Журнал «Практическая онкология» Том 2, №4, 2019

Вступ

Було проведено огляд літератури, присвячений сучасним методам діагностики та лікування множинної мієломи (ММ). Опрацьовано дані значної кількості досліджень, інструкцій National Comprehensive Cancer Network, клінічних рекомендацій European Society for Medical Oncology з використанням пошукового ресурсу PubMed.

Множинна мієлома

Множинна мієлома — це хронічне лімфопроліферативне захворювання, асоційоване з ураженням кісткового мозку, морфологічним субстратом якого є плазматичні клітини, що продукують моноклональний імуноглобулін або лише моноклональні легкі ланцюги імуноглобулінів (М-протеїн).

Згідно з даними Національного канцер-реєстру України, грубий показник захворюваності на ММ у 2017 році становить 2,4 випадку, стантартизований показник (світовий стандарт) — 1,4 випадку на 100 000 населення. Того самого року в Україні зареєстровано 850 випадків множинної мієломи, з них 374 — у чоловіків та 476 — у жінок. Смертність чоловічого населення дещо менша, ніж жіночого (1,3 та 1,4 випадку на 100 000 відповідно) [2].

Діагностичні заходи та критерії стадіювання множинної мієломи

Клінічна картина у пацієнтів із множинною мієломою викликана проліферацією плазмоцитів та секрецією моноклональних патологічних білків. До симптомів, що виникають найчастіше, належать: загальна слабкість та втрата ваги, осалгії, неврологічні симптоми (внаслідок компресії або ураження спинного мозку, корінців спинномозкових нервів тощо), симптоми ниркової недостатності. Хоча можливий варіант безсимптомного перебігу захворювання — індолентна мієлома.

До комплексу діагностичних заходів при первинній діагностиці ММ належать клінічні, лабораторні та інструментальні. Виділяють початкові діагностичні заходи та заходи, що використовуються у разі потреби. До початкових діагностичних заходів зараховують:

— анамнез захворювання та фізикальний огляд;

— аналіз периферичної крові (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула, ШОЕ);

— біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, сечовини, сечової кислоти, білірубіну, ЛДГ, бета-2-мікроглобуліну, кальцію, СРБ);

— визначення рівня IgA, IgG, IgM у сироватці крові та сечі;

— імунофіксацію та електрофорез білків крові та сечі;

— КТ кісток скелета або низькодозову КТ усього тіла;

— аспірацію кісткового мозку + біопсію, що включає імуногістохімічне дослідження кісткового мозку та/або проточну цитометрію кісткового мозку;

— цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку;

— молекулярні дослідження клітин кісткового мозку.

Якщо треба, виконують:

— МРТ кісток скелета чи всього тіла, або ПЕТ/КТ;

— біопсію вогнища патологічного ураження;

— HLA-типування;

— ехокардіографію та ін. [3].

Існують критерії діагностики для моноклональних парапротеїнемій. Залежно від діагностичних критеріїв розрізняють симптоматичну множинну мієлому, моноклональну гаммапатію неуточненого генезу, IgM-моноклональну гаммапатію неуточненого генезу (IgM-МГНГ), МГНГ легких ланцюгів, індолентну мієлому, солітарну плазмоцитому та солітарну плазмоцитому з мінімальним ураженням кісткового мозку (табл. 1) [1, 4].

Нині існує багато систем стадіювання ММ, найчастіше застосовується система стадіювання за International Scoring System (ISS) (табл. 2) [5].

Наступним кроком після встановлення діагнозу множинної мієломи та її стадії є визначення групи ризику. Найпоширенішою системою є визначення групи ризику за цитогенетичними параметрами. З огляду на генетичні аномалії t (4; 14), t (14; 16), t (11; 14), t (6; 14), del 17p13, del 13q та 1q можна говорити про групи ризику та прогноз захворювання. Високий ризик (несприятливий прогноз) виявляється при генетичних аномаліях del 17p, del 1p, t (4; 14) та t (14; 16); проміжний ризик — при del 13q, гіпоплоїдних аномаліях; стандартний ризик (сприятливий прогноз) — при t (11; 14), t (6; 14), 5q-ампліфікації, гіперплоїдних аномаліях. Встановлення груп ризику в подальшому забезпечує можливість більш точного визначення відсотка ефективності лікування на різних етапах [6].

Лікування множинної мієломи

Тактика лікування пацієнтів із діагнозом множинної мієломи залежить від того, є пацієнт кандидатом на автологічну трансплантацію стовбурових клітин –(автоТСК) чи ні. Кандидатами на автоТСК є пацієнти з діагнозом активної множинної мієломи віком до 65 років із відсутністю протипоказань (тяжка супутня патологія).

Лікування хворих на ММ, які є кандидатами на –автоТСК, розпочинається з терапії індукції (3 курси хіміотерапії), після чого відбувається оцінка ефективності терапії. При отриманні мінімальної відповіді, стабілізації захворювання чи прогресії відбувається зміна режиму хіміотерапії або участь у клінічних дослідженнях, автоТСК не проводиться. При отриманні повної відповіді, часткової відповіді чи дуже доброї часткової відповіді проводиться високодозова хіміотерапія з автоТСК, після чого відбувається консолідація (2 курси хіміотерапії або автоТСК № 2) з подальшим проведенням підтримуючої терапії та/або спостереженням.

Лікування хворих на ММ, які не є кандидатами на автоТСК, розпочинається з терапії індукції (3 курси хіміотерапії), після чого відбувається оцінка ефективності терапії. При отриманні мінімальної відповіді, стабілізації захворювання чи прогресії відбувається зміна режиму хіміотерапії або участь у клінічних дослідженнях. При отриманні повної відповіді, часткової відповіді чи дуже доброї часткової відповіді курси хіміотерапії продовжуються до 6, після чого проводиться повторна оцінка ефективності терапії з подальшим проведенням підтримуючої терапії та/або спостереженням [7].

Поліхіміотерапія в лікуванні ММ посідає важливе місце та є основним методом лікування. Найпоширенішими у використанні та найефективнішими є схеми, що включають велкейд (бортезоміб) — таргетний препарат, інгібітор протеасом (VMP: бортезоміб + мелфалан + преднізолон, VTD: бортезоміб + дексаметазон + талідомід) [8].

Оцінка ефективності лікування

Для оцінки ефективності лікування хворих на множинну мієлому використовують критерії Міжнародної робочої групи з мієломи (International Myeloma Working Group, IMWG) (табл. 3) [9]. Вирішення подальшої тактики ведення пацієнтів прямо залежить від результатів оцінки.

Висновки

Множинна мієлома — доволі поширена патологія серед лімфопроліферативних захворювань. На даному етапі затверджені методики первинного обстеження та стандарти лікування мають добрі результати, дозволяють зменшити частоту випадків прогресії захворювання. Методики рестадіювання та оцінки ефективності терапії хворих на ММ дозволяють вчасно змінити тактику лікування, що впливає на його результати.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.