Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №8, 2019

Вступ

Хвороба, викликана вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), або ВІЛ-інфекція — повільно прогресуюче антропонозне захворювання, що характеризується ураженням імунної системи з розвитком синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) — кінцевої стадії ВІЛ-інфекції, що супроводжується первинним або вторинним ураженням всіх органів і систем.

Епідемія ВІЛ-інфекції продовжує залишатись серйозною проблемою в усьому світі. Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я, сьогодні 37,9 млн осіб живуть із ВІЛ, із них 1,7 млн — діти [1]. Україна посідає одне з перших місць серед країн Європейського регіону за кількістю ВІЛ-інфікованих. У Дніпропетровській області, яка традиційно має лідируючі позиції за рівнем поширеності ВІЛ-інфекції, найбільша кількість дітей віком від 0 до 18 років, які перебувають на обліку з приводу ВІЛ-інфекції, — 599, із них 166 — у стадії СНІДу. Тримається на доволі високому рівні і залишається практично незмінною пізня діагностика ВІЛ-інфекції в Дніпропетровській області. Частка осіб із вперше в житті встановленим діагнозом у ІІІ–IV стадіях захворювання становила у 2013 р. 58,0 %, у 2016 р. — 57,5 %, у 2018 — 54,9 % [2].

Найбільш ранніми проявами ВІЛ-інфекції є збільшення периферичних лімфатичних вузлів двох різних груп і більше, гепатолієнальний синдром, рецидивні бактеріальні інфекції, а саме гнійний отит, менінгіт, ураження шкіри, кісток, суглобів, пневмонії з ознаками деструкції, неодноразові епізоди бактеріального сепсису, діареї, прогресивна втрата маси тіла. Опортуністичні захворювання — цитомегаловірусна інфекція, криптококоз, кандидоз, туберкульоз, пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз тощо — перебігають злоякісно і є основними причинами смертності. До постійних синдромів у дітей із ВІЛ-інфекцією належить також ураження центральної нервової системи (ЦНС). Згідно з літературними даними, до 70 % ВІЛ-інфікованих дорослих пацієнтів та до 90 % дітей мають різні неврологічні симптоми, які розвиваються на всіх стадіях захворювання [3–6].

Неврологічні прояви захворювання можуть виникати у зв’язку з прямим впливом ВІЛ на нервову систему, опортуністичними інфекціями та злоякісними новоутвореннями, що виникають через імуносупресію, нейротоксичними ефектами антиретровірусного лікування та іншими системними ускладненнями ВІЛ, що впливають на функцію мозку [7–9].

Первинне інфікування клітин ЦНС відбувається в мікроглії шляхом проникнення інфікованих макрофагів через гематоенцефалічний бар’єр, а також щілини між ендотеліальними клітинами капілярів. Згодом це призводить до порушення функції нейронів, астроцитів, мікроглії, їх загибелі за рахунок токсичної дії на нейрони білків вірусу та цитокінів [10]. Відомо, що ВІЛ вибірково вражає клітини, які несуть на мембрані антиген CD4. Нейрони не мають рецептора CD4, необхідного для ВІЛ-інфекції, і внутрішньонейронно ВІЛ не виявляється в пацієнтів із ВІЛ-асоційованим захворюванням ЦНС. Однак профіль рецептор-експресії нейронів, який включає корецептор ВІЛ CCR5 і CXCR4, робить їх чутливими до пошкоджень вірусними білками, а також медіаторами запалення, викликаного ВІЛ-інфекцією [10].

Вплив ВІЛ-інфекції на відносно незрілу нервову систему дітей, інфікованих ВІЛ в перинатальному періоді, значний, але патогенез затримки ураження нервової системи в них ще не до кінця вивчений. Центральна нервова система піддається впливу вірусу вже на ранніх стадіях виникнення системної ВІЛ-інфекції, що супроводжується імунною відповіддю в межах головного мозку. Однак клінічно значуще ураження нервової системи в пацієнтів найчастіше відбувається на тлі глибокої імуносупресії і за наявності інших ознак ВІЛ-інфікування.

ВІЛ-асоційовані неврологічні розлади дуже варіабельні. Первинні ураження можуть бути представлені ВІЛ-асоційованими нейрокогнітивними порушеннями, енцефалопатією (СНІД-деменцією), мієлопатією, полінейропатією, асептичним менінгітом (менінгоенцефалітом). У 45 % пацієнтів із ВІЛ-інфекцією неврологічні симптоми виникають в дебюті захворювання [11–13]. Вони можуть проявлятися ураженням центральної і/або периферичної нервової системи з гострим, підгострим або повільно прогресуючим перебігом.

Раннє проникнення вірусу в ЦНС, що вражає мозок плоду і дитини, як вважають, призводить до найбільш поширеного первинного ускладнення з боку ЦНС, пов’язаного з вірусом імунодефіциту людини, — ВІЛ-енцефалопатії [14–16]. Клінічна симптоматика може різнитись залежно від віку дітей і способу зараження ВІЛ. Немовлята і діти молодшого віку виявляють найбільш тяжку і глобальну неврологічну дисфункцію, тоді як у дітей старшого віку є більш специфічні ознаки. Тяжкість захворювання і ранній вік дитини вважаються несприятливими прогностичними факторами нейрокогнітивного функціонування.

ВІЛ-енцефалопатія в дітей може мати прогресуючий (підгострий тип та плато-тип) і статичний варіант [17]. Підгострий тип прогресуючої енцефалопатії характеризується втратою раніше набутих мовних та моторних навичок, прогресуючими руховими порушеннями, набутою мікроцефалією, пірамідною недостатністю, мозочковими порушеннями тощо. При плато-типі придбані навики не втрачаються, але подальший розвиток дитини стає значно уповільненим. При статичному варіанті набуті навики не втрачаються, подальший розвиток дитини продовжується, але діти набувають нові навички та здібності повільніше, ніж зазвичай. Рухові порушення без ознак прогресування [18].

У дітей шкільного віку симптоми ВІЛ-енцефалопатії можуть виявлятися у вигляді недоліків у концентрації уваги і виконавської поведінки, що означає нездатність направляти свої дії на активне вирішення задач. Такі діти можуть часто відволікатися і бути більш імпульсивними, стикатися з труднощами при плануванні й організації та бути нездатними для вирішення проблем [8]. Дефіцит у візуально-просторовій обробці, зорово-моторній інтеграції і навичках дрібної моторики також був продемонстрований серед ВІЛ-інфікованих дітей та може проявлятися у вигляді труднощів у навчанні, поганим почерком і проблемами, пов’язаними з виконанням певних дій у повсякденному житті (наприклад, одягання) [8]. Одним із проявів, що з’являється в процесі росту та розвитку дитини з ВІЛ-інфекцією, є набутий симетричний моторний дефіцит, який супроводжується парезами, патологічними рефлексами, атаксією і/або порушеннями ходи [8]. Порушення рухового розвитку зустрічається в 67 % ВІЛ-інфікованих дітей [12, 19].

Для підтвердження ВІЛ-асоційованої енцефалопатії, крім загальноклінічних тестів, які проводяться для діагностики ВІЛ, необхідна нейровізуалізація — рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). Дані дослідження показані всім ВІЛ-інфікованим дітям зі зміненим психічним статусом, головним болем, судомами або вогнищевими неврологічними ознаками [20]. При КТ-дослідженні не виявляється будь-яких змін речовини головного мозку або може бути легка атрофія з ділянками зниженої щільності в білій речовині. За даними МРТ, найчастіше ураження головного мозку проявляється дифузною атрофією, яка спостерігається в 31 % пацієнтів із безсимптомною формою ВІЛ-інфекції та в 70 % хворих із клінічними проявами СНІДу, ознаками лейкоенцефалопатїї. Вказані зміни ніколи не поширюються на коркові відділи. Іноді крім атрофії речовини мозку виявляється розширення шлуночків і борозен півкуль головного мозку [20].

На жаль, ВІЛ-інфекція серед можливих етіологічних факторів виявленої неврологічної патології поки розглядається рідко та є одною з причин пізньої діагностики захворювання, що приводить до несвоєчасного початку специфічної терапії, погіршує прогноз і сприяє поширенню інфекції в популяції [14].

У дорослих хворих як можливий клінічний варіант ВІЛ-ураження ЦНС розглядається синдром хореї [21, 22]. У доступній літературі ми не зустріли повідомлень щодо розвитку хореєподібного синдрому у ВІЛ-інфікованих дітей.

Наступний клінічний випадок демонструє діагностику пізньої стадії ВІЛ-інфекції в дитини 13 років із синдромом хореї.

Клінічний випадок

Підліток Я., 13 років, госпіталізована до КЗ «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня» ДОР (ДОДКЛ) у вересні 2019 року зі скаргами на некоординовані насильницькі рухи кінцівок.

Анамнез захворювання: поодинокі гіперкінези виникли у квітні 2019 року. В цей час також спостерігався епізод артриту лівого ліктьового суглоба протягом 1 тижня. Терапія не проводилася. Через 5 місяців відмічено посилення гіперкінезів. Дитячим кардіологом за місцем проживання висловлено припущення щодо ревматичної хореї. Дитина направлена до кардіоревматологічного відділення ОДКЛ.

Анамнез життя (дані під час госпіталізації): дитина від 2-ї вагітності на тлі гестозу в I триместрі, 2-х самостійних пологів. Народивлася в терміні 38 тижнів з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку: маса тіла — 2510 г, зріст — 49 см. Перенесені захворювання (дані з амбулаторної картки): у віці 1 місяця — атопічний дерматит, кандидоз ротової порожнини, 1 року — шийна лімфаденопатія, 12 років — диспластична кардіопатія, пролапс мітрального клапана.

Об’єктивно: стан тяжкий. Відмічаються мимовільні часті великорозмашисті рухи верхніми та нижніми кінцівками, головою. Не лихоманить. Фізичний розвиток відповідає віку (маса тіла  — 42 кг, зріст — 160 см, індекс маси тіла — 16,0 кг/м²). Хейліт. Шийна лімфаденопатія. Дихання над легенями везикулярне. Тони серця звучні, систолічний шум на верхівці. Печінка, селезінка не збільшені. Стул 1 раз на добу. Сечовипускання не порушене.

Неврологічний статус: в ясній свідомості, орієнтована у місці, часі та особистості. Менінгеальних знаків немає. Обличчя симетричне. Смак, слух не порушені. Ковтання збережено. Відзначаються постійні генералізовані хореїчні гіперкінези в кінцівках, рідко — в лицьовій мускулатурі. Рухи здаються вигадливими. Зіниці D = S, фотореакції збережені. Черепні нерви без видимої патології. Язик по середній лінії. Мова переривчаста, легка дизартрія. Сухожильні рефлекси S ≥ D, підвищені, симптом Бабинського нечіткий із двох сторін. М’язова сила збережена в кінцівках. М’язовий тонус задовільний. Порушень чутливості не виявлено. У позі Ромберга похитується в сторони. Координаційні проби виконує з дискоординацією, більше зліва. Пересувається самостійно, хода пританцьовуюча на широко поставлених ногах.

Попередній діагноз: генералізований гіперкінетичний синдром, білатеральна мозочкова недостатність, лівобічний рефлекторний геміпарез.

Для уточнення генезу хореїчного гіперкінезу та проведення диференціальної діагностики між гострою ревматичною лихоманкою, системним захворюванням сполучної тканини, демієлінізуючими захворюваннями, об’ємно-органічною патологією ЦНС, хворобою Вільсона — Коновалова призначено обстеження: загальний аналіз крові, С-реактивний білок, антистрептолізин-О (АСЛО), ЕхоКГ, ЕКГ, антитіла до нативної ДНК, антиядерні антитіла, рівень міді, церулоплазміну в крові, МРТ головного мозку.

Результати обстеження. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 119 г/л, еритроцити — 4,23¹²/л, кольоровий показник — 0,84, гематокрит — 33 %, тромбоцити — 137⁹/л, лейкоцити — 3,6⁹/л, швидкість осідання еритроцитів — 16 мм/год, паличкоядерні — 10 %, сегментоядерні — 70 %, еозинофіли — 4 %, лімфоцити — 8 %, моноцити — 7 %. С-реактивний білок — < 6 мг/л, АСЛО — < 200 ОД/л.

ЕхоКГ: пролапс мітрального клапана передньої стулки з регургітацією до покрівлі лівого передсердя. ЕКГ: синусова аритмія.

Консультація окуліста: часткова атрофія зорового нерва обох очей, міопія слабкого ступеня обох очей.

Клінічні дані та отримані результати обстеження дозволили виключити діагноз ревматичної хореї у зв’язку з відсутністю м’язової гіпотонії, ознак кардиту, поліартриту, ревматичного анамнезу, лихоманки, лейкоцитозу, нормальними рівнями С-реактивного білка та АСЛО.

Антитіла до нативної ДНК, антинуклеарні антитіла не виявлені. Клінічних та лабораторних ознак системного захворювання сполучної тканини, зокрема системного червоного вовчака, немає.

Нормальні рівні міді, церулоплазміну в крові дозволили відхилити в дитини хворобу Вільсона — Коновалова.

Наявність тромбоцитопенії та лейкопенії була підставою для дослідження мієлограми, за отриманими результатами виключено мієлопроліферативне захворювання крові.

МРТ головного мозку: помірно виражені атрофічні зміни півкуль головного мозку з явищами вікарної вентрикулодилатації. МР-даних щодо демієлінізуючого захворювання, об’ємно-органічної патології ЦНС не виявлено.

У зв’язку зі стійкістю неврологічних порушень, наявністю персистуючої шийної лімфаденопатії, тромбоцитопенії, лейкопенії, лімфопенії після проведення передтестового консультування матері й отримання інформаційної згоди на проходження тесту на ВІЛ дитина була обстежена. Результат імуноферментного аналізу крові на ВІЛ виявився позитивним. При імунологічному дослідженні крові дитини констатована дуже тяжка імуносупресія — СД⁴⁺-Т-лімфоцити — 39 клітин/1 мкл (4,6 %). Вірусне навантаження методом полімеразної ланцюгової реакції — РНК ВІЛ у плазмі крові — 87 586 копій/мл.

З матір’ю проведено післятестове консультування щодо виявлення ВІЛ-інфекції в її дитини та доповнені дані щодо анамнезу. Стало відомо, що мати раніше була споживачем ін’єкційних наркотиків. ВІЛ-статус їй установлений у першій половині даної вагітності. Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини проведена. Мати з 28 тижнів вагітності до пологів приймала азидотимідин. Дитина після народження отримувала даний препарат протягом 7 днів. Даних про дослідження методом ПЛР крові на ВІЛ-інфекцію немає. Вигодовування штучне. БЦЖ не проводилася. У віці 2 років дитина знята з обліку на підставі негативного серологічного обстеження. Отримані анамнестичні дані дозволили констатувати перинатальне інфікування ВІЛ дитини.

Установлений клінічний діагноз: ВІЛ-інфекція, IV клінічна стадія, ВІЛ-енцефалопатія: генералізований гіперкінетичний синдром, білатеральна мозочкова недостатність, лівобічний рефлекторний геміпарез (В 23,8). Часткова атрофія зорових нервів. Міопія слабкого ступеня тяжкості OU. Тромбоцитопенія. Персистуюча генералізована лімфаденопатія. Мікотичний хейліт. Пролапс мітрального клапана з помірною мітральною недостатністю, Н₀.

Даний діагноз підтверджений у Центрі для лікування дітей із ВІЛ-інфекцією/СНІД у Національній дитячій спеціалізованій лікарні «ОХМАТДИТ». Дитині призначена високоактивна антиретровірусна терапія: абакавір, ламівудин, ефавіренц. На 8-му добу лікування у зв’язку з алергічною реакцією абакавір замінений на тенофовір. На тлі лікування стан дитини покращився. Обсяг і частота гіперкінезів значно зменшилися.

Висновки

Представлене клінічне спостереження демонструє складності діагностики ВІЛ-енцефалопатії в дитини, що було пов’язано з рідкісним проявом даного захворювання у вигляді генералізованих гіперкінезів у дитячому віці, а також приховуванням матір’ю анамнестичних даних щодо наявності в неї ВІЛ-інфекції.

Таким чином, у дітей із хореєю діагноз можливий лише при виключенні захворювань, що її викликають, а саме гострої ревматичної лихоманки, системного захворювання сполучної тканини, демієлінізуючих захворювань, об’ємно-органічної патології ЦНС, хвороби Вільсона — Коновалова, а також ВІЛ-інфекції.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.