Журнал «Почки» Том 9, №1, 2020

Проблема примусової надмірної гідратації (ПНГ) розглядається сьогодні як один з елементів здорового способу життя. ПНГ популяризована формулою кількості води щодо вживання людиною: маса тіла ´ 30 ´ 1,5. Наприклад, при масі тіла 60 кг: 60 ´ 30 ´ 1,5 = 2700 мл. Проте Європейське агентство з безпеки харчових продуктів (EFSA) рекомендує щоденне споживання води 1,6 літра для жінок або 2,0 літра для чоловіків та 2000 мл (вода та рідина) для жінок і 2500 мл (вода та рідина) для чоловіків, які живуть у помірному кліматі і в яких нормальна фізична активність [1]. Таким чином, існує певний конфлікт між поняттями примусової надмірної гідратації і надмірної гідратації.

Міжнародна асоціація нефрологів започаткувала разом із Danone ініціативу з гідратації — ISN Hydration For Kidney Health Research [2]. Протягом 10 років наука про гідратацію активно використовується для формулювання рекомендацій питного режиму [3]. Hydration for health подала декілька публікацій із теми гідратації. Khan et al. вперше показали, що збільшення споживання води до 2,5 л/добу протягом чотирьох днів значно покращує когнітивну гнучкість порівняно з низьким споживанням води (0,5 л/добу) у дітей [4]. EFSA рекомендує жінкам, які годують, збільшити кількість води приблизно на 700 мл/день, що означає адекватне споживання 2700 мл/день (з їжі та пиття) або приблизно 2200 мл/день із рідини [5]. Калькулятор розрахунку гідратації від Hydration for health поданий тут: https://www.hydrationforhealth.com/en/hydration-tools/hydration-calculator/. Майже вся інформація цієї організації спрямована на примусову гідратацію. Але важливим є розуміння споживання води і споживання рідини (вода + рідина), де великі об’єми вживання стосуються саме до води і харчової рідини.

Зрештою, надмірна гідратація не має остаточних даних щодо терміну її дотримання, ефективності в збільшенні тривалості або підвищення якості життя. Безумовно, гідратація корисна при дефіциті рідини, що, наприклад, нерідко важлива для літніх осіб і спортсменів. Надмірна гідратація ефективна при рецидивуючих циститах у пременопаузі, але в жінок, які випивають невелику кількість рідини [6]. Збільшення вживання води на 2 л (насправді на 1,3 л) зменшує ризик кристалізації в сечі [7]. Добре відома рекомендація про профілактичну надмірну гідратацію для осіб із сечокам’яною хворобою, для її профілактики рекомендується гідратація з метою отримання не менше 2 л сечі [8]. Ключовим є не збільшення вживання рідини (води) на певний об’єм, а отримання заданої кількості сечі. На нашу думку, коректні рекомендації полягають у вживанні здоровими тієї кількості рідини, що забезпечує фізіологічний діурез (1,2–1,8 л). При цьому професійний підхід наголошує на нормоосмолярності сечі. Якщо, наприклад, сеча гіперосмолярна, її кількість є недостатньою.

Особи з хронічною хворобою нирок (ХХН) є особливою групою в аспекті надмірної примусової гідратації. Водовидільна функція нирок прогресивно зменшується з посиленням ХХН. Тому поширена рекомендація НПГ, ймовірно, повинна бути скоригована щодо стадії ХХН.

На сьогодні ми маємо три рандомізовані клінічні дослідження щодо надмірної примусової гідратації в пацієнтів із ХХН: The CKD WIT — Chronic Kidney Di–sease Water Intake Trial [9], The ECIWIC — Early Coa–ching to Increase Water Intake in CKD [10] та HYD45 — Hydration in CKD 4–5 stages, які охоплюють всі 5 стадій ХХН (рис. 1).

Проспективне багатоцентрове рандомізоване в 4 паралельних групах дослідження Early Coaching to Increase Water Intake in CKD (ECIWIC) [10] було проведене в осіб із ХХН 1-ї та 2-ї стадій, які отримували/не отримували примусову гідратацію без обмеження вживання натрію хлориду протягом 12 місяців. Гідратація передбачала досягнення діурезу 1,7–2 л. Первинною контрольною точкою була зміна розрахованої швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ), вторинними — співвідношення альбуміну/креатиніну сечі (САК) і якість життя за опитувальником (1–10, 10 — найвищий бал якості життя).

У групах примусової гідратації не було отримано статистично вірогідних змін у рШКФ при ХХН 1-ї стадії (95 мл/хв/1,73 м² до гідратації і 96 мл/хв/1,73 м² через рік) та при ХХН 2-ї стадії (78 мл/хв/1,73 м² і 78 мл/хв/
1,73 м²  до та після гідратації відповідно). У групах без водного навантаження рШКФ відповідно становила при ХХН 1-ї стадії 96 і 93 мл/хв/1,73 м², при ХХН 2-ї стадії — 76 і 73 мл/хв/1,73 м² (статистично невірогідне зниження: t = 0,6, p = 0,29, P ≤ 0,05). Примусова гід–ратація супроводжувалась статистично невірогідною, проте дещо вищою якістю життя.

Автори спробували пояснити причину таких змін. Виявилось, що пацієнти, які мали високий функціональний нирковий резерв (ФНР) (понад 50 %), через рік підвищили рШКФ на 1,5 мл. Навпаки, особи з низьким резервом мали зниження рШКФ на 1,1 мл/хв
при примусовій гідратації. САК також мало пряму кореляцію з високим функціональним нирковим –резервом.

Рандомізоване у двох паралельних групах клінічне дослідження CKD WIT (Chronic Kidney Disease Water Intake Trial) було проведене в пацієнтів із ХХН 3-ї стадії у двох групах протягом 12 місяців. Ті, хто отримували примусову гідратацію, мали на 0,6 л діурез більший. Середня зміна рШКФ становила –2,2 мл/хв/1,73 м² у групі гідратації і –1,9 мл/хв/1,73 м² у контрольній групі (скоригована різниця між групами –0,3 мл/хв/1,73 м² (95% ДІ від –1,8 до 1,2; р = 0,74)).

Рандомізоване проспективне дослідження HYD 45 у двох паралельних групах (Hydration in CKD 4–5 stages) мало на меті оцінку рШКФ при примусовій гідратації з досягненням більшого діурезу мінімально на 400 мл у 10 пацієнтів із ХХН 4-ї та 5-ї стадій та по 10 пацієнтів із ХХН 4-ї та 5-ї стадій без примусової гідратації. Заявлена тривалість становила 12 місяців, дослідження було припинене через 6 місяців з огляду на більш виражене зниження рШКФ у групі гідратації, а саме 3,3 мл проти 2 мл без гідратації (дані не опубліковані).

Порівняння отриманих результатів у наведених дослідженнях подане в табл. 1 та на рис. 2.

Статистичної значущості між втратою функції нирок при примусовій гідратації і без неї загалом немає (р = 0,367, парний t-критерій Стьюдента дорівнює –1,059). Проте сумарна втрата функції нирок за даними рШКФ без гідратації дещо вища. Аналіз отриманих даних свідчить, що примусова гідратація ефективна лише при ХХН 1-ї стадії та в осіб із збереженим функціональним нирковим резервом. При ХХН 2-ї стадії примусова гідратація суттєво не впливає на рШКФ, тоді як особи без гідратації втрачають клубочкову функцію (–3 мл/хв). При зниженні функції нирок примусова гідратація прискорює втрату функції нирок за показником рШКФ у діапазоні ХХН 3–5 із темпом –5,3 мл/хв
проти –3,9 мл/хв без гідратації. Наявність високого ФНР [11], очевидно, дозволяє проявити позитивні сторони примусової гідратації.

Таким чином, при ХХН 1-ї стадії примусова гідратація призводить до збереження ниркової функції за даними рШКФ на 1 мл/хв/м² на рік. При ХХН 2-ї стадії режим гідратації CIWI запобігає фізіологічній та патологічній втраті функції нирок, ФНР вищий від 50 % сприяє відновленню рШКФ навіть при ХХН 1-ї та 2-ї стадій. Дослідження ECIWIC демонструє користь примусової гідратації насамперед у пацієнтів із збереженим ФНР при ХХН 1-ї та 2-ї стадій. Дослідження CKD WIT свідчить про нейтральний ефект із тенденцію до негативного примусової гідратації при ХХН. Дослідження HYD 45 демонструє негативний ефект примусової гідратації при ХХН 4-ї та 5-ї стадій.

Висновки

1. Коректні рекомендації полягають у вживанні тієї кількості рідини, що забезпечує фізіологічний діурез 1,2–1,8 і нормоосмолярність сечі.

2. Примусова гідратація нерідко є надмірною та не сприяє здоровому способу життя.

3. Примусова гідратація стає примусовою надмірною гідратацією при зниженні функції нирок. Імовірно, переваги примусової гідратації втрачаються при ХХН із прогресуванням втрати функції нирок.

4. Ефект примусової гідратації протягом 12 місяців може бути позитивним при ХХН 1-ї та 2-ї стадій із великим ФНР.

5. Примусова гідратація, імовірно, недоцільна при ХХН 3–5-ї стадії.

Конфлікт інтересів. Іванова М.Д. представляла дослідження ECIWIK у 2019 р. у Франції на конференції H4H.