Журнал «» №5-6 (67-68), 2019

Вступ

Первинна артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним захворюванням серцево–судинної системи [1, 2]. Здебільшого АГ асоціюється з різними захворюваннями внутрішніх органів [3, 4]. При цьому особливу увагу привертає проблема коморбідного перебігу АГ з абдомінальним ожирінням (АО), яке також належить до вкрай поширених захворювань [5–7].

АГ і АО — це не тільки захворювання, які дуже часто перебігають поєднано, але й захворювання з низкою спільних механізмів розвитку [7–9]. До ініціальних факторів патогенезу АГ і АО належать, з одного боку, гіперсимпатикотонія, з іншого — перевантаження об’ємом, а також інсулінорезистентність [8, 10]. Для обох захворювань також характерні виражені порушення ліпідного обміну [11]. Означені нейрогуморальні та метаболічні зміни, зі свого боку, активують цілу низку гуморальних чинників, таких як прозапальні цитокіни, індуктори ангіогенезу, фактори росту та фіброзування, які викликають ураження судин у різних басейнах [8, 12, 13]. У зв’язку з цим при поєднаному перебігу АГ і АО спостерігається особливо значне підвищення серцево–судинного ризику [14–16].

Крім того, лікування АГ у хворих з АО є дуже складним, оскільки АГ у таких хворих досить часто характеризується рефрактерністю до антигіпертензивної терапії [15, 17–19].

Незважаючи на розробку і впровадження ефективних антигіпертензивних препаратів та їх комбінацій при поєднаному перебігу АГ з АО вкрай складно досягти оптимального контролю артеріального тиску (АТ), тобто цільових його рівнів [4, 6].

Особливо перспективною при лікуванні хворих на АГ у поєднанні з АО може вважатися запропонована Європейським товариством кардіологів та Європейським товариством гіпертензії у 2018 році покрокова комбінована антигіпертензивна терапія з ініціацією терапії з двох препаратів та подальшим збільшенням доз та кількості препаратів до трьох, а при рефрактерності до терапії — до чотирьох і більше медикаментозних засобів [2, 15, 19]. При цьому акцент робиться на застосуванні насамперед фіксованих комбінацій препаратів, які вже широко представлені у Європі та Україні [15, 20–22].

Як препарати першого вибору рекомендуються блокатори ренін–ангіотензинової системи — інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА ІІ) в комбінації з блокаторами кальцієвих каналів (БКК) дигідропіридинового ряду пролонгованої дії або з тіазидними чи тіазидоподібними діуретиками [15, 23, 24]. Вказані групи препаратів здатні позитивно вплинути на основні ланки патогенезу АГ, що на кінцевому етапі обумовить адекватне зниження АТ [8, 25, 26].

Серед фіксованих антигіпертензивних препаратів такого плану, які представлені в Україні, особливу увагу привертає трикомпонентна фіксована комбінація ІАПФ периндоприлу, тіазидоподібного діуретика індапаміду та БКК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії амлодипіну [24, 26, 27].

Аналізуючи проблему лікування хворих на АГ, у тому числі в поєднанні з ожирінням та його абдомінальною формою, треба зробити наголос на одному із дуже важливих факторів, що може обумовлювати ефективність лікування не меншою мірою, ніж вибір оптимальної комбінації антигіпертензивних препаратів, — прихильності до лікування.

Треба відмітити, що більшість пацієнтів і лікарів явно недооцінюють цього фактора [24, 28]. У той же час, за даними багатьох авторитетних досліджень, які проведені останнім часом у Європі, було чітко показано, що для більшості хворих притаманна саме низька прихильність до призначеного лікарем лікування [4, 24]. Тому великою перешкодою на шляху підвищення ефективності контроля за АГ загалом є проблема низької прихильності до лікування.

Одним із способів вирішення даної проблеми є найбільш широке застосування фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів, які рекомендуються європейськими експертами для ініціації та тривалого лікування більшості хворих на АГ. Завдяки можливості їх застосування один раз на добу прихильність до лікування може значно підвищитись [15, 24, 28].

У зв’язку з вищевикладеним мета проведеної роботи полягала в дослідженні ефективності фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну порівняно з нефіксованою комбінацією вказаних препаратів у хворих на АГ у поєднанні з АО.

Матеріали та методи

В умовах спеціалізованого відділення гіпертензії і захворювань нирок ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» було обстежено 75 хворих на АГ у поєднанні з АО віком від 48 до 66 років (45 чоловіків і 30 жінок).

Серед обстежених хворих АГ II ступеня виявлена у 37 (49 %) осіб, III ступеня — у 38 (51 %) осіб, АО І ступеня виявлене в 50 (67 %) осіб, ІІ ступеня — у 25 (33 %) осіб.

У групі хворих, які були включені в дослідження, обтяжена спадковість за АГ виявлена в 43 хворих (78 %).

Були відмічені такі метаболічні порушення: у 67 (89 %) хворих — дисліпопротеїдемія (ДЛП), у 27 (36 %) — гіперглікемія натще (ГГН), у 53 (71 %) — інсулінорезистентність (ІР) (індекс НОМА ≥ 2,77) та у 20 (27 %) хворих — гіперурикемія (ГУЕ).

Частота уражень органів–мішеней серед обстежених хворих була такою: підвищення пульсового артеріального тиску (ПАТ) (ПАТ ≥ 60 мм рт.ст.) — у 29 (39 %) хворих, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) — у 55 (73 %), потовщення комплексу інтіма–медіа (КІМ) та/наявність атеросклеротичної бляшки в загальних сонних артеріях (ЗСА) — у 41 (55 %) хворого, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) до рівня 45–59 мл/хв/1,73 м² (хронічна хвороба нирок (ХХН) ІІІа стадії) — у 15 (20 %). У 12 хворих (16 %) була серцева недостатність (СН) І стадії І функціонального класу за NYHA зі збереженою фракцією викиду.

У дослідження не включались хворі на симптоматичну АГ, цукровий діабет, захворювання ендокринних органів і крові, гострі серцево–судинні захворювання, стенокардію, СН високих градацій, хворі з гострими та хронічними запальними процесами, захворюваннями нирок, печінки та бронхолегеневими захворюваннями.

Обстеження хворих було проведено з використанням клінічних, лабораторних та інструментальних методів в умовах спеціалізованого відділення гіпертензій та захворювань нирок Державної установи «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України» (м. Харків).

Аналіз стану ліпідного обміну проводили за допомогою ферментативного методу на аналізаторі Humareazer 2106–1709 (Німеччина).

Дослідження стану вуглеводного обміну здійснювали шляхом визначення рівнів глюкози крові (ферментативним методом за допомогою аналізатора Humareazer 2000 (Німеччина)), рівнів інсуліну крові (імуноферментним методом із використанням стандартних наборів фірми DRG (Німеччина)) натще і після стандартного навантаження глюкозою (за допомогою перорального тесту толерантності до глюкози) та шляхом розрахування показника ІР (індексу НОМА) [22].

Рівні сечовини, креатиніну, сечової кислоти крові визначали ферментативним методом за допомогою аналізатора Humareazer 2000 (Німеччина).

Для оцінки електричних параметрів серцевої діяльності використовували електрокардіограф триканальний «Фукуда FX–326U», АТ вимірювали за допомогою сфігмоманометра Microlife BP AG 1–10 (Угорщина).

Добове моніторування АТ (ДМАТ) проводили за допомогою апарата АВРМ–02/0 Meditech (Угорщина).

Для оцінки структурно–фунціонального стану лівих відділів серця використовували медичний діагностичний ультразвуковий комплекс Aloka SSD 280 LS (Японія) і користувалися стандартною методикою реєстрації та розрахунку показників. З метою вивчення структур міокарда, стану гемодинаміки та уточнення діагнозу основного захворювання проводили дослідження в М– та В–режимах із застосуванням загальноприйнятих методів. Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) й індекс ММЛШ (ІММЛШ) розраховували за формулою Американського товариства ехокардіографії та ГЛШ діагностували при підвищенні ІММЛШ більше 50 г/м^2,7 для чоловіків і 47 г/м^2,7 — для жінок [15].

Ремоделювання судин оцінювали на основі дослідження ЗСА і КІМ за допомогою ультразвукового дослідження з кольоровим картуванням кровотоку з використанням ультразвукового сканера LOGIQ 5 (США) у В–режимі лінійним датчиком 7,5 МГц за стандартною методикою. Нормальними вважали значення КІМ ≤ 0,9 мм, потовщення КІМ реєстрували при значенні більше 0,9 мм, наявність атеросклеротичної бляшки реєстрували при значенні КІМ більше 1,5 мм або за наявності локального потовщення сонної артерії на 0,5 мм або на 0–5 % вище рівня КІМ оточуючих відділів [15, 29].

Для виявлення СН й оцінки її функціонального класу проводили стандартну пробу з 6–хвилинною ходою.

Діагностику АГ, оцінку її ступеня, діагностику АО, ДЛП, порушень вуглеводного обміну, безсимптомних уражень органів–мішеней (підвищення ПАТ, ГЛШ, потовщення КІМ та/наявність атеросклеротичної бляшки ЗСА, зниження ШКФ до рівня ХХН ІІІа стадії) проводили згідно з Рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2018) [15]. ГУЕ діагностували при виявленні рівня сечової кислоти в сироватці крові більше від 360 мкмоль/л згідно з рекомендаціями Європейської ліги з боротьби з ревматизмом EULAR (2006) [30].

У всіх включених в дослідження хворих перед початком їх лікування за розробленим протоколом не були досягнуті цільові рівні АТ — рівні АТ були вищі від 140/90 мм рт.ст.

Згідно з протоколом дослідження всі хворі були розподілені на дві підгрупи залежно від виду запропанованої антигіпертензивної терапії.

Перша підгрупа хворих на АГ в поєднанні з АО (26 хворих) отримувала нефіксовану (вільну) комбінацію антигіпертензивних препаратів: ІАПФ периндоприл (препарат пренеса фірми «КРКА»), тіазидоподібний діуретик індапамід (препарат фірми «Хемофарм») та БКК амлодипін (препарат амлодипін фірми «КРКА»).

Друга підгрупа хворих (29 хворих) отримувала фіксовану комбінацію вказаних антигіпертензивних препаратів: периндоприл, індапамід й амлодипін (препарат ко–амлесса фірми «КРКА»).

Обстеження проводили до початку лікування та через 3, 6 і 9 місяців.

Препарати призначали після добровільної згоди пацієнта.

Нефіксовану (вільну) комбінацію вказаних антигіпертензивних препаратів призначали вранці натще один раз на добу з урахуванням рівнів АТ у таких добових дозах: периндоприл — 4–8 мг, індапамід — 1,25–2,5 мг та амлодипін — 5–10 мг.

Препарат ко–амлесса також призначали одноразово вранці натще з урахуванням рівнів АТ у таких добових дозах: периндоприл, індапамід та амлодипін — 4/1,25/5 мг; 4/1,25/10 мг; 8/2,5/5 мг; 8/2,5/10 мг.

У разі недостатнього клінічного ефекту препаратів у призначених дозах упродовж перших 2–3 тижнів поступово підвищували дози до оптимальних або максимальних.

За цільові рівні АТ приймали рівні САТ/ДАТ < 140/90 мм рт.ст.

Як гіполіпідемічний препарат усі хворі отримували аторвастатин у добовій дозі 20 мг. Вказана медикаментозна терапія проводилась на тлі рекомендацій щодо корекції способу життя [15].

Статистичний аналіз даних проводився за допомогою комп’ютерної програми SPSS 19 для Windows та методів описової статистики. Визначення характеру розподілу отриманих даних проводили з використанням критерію Шапіро — Вілка. Кількісні змінні описували так: при відповідності нормальному закону розподілу використовували М ± m. Якісні ознаки описували у вигляді частоти подій (% від нормального числа спостережень). Частоту ознак у групах порівнювали за допомогою критерію χ². При дослідженні динаміки показників щодо вихідних рівнів у разі нормальних розподілів використовувався t–критерій Стьюдента для залежних вибірок, при міжгрупових порівняннях — t–критерій Стьюдента для незалежних вибірок. Відмінності вважалися статистично значущими при р < 0,05.

Результати та їх обговорення

У результаті 9–місячного спостереження за першою підгрупою хворих на АГ у поєднанні з АО, які на попередньому етапі лікування не досягли цільових рівнів АТ і були переведені на нефіксовану трикомпонентну комбінацію таких антигіпертензивних препаратів, як ІАПФ периндоприл, тіазидоподібний діуретик індапамід та БКК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії амлодипін, встановлене достовірне підвищення ефективності терапії. Так, через 3 місяці лікування в 58 % хворих були досягнуті цільові рівні АТ. Однак через 6 та 9 місяців не виявлено подальшого підвищення ефективності терапії, а навіть спостерігалась тенденція до зниження її ефективності — цільові рівні АТ були досягнуті тільки через 6 місяців у 53 % хворих, а через 9 місяців — лише в 47 % хворих (табл. 1).

У другій підгрупі хворих на АГ з АО, які також на попередньому етапі лікування не досягли цільових рівнів АТ, але були переведені на фіксовану трикомпонентну комбінацію вказаних антигіпертензивних препаратів (периндоприл, індапамід й амлодипін), було виявлене достовірно більш виражене підвищення ефективності терапії (р < 0,05), ніж у хворих першої підгрупи. Так, у цій підгрупі хворих уже через 3 місяці лікування досягнення цільових рівнів АТ спостерігалось у 80 % хворих (достовірно вище, ніж у першій підгрупі хворих, р < 0,05) і на відміну від хворих першої підгрупи спостерігалась тенденція до зростання частоти досягнення цільових рівнів АТ через 6 та 9 місяців — до 85 і 87 % відповідно. Указані показники також, як і через 3 місяці лікування, були достовірно вищими, ніж у першій підгрупі хворих, р < 0,05 (табл. 1).

Достовірна більш висока ефективність фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну в обстежених хворих на АГ в поєднанні з АО порівняно з нефіксованою комбінацією цих препаратів спостерігалась на фоні також достовірно більш високої прихильності до лікування в підгрупі хворих, які отримували вказану фіксовану комбінацію.

Так, прихильність хворих на АГ в поєднанні з АО до лікування нефіксованою комбінацією периндоприлу, індапаміду й амлодипіну (перша підгрупа) становила через 3 місяці 64 %, через 6 — 61 % і через 9 — 56 %.

Прихильність цієї ж категорії хворих, які отримували фіксовану комбінацію даних препаратів (друга підгрупа), була достовірно вища і дорівнювала через 3 місяці 82 % (р < 0,05), через 6 — 87 % (р < 0,05) та через 9 — 90 % (р < 0,05) (табл. 2).

З метою більш детального аналізу різниці у ефективності застосованих варіантів нефіксованої і фіксованої комбінацій антигіпертензивних препаратів в обстежених хворих на АГ в поєднанні з АО було проведене ДМАТ у динаміці 9–місячної терапії.

За даними ДМАТ і нефіксована, і фіксована комбінація даних антигіпертензивних засобів привела до достовірного зниження через 9 місяців терапії таких показників ДМАТ, як середньодобовий систолічний АТ (САТ(24)) і середньоденний систолічний АТ (САТ(Д)), а також індекс часу САТ за 24 години (ІЧСАТ(24)) і індекс часу ДАТ за 24 години (ІЧДАТ(24)). Однак фіксована комбінація вказаних препаратів набагато краще нормалізувала параметри ДМАТ.

У підгрупі хворих, у яких застосовувалась фіксована комбінація, встановлено не тільки достовірне зниження вищевказаних показників, а й достовірне зниження середньодобового діастолічного АТ (ДАТ(24)), середньоденного діастолічного АТ (ДАТ(Д)) та середньонічного систолічного АТ (САТ(Н)) і середньонічного діастолічного АТ (ДАТ(Н)), а також достовірне підвищення ступеня нічного зниження САТ (СНЗСАТ) і ступеня нічного зниження ДАТ (СНЗДАТ) та зниження середньодобової варіабельності САТ (ВСАТ(24)) і середньодобової варіабельності ДАТ (ВДАТ(24)) (табл. 3). Більше того, ступінь зниження АТ був достовірно більшим у підгрупі хворих, які отримували фіксовану комбінацію препаратів, ніж у підгрупі хворих, у яких застосовувалась нефіксована комбінація (табл. 3).

З урахуванням того, що АГ в обстежених хворих перебігала на тлі АО І–ІІ ступеня і метаболічних порушень (ДЛП, ГГН, ІР та ГУЕ) у роботі була проаналізована динаміка показників, які характеризують вираженість ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) й окружність талії (ОТ)), і частота вказаних метаболічних порушень після 9 місяців лікування даними варіантами комбінованої антигіпертензивної терапії, яка проводилась на тлі гіполіпідемічної терапії (аторвастатин 20 мг на добу) і рекомендацій щодо корекції способу життя [15].

У результаті аналізу виявлено, що в підгрупі хворих, у яких застосовувалась нефіксована комбінація препаратів на тлі статинотерапії і рекомендацій щодо корекції способу життя, після 9–місячного лікування встановлене достовірне зниження частоти ДЛП, але достовірних змін показників ІМТ й ОТ, а також частоти субклінічних порушень вуглеводного обміну (ГГН, ІР) і пуринового обміну (ГУЕ) не було виявлено (табл. 4). У той же час у підгрупі хворих, які отримували фіксовану комбінацію вказаних препаратів на тлі тієї ж статинотерапії і рекомендацій щодо корекції способу життя, було виявлене не тільки достовірне зниження частоти ДЛП, а й достовірне зниження ІМТ (з 32,34 ± 0,42 кг/м² до 30,00 ± 0,40 кг/м² (р < 0,001) (табл. 4). Однак достовірних змін у частоті ІР, ГГН та ГУЕ і в цій підгрупі хворих не було встановлено.

У межах даного дослідження в обстежених хворих була також вивчена динаміка ураження органів–мішеней за період 9–місячного лікування: серця, нирок і судин. Результати роботи свідчать про відсутність достовірних змін у показниках ІММЛШ, товщини КІМ ЗСА, ШКФ, частоти ГЛШ, підвищення ПАТ, потовщення КІМ та/або атеросклеротичних бляшок ЗСА та частоти ХХН ІІІа стадії в обох підгрупах хворих за період спостереження. Застосування в даних хворих нефіксованої і фіксованої комбінованої терапії дозволило також загальмувати зростання частоти і вираженості СН.

Оскільки хворі на АГ в поєднанні з АО до включення в дослідження отримували різну антигіпертензивну терапію, що на момент їх включення не проявила достатньої ефективності, в роботі був проведений її аналіз.

Установлено, що до включення в дослідження жоден хворий не отримував фіксованої комбінації антигіпертензивних препаратів. Найбільша частка хворих (80 %) як попередню терапію отримувала двокомпонентну нефіксовану комбінацію антигіпертензивних препаратів: ІАПФ або БРАІІ з тіазидним або тіазидоподібним діуретиком — 47 % хворих, ІАПФ або БРАІІ з БКК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії — 24 % хворих, бета–адреноблокатор із тіазидоподібним діуретиком — 9 % хворих.

20 % хворих до включення в дослідження отримувала трикомпонентну комбінацію антигіпертензивних препаратів: ІАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ і БКК дигідропіридинового ряду тривалої дії. Однак 55 % хворих отримували терапію нерегулярно і не в достатньо оптимальних добових дозах.

За характером вказаної попередньої терапії обидві підгрупи хворих, які були переведені на нефіксовану і фіксовану комбінацію препаратів, достовірно не відрізнялись.

Зміни в характері терапії хворих після їх включення в дослідження наведені в табл. 5.

Як було вказано вище, усі хворі були розподілені на дві підгрупи: перша підгрупа — хворі, які були переведені на нефіксовану комбінацію периндоприлу, індапаміду й амлодипіну, і друга підгрупа — хворі, які були переведені на фіксовану комбінацію цих препаратів.

Окремий інтерес викликав аналіз доз периндоприлу, індапаміду й амлодипіну при їх застосуванні як нефіксована і фіксована комбінація цих препаратів в обстежених хворих на АГ в поєднанні з АО наприкінці 6–місячного лікування.

Результати такого аналізу наведені в табл. 5. Установлено, що в другій підгрупі хворих (хворі, які отримували фіксовану комбінацію препаратів) достовірно частіше (р < 0,05) використовувались комбінації з низькими дозами периндоприлу, індапаміду й амлодипіну (4, 1,25 і 10 та 8, 2,5 і 5 мг відповідно), ніж у першій підгрупі (хворі, які отримували нефіксовану комбінацію препаратів) (табл. 5). Більше того, 34 % хворих, які були переведені на нефіксовану комбінацію препаратів, не дотримувались наданих їм рекомендацій і приймали тільки два препарати (периндоприл у добовій дозі 8 мг й амлодипін у добовій дозі 5 мг), або приймали препарати нерегулярно, або зовсім не приймали препарати (табл. 5).

Значні особливості в частоті застосування різних доз нефіксованої і фіксованої комбінацій препаратів виявились також і серед тих хворих на АГ в поєднанні з АО, які наприкінці 9–місячного лікування досягли цільових рівнів АТ (табл. 6).

Так, для досягнення цільових рівнів АТ у хворих на АГ в поєднанні з АО, які перебували на фіксованій комбінації препаратів, максимальні дози препаратів (периндоприл, індапамід й амлодипін — 8, 2,5 і 10 мг відповідно) були необхідні достовірно меншій кількості хворих (50 %) порівняно з хворими, які перебували на нефіксованій комбінації (77 %) (р < 0,05) (табл. 6). І навпаки, мінімальні і середні дози вказаних препаратів більш часто використовувались хворими, які перебували на фіксованій комбінації препаратів і досягли цільових рівнів АТ, ніж хворими, які перебували на нефіксованій комбінації і також досягли цільових рівнів АТ (табл. 6).

Особливо треба вказати, що 15 % хворих на АГ в поєднанні з АО, які отримували фіксовану комбінацію препаратів, досягли цільових рівнів АТ через 9 місяців на мінімальних дозах цих препаратів (периндоприл, індапамід і амлодипін — 4, 1,25 і 10 мг відповідно). У той же час такі дози препаратів при їх використанні в нефіксованому варіанті не дали змоги досягти цільових рівнів АТ у жодного хворого (табл. 6).

Таким чином, переведення хворих на неконт–рольовану АГ в поєднанні з АО на нефіксовану і фіксовану трикомпонентну антигіпертензивну терапію периндоприлом, індапамідом й амлодипіном значно підвищувало ефективність лікування. Однак застосування фіксованої комбінації цих препаратів є достовірно більш ефективним, ніж застосування нефіксованої комбінації. При цьому якщо ефективність нефіксованої комбінації препаратів упродовж 6–місячного використання не підвищувалась, то ефективність фіксованої комбінації достовірно зростала з часом.

Однією з головних причин досягнення більш високого і стабільного ефекту фіксованої комбінації препаратів, ніж нефіксованої, напевне, була достовірно більша прихильність до лікування, яка реєструвалась у хворих, які перебували на фіксованій комбінації антигіпертензивних препаратів.

Велике клінічне значення мають отримані в роботі дані про більш повну нормалізацію добового профілю АТ під впливом фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну, ніж під впливом нефіксованої комбінації. Окремо треба відмітити, що саме фіксована комбінація цих препаратів здатна нормалізувати не тільки середньодобові і середньоденні, а й середньонічні параметри добового профілю АТ.

Важливим результатом даної роботи було встановлення відсутності негативного впливу використаних варіантів нефіксованої і фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну на метаболічні параметри хворих на АГ в поєднанні з АО. У роботі показано, що і нефіксована, і фіксована комбінація даних препаратів у хворих на АГ в поєднанні з АО не знижувала ефективність гіполіпідемічної терапії середніми дозами аторвастатину і сприяла достовірному зниженню частоти ДЛП. Більше того, виявлено, що на тлі фіксованої комбінації у даних хворих достовірно знижувались показники ІМТ.

Застосовані обидва варіанти комбінованої терапії дозволяли загальмувати прогресування уражень серця, судин і нирок, загальмувати зростання ступеня ГЛШ, жорсткості і ремоделювання судинної стінки (підвищення ПАТ і потовщення КІМ та/або зростання чи пояа нових атеросклеротичних бляшок ЗСА), загальмувати зниження ШКФ. У результаті використання обох варіантів терапії також не виявлено зростання частоти і вираженості ІХС та СН.

Одним із дуже вагомих результатів дослідження було встановлення того факту, що для досягнення цільових рівнів АТ у хворих на неконтрольовану АГ з АО потрібні більш низькі дози периндоприлу, індапаміду й амлодипіну, якщо ці препарати використовуються у вигляді фіксованої комбінації.

Виявлено, що для досягнення цільових рівнів АТ достовірно меншій частині хворих, які отримували фіксовану комбінацію периндоприлу, індапаміду й амлодипіну, були потрібні їх максимальні дози порівняно з хворими, які отримували нефіксовану комбінацію вказаних препаратів.

При цьому треба особливо відмітити той факт, що наведені переваги фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду та амлодипіну перед нефіксованою комбінацією даних препаратів у хворих на АГ в поєднанні з АО виявлялись вже після 12–тижневої терапії. Результати даного 12–тижневого етапу терапії були опубліковані нами раніше [31].

Підсумовуючи результати проведеного дослідження, треба вказати, що поєднання в одній таблетці представників таких трьох груп антигіпертензивних препаратів, як ІАПФ, тіазидоподібний діуретик і АК дигідропіридинового ряду тривалої дії, сприяє значному підсиленню антигіпертензивної ефективності даної комбінації порівняно з нефіксованою комбінацією даних препаратів у хворих на неконтрольовану АГ в поєднанні з АО.

Важливим результатом проведеного дослідження було також підтвердження більш високої прихильності хворих на АГ в поєднанні з АО до фіксованої комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну, ніж до нефіксованої комбінації цих препаратів. За сучасними уявленнями, саме підвищення прихильності до терапії є одним із найбільш вагомих факторів, які обумовлюють можливість досягнення оптимального контролю АГ у популяції [24, 28].

Показані в даному дослідженні доцільність і перспективність застосування фіксованої трикомпонентної комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну у хворих на неконтрольовану АГ в поєднанні з АО підтверджуються результатами ряду опублікованих робіт [24, 26, 27], які були проведені серед різних груп хворих на АГ і, що особливо важливо, серед хворих із недостатньо контрольованою АГ.

Висновки

1. Частота досягнення цільових рівнів АТ у хворих, які отримували фіксовану комбінацію периндоприлу, індапаміду та амлодипіну, через 9 місяців лікування була достовірно вища, ніж у хворих, які отримували нефіксовану комбінацію цих препаратів. При цьому прихильність до фіксованої комбінації препаратів також достовірно перевищувала таку у хворих, які отримували нефіксовану комбінацію вказаних антигіпертензивних препаратів.

2. За даними ДМАТ, і нефіксована, і фіксована комбінація даних антигіпертензивних засобів привела до достовірного зниження через 9 місяців терапії середньодобового і середньоденного САТ, індексу часу САТ і ДАТ. Однак фіксована комбінація вказаних препаратів набагато краще нормалізувала такі параметри ДМАТ, як середньодобовий і середньоденний ДАТ, середньонічний САТ і ДАТ, а також ступінь нічного зниження САТ і ДАТ та середньодобову варіабельність САТ і ДАТ.

3. Нефіксована і фіксована трикомпонентні комбінації периндоприлу, індапаміду й амлодипіну в поєднанні зі статинотерапією та дієтичними рекомендаціями приводили до достовірного зниження частоти ДЛП, не підвищували частоту порушень показників вуглеводного і пуринового обмінів та уражень органів–мішеней. Однак фіксована комбінація вказаних препаратів на тлі статинотерапії та дієтичних рекомендацій сприяла і достовірному зниженню ІМТ.

4. Фіксована комбінація антигіпертензивних препаратів давала змогу досягати цільових рівнів АТ на більш низьких дозах застосованих компонентів, ніж нефіксована комбінація.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.