Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №1, 2020
Вернуться к номеру
Шляхи оптимізації лікування ацетонемічного синдрому в дітей
Авторы: Шадрін О.Г., Ковальчук А.А.
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена проблемним питанням ацетонемічного синдрому в дітей, наведені патогенетичні ланки розвитку гіперкетонемії і кетонурії, алгоритм лікування. Наводяться клінічні приклади розвитку ацетонемічного синдрому в дітей із гострими респіраторними і кишковими інфекціями, а також робиться акцент на застосуванні комбінації аргініну й бетаїну, завдяки чому скорочується тривалість інтоксикаційного синдрому, усуваються диспептичні явища й кетонурія.
Статья посвящена проблемным вопросам ацетонемического синдрома у детей, представлены патогенетические звенья развития гиперкетонемии и кетонурии, алгоритм лечения. Приводятся клинические примеры развития ацетонемического синдрома у детей с острыми респираторными и кишечными инфекциями, а также делается акцент на применении комбинации аргинина и бетаина, благодаря чему сокращается продолжительность интоксикационного синдрома, устраняются диспептические явления и кетонурия.
The article deals with the problematic questions of acetonemic syndrome in children, the pathogenetic links in the development of hyperketonemia and ketonuria, the algorithm of treatment. Clinical examples of the development of acetonemic syndrome in children with acute respiratory and intestinal infections are given, as well as emphasis is made on the use of a combination of arginine and betaine, which reduces the duration of intoxication syndrome, eliminates dyspeptic phenomena and ketonuria.
Ключевые слова
ацетонемічний синдром; аргінін; бетаїн; діти
ацетонемический синдром; аргинин; бетаин; дети
acetonemic syndrome; arginine; betaine; children
Ацетонемічний синдром (АС) — поліетіологічний стан, що супроводжується комплексом симптомів із клінічними проявами інтоксикації, токсичним ураженням печінки, функціональними розладами шлунково-кишкового тракту й розвитком гіперкетонемії, кетонурії і ацидозу [1, 2, 5]. Ці стани спостерігаються найчастіше в дітей раннього, дошкільного й молодшого шкільного віку і, за різними даними, відмічаються в 4–8 % дітей [7, 9, 10]. Значна поширеність АС у дітей обумовлює актуальність вивчення його в педіатричній практиці й пошук причин рецидивів кетонемії і кетонурії.
Причинами підвищеного формування кетонових тіл у дітей може бути зниження концентрації глюкози й відносно високий рівень неестерифікованих жирних кислот. Також розвитку кетозу в дітей сприяє природжена або тимчасова недостатність ферментів, що обумовлюють β-окислення жирних кислот. Особливістю метаболізму в дітей є зниження процесів кетолізу (утилізації кетонових тіл), а також слабка реакція у відповідь на глюкагон під час голодування, зменшена кількість запасів глікогену в печінці при більш високому рівні метаболізму [2].
АС біохімічно характеризується порушеннями вуглеводного обміну зі зниженням концентрації глюкози в крові; пуринового обміну — з надлишковою продукцією сечової кислоти; ліпідного обміну — з посиленим ліполізом і кетогенезом. Виникає при інфекційних, хірургічних, ендокринних і соматичних захворюваннях, що супроводжуються порушеннями енергетичного метаболізму й активацією продукції контрінсулярних гормонів. Окрім цього, на фоні інтоксикації, що супроводжує захворювання, діти часто відмовляються від їжі (аліментарне голодування, у тому числі вуглеводне, запускає механізм кетозу). Кетоз незалежно від його походження викликає метаболічний ацидоз, гіпокапнію і вазоконстрикцію, у тому числі судин головного мозку. Надлишок кетонових тіл викликає пригнічення центральної нервової системи, подразнюючи слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, що клінічно проявляється млявістю, нудотою, блюванням, болями в животі.
Ацетонемічний криз супроводжується повторюваним чи невпинним блюванням протягом годин або кількох днів. Порушення водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги сприяють більш тяжкому перебігу основного захворювання, призводячи до госпіталізації і подовжуючи строки одужання [7, 8, 10].
Хворим притаманні блідість шкіри, малорухливість і млявість м’язів, спричинені зневодненням організму й інтоксикацією. Збуджений стан у початкову фазу ацетонемічного кризу змінюється слабкістю й сонливістю в розпал і завершальну фазу.
Основним симптомом АС є блювання — складний нервово-рефлекторний акт, пов’язаний зі збудженням блювотного центру або подразненням рецепторів блукаючого нерва, за механізмом розвитку є центральним. Стан дитини після блювання практично не покращується. Часто блюванню передує нудота — неприємне відчуття в надчеревній ділянці, що супроводжується вегетосудинними реакціями: слабкістю, зблідненням, запамороченням, загальмованістю, млявістю.
Криз супроводжують зміни частоти серцевих скорочень у бік тахікардії, що можна пов’язати зі стресовим станом, метаболічними розладами за участю карнітину; підвищення температури тіла; збільшення розмірів печінки на 1–2 см, що нормалізується зазвичай на 5-ту — 7-му добу після завершення ацетонемічного кризу; наявність запаху ацетону з рота й блювотних мас, сечі.
Більшість дослідників під АС розуміють підвищення в крові (понад 30 мг/л) кетонових тіл: ацетону, ацетооцтової і β-оксимасляної кислот. Наявність кетонових тіл у сечі — непрямий показник кетонемії, оскільки вираженість ацетонурії «++++» відповідає підвищенню рівня кетонових тіл у крові в 600, а «+++» — у 400 разів. При накопиченні кетонових тіл у тканинах організму розвивається метаболічний кетоацидоз.
При АС лабораторні показники відображають стан організму на фоні основного захворювання, переважно реєструється лейкопенія, лімфоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів, обумовлені впливом здебільшого вірусної інфекції. Можливе підвищення гематокриту, рівня трансаміназ (переважно АСТ), гіперхолестеринемія, гіпокаліємія. Зниження рівня глюкози крові спостерігається в третини хворих дітей, що поряд з повним або частковим голодуванням може бути однією з причин підвищеного утворення кетонових тіл у дітей і виступає провокуючим фактором розвитку АС, особливо в період порушення дієти, коли їжа була насичена тваринними жирами з обмеженим надходженням вуглеводів.
Максимально ефективна корекція АС можлива лише при проведенні комбінованої терапії, спрямованої на нівелювання проявів основного захворювання, що призвело до гіперпродукції кетонових тіл, і симптоматичного лікування кетозу.
Дієта в період ацетонемічного кризу в перші дні має бути спрямована на відновлення водно-сольового балансу максимально природним шляхом (пероральна регідратація) і поступове розширення дієти з часом. Діти мають вживати значну кількість рідини із превалюванням лужних напоїв (негазована слабомінеральна лужна вода, лимонні напої, зелений чай, неконцентровані компоти із сухофруктів, розчини сольові для пероральної регідратації). З раціону виключають кетогенні продукти: концентровані м’ясні, кісткові, рибні й грибні бульйони, м’ясо молодих тварин і птиці, субпродукти, модифіковані продукти (сублімовані й трансгенні).
Програма регідратаційної терапії повинна враховувати визначення добової потреби в рідині й електролітах, типу й ступеня дегідратації, дефіциту рідини, поточних втрат рідини. За необхідності можлива комбінація пероральної та інфузійної терапії [2].
При зневодненні І ступеня (втрата ваги не більше від 5 %) рекомендована дієтотерапія з включенням легкодоступних вуглеводів і обмеженням жирів. Об’єм розчинів для пероральної регідратації в мілілітрах, який необхідно дати дитині в перші 4 години, розраховують, помноживши масу тіла дитини на 40.
При дегідратації ІІ ступеня (6–9 % втрати маси тіла) необхідна комбінація пероральної регідратації (для перших 4 годин розраховують у мілілітрах, помноживши масу тіла дитини на 75), яка повинна становити 50–60 % від добового обсягу рідини, з внутрішньовенною. При цьому об’єм рідини для внутрішньовенного введення повинен становити 40–50 % від суми дефіциту рідини і фізіологічної потреби.
При АС, які супроводжуються дегідратацією ІІІ ступеня (понад 10 % втрати маси тіла), наявністю некомпенсованого метаболічного ацидозу — кетоацидозу, гемодинамічних і мікроциркуляторних порушень, обсяг інфузійної терапії становить 60–100 % від суми дефіциту рідини, фізіологічної потреби і поточних патологічних водних витрат.
З метою покращання детоксикаційного, гепатопротекторного і протиастенічного ефекту додатково до базисної терапії можливе включення засобів, що містять бетаїн і аргінін, з доведеними регенераторними, мембраностабілізуючими, протизапальними, антиоксидантними, антигіпоксичними, ліпотропними властивостями (Денисова М.Ф., 2015).
В Україні нині зареєстрований новий функціональний продукт Гепазак® (Acino, Швейцарія), який у своєму складі містить природну сполуку бетаїн (в одному пакеті-саше (10 мл) — 1,00 г) і незамінну амінокислоту L-аргінін (0,64 г). Поєднання аргініну й бетаїну сприяє: підвищенню синтезу білків і фосфоліпідів мембран гепатоцитів, покращанню детоксикаційних можливостей печінки шляхом дезактивації аміаку, підтримки нормального кровообігу й процесів мікроциркуляції в печінці, зменшенню гіпоксії печінки.
Рекомендована добова доза Гепазаку®: для дорослих — 1–3 саше, дітям з 3 років — 1–2 саше на добу. Вміст 1 саше необхідно розвести в 100 мл питної води і приймати по одній чайній ложці кожні 15 хв.
Курс лікування встановлюється індивідуально і, як правило, залежно від ступеня тяжкості захворювання. Отже, Гепазак® із комплексом амінокислот бетаїну і L-аргініну використовується при ацетонемічних кризах для етіопатогенетичної корекції метаболічних розладів, активну участь у яких бере гепатобіліарна система.
В інфекційно-боксованому відділенні для дітей молодшого віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України» щорічно госпіталізуються близько 40 дітей з ацетонемічним синдромом у тяжкому стані, переважно на фоні гострих респіраторних вірусних захворювань із гіпертермічним синдромом, гастроентерологічних, алергічних і метаболічних захворювань.
Так, була госпіталізована дівчинка віком 2 р. 9 міс., батьки якої звернулися зі скаргами на багаторазове блювання в дитини в нічний час, періодичні болі в животі без чіткої локалізації, підвищення температури тіла до 37,5 °С, збудливість, а потім сонливість, виражений метеоризм, запах ацетону з рота. Такі епізоди блювання відмічалися тричі за останні 14 місяців. Випорожнення в дитини були переважно нестійкими, відмічалися періодичні болі в животі після прийому їжі.
З анамнезу: дитина від І патологічної вагітності (обтяжений акушерський анамнез, прояви алергії в матері), раннє штучне вигодовування (з 2 місяців). Масу дитина набирала з відставанням, на сьогодні маса тіла — 11 кг. З 2 р. 6 міс. відвідує дитячий садок.
Напередодні дієта дитини була порушена гіперкетогенними продуктами, їла надвечір бульйон із молодої телятини й значну кількість шоколаду.
При огляді: загальний стан дитини середньої тяжкості, обумовлений інтоксикаційним, абдомінальним і дискінетичним синдромами.
Результати обстежень: у загальному аналізі крові — тромбоцитоз, анемія легкого ступеня, дещо підвищений рівень лейкоцитів без зсуву у формулі, у загальному аналізі сечі — кетонурія (до ++++), оксалатурія, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини — деформація жовчного міхура, реактивні зміни підшлункової залози, цукор крові в межах референтної норми.
Дитина оглянута оториноларингологом, ендокринологом і неврологом для виключення відповідної патології.
Діагноз: метаболічний недіабетичний кетоацидоз. Ацетонемічний синдром, кризовий період, рецидивуючий перебіг.
Отримала лікування: гіпокетогенна дієта, організація достатньої пероральної регідратації, Гепазак® перорально, 2 саше на добу, 3 дні, симптоматична терапія. На 3-й день симптоми захворювання зникли, ацетон у сечі не визначався. Дитина з рекомендаціями виписана додому на четверту добу.
Хлопчик 3 р. 2 міс., мама звернулася зі скаргами: на багаторазове блювання в дитини протягом останніх 2 діб, підйом температури тіла до фебрильних цифр, різке зниження апетиту, млявість, послаблення випорожнень до 5 разів за останню добу, періодичні спазматичні болі в животі, запах ацетону з рота й блювотних мас. Подібних епізодів блювання раніше не відмічалося.
З анамнезу: хлопчик від ІІ фізіологічної вагітності, ІІ пологів, грудне вигодовування до 14 місяців, ріс і розвивався згідно з віком, маса дитини 15,2 кг. Із 3 років відвідує дитячий колектив. Зі слів матері дитини, ще двоє дітей із групи з подібними симптомами звернулися до лікарів. При огляді: загальний стан дитини середньої тяжкості з тенденцією до погіршення, виражені симптоми інтоксикації (блідий, млявий, вередливий), дискінетичний і диспептичний синдроми у вигляді здуття, бурчання в животі.
Результати обстежень: у загальному аналізі крові — лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, у загальному аналізі сечі — кетонурія (++++), в іншому — без змін, біохімічний аналіз крові — усі показники в межах референтних значень, у тому числі глюкоза крові, УЗД органів черевної порожнини — деформація жовчного міхура, помірна гепатоспленомегалія, із додаткових обстежень: змив з носа на вірусні антигени — виявлено аденовірусний антиген (+++); DNA i RNA калу на групу 8 гострих кишкових інфекцій — виявлено Rotavirus групи А, консультації ендокринолога, окуліста, невролога — даних за патологію цих систем не виявлено, консультація оториноларинголога — ознаки гострого фарингіту.
Діагноз: гостра мікствірусна інфекція (ротавірусна й аденовірусна). Ацетонемічний синдром, кризовий період, гострий перебіг.
Лікування: проведення в/в інфузійної терапії № 2, у подальшому — пероральна регідратація, противірусна й симптоматична терапія, прийом Гепазаку® перорально, дробово з першої години протягом п’яти діб, потім призначення пробіотиків. Весь період лікування утримувалась безмолочна, гіпокетогенна дієта.
Стан хлопчика протягом 7 днів мав позитивну динаміку (зменшувались симптоми інтоксикації, на 3-й день зникло блювання, на 4-й день — болі в животі, на 6-й день нормалізувалися випорожнення), а на 8-му добу з рекомендаціями щодо харчування і прийому пробіотиків дитина виписалась зі стаціонару.
Отже, розвиток ацетонемічних кризів має різні етіопатогенетичні механізми і часто має різноманітні клінічні маски. Рецидивуюча, як і вперше виявлена, кетонурія і гіперкетонемія потребують ретельного дообстеження. Застосування Гепазаку® в комплексному лікуванні ацетонемічних кризів рекомендовано з метою підтримання нормального функціонального стану гепатобіліарної системи для прискорення одужання. Гепазак® (комплекс бетаїну й аргініну) добре сприймається пацієнтами і сприяє швидкому виходу з кризового ацетонемічного стану.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Шадрін О.Г. Ацетонемічний синдром у дітей. Укр. мед. часопис. 2014. № 6. С. 58-59.
2. Шутова О.В. Ацетонемічний синдром у дітей: питання діагностики і терапії. Современная педиатрия. 2018. № 2. С. 3-15.
3. Салтыкова Г.В. Маски ацетонемического синдрома у детей. Міжнародний журнал педіатрії, акушерства та гінекології. 2016. Т. 9. № 2. С. 41-45.
4. Крамарев С.А., Закордонец Л.В. Возможности применения аргинина и бетаина в клинической практике. Здоровье ребенка. 2019. Т. 14. № 5. С. 69-73.
5. Зрячкин Н.И., Хмилевская С.А., Зайцева Г.В., Макарова О.А., Каральская Ж.Ж. Особенности ацетонемического синдрома у детей. Российский педиатр. журнал. 2013. № 3.
6. Georgiyants M.A. Acetonemia conditions in pediatric practice. Medicine of urgent conditions. 2006. № 4. Р. 79-82.
7. Осипенко О.В. Значення визначення вмісту карнітину для з’ясування патогенетичних механізмів ацетонемічного синдрому в дітей. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2010. № 1. С. 19-21.
8. Волянська Л.А., Євтушенко С.В., Скубенко В.М. Діагностичні перипетії ацетонемічного синдрому у дітей. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2013. № 1. С. 61-64.
9. Borovik T.E., Ladodo K.S., Semenova N.N. Baby/food: present and future. Russian pediatric magazine. 2011. № 3. Р. 4-9.
10. Loster H. Carnitine and cardiovascular diseases. Bochum: Ponte Press. 2003. 336 p.