пацієнтів із РПЗ завдяки її неінвазивному підходу до оцінювання наявності та масштабів первинного пухлинного процесу, метастатичного поширення [3]. Найпоширенішими ділянками метастазування РПЗ є регіонарні лімфатичні вузли (ЛВ) та кістки. Вісцеральні метастази зазвичай рідко зустрічаються й асоціюються з кастраційною резистентною формою захворювання [4]. Кілька способів візуалізації використовуються в різних клінічних сценаріях із помітними географічними варіаціями застосування, пов’язаними з доступністю того чи іншого методу та нормативними обмеженнями. Триває вдосконалення технології променевої візуалізації, що дозволяє диференціювати поширення пухлинного процесу на більш ранньому етапі захворювання [5]. У наступних розділах подано загальний опис найважливіших способів променевої візуалізації, що використовуються в пацієнтів із РПЗ.

Магнітно-резонансна томографія

Мультипараметрична магнітно-резонансна томографія (мпМРТ) органів таза дозволяє провести анатомічну оцінку передміхурової залози з чітким зображенням зональної анатомії та роздільної здатності м’яких тканин, що перевершує на сьогодні за діагностичною інформативністю будь-яку іншу модальність. МРТ передміхурової залози зазвичай виконується на томографах із силою магнітного поля 1,5 або 3 Т за допомогою багатоканальної тазової фазової решітки котушки. Використання ендоректальної котушки збільшує співвідношення «сигнал/шум» й історично вважається пріоритетним, особливо в окремих випадках (пацієнти з великою вагою, застосування магнітів із силою магнітного поля більше ніж 1,5 Т). Але, з іншого боку, застосування даної котушки призводило до дискомфорту пацієнта під час обстеження, артефактів зображень та збільшення терміну візуалізації. Зараз немає єдиної думки щодо використання ендоректальної котушки [6].

Мультипараметрична МРТ передміхурової залози базується на поєднанні анатомічної (T1-зважені та багатоплощинні Т2-зважені зображення) та функціональної послідовності (дифузійне зважене зображення з відображенням очевидних карт коефіцієнта дифузії та динамічним збільшенням контрасту). Додавання цих функціональних послідовностей підвищує чутливість і позитивне прогностичне значення МРТ [7]. Ефективність мпМРТ передміхурової залози багато в чому залежить від отримання високоякісних зображень та використання адекватного технічного обладнання в поєднанні з експертним досвідом спеціаліста. Система звітності PI-RADS та даних стосовно РПЗ була розроблена у 2012 році для подолання надмірних розбіжностей у питаннях отримання та інтерпретації діагностичних зображень та упорядкування звітності між медичними закладами [8]. Слід підкреслити, що PI-RADS не спрямована на збільшення загальної швидкості виявлення всіх типів РПЗ. Система звітності PI-RADS призначена для виявлення клінічно значущих форм РПЗ, що визначаються як ті пухлини, що можуть впливати на життєвий період пацієнта. Сьогодні не існує єдиного визначення клінічної значущості РПЗ, найпоширенішим критерієм є наявність пухлини, що за шкалою Глісона має показник не менше 7, а об’єм — не менше 0,5 см³.

МРТ усього тіла — ефективна методика діагностичної візуалізації, при застосуванні якої завдяки високому контрасту м’яких тканин можна отримувати анатомічні деталі структур, що досліджуються за відсутності іонізуючого випромінювання. Дана методика широко використовується для візуалізації кісткового мозку, м’яких тканин та вісцеральних метастазів, а також із метою стадіювання пухлинного процесу. Комбіноване застосування анатомічних послідовностей (T1- та T2-зважена візуалізація) та дифузійно зважене зображення перетворюють МРТ усього тіла в гібридну техніку, що забезпечує отримання поєднаної морфологічної та функціональної діагностичної інформації. Слід зазначити, що дані наукової літератури дозволяють припустити, що МРТ усього тіла в контексті виявлення РПЗ може мати меншу чутливість щодо ПЕТ-візуалізації [9–12]. Однак необхідний подальший науковий пошук для отримання нових обнадійливих даних щодо оцінки можливої додаткової ролі методів МРТ та ПЕТ у діагностиці РПЗ.

Комп’ютерна томографія

Комп’ютерна томографія (КТ) не вважається основним методом візуалізації в діагностиці РПЗ. Причиною тому є низький контраст м’яких тканин та відсутність молекулярної діагностичної інформації. Основне завдання КТ — оцінка регіонарного та дистанційного метастазування. У даному контексті КТ має більш низьку діагностичну інформативність порівняно з гібридними методами діагностичної візуалізації, такими як ПЕТ/КТ або ПЕТ/МРТ. Недоліком КТ та МРТ для оцінки пухлинного ураження ЛВ є залежність методу від морфологічних критеріїв, наприклад форми та розмірів [13]. Метастатично уражені ЛВ можуть мати нормальний розмір, а збільшенні неметастатичні ЛВ можуть бути наслідком реактивної гіперплазії як результату інфекційного або запального процесу.

Сцинтиграфія кісток

Сцинтиграфія кісток (СК) із застосуванням 99mTc, міченого фосфонатами, забезпечує діагностичну візуалізацію всього скелета та дозволяє візуалізувати введення радіоіндикатора в матрицю гідроксіапатиту кістки пропорційно кровотоку та активності реконструкції кісток. Слід зазначити, що за даними сцинтиграфії кісток запальні зміни можуть імітувати метастатичний процес [14].

ПЕТ/КТ

ПЕТ/КТ набуває все більшого значення в діагностичному виявленні РПЗ. Сьогодні використовується декілька радіомаркерів, які продемонстрували ефективність при виявлення РПЗ у різних клінічних умовах [15].

ПЕТ/КТ із 18F-фтордизоксиглюкозою

Незважаючи на широке застосування 18F-фтордизоксиглюкози (18F-ФДГ) у ПЕТ/КТ в онкологічній практиці, даний метод не відіграє важливої ролі у візуалізації РПЗ через його обмежену чутливість при локалізованих і ранніх метастатичних формах захворювання [16]. Збільшення поглинання 18F-ФДГ частіше спостерігається при агресивних аберантних гістологічних формах РПЗ (наприклад, нейроендокринній) [17, 18].

ПЕТ/КТ із 18F-фторидом натрію

Активне поглинання пухлиною 18F-фториду натрію (18F-NaF) не забезпечує прямої візуалізації наявності пухлинних клітин, але відображає посилення припливу крові, ремоделювання кісткової тканини, а також остеобластичну активність, що пов’язана з кістковими метастазами. Порівняно з 99mTc-фосфатними комплексами 18F-NaF має краще поглинання в кістковій тканині та більш швидкий м’якотканинний кліренс (завдяки мінімальному зв’язуванню з білками сироватки крові), що призводить до більш високого контрасту між кістками та фоном, а також скорочення часу обстеження [19]. На сучасному етапі немає прямих доказів, які б підтверджували переважання клінічної користі від рутинного застосування 18F-NaF ПЕТ/КТ щодо СК [20]. Іншим обмеженням застосування 18F-NaF ПЕТ/КТ у хворих на РПЗ є її здатність візуалізувати лише кісткову тканину, що робить цей метод  менш привабливим в епоху діагностичної молекулярної візуалізації РПЗ.

ПЕТ/КТ із холіном

ПЕТ/КТ із холіном заснована на підвищеному поглинанні й обороті фосфатидилхоліну в ракових клітинах, який є важливою частиною фосфоліпідів у клітинній мембрані [21]. Перевагою 11C над 18F є нижня екскреція сечі, яка полегшує діагностичну оцінку передміхурової залози та забезпечує зменшення опромінення пацієнта, що обумовлене коротким періодом напіввиведення — 20 хв [22]. Роль ПЕТ/КТ із холіном обмежена в діагностиці і первинному стадіюванні РПЗ через відносно низьку чутливість даного методу. Основним сектором застосування ПЕТ/КТ із холіном є діагностична візуалізація РПЗ в умовах біохімічного рецидиву (БР). ПЕТ/КТ із холіном у багатьох установах з часом була замінена на ПЕТ/КТ із простатспецифічним мембранним антигеном (ПСМА), хоча у США та деяких інших країнах ще тільки очікується затвердження нормативно-правового забезпечення для використання ПСМА. Потенційна роль візуалізації ПЕТ/КТ із холіном може розглядатися в незначній когорті пацієнтів із РПЗ із ПСМА-негативним сканом, однак показання до застосування даного методу залишається дискусійним та вимагає подальшого вивчення.

ПЕТ/КТ із 18F-флуцикловіном

18F-флуцикловін (анти-1-аміно-3-18F-флуроциклобутан-1-карбонова кислота (аксумін; Blue Earth Diagnostics, Inc.)) є аналогом амінокислоти L-лейцину.

ПЕТ/КТ із 18F-флуцикловіном відображає нерегульований трансмембранний транспорт амінокислот, який відбувається при РПЗ, внаслідок посилення метаболізму та синтезу білка [23] (рис. 1). Аксумін був затверджений у 2016 році Управлінням з харчових продуктів та лікарських засобів для візуалізації ПЕТ у чоловіків із підозрою на біохімічний рецидив РПЗ [24, 25].

ПЕТ/КТ із ПСМА

ПСМА — трансмембранний глікопротеїн II типу з активністю ферментативної карбоксипептидази, що проявляє високу експресію до нормальної тканини передміхурової залози і значно виражений у мембранах клітин РПЗ [26]. ПСМА, здається, є найбільш ефективним лігандом у зв’язку з вираженою експресією більшості клітин РПЗ, позитивною кореляцією його експресії зі ступенем пухлинного процесу та стадією захворювання, низькою наявністю в кровотоку, внаслідок його трансмембранної локалізації, інтерналізації та утримання в пухлинних клітинах після зв’язування [27]. Крім того, в епоху персоніфікованої медицини існує підвищений інтерес до використання ПСМА з терапевтичною метою, що сприяє поєднуванню візуальної діагностики з прицільною радіонуклідною терапією. ПСМА має високу специфічність не тільки до тканин передміхурової залози. У нирках та тонкому кишечнику спостерігаються фізіологічно висока експресія та аномальна експресія при різних доброякісних та злоякісних непростатичних процесах, патології кісток скелета (переломи, фіброзна дисплазія) тощо [28, 29]. Завдяки високій чутливості ПСМА швидко став передовим та доступним трейсером для візуалізації РПЗ та мав високі показники діагностичної інформативності навіть при низьких рівнях ПСМА. На сучасному етапі найбільш широко використовується трейсер 68Ga-ПСМА-11. Інші трейсери, що часто застосовуються в клінічній практиці, є радіофторованими: 18F-DCFPyL-ПСМА, 18F-DFCBC-ПСМА та 18F-ПСМА-1007. Останній із них потенційно цікавий для майбутніх застосувань завдяки своєму переважно гепатобіліарному кліренсу на відміну від ниркового кліренсу 68Ga-ПСМА-11. Завдяки цьому він може подолати деякі обмеження в оцінці локального рецидиву та локорегіонарної патології тазових органів [30].

ПЕТ/КТ із 18F-ФДГТ

18F-16b-фтор-5a-дигідротестостерон (18F-ФДГТ) викликає особливий інтерес для діагностики стійких до кастрації форм РПЗ. Він орієнтований на рецептор андрогенів (АР), який зі своїми природними лігандами тестостерону та 5a-дигідротестостерону відіграє ключову роль у розвитку чоловічої статевої диференціації. Функціональні зміни АР пов’язані з розвитком та прогресуванням РПЗ. Тому практично всі пацієнти реагують на андрогендеприваційну терапію, однак майже незмінно протягом 2–3 років прогресують до стійкого до кастрації стану, незважаючи на низький рівень тестостерону [31]. Це пов’язано з неповним виснаженням андрогенів та стійкою сигналізацією АР через такі механізми, як мутація, переекспресія та активація, що сприяє росту РПЗ та метастазуванню в пацієнтів, які отримують андрогендеприваційну терапію.

Слід зауважити, що 18F-ФДГТ ПЕТ/КТ на сучасному етапі використовується виключно для дослідницьких цілей. Попередні дослідження щодо застосування 18F-ФДГТ ПЕТ/КТ у пацієнтів із резистентними до кастрації формами РПЗ продемонстрували безпеку, доцільність, високу точність виявлення вогнищевих уражень та ефективні показники виживаності [32, 33].

ПЕТ/МРТ

Основними перевагами ПЕТ/МРТ перед ПЕТ/КТ є більш висока м’якотканинна контрастність тканин та менша доза опромінення для пацієнта. Однак залишаються деякі питання, які перешкоджають широкому застосуванню гібридних ПЕТ/МРТ-систем у клінічній практиці, а саме питання, що пов’язані з корекцією затухання МР та валідацією кількісних показників поглинання (наприклад, точність вимірювання відсотка стандартизованого накопичення). Слід зазначити, що літературні дані засвідчили потенціал у контексті покращення показників діагностичної інформативності візуалізації первинного РПЗ за допомогою комбінованого ПЕТ/МРТ із ПСМА [34, 35].

Огляд показників діагностичної візуалізації за різними клінічними сценаріями

Метод МРТ завдяки високій роздільній здатності м’яких тканин зарекомендував себе як метод вибору з метою оцінки первинних пухлин передміхурової залози і застосовується в клінічній практиці вже понад три десятиліття. Протягом більшої частини цього часу метод МРТ переважно використовувався в узкоспеціалізованих академічних центрах із певним досвідом, але останнім часом його застосовують більш часто, частково за рахунок впровадження PI-RADS у 2012 році [36, 37]. PI-RADS стандартизував сканування та отримання діагностичних висновків, заснованих на інтерпретації пошкоджень за Т2-зваженими зображеннями, коефіцієнта дифузії та динамічній контрастності. Пухлини передміхурової залози зазвичай демонструють гомогенно низьку інтенсивність сигналу Т2, обмеження дифузії та раннє посилення. Розроблено категорії оцінки ураження, що становлять від 1 до 5 і відображають імовірність клінічної значущості РПЗ. Таким чином, PI-RADS-1 передбачає дуже низьку ймовірність клінічно значущого раку, тоді як PI-RADS-5 — дуже високу ймовірність, а PI-RADS-3 — відповідно, проміжну (а в клінічній практиці — невизначену) ймовірність. У багатоцентровому проспективному дослідженні [38] було порівняно діагностичну інформативність результатів дослідження мпМРТ із даними трансректальної ультразвукової керованої біопсії (TRUS) у 576 пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення РПЗ. За результатами отриманих даних мпМРТ була більш чутливою, ніж керована біопсія TRUS (93 % для мпMРТ, 48 % для TRUS, P < 0,0001), але менш специфічною (41 % для мпМРТ, 95 % для TRUS, P < 0,0001).

Діагностичну роль МРТ із метою виявлення клінічно значущої групи РПЗ було визначено у великому метааналізі, що складався з 48 досліджень та включав 9613 пацієнтів [39]. Середнє негативне прогностичне значення мпМРТ для виявлення клінічно значущої групи РПЗ становило 88,1 %, хоча результати значно варіювали через гетерогенність у дизайні дослідження [40]. Хибнонегативні мпМРТ-знахідки зазвичай пов’язані з меншим розміром пухлини, мультифокальністю, наявністю постзапальних змін, що спотворюють нормальну зональну анатомію та розташування пухлини в перехідному періоді [41]. У цьому полягає потенційне додаткове значення ПЕТ/МРТ, що забезпечує покращення швидкості виявлення РПЗ, що зазвичай не визначається шляхом здійсненя мпМРТ (рис. 2) [24]. У ретроспективному дослідженні [35] 32 пацієнтів із підтвердженою біопсією РПЗ автори розглядали особливості регіону порівняння чутливості та специфічності ПСМА-11 ПЕТ/МРТ із мпМРТ. ПСМА-11 ПЕТ/МРТ показала більш високу чутливість, ніж ізольована мпМРТ (74 проти 50 %; P < 0,001), тоді як обидва методи дослідження були однаково специфічними.

Важливим є діагностичне значення мпМРТ в оцінці наявності екстрапростатичного пухлинного поширення, що ефективно можна оцінити на Т2-зваженому зображенні у вигляді ділянки широкого контакту пухлини з передміхуровою капсулою, облітерації ректопростатичного кута та асиметрії нервово-судинного пучка. Ознаками інвазії сім’яних міхурців є низький сигнал на Т2-зваженому зображенні в сім’янних міхурцях, втрата нормальної канальцевої архітектури везикул сім’янних міхурців [42]. Систематичний аналіз робіт інших науковців [43] показав помірну чутливість, але дуже високу специфічність та негативне прогностичне значення мпМРТ при прогнозуванні екстрапростатичного розширення та інвазії сім’янних міхурців.

Незважаючи на те, що МРТ є основною модальністю діагностичної візуалізації оцінки екстрапростатичного поширення, нещодавно виник інтерес до використання комбінованого дослідження ПСМА ПЕТ/МРТ для оцінки екстрапростатичного поширення [44].

Частота виявлення метастазів у регіональні лімфовузли при первинній діагностиці локалізованих форм РПЗ залежить зазвичай від рівня ризику. Пацієнти з дуже низьким та низьким рівнем ризику (наприклад, ступінь за шкалою Глісона дорівнює 6, ПСА — 10 нг/мл,
стадія Т1–Т2а) мають надзвичайно низьку ймовірність метастазування в регіональні ЛВ [45]. Точна оцінка стану залучення в пухлинний процес регіональних ЛВ допомагає при прийнятті терапевтичних рішень, прогнозуванні ризику рецидиву й оцінці прогнозу хворих на РПЗ.

Існує великий інтерес до застосування передопераційної ідентифікації пухлинного процесу на основі оцінки метастазів у ЛВ із метою оптимізації планування хірургічного та ад’ювантного або неоад’ювантного лікування. На сучасному етапі в клінічній урологічній практиці зазвичай орієнтуються на валідовані клінічні номограми в контексті прийняття правильного рішення щодо видалення тазових ЛВ, при цьому розрахунковий оціночний ризик більше 5 % вважається показанням для проведення розширеної дисекції тазового ЛВ. [46, 47]. Незважаючи на те, що дисекція тазових ЛВ є золотим стандартом для верифікації залучення їх у пухлинний процес, це інвазивний, трудомісткий підхід, який багато в чому залежить від хірургічної майстерності та шаблонів. Роль методів променевої візуалізації для виявлення метастазів у регіональні ЛВ є суперечливою та знаходиться в стадії розвитку [6]. У метааналізі, що включав 24 дослідження [48], виявлено такі значення показників чутливості та специфічності в контексті виявлення злоякісних ЛВ у пацієнтів із РПЗ: 42 та 82 % відповідно — для КТ та 39 та 82 % відповідно — для МРТ. За данними іншого метааналізу, що включав 24 дослідження, у 2928 пацієнтів, хворих на РПЗ, здійснювали оцінку злоякісних ЛВ шляхом виконання мпМРТ [49]. Чутливість методики дорівнювала 56 %, специфічність — 94 %. Слід зазначити, що зараз жодна модальність діагностичної візуалізації не мала оптимальних показників діагностичної інформативності при оцінці виявлення метастатичних ЛВ у пацієнтів із РПЗ. Дослідження із застосуванням ПЕТ-маркерів 18F-холіну, 11С-холіну та 18F-флуцикловіну в контексті виявлення злоякісних ЛВ мали високі показники специфічності, але низькі — чутливості (від 40 до 50 %) [49–51].

У проспективному дослідженні, що нараховувало 122 пацієнтів [52], науковцями було оцінено показники діагностичної інформативності 68Ga-ПСМА-11 ПЕТ/МРТ для передопераційних груп хворих на РПЗ. Було виявлено високі параметри чутливості, специфічності та точності залучення метастазів у регіональні ЛВ хворих на РПЗ (68,8, 100 та 93 % відповідно). Той факт, що всі отримані зображення метастатичних ЛВ були розміром менше ніж 4 мм, вказував на обмежену чутливість для метастазів дуже малого розміру. Ці висновки було узгоджено з висновками інших авторів [53, 54], які наголошують на високій ефективності застосування ПСМА ПЕТ/КТ при виявленні злоякісних ЛВ невеликих розмірів, які не відповідають звичайним морфологічним критеріям.

Діагностична візуалізація віддалених метастазів у хворих на РПЗ

Найбільш поширеною локалізацією віддалених метастазів у хворих на РПЗ є кістки скелета, але поширеність їх мінлива і залежить від категорії ризику. Наприклад, у пацієнтів із нещодавно діагностованими формами РПЗ, що виявлені за допомогою передопераційного стадіювання шляхом виконання мпМРТ, поширеність кісткових метастазів становила лише 1,5 % [18].

Хоча деякі автори рекомендують для виявлення скелетних метастазів застосування остеосцинтиграфії та КТ, дані методики, незважаючи на високі показники чутливості, мають низькі показники рівня ПСА (менше ніж 20 нг/мл) та низький показник специфічності. У зв’язку з цим вдосконалюються новітні методи діагностичної візуалізації РПЗ. Слід зазначити, що остеосцинтиграфія ефективно застосовується з метою оцінки терапевтичної відповіді на лікування і є незалежним прогностичним маркером виживання в пацієнтів із метастазами РПЗ [55].

Важливу роль для візуалізації при запущених стадіях РПЗ відіграє виявлення пацієнтів із несприятливими ознаками, а саме метастазами в кістки поза осьовим скелетом, вісцеральними метастазами. Цим пацієнтам з несприятливими прогностичними умовами зазвичай рекомендоване призначення прицільної променевої терапії та хіміотерапії [56].

У ретроспективному дослідженні, що включало 126 пацієнтів [57], порівнювались показники діагностичної інформативності 68Ga-ПСМА ПЕТ та остеосцинтиграфії з 99mTc-метилдифосфонатом із метою виявлення кісткових метастазів у змішаній когорті пацієнтів із РПЗ у ранній стадії захворювання, рецидивуючим пухлинним процесом та прогресуючим РПЗ. Чутливість та специфічність даних методів дослідження становила 98,7–100 та 88,2–100 % відповідно — для методу 68Ga-ПСМА ПЕТ, 86,7–89,3 та 60,8– 96,1 відповідно — для остеосцинтиграфії.

Ці висновки підкреслюють, що в пацієнтів із РПЗ у діагностичному пошуку метастатичного процесу надають перевагу методам КТ, МРТ та остеосцинтиграфії. Незважаючи на те, що метод 68Ga-ПСМА ПЕТ у контексті діагностики метастатичного процесу РПЗ показав більш високу діагностичну інформативність, його прогностична цінність у хворих на РПЗ ще до кінця не вивчена.

Діагностична візуалізація відіграє ключову роль в оцінці рецидиву захворювання за допомогою надання інформації стосовно наявності, обсягу та поширення пухлинного процесу, що має глибокі наслідки для управління терапевтичним процесом та прийняття клінічних рішень [58, 59]. Мультипараметрична магнітно-резонансна томографія — це найбільш широко вивчений метод візуалізації для виявлення місцевого рецидиву після проведення системної терапії. Найбільш поширеним місцевим рецидивом РПЗ після радикальної простатектомії є неовезикоуретральний анастомоз [60]. За даними мпМРТ локальний рецидив зазвичай являє собою вузловату м’якотканинну масу проміжної інтенсивності сигналу із супутнім дифузійним обмеженням і швидким раннім посиленням на динамічному Т2-зваженому контрастному зображенні. В умовах променевої терапії дифузійно-зважена МРТ та динамічні зображення з підсиленим контрастом дозволяють точно виявити локальний рецидив пухлинного процесу в передміхуровій залозі [61, 62].

У проведеному метааналізі діагностичної інформативності методу мпМРТ [63] у контексті виявлення локальних рецидивів РПЗ після радикальної простатектомії показники чутливості та специфічності дорівнювали 82 та 87 % відповідно. Ці висновки підтверджено іншим метааналізом, що включав 718 пацієнтів [64], яким було здійснено мпМРТ для виявлення локального рецидиву після радикальної простатектомії з об’єднаним розрахуванням параметрів діагностичної інформативності. Значення показників чутливості та специфічності даного дослідження дорівнювали 84 та 85 % відповідно. Слід зазначити, що існують чіткі клінічні сценарії діагностики локального рецидиву РПЗ, при якому метод ПСМА ПЕТ/МРТ може підвищувати ефективність виявлення MР-окультного ураження, наприклад після брахітерапії. Ще один сценарій застосування методу ПСМА ПЕТ/МРТ використовується з метою діагностичної оцінки локальних рецидивів після фокальної абляційної терапії (наприклад, після високоінтенсивної спрямованої ультразвукової терапії або кріоабляції) (рис. 3) [65]. Обмеженням застосування на сучасному етапі найбільш широко використованого ПЕТ-трейсера 68Ga-ПСМА-11 є його виділення із сечею та висока радіоактивність у сечовому міхурі [2]. Активне впровадження в діагностичну практику нових діагностичних трейсерів, таких як нещодавно представлений 18F-ПСМА-1007, який виводиться з організму переважно гепатобіліарним шляхом, може суттєво покращити виявлення й оцінку локорегіональних рецидивів РПЗ та регіонарних ЛВ малого таза навколо сечоводу.

Незважаючи на те, що 18F-флуорометилхолін, 11С-холін та 18F-флуцикловін ПЕТ/КТ використовуються в пацієнтів із РПЗ за умов рецидивуючого підвищення рівнів ПСА, дані трейсери мають обмежену ефективність при низьких рівнях ПСА. Однак останні літературні дані свідчать про те, що зображення з орієнтованими на ПСМА радіолігандами є чутливими для виявлення злоякісних пухлин РПЗ навіть при низьких рівнях ПСА [66].

У нещодавньому метааналізі, що базувався на 43 дослідженнях 5113 пацієнтів [67], було проаналізувано діагностичну працездатність радіотрейсерів, що орієнтовані на ПСМА з метою виявлення РПЗ, стратифікованого рівнем ПСА. Коефіцієнт об’єднаного виявлення РПЗ при аналізі стратифікованої підгрупи становив 70,2 % для всієї когорти, для рівня ПСА, меншого за 0,5 нг/мл, дорівнював 44,9 %, для рівня ПСА, меншого за 2 нг/мл, коефіцієнт становив 93,9 %. Слід зазначити, що за результатами аналізу 5–10 % пацієнтів із РПЗ виявились ПСМА-негативними [68]. Автори дійшли висновку, що ПСМА-радіотрейсери, ймовірно, ефективні для виявлення пухлинного процесу при низьких рівнях ПСА, але спостерігалась значна неоднорідність досліджень через різницю в критеріях, що застосовувались, методології, типах радіотрейсерів, еталонних стандартах.

У багатоцентровому дослідженні [69], що включало 213 хворих на РПЗ (середній рівень ПСА — 1,0 нг/мл,
діапазон — 0,2–93,5 нг/мл), оцінювали вплив 18F-флуцикловіну на клінічне управління ПЕТ/КТ-дослідженням (у 59 % пацієнтів клінічне управління було змінено). Швидкість виявлення патологічного вогнища порівнювалась із результатами інших методів діагностичної візуалізації (остеосцинтиграфія, КТ та МРТ). Загальний показник виявлення пацієнтів із РПЗ за допомогою ПЕТ/КТ із 18F-флуцикловіном становив 57 % при позитивній кореляції з рівнями ПСА (50 % при рівні ПСА 0,5–1,0 нг/мл, 31 % — при рівні ПСА 0,5 нг/мл).

У ретроспективному дослідженні [70] було порівняно коефіцієнт діагностичного виявлення метастазів у регіональні ЛВ за допомогою методу ПЕТ/КТ із 18F-холіном та ПЕТ/КТ із 68Ga-ПСМА із використанням гістопатології з виділеного ЛВ таза, що був використаний як еталонний стандарт. Науковцями було досліджено коефіцієнт швидкості виявлення регіональних метастазів за допомогою ПЕТ-візуалізації у співвідношенні з величиною регіонального ЛВ. Метод 68Ga-ПСМА ПЕТ/КТ мав кращі показники діагностичної ефективності, ніж ПЕТ/КТ із 18F-холіном при виявленні метастазів у ЛВ меншого розміру. При застосуванні методу 68Ga-ПСМА ПЕТ/КТ коефіцієнт швидкості виявлення регіональних ЛВ розміром 7,4 і 4,9 мм (довгий і короткий діаметр) дорівнював 90 %; при використанні ПЕТ/КТ із 18F-холіном коефіцієнт швидкості виявлення регіональних ЛВ розміром 11,2 та 6,3 мм також становив 90 %. Таким чином, за результатами аналізу метод 68Ga-ПСМА ПЕТ/КТ показав більш високу чутливість при діагностиці метастазів РПЗ у регіональні ЛВ меншого розміру [66] (рис. 3).

В іншому проспективному дослідженні [71], що включало 635 чоловіків, хворих на РПЗ, було використано складений еталонний стандарт та незалежний маскований багатопрочитаний аналіз. У результаті були встановлені не тільки високі показники виявлення та позитивне прогнозне значення (84–92 %, залежно від еталонного стандарту), але і високе значення локалізації рецидивуючої пухлини, навіть при низьких рівнях ПСА (коефіцієнт швидкості виявлення пухлинного процесу дорівнював 84 % при значенні ПСА
2 нг/мл).

Незважаючи на широке впровадження та клінічну привабливість радіотрейсерів, орієнтованих на ПСМА, їх показники діагностичної інформативності та потенціал комбінованого діагностичного та терапевтичного застосування знаходяться на стадії вивчення, ще немає опублікованих вірогідних результатів проспективних випробувань та порівняльної характеристики показників аналізу ПСМА-трейсерів з іншими радіологічними маркерами [72, 73].

Перспективний напрямок ядерної медицини: тераностика

Крім діагностичних можливостей, ПСМА-маркери знаходять ефективне застосування в терапевтичній клінічній практиці [74]. Обґрунтування тераностики полягає в тому, щоб «бачити, що ви лікуєте», поєднуючи діагностичні маркери з терапевтичними радіолігандами. 177Lu-ПСМА-617 і 177Lu-ПСМА I&T — це маломолекулярні інгібітори ПСМА, які можна використовувати з терапевтичною метою [8]. Застосування радіолігандної терапії 177Lu-ПСМА ще не затверджене Управлінням з харчових продуктів і лікарських засобів та Європейським агентством лікарських засобів, але за даними клінічних випробувань було показано, що дане лікування має сприятливі профілі безпеки та токсичності [75, 76]. Крім того, результати проспективних випробувань показали високий коефіцієнт терапевтичної відповіді на ПСМА-радіолігандну терапію в пацієнтів із РПЗ, що мали прогресування хвороби після звичайних методів лікування [77–81].

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.