Журнал «» №5-6 (67-68), 2019

Американська асоціація серця (AHA) та Американська колегія кардіологів (ACC) спільно опублікували нові клінічні заходи та показники якості надання медичної допомоги дорослим пацієнтам із підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ).

У цьому комплексному документі зосереджено увагу на діагностиці та лікуванні підвищення АТ, він містить 22 нові положення та розширює існуючу модель терапії, концентруючись здебільшого не лише на цільових рівнях контролю АТ, а й на більш широких системах та підходах до надання медичної допомоги.

«Раніше ми головним чином зосереджували свою увагу на рівнях АТ більше з позиції його контролю. У рекомендаціях АСС/АНА 2017 року ми розширили сферу застосування й на інші проблеми, такі як підходи до терапії в пацієнтів окремих субпопуляцій та правильне вимірювання та оцінка ризику», — розповів співавтор цього документа Дон Кейсі, доктор медичних наук, MPH, MBA, президент Американського коледжу медичної якості, ресурсу theheart.org | Medscape Cardiology.

Положення, викладені в цьому документі, «базуються на рекомендаціях 2017 року та переосмислюють проблему з точки зору визначення найкращої та найбільш оптимальної системи надання медичної допомоги, а не лише з огляду на практику кожного окремого лікаря», — сказав Д. Кейсі, викладач Медичного коледжу Раш та голова комітету з написання даного документа.

Оновлені рекомендації ACC/AHA 2019 року були опубліковані в онлайн-виданні Circulation 12 листопада в розділі «Контроль якості та оцінка результатів при серцево-судинних захворюваннях».

Процес написання настанови

«Одним із завдань написання цього документа була розробка нових критеріїв ефективності, покликаних оцінити контроль надання медичної допомоги пацієнтам із підвищенням АТ 1-го ступеня», — сказав Кейсі.

Цільовий рівень АТ, що на даний момент зазвичай використовують Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) та Національний комітет із забезпечення якості надання медичної допомоги (NCQA) для визначення АГ 2-го ступеня, становить ≥ 140 мм рт.ст., але «рекомендації 2017 року переглянули рівні, визначивши, що систолічний АТ 130–139 мм рт.ст. відповідає АГ 1-го ступеня», відзначив Кейсі.

«Перші чотири рекомендації зосереджені на контролі, і лише 1a зараз використовується службами надання медичної допомоги, але при цьому всі зосередилися виключно на рівні АТ понад 140 та пропустили ті зміни в рекомендаціях, що стосувалися зниження цільового рівня АТ для пацієнтів із АГ 2-го ступеня менше від 140 і 130 для більшості, хоча і не всіх, пацієнтів», — додав він.

З метою розробки нових показників ефективності автори спочатку окремо оцінили контроль у пацієнтів з АГ 1-го ступеня, що відповідає поточному підходу, який використовують NCQA та CMS для 2-го ступеня, а потім об’єднали ці два підходи в одному документі.

PM-4 — це «новий і, як ми гадаємо, дуже важливий підхід, оскільки, визначаючи його, ми хотіли підкреслити, що не всім пацієнтам потрібно призначати фармакологічну терапію, але всім потрібне немедикаментозне лікування», — прокоментував Д. Кейсі.

Він також додав, що нефармакологічні втручання — це модифікація способу життя, що включає зниження маси тіла, здорову дієту, зменшення споживання кухарської солі, більше споживання калію, фізичне навантаження та помірне вживання алкоголю.

Нові теми

Кейсі зазначив, що метою оцінки якості є «порушити нові теми, які ще не було винесено на публічне обговорення, адже, як ми вважаємо, є ще низка важливих питань, які також слід оцінити». Ці питання якості «повертають нас назад до методів контролю ефективності», відзначив він.

План надання медичної допомоги

«Основна проблема вимірювання АТ полягає в його невідповідності, а тому для послідовного та правильного вимірювання АТ необхідно використовувати стандартний протокол, — зазначив Д. Кейсі. — Структурна оцінка якості зосереджена на створенні стандартизованих протоколів не тільки з позиції рекомендацій для окремо взятого практикуючого лікаря, а і для підрозділів надання медичної допомоги». Кейсі пояснив, що цей «план надання медичної допомоги при АГ» виходить за рамки клінічних факторів, охоплюючи більш широкі системні питання, а також «намагається просувати ці заходи як стандартну модель організації системи охорони здоров’я». У план включили такий важливий компонент, як прийняття орієнтованого на пацієнта підходу з урахуванням соціальних показників здоров’я. Крім того, «ми також можемо скористатись [електронною медичною книжкою] для діагностики та оцінки АГ», — сказав він.

«Незалежно від вашої зацікавленості певним видом спорту, я думаю, що ми можемо погодитись, що охорона здоров’я — це командний вид спорту, а лікування АГ стає складнішим і піднімається до рівня, коли в догляді за пацієнтом не бере участь лише одна людина», — коментує Кейсі. Він зазначив, що план також включає акцент на цифровому здоров’ї, що є «всюдисущим терміном, який включає електронне здоров’я, віддалений моніторинг та масив інших цифрових технологій».

Нова дорожня карта

Коментуючи це дослідження для онлайн-видання for theheart.org | Medscape Cardiology, доктор медицини Салім Вірані, голова відділу профілактики серцево-судинних захворювань АСС та професор кардіології з медичного коледжу Бейлор, Х’юстон, штат Техас, заявив, що «цей документ просуває пацієнта вперед і в центр», а також пропонує нам «нові методи оцінки якості, орієнтовані на пацієнта».

С. Вірані, який не увійшов до авторського колективу цього документа, зазначив, що цільові рівні АТ «агресивні, адже цільовий АТ має бути меншим за 130 мм рт.ст., не всі організації згодні з цими рівнями». Тим не менше він сподівається, що «більшість організацій знайдуть спільну мову для поліпшення механізму надання медичної допомоги, не концентруючись надто сильно на відмінностях у рівнях цільового АТ, оскільки пошук спільної точки зору стане ключовим фактором, що допоможе нашим пацієнтам».

Автори підкреслюють, що «на даний момент вони не розробляли та не призначали нові методи оцінки як «стандарти для звітування», а скоріше радили використовувати їх як дорожню карту для окремих/невеликих медичних кабінетів, колегіальних практик, закладів охорони здоров’я, підрозділів громадського здоров’я, підзвітних організацій, клінічно інтегрованих мереж тощо, як спільні зусилля для визначення кращих і стандартизованих систем, орієнтованих на рекомендації з надання медичної допомоги багатомільйонній популяції дорослих осіб з АГ у США».

Д. Кейсі повідомив, що він є консультантом національного комітету із забезпечення якості та отримує інституційні, організаційні чи інші винагороди від Американської колегії з контролю медичної якості.

Підготувала О. Торбас за матеріалом Casey D.E. Jr,
Thomas R.J., Bhalla V., Commodore-Mensah Y., Heidenreich P.A., Kolte D., Muntner P., Smith S.C. Jr,
Spertus J.A., Windle J.R., Wozniak G.D., Ziaeian B. 2019 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2019. 12. e000057, https://doi.org/10.1161/HCQ.0000000000000057