Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №6, 2019

Гострі отруєння в дитячому віці займають провідне місце серед усіх нещасних випадків. Переважна більшість отруєнь у дітей молодшого віку має дійсно випадковий характер. Проте для дітей старшого віку більш типовим є навмисні отруєння, у тому числі алкоголем і наркотиками, а також спроби суїциду [1]. Cуїцидальні отруєння мають тенденцію до зростання останніми роками, переважають серед молоді, підлітків (у дівчаток в 3–4 рази частіше). Найчастіше це медикаментозні отруєння, обумовлені широким вибором ліків і їх легкою доступністю. Летальність при тяжких формах отруєнь ліками в дітей становить близько 15 %. При цьому, зазвичай, вживається кілька препаратів, що утруднює верифікацію отруйної речовини по клінічній картині [1].

У нашій практиці спостерігався випадок навмисного прийому підлітком блокатора кальцієвих каналів (БКК) амлодипіну у високих дозах. Блокатори кальцієвих каналів давно використовуються для лікування серцево-судинних захворювань і показали свою ефективність в терапії артеріальної гіпертензії, порушень ритму і стенокардії. Широке застосування БКК в сучасній медичній практиці і відсутність специфічних антидотів дозволяють віднести отруєння БКК до розряду найбільш небезпечних. Токсичність БКК, пов’язана з передозуванням, може призвести до серйозних, що загрожують життю, ускладнень, включаючи брадикардію, гіпотензію, метаболічний ацидоз і шок. У 2011 році в США було зареєстровано 5408 випадків токсичності БКК з 25 летальними наслідками [2]. Враховуючи популярність амлодипіну як ефективного антигіпертензивного препарату, можна припустити, що в майбутньому такі отруєння можуть зустрічатися в клінічній практиці педіатрів і сімейних лікарів. Саме тому медики повинні бути поінформовані про клінічні симптоми отруєння амлодипіном, тяжкі ускладнення, що можуть розвиватися при його передозуванні, та про ефективні засоби лікування таких отруєнь.

Під нашим спостереженням перебувала пацієнтка з гострим отруєнням амлодипіном суїцидального характеру. Дівчина, Л., львів’янка, 17 років, надійшла в приймальне відділення НКП «Міська дитяча клінічна лікарня м. Львова» каретою швидкої медичної допомоги з діагнозом «гостре отруєння амлодипіном тяжкого ступеня». У зв’язку з тяжкістю стану була госпіталізована у відділення інтенсивної терапії. Зі слів родичів стало відомо, що пацієнтка прийняла 90 мг амлодипіну (9 таблеток по 10 мг) за 4 години перед надходженням до лікарні.

На момент надходження стан дитини вкрай тяжкий за рахунок симптомів загальної інтоксикації та розладів гемодинаміки. Пацієнтка перебувала в стані оглушення, проте із збереженою орієнтацією в часі і просторі. Артеріальний тиск (АТ) 60/30 мм рт.ст. Шкіра бліда, кінцівки холодні. Аускультативно в легенях на момент госпіталізації прослуховувалось везикулярне дихання. Частота дихання 16 за 1 хвилину. Тони серця чисті, ритмічні, ослаблені. Частота серцевих скорочень 60–70 ударів за 1 хвилину. Живіт під час пальпації м’який, помірно болючий в епігастральній ділянці. Печінка не виступала з-під краю реберної дуги. Відмічалось блювання з домішкою крові.

У крові гіперглікемія — 19,4 ммоль/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) та аспартатамінотрансфераза (АСТ), інші біохімічні показники — в межах норми.

Дитині була призначена інтенсивна інфузійна, детоксикаційна і коригуюча терапія, препарати для стабілізації гемодинаміки, адренергічні та допамінергічні, діуретичні препарати, препарати кальцію. Було проведено промивання шлунку із застосуванням ентеросорбентів. Призначені гемостатичні середники, оксигенотерапія, променеве тепло.

Наступного дня АТ у дитини був на рівні 80/50–35 мм рт.ст. Під вечір у пацієнтки на фоні інтенсивної терапії знизилась сатурація до 89 % при стабілізації АТ на рівні 100/45 мм рт.ст. Загальний стан був без істотних змін. Утримувалась гіперглікемія — 16,9 ммоль/л. Рівень сечовини — 12,6 ммоль/л, креатинін — 0,084 ммоль/л, АСТ та АЛТ в межах верхніх границь норми.

Продовжувалась інфузія кристалоїдних і колоїдних розчинів, стимуляція діурезу, інотропна підтримка адреналіном і дофаміном, терапія глюкокортикоїдами, киснем.

На третій день лікування АТ у пацієнтки був в межах 110/70 мм рт.ст., сатурація трималась на рівні 91–92 %, аускультативно було визначено різко ослаблене дихання у нижніх відділах легень з обох сторін. Дитині зробили комп’ютерну томографію органів грудної клітки. Виявлено наступні зміни: білатерально в XS обох легень ділянки консолідації паренхіми як наслідок застою і колабування прилеглої паренхіми. Клітковина коренів легень гіподенсивна, без патологічних включень. Гіподенсивна інфільтрація переднього середостіння. Ліве передсердя товщиною 3 см, розширені легеневі вени: справа верхня — до 15 мм, середня — 9 мм, впадають в передсердя єдиним стовбуром шириною 17 мм, нижня легенева вена — 17 мм, зліва верхня гілка — 15 мм, нижня — 18 мм. Скупчення рідини в плевральній порожнині білатерально, об’ємом до 900 мл, товщиною до 4 см з колабуванням прилеглої паренхіми над усією ділянкою, невиражено на рівні верхівок. Вільна рідина у верхніх відділах черевної порожнини на рівні сканування.

Додатково було проведено ультразвукове обстеження внутрішніх органів, де було виявлено помірну гепатомегалію, реактивні зміни підшлункової залози, плеврит. Торакальним хірургом під місцевою анестезією проведено пункцію плевральної порожнини, під час якої справа отримано ≈ 500 мл світло-жовтої рідини, зліва — ≈ 20 мл.

У крові рівень сечовини — 18,36 ммоль/л, креатинін — 0,116 ммоль/л, АЛТ — 0,86 ммоль/л, АСТ — 0,96 ммоль/л, цукор — 6,4 ммоль/л, лактатдегідрогеназа (ЛДГ) — 391 Од/л (норма 125–220), гаммаглутамілтранспептидаза (ГГТ) — 95,0 Од/л (норма 0–38), креатинфосфокіназа (КФК) — 153,0 Од/л (норма 24–150).

Наступного дня у дитини підвищилась температура тіла до 37,2 °С, сатурація утримувалась на рівні 90–92 %, проте наросла задишка до 60 за 1 хвилину, частота серцевих скорочень 102 за 1 хвилину. У легенях аускультативно вислуховувалось ослаблене дихання. Терміново проведена друга плевральна пункція, під час якої отримано з правого боку близько 500 мл жовто-бурої рідини, з лівого боку — 400 мл.

На п’ятий день лікування сатурація впала до 80–82 %, наросла задишка до 40 за 1 хвилину, а в легенях вислуховувалась крепітація та ослаблене дихання в нижніх відділах з обох сторін. Втретє проведено плевральну пункцію, під час якої отримано ≈ 500 мл жовто-геморагічної рідини справа. Під час ультразвукового дослідження (УЗД) виявлено гідроторакс з обох боків, більш виражений з правого боку (600 мл проти 200 мл), у нижніх відділах легень визначались ділянки зниженої пневматизації легеневої тканини. Випоту в перикарді не було виявлено. Хірургом проведено 4-ту плевральну пункцію, під час якої знову отримано близько 300 мл жовто-геморагічного вмісту з правої плевральної порожнини.

На шостий день перебування у стаціонарі стан дитини стабілізувався, дихання в нижніх відділах легень все ще було ослаблене, проте проводилось краще. Утримувалась задишка до 32 за 1 хвилину. Рентгенографія органів грудної клітки свідчила про наявність двобічної полісегментарної пневмонії. Під час УЗД підтверджено наявність двобічного плевриту. У порожнині перикарду рідини виявлено не було.

На сьомий день лікування дитину переведено в 2-ге педіатричне відділення лікарні з діагнозом «гостре отруєння гіпотензивними середниками (амлодипін) тяжкого ступеня. Двобічна полісегментарна пневмонія ІІІ ступеня тяжкості, дихальна недостатність ІІ–ІІІ ступеня, серцево-судинна недостатність І–ІІ ступеня. Двобічний гідроторакс. Токсична нефропатія. Токсична кардіопатія. Реактивний гепатит». Пацієнтка продовжувала гарячкувати на субфебрильному рівні (37,2–37,9 °С), мала задишку, проте загальний стан її був з позитивною динамікою. Сатурація в межах 95–98 %. У наступні дні стан дитини поступово покращувався, температура тіла нормалізувалася, в легенях, в нижніх відділах, більше справа, залишалось ослаблене дихання. На дев’ятий день було відмінено антибіотикотерапію.

Упродовж стаціонарного лікування у пацієнтки під час лабораторних обстежень було виявлено наступні зміни: у загальному аналізі крові лейкоцитоз в межах 14,9–15,8 Г/л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво за нормальних показників швидкості осідання еритроцитів (5–8–10 мм/год) від першого дня госпіталізації до дев’ятого дня, коли було відмінено антибіотикотерапію. У загальному аналізі сечі наявність білка від слідів до 0,066 ‰ у перші дев’ять днів захворювання. У біохімічному аналізі крові відзначався помірно підвищений рівень сечовини та креатиніну. Ці показники повернулись до нормального рівня на дев’ятий день лікування, в той же час рівні АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ, КФК нормалізувались на 19-й день лікування, на момент виписки дитини з лікарні.

На 20-й день лікування дитина була виписана додому в задовільному стані після консультації дитячим психіатром.

З доступної медичної літератури нам вдалося з’ясувати, що всі БКК протидіють проходженню іонів кальцію в гладку мускулатуру судин і серцевий м’яз. Амлодипін, як і інші дигідропіридини, є сильним судинорозширюючим засобом. Оскільки молекула амлодипіну за фізіологічних величин рН іонізована більш ніж на 90 %, він на відміну від інших незмінних дигідопіридинів повільно зв’язується з ділянкою рецептора дигідропіридинів. Для амлодипіну характерним є повільна абсорбція, великий об’єм розподілу, повільне наростання піку концентрації в плазмі, тривалий період напіввиведення, що зумовлює досить тривалу дію амлодипіну [3].

Усі дигідропіридини можуть зумовлювати сильні набряки. Можна припустити, що передозування амлодипіну призводить до надмірної периферичної вазодилатації з вираженою гіпотензією. Капілярна вазодилатація, що призводить до надмірної легеневої капілярної транссудації, була запропонована як можливий механізм некардіогенного набряку легень [4]. Некардіогенний набряк легень після передозування БКК добре описаний в літературі [4–6] та, найімовірніше, спостерігався й у нашої пацієнтки.

Також відомо, що передозування цього препарату може провокувати брадикардію, сповільнене атріовентрикулярне проведення та застійну серцеву недостатність [7, 8]. Єдиний шлях елімінації амлодипіну з організму — метаболізм в печінці з утворенням більше десяти неактивних речовин, що виводяться нирками [9], що і зумовило підвищення рівнів ферментів печінки, креатиніну та сечовини в описаному випадку.

З огляду літератури відомо, що дигідропіридини (амлодипін, фелодипін, нікардипін і ніфедипін) вибірково блокують кальцієві канали L-типу в гладкому м’язі судинної стінки, що веде до її розслаблення [10]. На додаток до впливу на серцевий м’яз і м’яз судинної стінки БКК мають вплив на підшлункову залозу. Вхідний потік кальцію в b-клітинах підшлункової залози через кальцієві канали L-типу важливий для викиду інсуліну. Таким чином, токсичність БКК часто закінчується гіперглікемією з відносною гіпоінсулінемією [11], що і спостерігалось в нашому випадку (глікемія при надходженні — 19,4 ммоль/л).

Лікування отруєння амлодипіном полягає в першу чергу у контролі електролітних порушень, артеріального тиску і функції серця. Ефективними препаратами є кальцій, атропін (за наявності брадикардії), катехоламіни: дофамін, добутамін, норадреналін, адреналін, інсулін, глюкагон, бікарбонат натрію [12]. Також у літературі з’явились нові дані про те, що індукований амлодипіном шок відбувається частково і через викид оксиду азоту у периферичну судинну систему. Саме тому запропоновано доєднувати в лікування метиленовий синій, проте безпечність та ефективність його потребує подальших досліджень [13].

Завдяки тому що у наведеному нами клінічному випадку було відомо, чим саме та якою дозою відбулось отруєння пацієнтки, нам вдалось врятувати життя дитини. Та значну роль, безумовно, зіграли схожі випадки із практики, описані у науковій медичній літературі, що і дозволило використати весь рекомендований арсенал засобів у лікуванні нашої пацієнтки.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.