Журнал «» №3-4 (65-66), 2019
Вернуться к номеру
Когнітивна дисфункція у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка на фоні гіпертонічної хвороби
Авторы: Солонович А.С., Воронков Л.Г.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ, Україна
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Актуальність. Артеріальна гіпертензія (АГ) є фактором ризику хронічної серцевої недостатності (ХСН) та цереброваскулярних захворювань, що викликають зниження когнітивних функцій. Когнітивна дисфункція (КД) часто зустрічається у цій категорії пацієнтів. Проте фактори і механізми, пов’язані з КД в осіб з артеріальною гіпертензією, ускладненою ХСН, недостатньо вивчені. Мета дослідження: встановити клінічні та інші фактори, пов’язані з КД, в осіб з АГ і ХСН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка. Матеріали та методи. Проведено загальноклінічне обстеження, рутинні лабораторні дослідження, електрокардіограму в 12 відведеннях, ехокардіографію за стандартною методикою; використано стандартні методи психологічного тестування: коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE); проба Шульте; госпітальна шкала тривоги та депресії. Когнітивну дисфункцію діагностували при оцінці ≤ 26 балів за шкалою MMSE; враховувалися оцінка за Міннесотським опитувальником якості життя у хворих на ХСН (MLHFQ), самооцінка пацієнтами домашньої фізичної активності з використанням анкети Університету Дюка; дані імуноферментного аналізу (визначення рівня інтерлейкіну-6, NT-proBNP, інсуліну); ультразвукова діагностика вазодилатуючої функції ендотелію плечової артерії проводилася з використанням проби з реактивною гіперемією; застосовувалися статистичні методи обробки інформації (описова статистика, дисперсійний аналіз, кореляція Спірмена, логістична регресія). Результати. Обстежено 124 пацієнти з АГ і ХСН. Наявність КД при ХСН залежить від віку, ступеня тяжкості ХСН, ішемічної хвороби серця і ниркової дисфункції. У пацієнтів з АГ, ХСН і КД відзначається гірша якість життя (р = 0,04), найгірша фізична активність (р = 0,037), більш високий рівень депресії (р = 0,032), найгірша прихильність до лікування (р = 0,002), більш високий рівень церулоплазміну в крові (р = 0,006), найгірша ендотелій-опосередкована вазодилатаційна відповідь (р = 0,049) порівняно з особами без КД. При виконанні багатофакторного аналізу незалежними предикторами КД у пацієнтів з АГ і ХСН були тривалість гіпертензії, товщина задньої стінки лівого шлуночка і показник за шкалою MLHFQ. Шкала MMSE була високоінформативною щодо прогнозу довгострокового виживання і настання комбінованої критичної події навіть після коригування за віком і класом Нью-Йоркської асоціації кардіологів. Використання хворобоспецифічної анкети для оцінки серцевої недостатності мало високу інформативність у прогнозуванні довгострокового виживання та виникнення комбінованої критичної події у пацієнтів із ХСН. Призначення протягом чотирьох тижнів фіксованої комбінації мельдонію з гамма-бутиробетаїном на додаток до стандартного базового лікування було пов’язане зі значним поліпшенням когнітивних тестів, якості життя й ендотелій-опосередкованої вазодилатаційної відповіді у пацієнтів із ХСН.
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска хронической сердечной недостаточности (ХСН) и цереброваскулярных заболеваний, вызывающих снижение когнитивных функций. Когнитивная дисфункция (КД) часто встречается у этой категории пациентов. Тем не менее факторы и механизмы, связанные с КД у лиц с артериальной гипертензией, осложненной ХСН, недостаточно изучены. Цель исследования: установить клинические и другие факторы, связанные с КД, у лиц с АГ и ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Материалы и методы. Проведены общеклиническое обследование, рутинные лабораторные исследования, электрокардиограмма в 12 отведениях, эхокардиография по стандартной методике; использованы стандартные методы психологического тестирования: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); проба Шульте; госпитальная шкала тревоги и депрессии. КД диагностировали при оценке ≤ 26 баллов по шкале MMSE; учитывались оценка по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ); самооценка пациентами домашней физической активности с использованием анкеты Университета Дьюка; данные иммуноферментного анализа (определение уровня интерлейкина-6, NT-proBNP, инсулина); ультразвуковая диагностика вазодилатирующей функции эндотелия плечевой артерии проводилась с использованием пробы с реактивной гиперемией; применялись статистические методы обработки информации (описательная статистика, дисперсионный анализ, корреляция Спирмена, логистическая регрессия). Результаты. Обследованы 124 пациента с АГ и ХСН. Наличие КД при ХСН зависит от возраста, степени тяжести ХСН, ишемической болезни сердца и почечной дисфункции. У пациентов с АГ, ХСН и КД отмечаются худшее качество жизни (р = 0,04), худшая физическая активность (р = 0,037), более высокий уровень депрессии (р = 0,032), худшая приверженность к лечению (р = 0,002), более высокий уровень церулоплазмина в крови (р = 0,006), худший эндотелий-опосредованный вазодилатационный ответ (р = 0,049) по сравнению с лицами без КД. При выполнении многофакторного анализа независимыми предикторами КД у пациентов с АГ и ХСН были продолжительность гипертензии, толщина задней стенки левого желудочка и показатель по шкале MLHFQ. Шкала MMSE была высокоинформативной в отношении прогноза долгосрочной выживаемости и наступления комбинированного критического события даже после корректировки по возрасту и классу Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Использование болезнь-специфической анкеты для оценки сердечной недостаточности имело высокую информативность в прогнозировании долгосрочной выживаемости и возникновения комбинированного критического события у пациентов с ХСН. Назначение в течение четырех недель фиксированной комбинации мельдония с гамма-бутиробетаином в дополнение к стандартному базовому лечению было связано со значительным улучшением когнитивных тестов, качества жизни и эндотелий-опосредованного вазодилатационного ответа у пациентов с ХСН.
Background. Arterial hypertension (AH) is a risk factor for both chronic heart failure (CHF) and cerebrovascular diseases that cause cognitive decline. Cognitive impairment (CI) is common among this category of patients. However, the factors and mechanisms associated with CI in persons with hypertension complicated by CHF are underinvestigated. The purpose was to establish clinical and other factors associated with CI in persons with AH and CHF with reduced left ventricular ejection fraction. Materials and methods. General clinical examination, routine laboratory tests, 12-lead electrocardiogram, echocardiography according to the standard procedure; standard psychological testing methods: Mini-Mental State Examination (MMSE); Schulte test; Hospital Anxiety and Depression Scale. CI was considered with MMSE score ≤ 26 points; quality of life evaluation by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ); self-esteem by patients of domestic physical activity using the Duke University questionnaire; enzyme-linked immunosorbent assay (determination of the level of interleukin-6, NT-proBNP, insulin) results were taken into account; ultrasound diagnosis of vasodilating function of the brachial artery endothelium was performed using a test with reactive hyperemia; statistical methods of information processing (descriptive statistics, dispersion analysis, Spearman correlation, logistic regression) were applied. Results. One hundred twenty-four patients with AH and CHF were examined. The presence of CI in CHF depends on the age, severity of CHF, coronary heart disease and renal dysfunction. Patients with AH, CHF and CI have worse quality of life (p = 0.04), worse physical activity (p = 0.037), higher depression level (p = 0.032), worse adherence to treatment (p = 0.002), higher blood ceruloplasmin level (p = 0.006), worse endothelium-mediated vasodilatory response (p = 0.049) compared with persons without CI. In multivariate analysis, the independent predictors of CI in patients with AH and CHF were duration of hypertension, left ventricular posterior wall thickness and the MLHFQ score. The MMSE was highly informative regarding the prediction of long-term survival and the onset of a combined critical event even after adjustment to age and New York Heart Association class. Using the heart failure disease-specific questionnaire had a high informativity for prediction long-term survival and the onset of a combined critical event in patients with CHF. Prescription for four weeks of fixed combination of meldonium with gamma-butyrobetaine in addition to the standard basic treatment was associated with significant improvement of cognitive tests, quality of life, and endothelium-mediated vasodilatory response in patients with CHF.
хронічна серцева недостатність; гіпертонічна хвороба; товщина задньої стінки лівого шлуночка; когнітивна дисфункція; предиктори
хроническая сердечная недостаточность; гипертоническая болезнь; толщина задней стенки левого желудочка; когнитивная дисфункция; предикторы
chronic heart failure; hypertension; left ventricular posterior wall thickness; cognitive impairment; predictors
Вступ
Гіпертонічна хвороба (ГХ) є відомим фактором ризику розвитку, з одного боку, хронічної серцевої недостатності (ХСН), а з іншого — цереброваскулярних захворювань, які призводять до зниження когнітивної функції. Когнітивна дисфункція (КД) є доволі поширеною серед даної категорії пацієнтів і розцінюється як вагомий чинник зниження якості життя та прихильності до лікування. Однак фактори і механізми, асоційовані з КД у пацієнтів із ГХ, ускладненою ХСН, наразі вивчені недостатньо.
Мета: встановити клінічні та інші чинники, асоційовані з КД, у пацієнтів із ХСН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) на фоні гіпертонічної хвороби.
Матеріали та методи
Проведено загальноклінічне обстеження, рутинні лабораторні аналізи, ЕКГ у 12 відведеннях, ЕхоКГ за стандартною методикою; використано стандартні методи психологічного тестування: коротка шкала дослідження психічного статусу (Mini–Mental State Examination — MMSE); проба Шульте; шкала HADS. Когнітивною дисфункцією вважався показник за шкалою MMSE ≤ 26 балів; враховувалися оцінювання якості життя за опитувальником The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; самооцінка пацієнтами побутової фізичної активності за допомогою анкети Університету Дюка; дані імуноферментного аналізу (визначення рівня інтерлейкіну–6, NT–proBNP, інсуліну); УЗ–діагностика вазодилатуючої функції ендотелію плечової артерії — потік–залежної вазодилатації плечової артерії (ПЗВД) проводилася за допомогою проби з реактивною гіперемією; застосовувалися статистичні методи обробки інформації (описова статистика, дисперсійний аналіз, кореляція Спірмена, логістична регресія).
Результати та обговорення
Було обстежено 124 хворих із ХСН. Серед обстежених ГХ спостерігалась у 92 (74,2 %), КД — у 85 (68,6 %) осіб. Не було виявлено достовірного впливу статі, величини фракції викиду, а також фібриляції передсердь на стан когнітивної функції. У той же час КД у пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ була достовірно асоційована із супутньою ГХ та ішемічною хворобою серця (ІХС) (р = 0,0027 та р = 0,011 відповідно), тяжчим функціональним класом за NYHA (р = 0,027). Пацієнти з когнітивними порушеннями були достовірно старші за віком (р = 0,002), мали гіршу якість життя за Міннесотською анкетою (р = 0,04) та нижчий рівень фізичної активності (р = 0,03), вищий рівень депресії за шкалою HADS (р = 0,032), нижчу швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) (р = 0,012), більшу товщину задньої стінки лівого шлуночка (р = 0,047), гіршу потік–залежну вазодилатаційну відповідь (р = 0,049) порівняно з пацієнтами без КД. Кількість балів за шкалою MMSE прямо корелювала з дистанцією 6–хвилинної ходьби (r = 0,264; p = 0,003), рівнем ШКФ (r = 0,275; p = 0,002) та обернено — зі ступенем погіршення якості життя за Міннесотською анкетою (r = –0,368; p = 0,049), віком (r = –0,429; p = 0,0001) та кількістю балів за шкалою HADS–D (r = –0,257; p = 0,04).
За результатами двохвимірного регресійного аналізу, предикторами когнітивної дисфункції у досліджуваних із ХСН на фоні ГХ були товщина задньої стінки лівого шлуночка (співвідношення шансів (СШ) = 13,14; 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,0–30,86; р = 0,009) та товщина міжшлуночкової перегородки (СШ = 11,27; 95% ДІ 2,9–23,04; р = 0,005). Ризик КД у досліджуваних був асоційований з віком (СШ = 1,07; 95% ДІ 1,03–1,11; р = 0,002), наявністю гіпертензивного серця (СШ = 2,80; 95% ДІ 1,28–6,13; р = 0,001), ІХС (СШ = 1,15; 95% ДІ 1,06–1,24; р = 0,005) та серцевої недостатності (СШ = 1,02; 95% ДІ 1,001–1,03; р = 0,038), III–IV класом NYHA (СШ = 2,68; 95% ДІ 1,22–5,87; р = 0,002), гіршою якістю життя за Міннесотською анкетою (СШ = 1,02; 95% ДІ 1,0002–1,04; р = 0,033), вищими рівням церулоплазміну плазми крові (СШ = 1,02; 95% ДІ 1,01–1,03; р = 0,006). Менший ризик розвитку КД мали пацієнти з кращою фізичною активністю (СШ = 0,96; 95% ДІ 0,94–0,99; р = 0,004), кращою прихильністю до лікування (СШ = 0,77; 95% ДІ 0,60–0,98; р = 0,031), вищою ШКФ (СШ = 0,98; 95% ДІ 0,96–0,996; р = 0,004) та ПЗВД (СШ = 0,90; 95% ДІ 0,83–0,98; р = 0,013). У багатовимірному аналізі, скоригованому за віком та статтю, незалежними предикторами КД виявились: товщина задньої стінки лівого шлуночка (СШ = 14,73; 95% ДІ 1,53–32,75; р = 0,027), тривалість ГХ (СШ = 1,08; 95% ДІ 1,01–1,15) та кількість балів за Міннесотською анкетою (СШ = 1,03; 95% ДІ 1,003–1,07).
При побудовi кривих виживання шкала MMSE мала високу інформативність відносно прогнозування довгострокової виживаності та настання комбінованої критичної події у пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ на фонi ГХ навіть після корекції порівнюваних груп за віком та функціональним класом за NYHA, у той час як використання проби Шульте показало низьку прогностичну інформативність відносно виживання і достатню інформативність щодо настання комбінованої критичної події, що, однак, нівелюється після корекції порівнюваних груп за віком та функціональним класом NYHA. Включення в прогностичний алгоритм оцінки суми балів підшкали депресії HADS дозволило збільшити ступінь достовірності різниці між порівнюваними групами пацієнтів із КД і без КД як відносно довготривалої виживаності, так і настання комбінованої критичної події.
Більше половини хворих із ХСН та зниженою ФВ ЛШ на фонi ГХ мали низьку та середню прихильність до лікування, яка була поєднана з гіршими показниками когнітивних тестів. Дані щодо зв’язку прихильності до лікування з результатами когнітивних тестів, отримані за допомогою розробленої нами анкети, були порівнянними з такими за анкетою Моріскі — Гріна, однак на відміну від анкети Моріскі — Гріна використання хворобоспецифічної анкети для оцінки серцевої недостатності має високу інформативність щодо прогнозування довгострокової виживаності та настання комбінованої критичної події у хворих із ХСН та зниженою ФВ ЛШ.
Прийом упродовж чотирьох тижнів пацієнтами з ХСН зі зниженою ФВ ЛШ фіксованої комбінації мельдонію з гамма–бутиробетаїном (капікор), яка додавалась до стандартного базового лікування, супроводжувався в них достовірним покращенням стандартизованих показників когнітивних тестів, якості життя та ендотелій–залежної вазодилатації.
Висновки
КД у пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ асоційована з ГХ, ІХС, тяжкістю СН. Пацієнти з КД, достовірно старші за віком, мають гіршу якість життя, нижчу фізичну активність та вищий рівень депресивних проявів порівняно з пацієнтами без КД. Когнітивна дисфункція поєднана з більш низьким рівнем ШКФ, більшою товщиною задньої стінки лівого шлуночка, а також гіршим станом ПЗВД порівняно з пацієнтами без КД.
За результатами багатовимірного аналізу, незалежними предикорами КД у пацієнтів із ХСН на фоні ГХ є товщина задньої стінки лівого шлуночка, тривалість ГХ та гірша якість життя.
Оцінка стану когнітивних функцій за шкалою MMSE може бути рекомендована у пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ на фонi ГХ для стратифікації ризику настання смертельного наслідку або комбінованої критичної події (смерть або госпіталізація через серцево–судинні причини) при тривалому спостереженні незалежно від віку хворих та їх функціонального класу за NYHA.
Оцінка прихильності до лікування, асоційована зі станом КФ, у пацієнтів із ХСН та зниженою ФВ ЛШ на фоні ГХ рекомендована для стратифікації ризику несприятливого клінічного прогнозу впродовж 27,5 місяця, що обґрунтовує виділення відповідної групи пацієнтів з низьким/середнім комплаєнсом для їх більш ретельного диспансерного спостереження. Для зазначеної оцінки прогнозу рекомендована хворобоспецифічна анкета для оцінки серцевої недостатності, при сумі балів за якою < 8 в пацієнта є більш висока ймовірність невиживання впродовж наступних 27,5 місяця, ніж у пацієнтів із сумою балів 8–10.
У гемодинамічно стабільних пацієнтів із ХСН на фонi ГХ, які мають помірні когнітивні порушення (MMSE — 24–26 балів) на фоні базової терапії ХСН, рекомендоване додаткове призначення модулятора ендотеліальної функції — фіксованої лікарської комбінації мельдонію (180 мг) з гамма–бутиробетаїном (60 мг) для покращення їх когнітивних функцій, якості життя та стану ендотеліальної функції.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
1. Cowie M.R., Fox K.F., Wood D.A., Metcalfe C., Thompson S.G., Coats A.J.S., Poole–Wilson P.A., Sutton G.C. Hospitalization of patients with heart failure. A population–based study. European Heart Journal. June 2002. 23(11). 877–85. Режим доступу: https://doi.org/10.1053/euhj.2001.2973.
2. Chong V.H., Singh J., Parry H., Saunders J., Chowdhury F., Mancini D.M., Lang C.C. Management of noncardiac comorbidities in chronic heart failure. Cardiovasc Ther. Oct 2015. 33(5). 300–315. doi: 10.1111/1755–5922.12141.
3. Морозова Т.Е., Рыкова С.М. Сердечно–сосудистые заболевания и когнитивные нарушения. Consilium medicum. 2010. 12(9). 12–6.
4. Jankowska–Polańska B., Kuśnierz M., Jaroch J., Uchmanowicz I. Impact of cognitive function on compliance with treatment in heart failure. Journal of Education, Health and Sport. 2017. 7(2). 392–414. doi: 10.5281/zenodo.400294.
5. Borson S. Cognition, aging, and disabilities: conceptual issues. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 2010. 21(2). 375–82.
6. Стуров Н.В., Манякин И.С., Басова Е.А. Сосудистая энцефалопатия при артериальной гипертензии как сочетание когнитивных нарушений и органического поражения головного мозга. Трудный пациент. 2011. 9(1). 26–9.
7. Čelutkienė J., Vaitkevičius A., Jakštienė S., Jatusis D. Expert Opinion–Cognitive Decline in Heart Failure: More Attention is Needed. Card. Fail. Rev. 2016. 2(2). 106–9. doi: 10.15420/cfr.2016:19:2.
8. Polidori M.C., Mariani E., Mecocci P., Nelles G. Congestive heart failure and Alzheimer's disease. Neurol. Res. 2006 Sep. 28(6). 588–94.
9. Воронков Л.Г., Солонович А.С. Когнітивна дисфункція при хронічній серцевій недостатності: механізми, наслідки, можливості корекції. Серцева недостатність та коморбідні стани. 2017. № 2. С. 39–46.
10. Hajduk A.M. Cognitive impairment and self–care in heart failure. Clinical Epidemiology. 2013. 5. 405–15.
11. Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П. Качество жизни при сердечной недостаточности: актуальные аспекты. Серцева недостатність. 2010. № 2. С. 12–6.
12. Sohani Z.N., Samaan Z. Does depression impact cognitive impairment in patients with heart failure? Card. Research. and Practice. 2012. 524325.
13. Martje H.L., van der Wal M.H., Jaarsma T., Dirk J. van Veldhuisen. Non–compliance in patients with heart failure; how can we manage it? The European Journal of Heart Failure. 2005. 7(1). 5–17.
14. Tan L.B., Williams S.G., Tan D.K. et al. ESC Pocket Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. 2016. 56 p.
15. Tan L.B., Williams S.G., Tan D.K., Cohen–Solal A. So many definitions of heart failure: are they all universally valid? A critical appraisal. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2010. 8. 217–228. doi: 10.1586/erc.09.187.
16. Ponikowski P., Anker S.D., Habib K.F. et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Failure. 2014. 1. 4–25. doi: 10.1002/ehf2.12005.