Журнал «Почки» Том 8, №4, 2019

Введение

Псориаз является хроническим и рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, распространенность которого среди населения в целом оценивается от 0,3 до 2,9 % [1]. Уровень варьирует между странами и этническими группами. Псориаз чаще встречается у белых людей и в странах, находящихся на большей широте, и не имеет полового диморфизма. Хотя псориаз может возникнуть в любом возрасте, он имеет два пика манифестаций: в 16–22 года и в 57–60 лет [2].

Псориаз является иммуноопосредованным воспалительным заболеванием, часто рассматриваемым как патологическое состояние, характеризующееся исключительным поражением кожи. Однако на сегодняшний день не вызывает сомнений высокая степень коморбидности псориаза и ассоциация с другими заболеваниями, прежде всего сердечно-соcудистыми, цереброваскулярными и метаболическими, обусловленная системным воспалительным процессом. Это было подтверждено в крупных популяционных исследованиях, которые продемонстрировали повышенную смертность от всех причин у пациентов с псориазом, высокий риск сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, дислипидемия, метаболический синдром, болезнь Крона, рак, депрессия и заболевания почек [3].

В последние годы системные клинические проявления псориаза вызвали значительный интерес у клиницистов и исследователей с акцентом на их профилактику, раннюю диагностику и лечение, с учетом последствий этой коморбидности для менеджмента пациента с псориатической болезнью. Цель этого обзора — анализ современных данных, касающихся поражения почек у пациентов с псориазом.

Поражение почек при псориазе

Поражение почек при псориазе не является редким явлением. Распространенность хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с псориазом колеблется в диапазоне 0,5–3 % [4]. Поражение почек чаще возникает у пациентов с распространенными и тяжелыми поражениями кожи. Тяжелый псориаз и псориатический артрит являются независимыми факторами риска развития ХБП, что было продемонстрировано в исследованиях с поправкой на использование нефротоксических препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и иммунодепрессанты, и другие классические факторы риска, включая возраст и пол [5, 6]. Систематический обзор и метаанализ, проведенный Р. Ungprasert и S. Raksasuk (2018) [7], включили четыре ретроспективных когортных исследования с участием 199 808 пациентов с псориазом. Риск развития ХБП и терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) был значительно выше среди пациентов с псориазом с общим коэффициентом риска 1,34 (95% ДИ 1,14–1,57) и 1,29 (95% ДИ 1,05–1,60) соответственно.

J. Wan с соавт. (2013), сравнивая более 140 000 пациентов с псориазом, из которых 5 % имели тяжелое течение заболевания, а 95 % — легкое, с группой контроля, подтвердили тесную связь между риском развития ХБП и наличием псориаза. Этот риск был независимым от сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и метаболический синдром. Относительный риск развития ХБП и ТПН в этом исследовании составил 1,28–1,9, а при наличии псориатического артрита (ПсА) — 2,97 по сравнению со здоровым населением в целом [8]. Одновременно корреляция между неуклонным прогрессированием ХБП вплоть до терминальной стадии, требующей почечно-заместительной терапии, отмечена только для тяжелых форм псориаза, но не для легкой и средней тяжести течения [9].

Причины заболевания почек у больных псориазом многочисленны. Во-первых, аутоиммунные воспалительные процессы, лежащие в основе патогенеза псориаза, могут вызывать повреждение клубочков и субклиническую/клиническую гломерулярную дисфункцию [9]. Во-вторых, почка является органом-мишенью для классических кардиоваскулярных факторов риска, частота которых значительно повышена у пациентов с псориазом [10]. В-третьих, некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения псориаза, обладают нефротоксическим эффектом. Таким образом, выделяют три возможные ассоциации поражения почек с псориазом: иммуноопосредованное повреждение почек, хроническое повреждение почек, обусловленное другими ассоциированными коморбидными заболеваниями, и лекарственно-индуцированное поражение почек.

Иммуноопосредованное повреждение почек

Некоторые ученые, отмечая увеличение числа случаев нефропатии при псориазе, называют это состояние псориатической нефропатией, но прямая связь между этими двумя заболеваниями остается спорной. Следует отметить, что феномен псориаз-ассоциированной микроальбуминурии подтвержден рядом крупных рандомизированных исследований, а у пациентов с вульгарным псориазом это изменение в анализе мочи рассматривается в качестве субклинического маркера почечной недостаточности [2, 3, 7, 11]. Так, в исследовании E. Dervisoglu с соавт. (2012) частота альбуминурии была гораздо выше у пациентов с псориазом, чем в контрольной группе, и параметры, определяющие степень тяжести псориаза, стойко коррелировали с уровнем 24-часовой альбуминурии [12].

Т-хелперы (Th)-1- и Th17-лимфоциты являются основными регуляторными клетками, участвующими в патогенезе псориаза [13]. Проведенные исследования установили, что Th17-лимфоциты также могут вызывать воспаление в почках, продуцируя медиаторы, поражающие эпителиальные тубулярные клетки, мезангиальные клетки и макрофаги [14, 15]. Кроме того, Th17-иммунный ответ, который преобладает при псориатическом поражении, также играет ведущую роль при поражении почек при волчаночном нефрите и анти-БМК гломерулонефрите [16]. Все больше данных свидетельствует о том, что рецептор хемокинов CCR6 рекрутирует Th17-клетки и участвует в патогенезе как псориаза, так и гломерулонефрита [17].

В научной литературе описано множество единичных клинических наблюдений, демонстрирующих ассоциацию между псориазом и различными типами гломерулонефрита, но лишь немногие авторы изучали эту взаимосвязь всесторонним образом. H.Y. Chiu с соавт. (2015) наблюдали более 4000 пациентов с псориазом в течение 5 лет. Сравнивая полученные результаты с группой контроля, они обнаружили более высокий риск развития гломерулонефрита и ХБП у пациентов с псориазом, часто ассоциируемых с псориатическим артритом (ОР 1,50; 95% ДИ 1,24–1,81) [9]. Как в этом большом исследовании, так и в ряде клинических наблюдений наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом гломерулонефрита был мезангиальный пролиферативный нефрит с отложениями IgA, гематурией, протеинурией и в некоторых случаях со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [9, 12, 18–21]. Еще в одном недавнем исследовании A. Khan с соавт. (2017) установили, что наиболее распространенными гистологическими картинами при биопсии почек в группе пациентов с псориазом и ПсА были мембранозный гломерулонефрит и очаговый сегментарный гломерулосклероз [22]. Мезангиальный пролиферативный нефрит с отложениями IgA также часто встречается при других аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, и, хотя патофизиологические механизмы мало изучены, повышенный синтез полимерного иммуноглобулина, по-видимому, является основным патогенетическим фактором [23]. Другой, но менее распространенной псориаз-ассоциированной нефропатией является мембранозная нефропатия [24].

Хотя нет высокодоказательных данных, подтверждающих увеличение частоты мезангиального пролиферативного гломерулонефрита с отложениями IgA, имеются некоторые факты, поддерживающие эту гипотезу. R.P. Hall с соавт. (1983) в своих ранних исследованиях обнаружили повышенные концентрации сывороточного и секреторного IgA и циркулирующих IgA-иммунных комплексов у пациентов с псориазом по сравнению с группой контроля и предположили, что повышенная концентрация этого Ig не связана с его ролью в патогенезе поражений кожи [25]. Другой пример, свидетельствующий о нарушении функции IgA при псориазе, был описан N.A. Kolchak с соавт. (2018) [26]. Исследователи продемонстрировали повышенную распространенность целиакии и повышенную концентрацию IgA против глиадина (AGA) у пациентов с псориазом. Кроме того, были выявлены повышенная сывороточная концентрация IgA и снижение циркулирующего IgM. A. Papagrigoraki с соавт. (2017) показали наличие повышенного гликозилирования всех пептидов, включая IgA, в результате стимуляции иммунной системы окислительным стрессом при псориазе [27]. Следует отметить, что этот механизм может быть связующим звеном между псориазом и повышенной распространенностью атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других коморбидностей при данном заболевании [27, 28].

Кроме того, есть данные о высоком риске развития системного амилоидоза (АА) при псориазе и, в частности, амилоидоза почек — вторичного заболевания, вызванного хроническим воспалительным состоянием. Длительно повышенные уровни белков острой фазы, включая сывороточный амилоид А (SAA), способствуют накоплению в тканях амилоида [29].

Таким образом, появляются некоторые доказательства того, что иммунологические механизмы, такие как хроническая активация Т-клеток и повышенный уровень иммунных комплексов и цитокинов, вызывают повреждение клубочков при псориазе [22]. Тем не менее другие исследования показали, что прямое повреждение канальцев в результате гиперурикемии у людей с псориазом может быть основным вероятным механизмом. Следует отметить, что, несмотря на высокий уровень мочевой кислоты у пациентов с псориазом с сопутствующим поражением почек, ни у одного из них не был гистологически подтвержден некроз почечных канальцев [22].

Повреждение почек, обусловленное коморбидными заболеваниями, ассоциированными с псориазом

Большинство доказательных данных, указывающих на связь псориаза с системными заболеваниями, получено из обсервационных эпидемиологических исследований. Но некоторые исследователи выразили скепсис относительно гипотезы о том, что псориаз является системным заболеванием, и поставили под сомнение существование общего механизма, связывающего псориаз с наблюдаемыми сопутствующими заболеваниями [30]. Тот факт, что некоторые заболевания ассоциированы между собой, не обязательно означает, что для них характерны общие патогенетические механизмы. При этом большинство исследователей отвели ведущую роль в развитии псориаз-ассоциированной нефропатии атеросклерозу [31–33].

Ускоренный атеросклероз у пациентов с псориазом ассоциирован с повышенным риском развития ХБП и ТПН в соответствии с рядом эпидемиологических исследований [8, 9, 34, 35]. Этот факт был подтвержден в исследовании J.M. Gelfand с соавт. (2006): псориаз является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, инфаркта миокарда, особенно у молодых пациентов с тяжелым псориазом [36].

Как уже упоминалось, наблюдаемая связь между псориазом и другими заболеваниями обусловлена лежащим в основе воспалительным процессом, который играет фундаментальную роль в развитии коморбидности в данной ситуации. Псориаз клинически характеризуется развитием воспалительных бляшек на коже. В прошлом патогенез объяснялся простой гиперпролиферацией кератиноцитов, в настоящее время предполагается наличие нарушений в регуляции иммунной системы. Эта гипотеза подтверждается наличием повышенного числа клеток иммунной системы в псориатических очагах, в частности, дендритных клеток и Т-лимфоцитов, а также хорошим терапевтическим ответом на лекарственные препараты, нацеленные на иммунную систему [30]. Триггерный механизм, такой как травма, инфекция, психофизический стресс, эндокринно-метаболические факторы или лекарственные средства, может инициировать активацию плазмоцитоидных дендритных клеток и других клеток врожденного иммунитета в коже. Эти клетки синтезируют и высвобождают провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a), которые стимулируют активацию миелоидных дендритных клеток в коже. Другими цитокинами являются интерлейкин (ИЛ)-23 и ИЛ-12 [37]. Они способствуют привлечению, активации и дифференцировке Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию кератиноцитов и выработку других провоспалительных цитокинов. Этот процесс порождает порочный круг, обусловливая провоспалительное состояние [37, 38]. Хроническое низкоуровневое воспаление приводит к хроническому повреждению эндотелиальных клеток медиаторами хронического воспаления и активными формами кислорода [39] (рис. 1).

Наличие системного воспалительного процесса, выходящего за рамки основного заболевания, способствует развитию других процессов, а именно атеросклероза и ожирения, в патогенетических построениях которых лежит системная воспалительная реакция. Воспаление провоцирует множественные изменения в метаболизме липидов и проатерогенных липопротеидов, повышая уровень триглицеридов и общего холестерина [40]. В многочисленных исследованиях сравнивались уровни липидов в сыворотке у пациентов с псориазом и в контрольной группе. Результаты значительно варьируют от исследования к исследованию из-за различий между исследуемыми группами в плане тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, влияющих на метаболизм липидов. Но общая тенденция заключается в повышении уровней триглицеридов в сыворотке крови и снижении уровней липопротеидов высокой плотности у пациентов с псориазом [39–41].

В развитии ожирения и метаболического синдрома ведущую роль играет возрастающая инсулинорезистентность, вызванная низкоуровневым воспалением и гиперцитокинемией при псориатической болезни. К примеру, повышенные уровни адипонектина у пациентов с псориазом коррелируют с диастолическим артериальным давлением и липопротеидами низкой плотности [41].

Риск развития ХБП напрямую связан с коморбидными состояниями, широко распространенными у пациентов с псориазом: артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия и метаболический синдром [43]. Таким образом, любая из этих патологий может развиваться и способствовать прогрессированию поражения почек. Риск развития ХБП существенно возрастает при сочетании нескольких заболеваний. Поэтому неудивительно, что у пациентов с псориазом, который характеризуется значительной коморбидностью, более вероятно поражение почек. Гипертония, как систолическая, так и диастолическая, является независимым предиктором заболевания почек [43]. Диабет также является важным фактором риска сосудистых заболеваний с поражением почек. Диабетическая нефропатия встречается у 25–40 % пациентов с длительной историей диабета 1-го или 2-го типа, а также является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [44]. Ожирение и метаболический синдром являются хорошо задокументированными факторами риска нарушения почечной функции [44].

Еще одним сопутствующим состоянием, приводящим к поражению почек при псориазе, является гиперурикемия. Гиперурикемия чаще выявлялась у пациентов с псориазом и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическими нарушениями. Гиперурикемия при псориазе, впервые описанная более 60 лет назад, обусловлена чрезмерной пролиферацией эпидермиса, быстрой дифференцировкой кератиноцитов, высоким клеточным обменом и инфильтрацией псориатических поражений воспалительными клетками [45]. Кроме того, высокая частота развития гиперурикемии может быть связана со сниженной способностью экскреции мочевой кислоты почками в результате развития псориаз-ассоциированной нефропатии и более частым развитием коморбидных заболеваний, способствующих развитию гиперурикемии (метаболический синдром, ожирение, дислипидемия) [46]. Согласно данным многих крупных проспективных исследований, гиперурикемия чаще выявляется у пациентов с псориазом, чем в популяции в целом, и составляет 20 % [45]. Согласно метаанализу, объединившему данные 14 исследований, в которых приняли участие около 29 416 пациентов с псориазом, распространенность гиперурикемии у них была в 2 раза выше, чем в группе контроля [47]. Кроме того, повышенные сывороточные уровни мочевой кислоты даже в пределах высокого нормального диапазона имели положительную корреляционную связь с более высоким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также с развитием метаболического синдрома и его компонентов у пациентов с псориазом [48].

Мочевая кислота, обладая высоким токсическим потенциалом, оказывает прямое повреждающее действие на канальцы с развитием уратной нефропатии, а кристаллизация мочевой кислоты способствует развитию уратного нефролитиаза. Пациенты с более обширным поражением кожи имеют тенденцию к более высокой частоте развития гиперурикемии. Особенно это касается эритродермического псориаза — редкого и тяжелого варианта псориаза с распространенностью псориатических высыпаний на более 75 % площади тела. Описаны единичные клинические наблюдения кристалл-индуцированной уратной нефропатии у пациента с эритродермическим псориазом [49]. Кроме того, гиперурикемия чаще встречается у пациентов с сопутствующим ПсА, с большей продолжительностью заболевания и сопутствующим ожирением.

Лекарственно-индуцированное поражение почек при псориазе

В научной литературе представлено достаточно данных, свидетельствующих о роли лекарственных препаратов, используемых для лечения псориаза, в возникновении псориаз-ассоциированной нефропатии. Наиболее хорошо известна нефротоксичность циклоспорина А (ЦсА) и метотрексата (МТХ). Использование ЦсА ассоциировано с возникновением артериальной гипертензии, заболевания почек и лимфопролиферативных процессов [50]. Нефротоксичность ЦсА зависит от дозы и продолжительности лечения и может проявиться острым или хроническим процессом [51]. Острая нефротоксичность обусловлена гемодинамической дисфункцией и вызывает функциональные и обратимые изменения; обычно почечная функция восстанавливается в течение 5–7 дней после прекращения лечения [52]. Это связано с вазоконстрикцией афферентной артериолы, вызванной увеличением концентрации вазоконстрикторных факторов, включая эндотелин, тромбоксан и активацию ренин-ангиотензиновой системы, и снижением вазодилатирующих факторов, таких как простациклин и оксид азота [9]. Хроническая нефротоксичность приводит к необратимому повреждению почечной паренхимы. В ЦсА-индуцированный патологический процесс вовлекаются практически все структуры почки: сосуды — с формированием артериального гиалиноза, тубулярный интерстициальный компонент — с формированием канальцевой атрофии и интерстициального фиброза, клубочки — с формированием утолщения и фиброза капсулы Боумена и сегментарного или диффузного нефросклероза [51]. Кроме того, хроническая нефротоксичность при псориазе, так же как и острая, связана с хронической гипоперфузией почек из-за вазоконстрикции афферентных артериол. Это вызывает увеличение выработки свободных радикалов кислорода. Развитие хронической нефротоксичности зависит от различных факторов, включая способность ЦсА стимулировать апоптоз и воспалительное и фиброгенетическое действие альдостерона, вызванного активацией ренин-ангиотензиновой системы [53]. Важную роль также играет гиперпродукция трансформирующего фактора роста b, индуцированная ЦсА [54].

Длительность лечения ЦсА ограничена двумя годами из-за нефротоксичности и развития необратимых процессов в почках. Существуют доказательства, что риск нефротоксичности не снижается при интермиттирующем применении ЦсА, а исходы прерывистых режимов аналогичны исходам непрерывного лечения [54].

Нефротоксичность MTХ встречается у 2 % пациентов и характеризуется ухудшением почечной функции [55]. Механизм повреждения почек связан с преципитацией МТХ и его метаболитов в почечных канальцах в дополнение к прямому повреждению клеток канальцев [55]. Токсичность МТХ зависит от его концентрации в крови после приема. Сывороточные уровни препарата более 10 мкмоль/л через 24 часа или более 1 мкмоль/л через 48 часов связаны с высокой вероятностью нефротоксичности, особенно у пожилых пациентов [56]. Несколько факторов могут увеличить токсичность МТХ: существующая ХБП, нарушения дозового режима в сторону повышения, инфекции и сопутствующий прием других препаратов с возможным нефротоксическим действием. Следует отслеживать фармакокинетические взаимодействия МТХ с пенициллином, пробенецидом и фенилбутазоном, которые ингибируют канальцевую секрецию MTХ и усиливают дозозависимый токсический эффект [57, 58]. Кроме того, НПВП, сульфонамиды и салицилаты конкурируют с МТХ за связывание с плазменным альбумином, замещают его и увеличивают его концентрацию в периферической крови [57, 58]. Сульфаметоксазол/триметоприм, пириметамин, триамтерен являются ингибиторами дигидрофолатредуктазы и усиливают миелосупрессивный эффект MTХ [57]. У пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 10–30 мл/мин целесообразно снизить дозу МТХ на 50 %, тогда как у пациентов с СКФ < 10 мл/мин препарат следует отменить [55]. Хотя дозы МТХ, используемые для лечения псориаза, достаточно низкие, дерматологам и ревматологам следует знать, что нефротоксические дозы могут быть достигнуты даже при достаточно низких назначаемых дозах, поскольку порог сильно варьирует от пациента к пациенту.

Использование НПВП ассоциировано со значительным риском поражения почек у пациентов с умеренным и тяжелым псориазом (относительный риск — 1,69) [9]. Во многих случаях НПВП используются в сочетании с МТХ — это довольно распространенная практика, которая может увеличить риск повреждения почек при ПсА.

В лечении псориаза тяжелой и средней степени тяжести успешно используются биологические агенты, прежде всего ингибиторы ФНО-a: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт [59]. Данные, касающиеся неблагоприятных почечных эффектов в ответ на биологическую терапию, включают единичные описанные клинические случаи аутоиммунного поражения почек у пациентов с различными заболеваниями, включая псориаз [60, 61]. Эти клинические случаи позволяют предположить возможную связь между применением ингибиторов ФНО-a и возникновением нефритического синдрома или гломерулонефрита. В большинстве этих случаев у пациентов был обнаружен мембранозный гломерулонефрит, но есть ряд наблюдений, демонстрирующих развитие гранулематозного нефрита [62]. Эти случаи можно условно разделить на следующие группы: гломерулонефрит, связанный с системным васкулитом, гломерулонефрит при волчаноподобных синдромах и изолированные аутоиммунные заболевания почек [62]. Большинство зарегистрированных случаев ассоциированы с применением ингибиторов ФНО-a [62].

S.S. Wei с соавт. (2013) сообщили об одном случае острой почечной недостаточности у пациента с псориазом при терапии адалимумабом через 18 месяцев терапии [60]. Сывороточные маркеры пациента были специфичны для системной красной волчанки, но классических признаков волчаночного нефрита не было. При биопсии почки установлена IgA-нефропатия. После прекращения терапии у пациента восстановилась функция почек, что свидетельствует о лекарственной причине нефропатии. На сегодня остается неясным, каким образом адалимумаб может вызывать повреждение почек, но было подтверждено, что длительная терапия анти-ФНО-a-препаратами индуцирует выработку аутоантител [63].

Волчаночный нефрит, подтвержденный почечной биопсией, наблюдался у пациентов с псориазом при лечении этанерцептом в исследовании, проведенном Т.М. Yahta с соавт. (2013) [61]. После прекращения терапии наблюдалось полное разрешение нефрита. Р. Menè с соавт. (2010) сообщили о клиническом случае развития микроскопической гематурии, протеинурии, прогрессирующей почечной недостаточности с анемией и артериальной гипертензией у молодого пациента с псориазом, получавшего лечение этанерцептом [64]. Биопсия почки у пациента показала экстракапиллярный гломерулонефрит. G. Chin с соавт. (2005) описали случай мембранозной нефропатии у женщины с псориазом на фоне лечении инфликсимабом. Временная корреляция между началом лечения и развитием мембранозной нефропатии позволила предположить возможную роль инфликсимаба в возникновении поражения почек [65]. Постепенное разрешение нефропатии было достигнуто после прекращения терапии. С другой стороны, авторы не исключают возможность спонтанного разрешения мембранозной нефропатии.

S.S. Melgaco с соавт. (2013) [66] провели ретроспективное исследование влияния лечения биологическими препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) на функцию почек у 15 пациентов с псориазом. Во время наблюдения клиренс креатинина или микроальбуминурия существенно не изменились. Лабораторные данные указали на значительное снижение уровня циркулирующего магния. Этот последний элемент предполагает возможную роль в канальцевой нефротоксичности, вызванной биологическими препаратами, в данном клиническом наблюдении [66].

Несмотря на эти результаты и отсутствие токсичности для жизненно важных органов, биологические агенты могут быть единственным терапевтическим решением у пациентов с ХБП и даже с терминальной стадией почечной недостаточности. Сообщалось о случаях успешного лечения псориаза биологическими препаратами у пациентов, находящихся на программном гемодиализе [67].

Терапия псориаза включает также использование сложных эфиров фумаровой кислоты, ассоциированных с двумя типами повреждения почек: 1) острое повреждение почек с существенным снижением СКФ, которое появляется через несколько недель после начала лечения [68]; 2) синдром Фанкони, развивающийся после многих месяцев или даже лет терапии [69]. Хотя повреждение почек обычно обратимо, синдром Фанкони может продолжаться и после прекращения лечения.

Системные последствия заболевания почек у пациентов с псориазом

Псориаз — это воспалительное заболевание, которое часто оказывает системное воздействие и связано с несколькими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Важно осознавать связь между нарушением функции почек, началом сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью. В клинической практике следует регулярно обследовать пациентов группы риска и проводить тестирования для исследований уровней протеинурии и микроальбуминурии. Мониторинг имеет важное значение в связи с высокой частотой заболеваний почек у пациентов с псориазом. В случае стойкого повышения уровня альбумина в моче (микро- или макроальбуминурия) сердечно-сосудистый риск значительно повышается даже при сохранении функции почек.

Исходя из этого, следует выделить следующие рекомендации:

1) у пациентов с умеренными и тяжелыми формами псориаза, а также у лиц с бляшечным псориазом, затрагивающим более 3 % поверхности тела, и с ПсА необходимо оценивать функцию почек и проводить общий анализ мочи не реже одного раза в год, что включает измерение микроальбуминурии, креатинина и СКФ;

2) наиболее тщательный мониторинг функции почек необходим, если пациент принимает потенциально нефротоксичные препараты;

3) нефротоксичные препараты противопоказаны пациентам с повреждением почек;

4) лечение такими препаратами, как ЦсА, не должно превышать 2 года; назначение препаратов, которые не являются нефротоксичными, может быть разумной альтернативой для снижения риска поражения почек;

5) при обнаружении снижения СКФ или повышения уровня микроальбуминурии по сравнению с предыдущими измерениями пациент должен быть тщательно обследован и проконсультирован нефрологом;

6) важно отслеживать классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с псориазом для предотвращения сердечно-сосудистых событий;

7) следует контролировать уровни сМК у пациентов с псориазом, особенно у тех, которые страдают ожирением, имеют дислипидемию, гипертриглицеридемию, более обширное поражение кожи, псориатический артрит и длительный анамнез заболевания;

8) необходимо помнить о высокой степени коморбидности, присущей псориазу и ПсА.

Рекомендации по профилактике развития хронической болезни почек у пациентов с псориазом:

— оцените функцию почек у пациентов, у которых поражено 3 % или более площади поверхности тела, и проводите ежегодный мониторинг у лиц с заболеваниями средней и тяжелой степени и с псориатическим артритом:

а) креатинин крови;

б) скорость клубочковой фильтрации;

в) уровень альбумина в моче;

— при назначении потенциально нефротоксических препаратов необходим более тщательный мониторинг функции почек;

— при снижении скорости клубочковой фильтрации или умеренном увеличении альбуминурии пациент должен быть направлен на консультацию к нефрологу;

— у пациентов с псориазом необходимо мониторировать классические сердечно-сосудистые факторы риска: гипертонию, диабет, дислипидемию, ожирение;

— надлежащий контроль сывороточной мочевой кислоты и наличия метаболического синдрома играет важную профилактическую роль в улучшении исходов псориаз-ассоциированной нефропатии.

Выводы

1. Псориаз является системным воспалительным заболеванием, сопровождающимся высоким риском развития коморбидных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых и метаболических. У пациентов с псориазом, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах, а также при псориатическом артрите достоверно повышен риск поражения почек.

2. Повышенная распространенность поражения почек при псориазе может быть результатом сосудистого повреждения, вызванного системным воспалением, и влияния сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых и метаболических (сахарный диабет, инсулинорезистентность, дислипидемия, ожирение, гиперурикемия). Спектр поражения почек при псориазе проявляется развитием мезангиального пролиферативного гломерулонефрита, мембранозного гломерулонефрита и IgA-нефропатии.

3. При длительном применении некоторые из препаратов, используемые для лечения псориаза, могут оказывать нефротоксическое действие.

4. У пациентов с псориазом средней или тяжелой степени или псориатическим артритом необходимо регулярно контролировать функцию почек измерением скорости клубочковой фильтрации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.