Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №7, 2019

Введение

Понятие «здоровье» определяется Всемирной организацией здравоохранения как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезни [1]. Однако в поле зрения научных медицинских исследований попадают, как правило, направления, связанные с особенностями течения заболевания, возможности коррекции физиометрических показателей, в то время как различные болезни влияют не только на физическое состояние и лабораторные показатели, но и на психоэмоциональную сферу, изменяя место и роль ребенка в социальной жизни. Одним из критериев оценки состояния ребенка является качество его жизни (КЖ) (QOL — Quality of Life в англоязычной литературе или LQ — Lebens qualitat — в немецкоязычной), дефиниция которого созвучна с формулировкой здоровья. Согласно определению ВОЗ, качество жизни — это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии [2]. Таким образом, КЖ представляет собой интегральный подход в комплексной оценке состояния здоровья, включающий оценивание индивидом как своего физического и психологического состояния, так и своего уровня независимости, социального статуса, отношения к особенностям окружающей его среды.

Последние 50 лет в зарубежной литературе широко используется термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health-related Quality of Life) [3], который подразумевает характеристику различных сторон состояния организма — как связанных, так и не связанных с болезнью. Это направление исследований позволяет определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус. Исследование КЖ дает возможность оценить процессы адаптации ребенка — как здорового, так и при различных заболеваниях, проводить индивидуальный мониторинг его состояния с оценкой результатов терапии, разработки прогностических моделей течения и исхода болезни [4–6]. В основе концепции исследования качества жизни лежат три основных признака: многокомпонентность, изменяемость во времени и участие самого респондента (ребенка или его родителей) в оценке [7–10].

Для оценки КЖ во всем мире используют стандартные инструменты, которыми являются специально разработанные опросники (индексы и профили), обладающие определенными психометрическими свойствами, надежностью, чувствительностью и валидностью [11, 12]. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников.

Несмотря на обширность исследований КЖ, качество жизни, обусловленное здоровьем, у детей освещено в немногочисленных работах, а при паразитарных заболеваниях — в единичных, в то время как кишечные паразитозы являются широко распространенной патологией среди детского населения, оказывающие многостороннее патологическое воздействие на детский организм. В то же время в литературе и на практике все чаще обращает на себя внимание воздействие паразитозов не только на физическое, но и на психическое состояние и развитие детей, что, безусловно, влияет на качество их жизни. К наиболее ярким представителям, влияющим на психоэмоциональный статус ребенка, относится лямблиоз возбудителя, которого Душан Ламбль назвал «паразитом тоски и печали».

В большинстве случаев, начинаясь исподволь, лямблиоз приобретает хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. Разноплановая симптоматика часто приводит к диагностическим ошибкам и длительной персистенции возбудителя, что вызывает ослабление защитных функций организма детей. Это способствует созданию платформы для развития не только соматических, но и инфекционных, аллергических, кожных заболеваний, что изменяет работу всех органов и систем. Периодические боли в животе, снижение аппетита (а вслед за этим — и массы тела), метеоризм, диарея, интермиттирующая гипертермия являются наиболее частыми кишечными проявлениями лямблиоза [13, 14]. Изменение микробиоценоза, дисэлементозы и гиповитаминозы, сопровождающие данную инвазию, усугубляют нарушение показателей здоровья и не могут не отразиться на качестве жизни в целом.

Цель исследования: изучить показатели качества жизни детей школьного возраста с хроническим течением лямблиоза.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 126 детей с хроническим лямблиозом в возрасте от 13 до 18 лет. Контрольную группу составили относительно здоровые дети (72 человека) того же возраста (без лямблиоза, не состоящие на диспансерном учете, без острых, хронических и декомпенсированных заболеваний).

Дети с лямблиозом из основной группы принадлежали к разным возрастным подгруппам: I подгруппу составили пациенты подросткового возраста: мальчики 13–16 лет и девочки 12–15 лет — 64 человека (50,79 %), II подгруппу — юношеского возраста: юноши 17–18 лет и девушки 16–18 лет — 62 человека (49,21 %).

Клиническое обследование каждого ребенка включало анализ медицинской документации, сбор жалоб, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни и заболевания, объективный осмотр пациента (оценивался общий статус детей с определением симптомов и синдромов, проводилась оценка физического развития). Лабораторный комплекс исследований включал клинический анализ крови, общий анализ мочи, серологические методы, ИФА, ПЦР.

Диагноз лямблиоза был верифицирован с учетом стандарта диагностики данного заболевания и подтверждался обнаружением цист лямблий в кале. Учитывались также данные ИФА- и ПЦР-диагностики.

Инструментом изучения качества жизни детей в исследуемых группах стал международный опросник MOS SF-36. Анкетирование проводилось в поликлинике по месту жительства ребенка. Опросник MOS SF-36 состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал:

1) физическое функционирование (Pfysical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжести);

2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Pfysical Functioning — PF), — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей);

3) интенсивность боли (Bodily pain — BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

4) общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

5) жизненная активность (Vitality — VT), подразумевающая ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным;

6) социальное функционирование (Social Functioning — SF) — физическое и эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение);

7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), когда эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;

8) психическое здоровье (Mental Health — MH), характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Шкалы формировали два показателя: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья.

Перед подсчетом показателей по 8 шкалам проводилась перекодировка ответов (процедура пересчета необработанных баллов опросника в баллы КЖ), затем для получения значений каждой шкалы — суммирование перекодированных ответов согласно методике, представленной авторами опросника в руководстве по применению анкеты SF-36 [15].

Расчет баллов качества жизни по каждой из 8 трансформированных шкал проводился по формуле:

Шкалы с 1-й по 4-ю отражают состояние физического здоровья: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность болевого синдрома; общее состояние здоровья. Шкалы с 5-й по 8-ю отражают основные показатели психического здоровья: жизненную активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье.

Опросник SF-36 обеспечивает количественное определение качества жизни по указанным шкалам. При этом показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале (100 баллов соответствуют наивысшему показателю здоровья).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ Microsoft Exсel 7.0, Statistica 6.0. Выборки проверялись на распределение по нормальному закону. В случае распределения не по нормальному закону для статистического расчета использовался критерий Манна — Уитни.

Результаты и обсуждение

При анализе данных опросника было установлено, что большинство показателей качества жизни у детей с лямблиозом оказались ниже в сравнении с контрольной группой детей (табл. 1).

Более детальный анализ качества жизни детей подросткового и юношеского возраста позволил установить следующие особенности. Исследование данных 8 шкал выявило более значимое снижение показателей в юношеском возрасте. Изменения затрагивали абсолютно все шкалы. Самые низкие показатели наблюдались в области психологического компонента здоровья, отражающего самооценку психического здоровья и характеризующего настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Так, уровень MH в этой подгруппе снизился до 41,02 ± 2,04 балла, что на 24 балла ниже, чем в аналогичной по возрасту контрольной подгруппе детей (65,12 ± 3,89 балла).

На 44 балла ниже оказались и показатели шкалы ролевого эмоционального функционирования (41,18 ± 2,94 балла). Статистически значимая разница наблюдалась не только с аналогичной контрольной подгруппой (85,23 ± 4,14 балла), но и с подгруппой детей подросткового возраста (разница — 21 балл), где показатели также были снижены (до 62,18 ± 2,43 балла) по сравнению с подростками контрольной подгруппы (88,22 ± 3,16 балла), но в меньшем объеме (разница — 26 баллов).

Показатели социального функционирования, зависящего как от психологического, так и от физического состояния, у детей юношеского возраста с лямблиозом также были ниже (43,28 ± 2,31 балла), чем в остальных подгруппах. В подгруппе детей подросткового возраста с лямблиозной инвазией этот показатель составил 54,49 ± 2,55 балла, что на 11 баллов выше. Однако как в подгруппе подростков, так и у лиц юношеского возраста уровни значений социального функционирования были статистически значимо ниже, чем в аналогичных подгруппах здоровых детей (78,37 ± 3,14 и 76,32 ± 3,99 балла соответственно).

Касаясь шкалы жизнеспособности, которая подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным, нужно отметить следующее. Если у детей юношеского возраста, больных лямблиозом, показатели шкалы составили 45,01 ± 2,93 балла и наблюдалась значимая разница в 17–18 баллов с показателями аналогичной по возрасту подгруппы контроля (62,14 ± 2,43 балла), то у детей подросткового возраста статистически значимой разницы мы не зарегистрировали. Показатели составили 57,32 ± 2,31 и 65,31 ± 2,79 балла соответственно. При этом мы отметили наличие значимой разницы между подростковым и юношеским возрастом в 12–13 баллов.

При оценке шкалы общего состояния здоровья, характеризующей оценку ребенком своего состояния здоровья, было установлено, что статистически значимой разницы между подгруппами детей с лямблиозом не было. При этом разница между показателями здоровых детей 16–17-летнего возраста (63,11 ± 2,54 балла) и больных хроническим лямблиозом (46,26 ± 2,20 балла) составила 17–18 баллов, а разница в 13–15-летнем возрасте между контрольной (65,32 ± 3,79 балла) и основной группой (47,42 ± 2,32 балла) — 18–19 баллов.

Анализ шкалы интенсивности боли и ее влияния на способность заниматься повседневной деятельностью показал, что в подгруппе юношеского возраста уровень показателей в контрольной группе составил 71,23 ± 3,32 балла, в то время как при лямблиозной инвазии — 44,56 ± 2,39 балла. У здоровых детей подросткового возраста интенсивность боли соответствовала 73,18 ± 3,56 балла, а с лямблиозом — 46,26 ± 2,80 балла. В обеих группах разница со здоровыми детьми составила 26–27 баллов. При этом значимых отличий между группами не установлено.

Исследование ролевого физического функционирования, отражающего влияние физического состояния на выполнение будничной деятельности, выявило снижение показателей при лямблиозе в обеих подгруппах: в подгруппе лиц 16–17 лет — с 81,44 ± 3,04 балла до 62,11 ± 2,48 балла, в подгруппе лиц 13–15 лет — с 85,35±4,12 балла до 74,24 ± 2,81 балла. Снижение составило 19 и 11 баллов соответственно. По этому показателю установлена статистически значимая разница между возрастными подгруппами детей с лямблиозной инвазией, которая составила 12 баллов.

Наибольшее снижение показателей по шкале физического функционирования наблюдалось у детей юношеского возраста с хроническим лямблиозом — 58,02 ± 2,51 балла. В аналогичной по возрасту подгруппе здоровых детей уровень физического функционирования составил 85,31 ± 2,31 балла, что на 27 баллов больше. У детей с лямблиозной инвазией подросткового возраста показатели в среднем составили 69,21 ± 2,70 балла, в то время как в контрольной группе — 88,62 ± 4,59 балла, что на 19 баллов меньше. Статистически значимая разница между возрастными подгруппами колебалась от 10 до 12 баллов.

Дальнейшее наше исследование было направлено на изучение качества жизни у детей с лямблиозом в зависимости от клинических проявлений: с преимущественным поражением пищеварительной системы и преимущественным поражением других органов и систем. Исследование показало статистически значимую разницу по физическому функционированию, ролевому физическому функционированию, шкале боли, социальному и ролевому эмоциональному функционированию, а также по психологическому здоровью (табл. 2).

Установлено, что превалирование той или иной шкалы в зависимости от клинических проявлений было не однонаправленным. Так, при преимущественном поражении пищеварительной системы в основном страдал физический компонент здоровья. При этом показатели физического компонента, характеризующего ограничение по состоянию здоровья в выполнении различных видов физической активности, в этой подгруппе были ниже на 12–13 баллов по сравнению с детьми с преимущественным поражением других органов и систем (69,72 ± 2,84 балла) и составили 57,02 ± 2,63 балла.

Значения ролевого физического функционирования у детей с поражением пищеварительной системы составили в среднем 59,07 ± 2,43 балла, в то время как в подгруппе с поражением других органов и систем — 77,29 ± 3,04 балла, что на 18–19 баллов выше.

Нужно отметить также более низкие показатели интенсивности боли, ограничивающей функционирование детей, в подгруппе с поражением пищеварительной системы, которые были на уровне 39,40 ± 1,91 балла. В подгруппе с поражением других органов и систем значения были статистически значимо выше и составили 51,42 ± 2,73 балла. Разница колебалась на уровне 12–13 баллов.

Показатели общего здоровья и общей жизненной активности статистической разницы между подгруппами не имели.

Исследование позволило установить, что при преимущественном поражении других органов и систем наблюдались более низкие показатели психического компонента здоровья. Полученные результаты продемонстрировали, что показатели социальной сферы у детей с поражением пищеварительной системы составили 57,09 ± 2,59 балла, а при поражении других органов и систем — 40,68 ± 2,06 балла. В среднем значения были на 16–17 баллов ниже.

Ролевая эмоциональная функция у детей с поражением пищеварительной системы также оказалась на более высоком уровне (62,8 ± 2,9 балла) по сравнению с детьми, имеющими поражение других органов и систем (40,56 ± 2,03 балла).

Уровень психического здоровья у детей с преимущественным поражением других органов и систем составил 37,04 ± 1,64 балла. Это на 12–13 баллов меньше, чем у детей с преимущественным поражением пищеварительной системы, у которых показатели были на уровне 49,11 ± 2,31 балла.

Такие значения мы объясняем тем, что 87,1 % человек, входящих в когорту детей с поражением других органов и систем, имели астеноневротический синдром, что непременно отражается прежде всего на их психоневрологическом состоянии.

Выводы

1. Лямблиозная инвазия оказывает негативное влияние на качество жизни детей школьного возраста.

2. Дети старшего школьного возраста с лямблиозом демонстрировали более низкие показатели по сравнению с младшими школьниками, статистическая разница с которыми наблюдалась по шкалам жизнеспособности, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования.

3. Установлены более низкие показатели физического компонента здоровья у детей с преимущественным поражением пищеварительной системы и статистически более низкие показатели психологического здоровья у школьников с преимущественным поражением других органов и систем.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.