Журнал «Почки» Том 9, №1, 2020

2. Класифікація та діагностика діабету: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2020

Класифікація

Діабет можна класифікувати на такі загальні категорії:

1. Цукровий діабет першого типу (внаслідок автоімунної деструкції b-клітин, що зазвичай призводить до абсолютного дефіциту інсуліну).

2. Цукровий діабет другого типу (через прогресуючу втрату адекватної b-клітинної секреції інсуліну, часто на тлі інсулінорезистентності).

3. Гестаційний цукровий діабет (діабет, діагностований у другому чи третьому триместрі вагітності, що не мав явного розвитку до гестації).

4. Специфічні типи діабету, зумовлені іншими причинами, наприклад моногенними синдромами діабету (такими як діабет у новонароджених і діабет у молодих людей), екзокринними захворюваннями підшлункової залози (такими як муковісцидоз і панкреатит), а також індуковані лікарськими засобами або хімічними речовинами (наприклад, при застосуванні глюкокортикоїдів, при лікуванні ВІЛ/СНІДу або після трансплантації органів).

Посттрансплантаційний цукровий діабет

Рекомендації

2.18. Пацієнтів слід обстежувати після трансплантації органів на наявність гіперглікемії, при цьому формальний діагноз посттрансплантаційного цукрового діабету найкраще встановлювати після того, як пацієнт стабільно отримує імуносупресію, і за відсутності гострої інфекції. Е

2.19. Пероральний тест на толерантність до глюкози є кращим тестом для встановлення діагнозу пострансплантаційного цукрового діабету. В

2.20. Необхідно застосовувати імуносупресивні схеми, що дають найкращі результати щодо виживання пацієнта й трансплантата, незалежно від ризику посттрансплантаційного цукрового діабету. Е

Фармакологічна терапія діабету 2-го типу

Рекомендації

9.4. Метформін є кращим початковим фармакологічним засобом для лікування діабету 2-го типу. А

9.9. Серед пацієнтів із діабетом 2-го типу, у яких встановлено атеросклеротичну серцево-судинну хворобу або показники підвищеного ризику, встановлено хворобу нирок або серцеву недостатність, інгібітор натрій-глюкозного котранспортеру типу 2 або агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду 1-го типу з доказовою ефективністю для серцево-судинних захворювань рекомендується як частина режиму зниження рівня глюкози, незалежного від А1С і з урахуванням специфічних для пацієнта факторів. А

10. Серцево-судинні захворювання та управління ризиками: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2020

Цілі лікування

Рекомендації

10.3. Для пацієнтів із діабетом і гіпертензією необхідно встановити індивідуальні показники артеріального тиску за допомогою спільного процесу прийняття рішень, який стосується серцево-судинного ризику, можливого несприятливого впливу антигіпертензивних препаратів і преференцій пацієнта. С

10.4. Для осіб із діабетом і гіпертензією з високим ризиком серцево-судинної системи (наявна атеросклеротична серцево-судинна хвороба або її 10-річний ризик ≥ 15 %) може бути доцільним показник артеріального тиску < 130/80 мм рт.ст., якщо його можна безпечно досягти. С

10.5. Для осіб з діабетом і гіпертензією, що мають нижчий ризик серцево-судинних захворювань (10-річний ризик атеросклеротичної хвороби серцево-судинної системи < 15 %), цільовим артеріальним тиском є < 140/90 мм рт.ст. А

10.6. У вагітних хворих із цукровим діабетом і раніше наявною гіпертензією цільовий артеріальний тиск ≤ 135/85 мм рт.ст. пропонується для зниження ризику щодо прискореної материнської гіпертензії А і мінімізації порушень розвитку плода. Е

10.10. Лікування гіпертензії повинно включати класи лікарських засобів, що показали зменшення серцево-судинних подій у хворих на діабет (інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, тіазидоподібні діуретики або блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду). А

10.11. Зазвичай для досягнення цільових значень артеріального тиску потрібна терапія кількома препаратами. Однак не слід застосовувати комбінації інгібіторів АПФ і блокаторів ангіотензинових рецепторів і комбінації інгібіторів АПФ або блокаторів ангіотензинових рецепторів з прямими інгібіторами реніну. А

10.12. Інгібітор АПФ або блокатор рецепторів до ангіотензину в максимально переносимій дозі показаний для лікування артеріального тиску й рекомендований як лікування гіпертензії першого ряду у хворих на діабет зі співвідношенням альбуміну/креатиніну в сечі ≥ 300 мг г А або 30–299 мг/г B. Якщо один клас не переноситься, його слід замінити іншим. В

10.13. Для пацієнтів, які отримували інгібітор АПФ, блокатор ангіотензинових рецепторів або сечогінний засіб, креатинін у сироватці/розрахунковий показник клубочкової фільтрації і рівень калію в сироватці крові слід контролювати щонайменше щорічно. В

10.14. У пацієнтів з гіпертензією, які не досягли цільового артеріального тиску при прийомі трьох класів антигіпертензивних препаратів (включно із сечогінним), слід розглянути питання про терапію антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів. В

Антитромбоцитарні агенти

Рекомендації

10.34. Використовуйте терапію аспірином (75–162 мг/добу)
як вторинну стратегію профілактики у хворих на діабет з анамнезом атеросклеротичної серцево-судинної хвороби. А

10.35. Пацієнтам з атеросклеротичною серцево-судинною хворобою і зареєстрованою алергією на аспірин слід застосовувати клопідогрель (75 мг/добу). В

10.36. Подвійна антитромбоцитарна терапія (з низькою дозою аспірину й інгібітору P2Y12) є раціональним підходом протягом року після гострого коронарного синдрому A, така терапія може мати переваги протягом цього періоду. В

10.37. Терапія аспірином (75–162 мг/добу) може розглядатися як стратегія первинної профілактики для хворих на діабет, які мають підвищений серцево-судинний ризик, після всебічної дискусії з пацієнтом про користь і порівняно підвищений ризик кровотечі. А

10.40. Пацієнтам з відомим атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням слід розглянути терапію інгібітором АПФ або блокатором ангіотензинових рецепторів, щоб зменшити ризик серцево-судинних подій. В

10.41. У пацієнтів із попереднім інфарктом міокарда b-блокатори слід продовжувати принаймні 2 роки після події. В

10.42. У пацієнтів з діабетом 2-го типу зі стабільною серцевою недостатністю метформін можна продовжувати для зниження глюкози, якщо прогнозована швидкість клубочкової фільтрації залишається > 30 мл/хв, але її слід уникати в нестабільних або госпітальних пацієнтів із серцевою недостатністю. В

10.43. Серед хворих на цукровий діабет 2-го типу, у яких встановлено атеросклеротичну серцево-судинну хворобу або захворювання нирок, інгібітор натрій-глюкозного котранспортера типу 2 або агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 із продемонстрованою користю для серцево-судинних захворювань рекомендується як частина режиму зниження рівня глюкози. А

10.43a. Пацієнтам із діабетом 2-го типу й встановленою атеросклеротичною серцево-судинною хворобою, множинними факторами ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або діабетичною хворобою нирок інгібітор натрій-глюкозного котранспортера типу 2 з продемонстрованою користю для серцево-судинної системи рекомендується для зниження ризику серйозних несприятливих серцево-судинних подій і госпіталізації з приводу серцевої недостатності. А

10.43b. Пацієнтам із діабетом 2-го типу та встановленою атеросклеротичною серцево-судинною хворобою або множинними факторами ризику розвитку атеросклеротичної серцево-судинної хвороби рекомендується застосовувати агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду 1-го типу із продемонстрованою серцево-судинною користю для зменшення ризику великих несприятливих серцево-судинних подій. А

10.43c. У пацієнтів із діабетом 2-го типу та встановленою серцевою недостатністю може бути розглянутий інгібітор натрій-глюкозного котранспортера типу 2 для зменшення ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності. С

11. Мікросудинні ускладнення й догляд за стопами: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2020 Хронічна хвороба нирок

Скринінг

Рекомендації

11.1. Принаймні раз на рік оцінюйте альбумін сечі (наприклад, відношення альбуміну до креатиніну в сечі) і розрахунковий показник клубочкової фільтрації (eGFR) у пацієнтів із діабетом 1-го типу тривалістю ≥ 5 років і в усіх пацієнтів із діабетом 2-го типу незалежно від лікування. B Пацієнти з альбуміном у сечі > 30 мг/г креатиніну і/або eGFR < 60 мл/хв /1,73 м² повинні контролюватися двічі на рік для направлення терапії. С

Лікування

Рекомендації

11.2. Оптимізуйте контроль рівня глюкози, щоб зменшити ризик або сповільнити прогресування хронічної хвороби нирок. А

11.3 Для пацієнтів із діабетом 2-го типу й діабетичною хворобою нирок розгляньте можливість застосування інгібітору натрій-глюкозного котранспортера типу 2 у пацієнтів з оціночною швидкістю клубочкової фільтрації ≥ 30 мл/хв/
1,73 м² та альбуміном сечі > 30 мг/г креатиніну, зокрема в тих, у кого альбумін сечі > 300 мг/г креатиніну, щоб зменшити ризик прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН), серцево-судинних подій або обох станів. A У пацієнтів із ХХН, які мають підвищений ризик серцево-судинних подій, використання агоніста рецептора глюкагоноподібного пептиду 1-го типу може зменшити ризик прогресування альбумінурії, серцево-судинних подій або обох станів. С

11.4. Оптимізуйте контроль артеріального тиску, щоб зменшити ризик або сповільнити прогресування хронічної хвороби нирок. А

11.5. Не припиняйте блокаду ренін-ангіотензинової системи при незначному підвищенні креатиніну в сироватці крові (< 30 %) за відсутності затримки рідини. В

11.6. Для людей із хронічною хворобою нирок, які не отримують діаліз, дієтичне споживання білка має становити приблизно 0,8 г/кг маси тіла на добу (рекомендована добова норма). A Для пацієнтів, які перебувають на діалізі, слід враховувати більш високий рівень споживання білка, оскільки неправильне харчування є основною проблемою в деяких пацієнтів, які отримують діаліз. В

11.7. У невагітних пацієнтів із діабетом і гіпертензією інгібітор АПФ або блокатор рецепторів ангіотензину рекомендується тим, у кого вміст альбуміну/креатиніну в сечі незначно підвищений (30–299 мг/г креатиніну), В і наполегливо рекомендується тим, хто має співвідношення альбуміну/креатиніну ≥ 300 мг/г креатиніну і/або оціночну швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м². А

11.8. Періодично контролюйте рівень креатиніну й калію в сироватці крові для встановлення підвищення креатиніну або зміни рівня калію при застосуванні інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензинових рецепторів або діуретиків. В

11.9. Інгібітор АПФ або блокатор рецепторів до ангіотензину не рекомендується для первинної профілактики хронічних захворювань нирок у пацієнтів із діабетом, у яких нормальний артеріальний тиск, нормальне відношення альбуміну до креатиніну в сечі (< 30 мг/г креатиніну) і нормальна розрахункова швидкість клубочкової фільтрації. А

11.10. Пацієнтів слід направити на консультацію до нефролога, якщо в них оціночна швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв /1,73 м². А

11.11. Негайно зверніться до лікаря, досвідченого в лікуванні захворювань нирок, щодо невизначеності етіології захворювання нирок, складних проблем ведення й швидко прогресуючих захворювань нирок. А

13. Діти та підлітки: стандарти надання медичної допомоги при діабеті — 2020 Управління серцево-судинними факторами ризику

Скринінг гіпертонії

Рекомендації

13.31. Кров’яний тиск слід вимірювати при кожному звичайному відвідуванні. У дітей із виявленим підвищеним артеріальним тиском (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск ≥ 90-го перцентиля за віком, статтю та зростом або в підлітків ≥ 13 років систолічний АТ 120–129 мм рт.ст. з діастолічним артеріальним тиском < 80 мм рт.ст.) або гіпертонічною хворобою (систолічний артеріальний тиск або діастолічний АТ ≥ 95-го перцентиля для віку, статі та зросту або для підлітків ≥ 13 років систолічний АТ ≥ 130 мм рт.ст. або діастолічний АТ ≥ 80 мм рт.ст.) слід підтверджувати підвищений артеріальний тиск протягом трьох окремих днів. В

Лікування гіпертензії

Рекомендації

13.32. Початкове лікування підвищеного артеріального тиску (систолічний кров’яний тиск або діастолічний кров’яний тиск стабільно ≥ 90-го відсотка для віку, статі та росту або ≥ 120/80 мм рт.ст. у підлітків ≥ 13 років) включає зміни раціону й збільшення фізичних навантажень, якщо це доцільно, спрямованих на контроль ваги. Якщо цільовий артеріальний тиск не буде досягнуто протягом 3–6 місяців від початку втручання в спосіб життя, слід розглянути фармакологічне лікування. Е

13.33. Окрім модифікації способу життя, фармакологічне лікування гіпертензії (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск стабільно ≥ 95-го перцентиля для віку, статі та росту або ≥ 140/90 мм рт.ст. у підлітків ≥ 13 років) слід розглядати, як тільки гіпертензія підтверджена. Е

13.34. Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину слід розглянути для початкового фармакологічного лікування гіпертензії Е у дітей і підлітків після репродуктивного консультування через потенційний тератогенний ефект обох класів лікарських засобів. Е

13.35. Метою лікування є кров’яний тиск стабільно < 90-го перцентиля за віком, статтю та зростом або < 120/<80 мм рт.ст. у дітей ≥ 13 років. Е

Мікроваскулярні ускладнення

Скринінг нефропатії

Рекомендації

13.43. Щорічний скринінг на альбумінурію з випадковим (ранковий зразок, слід уникати ефекту попередніх фізичних вправ) зразком сечі на співвідношення альбуміну/креатиніну повинен проводитись в пубертатному віці або у віці > 10 років з урахуванням анамнезу, якщо в дитини діабет виник протягом останніх 5 років. В

Лікування нефропатії

Рекомендації

13.44. Інгібітор АПФ або блокатор рецепторів ангіотензину, титрований до нормалізації виведення альбуміну, може розглядатися як лікувальна опція, коли зафіксовано підвищене відношення альбуміну до креатиніну в сечі (> 30 мг/г) (два з трьох зразків сечі, отриманих протягом 6-місячного інтервалу після проведення лікування, направленого на покращання глікемічного контролю й нормалізацію артеріального тиску). Е

Переклад: проф. Д.Д. Іванов, к.м.н. М.Д. Іванова