Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №8, 2019

Вступ

У наш час відмічається значна поширеність захворювань, у перебігу яких ключову роль відіграють порушення вегетативної нервової системи (ВНС). Так, пресинкопальні й синкопальні стани, що є проявом вегетативної дисфункції (ВД), зустрічаються в 40 % населення, причому в половини — протягом підліткового періоду, найчастіше у віці 15 років [1, 2].

Вегетативна дисфункція характеризується симптомокомплексом розладів психоемоційної, сенсомоторної і вегетативної активності, пов’язаних переважно з надсегментарними порушеннями вегетативної регуляції діяльності різних органів і систем (серця, судин, внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції тощо) [3].

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, ВД може розглядатись у рубриках F45.3 «Соматоформна дисфункція ВНС», G90 «Розлади ВНС», G90.8 «Інші розлади ВНС».

ВД суттєво погіршує якість життя дітей і їх батьків [4, 5], лежить в основі артеріальної гіпертензії [6], артеріальної гіпотензії [1, 7], синкопальних станів [2], синдрому іритованого кишечника [8, 9], хвороби Паркінсона [10], деменції [10, 11] тощо.

Етіопатогенез

До основних факторів, що викликають розвиток ВД, належать: спадкова схильність; несприятливий перебіг вагітності й пологів, що призводить до порушення дозрівання клітинних структур надсегментарного апарату, травм центральної нервової системи; ендокринна перебудова організму, наприклад, під час статевого дозрівання; стреси тощо [3].

У пацієнтів із ВД виявлено мутації генів CHRNA3, які регулюють іннервацію сечового міхура, що в подальшому може спричиняти хронічну хворобу нирок [12].

У наш час вважається, що ВД у дітей спричиняє хронічне порушення відпочинку, швидку втрату маси тіла, а також відмічається коморбідність із синдромом гіпермобільності, тривожністю й гастроінтестинальними розладами [1]. Суттєві зміни вегетативного гомеостазу в дітей відмічаються в несприятливі метеодні [13, 14].

За даними системного огляду 55 досліджень встановлено, що ВД особливо часто зустрічається в пацієнтів із синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю, зокрема, частіше відмічається гіпореактивність [15].

Вегетативна дисрегуляція може асоціюватись із значними змінами сироваткового ростового фактора фібробластів FGF21, що поєднується із мітохондріальною дисфункцією [16]. Доведено роль пошкодження нейрональної мітохондріальної ДНК, що асоціюється з порушенням регуляції кардіоваскулярних рефлексів [17].

Як відомо, ВНС відіграє провідну роль у регуляції всіх вітальних функцій організму, вона здійснює потрійний (пусковий, коригуючий і адаптаційно-трофічний) вплив на органи. Пошкодження або подразнення її структур призводить до виникнення морфологічних перебудов (спазм судин, дистрофія), пов’язаних із виділенням медіаторів (норадреналіну, серотоніну, ацетилхоліну), гормонів кори надниркових залоз, низки біологічно активних речовин (поліпептидів, простагландинів). Ці гуморальні зміни, у свою чергу, посилюють вегетативний дисбаланс і провокують розвиток в організмі біохімічних та імунних зрушень, при тривалому збереженні яких у дитини створюються умови для формування психосоматичного захворювання [18–20]. Так, підвищена симпатична активація порушує адаптивні процеси в кардіоміоцитах [21, 22], спричиняючи токсичний вплив на кардіоміоцити, ініціюючи фібротичні процеси. Активована симпатичною нервовою системою ренін-ангіотензин-альдостеронова система, у свою чергу, посилює дифузне запалення [22].

Синкопальні стани є результатом переважно неадекватної реакції на ортостатичний стрес унаслідок гіпоперфузії головного мозку через недостатні компенсаторні можливості ВНС [2]. При цьому виникають синдром постуральної тахікардії, ортостатична гіпо- або гіпертензія, вазовагальні порушення.

Клінічні прояви

Незважаючи на різноманітність клінічних проявів, при ВД можна виділити декілька синдромів: церебрастенічний (скарги на головний біль, пов’язаний з емоційними, інтелектуальними та, рідше, фізичними навантаженнями, метеозмінами; запаморочення; підвищена втомлюваність, синкопальні стани тощо); тривожно-депресивний (у більшості пацієнтів виявляється підвищена реактивна і/або особистісна тривожність, відмічаються скарги на погіршення настрою, панічні атаки тощо); кардіоваскулярний (болі в ділянці серця; функціональні порушення серцевого ритму; зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу; лабільна артеріальна гіпо- або гіпертензія; гіперкінетичний тип кровообігу зі збільшенням ударного й хвилинного об’єму серця, що набагато перевершує метаболічні потреби тканин, збільшенням швидкості вигнання крові із серця з компенсаторним падінням периферичного опору судин тощо); респіраторний (напади нестачі повітря, задишка тощо); гастроінтестинальний (порушення апетиту, кишкова колька, функціональна диспепсія, функціональний запор або пронос, функціональний енкопрез, синдром подразненого кишечника, синдром циклічного блювання тощо); сечовий (часте сечовипускання, нейрогенний сечовий міхур, енурез тощо).

Один із невідкладних станів, що суттєво дезадаптують пацієнтів і їх батьків, — синкопальний. Основні клінічні прояви: головокружіння, головний біль, біль у грудній клітці, швидка втомлюваність, збліднення обличчя, пре- і синкопе [5].

Серед клінічних форм ортостатичної інтолерантності виділяють початкову ортостатичну гіпотензію (характерна в юному віці), істинну ортостатичну гіпотензію (нейрогенну й ненейрогенну), вазовагальні синкопе, синдром постуральної тахікардії [1].

Ортостатична гіпотензія — кардинальний симптом ВД унаслідок недостатнього контролю ВНС за постуральним гомеостазом [23]. У пацієнтів із синдромом постуральної тахікардії відмічається зменшення серцевого викиду [24]. Тривалість симптомів до лікування і зниження максимальної частоти серцевих скорочень у вертикальному положенні є незалежними показниками ризику тяжкого перебігу [25].

Напади серцебиття також є частим симптомом постуральної гіпотензії і пресинкопальних станів. Обстеження 142 дітей, середній вік яких становив 10,12 ± 2,88 року, із серцебиттям неясної природи показало, що в 79 дітей (55,6 %) серцебиття пояснюється порушенням функцій ВНС. Серед цих пацієнтів у 38 (48,1 %) виявлена постуральна гіпотензія, у 36 (45,6 %) — вазовагальні синкопе вазодепресивного типу, у 5 (6,3 %) — вазовагальні синкопе змішаного типу [26].

Діагностика

Принципово важливо встановити, активність якого відділу ВНС переважає в пацієнта. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу користуються спеціальними таблицями (табл. 1).

Серед інструментальних методів оцінки вегетативного гомеостазу найбільшого поширення набули кардіоінтервалографія [27], оцінка варіабельності ритму серця (ВРС) за допомогою холтерівського моніторування електрокардіограми [13], кліноортостатична проба (КОП) [27], проба з нахилом тулуба, проба з нахилом голови.

При кардіоінтервалографії аналізують 100 послідовно записаних інтервалів RR і враховують величину моди (Мо), тобто значення найбільш частого інтервалу RR; амплітуду моди (АМо) — відносну частоту Мо; варіаційний розмах (DХ) — різницю між максимальним і мінімальним значеннями інтервалів RR; показник адекватності процесів регуляції, що обраховується як співвідношення АМо і Мо; визначають за формулою вегетативний показник ритму (ВПР): ВПР = 1/DХ ´ Мо. Стан адаптаційно-пристосувальних механізмів оцінюють за величиною індексу напруження (ІН), який розраховують за формулою ІН = АМо/2 ´ DХ ´ Мо. Величини моди й варіаційного розмаху відображають стан гуморального каналу регуляції серцевого ритму та рівень активності парасимпатичної ланки ВНС відповідно; амплітуда моди — активність симпатичного відділу ВНС [27].

Запис кардіоінтервалографії в горизонтальному й вертикальному положеннях дає змогу говорити про вегетативну реактивність, характер і тип якої визначається за відношенням ІН₂ (індекс напруження в ортокліноположенні) до ІН₁ (індекс напруження в спокої) [13].

Вважається, що одним з найбільш інформативних неінвазивних методів кількісної оцінки вегетативної регуляції є аналіз ВРС за допомогою холтерівського моніторування [3]. При часовому аналізі варіабельності ритму серця використовують такі показники: середній NN-інтервал, стандартне відхилення всіх NN-інтервалів (SDNN, мс), стандартне відхилення середніх NN на 5-хвилинних інтервалах при 24-годинному записі (SDANN, мс), квадратний корінь середнього значення квадратів різниць довжин послідовних NN-інтервалів (RMSSD, мс), відсоток сусідніх NN-інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мс (pNN50, %), амплітуду моди (АМо, мс). При частотному аналізі ВРС використовують потужності коливань: дуже низької (VLF — менше 0,04 Гц), низької (LF — 0,04–0,15 Гц), високої (HF — 0,15–0,40 Гц) частот і співвідношення LF/HF. Результати обстеження за допомогою методу оцінки ВРС 60 підлітків продемонстрували особливості тонусу ВНС уві сні (зокрема, скорочення інтервалу RR під час усіх стадій сну) в підлітків з ожирінням навіть за відсутності метаболічних порушень на відміну від підлітків із нормальною масою тіла [28], що вказує на переважання симпатичних відділів ВНС.

Доведено, що кардіоваскулярні вегетативні тести високоінформативні для діагностики пацієнтів із синкопальними станами й ортостатичною інтолерантністю [29].

Серед найбільш чутливих і специфічних методів діагностики ортостатичної інтолерантності — активна кліноортостатична проба, дані якої є достатньо інформативними для визначення адекватності вегетативного забезпечення діяльності. Нормальна реакція на КОП визначається відсутністю скарг, підвищенням частоти серцевих скорочень на 20–40 % від початкової, збільшенням систолічного й діастолічного артеріального тиску не більше ніж на 5–15 % (залежно від початкового). Зниження пульсового тиску в процесі ортостатичної проби не перевищує 50 %. На 3–4-й хвилині дослідження показники в практично здорових дітей повертаються до вихідних цифр. Виділяють 5 патологічних варіантів реакції гемодинаміки на проведення КОП: із надмірним включенням симпатоадреналової системи (гіперсимпатикотонічний), із недостатнім включенням симпатоадреналової системи (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний), змішані варіанти (симпатоастенічний, астеносимпатичний) [3].

Для діагностики ВД, особливо синкопальних станів, останнім часом використовують тілт-тест (від англійського tilt — «нахил»). Проба є чутливою і достатньо легко відтворюється, вона проводиться в добре провітрюваному приміщенні не раніше ніж через 1,5–2 години після вживання їжі. Пробі передує 15-хвилинний відпочинок пацієнта в положенні лежачи на спині на спеціальному поворотному столі, пристебнутого спеціальним ременем безпеки, із закріпленими нижніми кінцівками. Потім стіл із пацієнтом переводиться у вертикальне положення (під кутом 60° горизонтальної площини), ноги при цьому перебувають унизу. Під час проби впродовж 30 хвилин або до появи симптомів нездужання обстежуваний перебуває в розслабленому стані. Після закінчення проби пацієнта повертають у вихідне горизонтальне положення [3].

Також останнім часом застосовують тест із нахилом голови (head up tilt test), тест з нахилом голови з медикаментозною провокацією. Доведено, що тест із нахилом голови підтверджує наявність ВД у підлітків із функціональними розладами травного тракту (порушенням моторики, румінацією, вісцеральною гіпералгезією) [30] і хронічною нудотою [31].

Лікування

На даний час відсутній золотий стандарт фармакотерапії ВД [2].

У низці досліджень доведено роль фізичного навантаження в корекції ВД у дітей [32], зокрема, регулярна фізична активність покращує ВРС.

Оральна регідратація в пацієнтів із синдромом постуральної тахікардії підвищує церебральний кровотік і покращує ортостатичну толерантність [33].

У наших попередніх роботах відзначено роль психотерапії у лікуванні ВД у дітей [13, 27].

Останнім часом суттєву роль у корекції вегетативного гомеостазу відіграють адаптогенні засоби на основі амінокислот, фітозасобів, макро- і мікроелементів. Зокрема, у низці досліджень підкреслено ефективність препаратів Когівіс (містить у 5 мл сиропу 35 мг аспарагіну моногідрату, 32,5 мг N-ацетил-L-глутаміну, 35 мг DL-фосфосерину і 0,75 мг вітаміну В₆) [34] і Сілента (містить у 5 мл такі активні речовини: 278,2 мг цитрату магнію (у тому числі 30 мг магнію); 50 мг L-триптофану; 80 мг сухого екстракту квіток ромашки аптечної (Matricaria chamomilla L.); 50 мг сухого екстракту листя меліси лікарської (Melissa officinalis L.) і 20 мг сухого екстракту суцвіть липи широколистої (Tilia platyphyllos Scop.)) [35] щодо впливу на різні ланки ВНС.

Так, проведено дослідження 58 дітей віком 6–9 років із ВД (у половини переважали парасимпатичні впливи у вихідному вегетативному тонусі). Діти були розподілені на дві групи. Пацієнти 1-ї групи (28 дітей) отримували як монотерапію препарат Когівіс по 5 мл 2 рази на добу, пацієнти 2-ї групи (30 дітей) — препарат Сілента по 10 мл 2 рази на добу.

Через 2 тижні було виявлено: у середньому в дітей на фоні лікування зросла активність симпатичного відділу ВНС (ВПР вірогідно (P < 0,05) у середньому підвищився з 5,56 ± 0,07 ум.од. до 10,00 ± 1,02 ум.од. у дітей 1-ї групи і з 5,88 ± 0,62 ум.од. до 9,40 ± 0,91 ум.од. у дітей 2-ї групи). Найбільш виражена позитивна динаміка соматичного й вегетативного статусу після прийому Сіленти відмічалась у дітей, у яких симпатикотонія або ваготонія у вихідному вегетативному статусі поєднувалась із гіперсимпатикотонічною реактивністю, тоді як у групі дітей, які приймали Когівіс, найкраща відповідь на лікування була при вихідній асимпатикотонічній вегетативній реактивності [36]. Враховуючи отримані дані, можна вважати, що препарат Когівіс більш корисний для дітей із ваготонією, тоді як Селента — для дітей із гіперсимпатикотонією вихідного вегетативного статусу.

Загалом на фоні терапії відносна кількість дітей з урівноваженням відділів ВНС і симпатикотонією збільшилась (з 8 до 20 % і з 20 до 47 % відповідно), тоді як кількість дітей із ваготонією зменшилась на 12 % (з 50 до 38 %). При цьому в середньому зменшились частота серцевих скорочень та індекс напруження, і в жодної дитини після лікування не відмічався гіперсимпатикотонічний вихідний вегетативний тонус [36].

Згідно з результатами кардіоінтервалографії з 21 до 62 % збільшилась кількість дітей із нормальною вегетативною реактивністю, згідно з даними кліноортостатичної проби з 22 до 60 % зросла кількість дітей із нормальним вегетативним забезпеченням діяльності [36].

Отже, вегетативна дисфункція поширена серед дітей і є фактором, що суттєво порушує якість життя й спричиняє розвиток тяжких соматичних і психоневрологічних захворювань, тому важливо виявляти характер вегетативних порушень на ранніх стадіях і корегувати вегетативний гомеостаз. Довели ефективність у впливі на стан ВНС психотерапія, фізична активність, достатній водний режим. Препарати Когівіс і Сілента покращували вегетативний гомеостаз у дітей шляхом впливу на вегетативний тонус і нормалізації в більшості пацієнтів вегетативної реактивності й вегетативного забезпечення діяльності.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.