Журнал «» №3-4 (65-66), 2019

В усьому, що ми робимо,
має бути напрям і смисл.

Аристотель (384–322 рр. до н.е.),
давньогрецький вчений-енциклопедист,
фізик, логік і біолог

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) є основним серцево-судинним фактором ризику (ФР), що призводить до хронічної серцевої недостатності (ХСН), ішемічної хвороби серця (ІХС), інсульту, захворювання периферичних артерій і хронічної ниркової недостатності. У пацієнтів з АГ в анамнезі часто діагностуються різноманітні порушення серцевого ритму, найпоширенішим з яких є фібриляція передсердь (ФП). За наявності гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), ІХС або ХСН ймовірність виникнення цієї аритмії значно зростає, що ускладнює лікування й погіршує віддалений прогноз [1].

Механізми виникнення аритмій у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

ФП є найпоширенішою аритмією в пацієнтів із високим артеріальним тиском (АТ), а АГ є найчастішою супутньою патологією в пацієнтів із ФП. У зв’язку з високою поширеністю в популяції АГ є найважливішим ФР виникнення ФП і відповідальна за виникнення 14 % усіх випадків ФП. АГ спостерігається в понад 70 % осіб із ФП, включених в епідеміологічні реєстри [2], а також у 49–90 % пацієнтів із ФП, рандомізованих у міжнародні дослідження [3]. Доведено, що АГ є незалежним ФР уперше виявленої ФП, прогресування ФП [4], інсульту й смертності, пов’язаних із ФП [5].

Гемодинамічні зміни, нейроендокринні фактори, структурне ремоделювання передсердь і шлуночків (міокардіальний фіброз), а також проаритмогенний електрофізіологічний фенотип, пов’язаний з ГЛШ, у поєднанні з пролонгованим інтервалом QT — усі вони в сукупності роблять свій внесок у складні процеси патофізіології аритмогенезу в пацієнтів з АГ (рис. 1).

Підсумовуючи вищесказане, можна стверджувати, що АГ сприяє ризику виникнення ФП і пов’язаних із нею ускладнень. Ці дві патології тісно переплетені патогенетично, епідеміологічно, патофізіологічно, а також з огляду на можливі несприятливі наслідки. Обидва патологічні стани маніфестують ураженням серцево-судинної системи, взаємно підсилюють один одного, і їх слід активно лікувати з метою запобігання серйозним ускладненням [5].

Артеріальна гіпертензія і фібриляція передсердь: ризик інсульту

Основною метою фармакотерапії (ФТ) пацієнтів із ФП є профілактика інсультів. Наявність підвищеного систолічного артеріального тиску (САТ), що становить понад 130 мм рт.ст., удвічі збільшує ризик виникнення інсульту серед пацієнтів із ФТ [7]. Призначення антагоністів вітаміну K (АВК) або нових пероральних антикоагулянтів (НПАК) зменшує ризик виникнення інсультів і загальної смертності серед осіб із ФП, але переваги ФТ не повинні нівелюватися підвищенням ризику серйозних кровотеч (у першу чергу внутрішньочерепних) з огляду на пов’язану з ними високу смертність, оскільки неконтрольована АГ, а не просто наявність АГ в анамнезі, значно збільшує ризик вище вказаних кровотеч [8]. Оптимальний артеріальний тиск, що не створює надмірного навантаження на лівий шлуночок серця, є одночасно важливим для зменшення ризиків як інсультів, так і кровотеч у когортах пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти (ПАК). Отримані в міжнародному дослідженні дані переконливо свідчать про суттєве зростання ризику інсультів (як ішемічних, так і геморагічних) при середньому рівні САТ понад 140 мм рт.ст. у підгрупах пацієнтів із ФП, які приймали варфарин [9]. Постмаркетинговий аналіз дослідження ARISTOTLE виявив, що підвищений АТ (САТ ≥ 140 мм рт.ст. і/або діастолічний АТ ≥ 90 мм рт.ст.) на будь-якому етапі проведення дослідження був пов’язаний із підвищенням ризику інсульту або системної емболії (коефіцієнт переваги (КП) 1,53; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,26–1,86), геморагічного інсульту (КП 1,85; 95% ДІ 1,26–2,72) й об’єднаної кількості великих і клінічно значущих кровотеч (КП 1,14; 95% ДІ 1,01–1,28) в обох гілках ФТ (тобто як у групі апіксабану, так і в групі варфарину). Водночас наявність АГ в анамнезі була сильно пов’язана з підвищенням ризику інсульту, але не серйозних кровотеч [1].

З огляду на значну поширеність серед пацієнтів з ФП артеріальна гіпертензія часто може бути єдиним ФР, що вимагає прийняття рішення стосовно призначення ПАК, і дані сучасних світових реєстрів, у яких вивчали клінічний перебіг цієї патології, доводять, що лікарі часто недооцінюють важливість АГ як ФР виникнення інсульту, хоча наявні чіткі докази переваг застосування ПАК (позитивний баланс зменшення кількості інсультів на противагу серйозним кровотечам, спричиненим їх використанням), отримані в постмаркетингових аналізах осіб, які мали лише один ФР [10]. Наявність АГ як єдиного ФР у хворих із ФП асоціювалася зі значним зростанням ризику виникнення інсультів у пацієнтів обох статей (КП 1,71; 95% ДІ 1,48–1,98 — для жінок і КП 1,95; 95% ДІ 1,73–2,19 — для чоловіків) [11].

Артеріальна гіпертензія і фібриляція передсердь: профілактика інсульту

ФП відповідальна за третину всіх ішемічних інсультів. Значної кількості фатальних та інвалідизуючих нейроваскулярних ускладнень можна було б уникнути при вчасному її розпізнаванні й адекватній ФТ, що включає антикоагулянтні, антиаритмічні й гіпотензивні засоби, а також своєчасному лікуванні супутньої патології [12]. З метою оцінки ризику виникнення гострих порушень мозкового кровообігу, транзиторних ішемічних атак (ТІА) і тромбоемболії легеневих артерій сьогодні широко використовується шкала CHA₂DS₂-VASc (табл. 1).

Сумарна кількість балів, отриманих при застосуванні даної шкали, дозволяє віднести пацієнтів із ФП до однієї з трьох груп: низького, середнього або високого ризику. Отже, особи з наявністю 2 і більше балів за цією шкалою мають прямі показання до призначення антикоагулянтної ФТ. Фактично наявність АГ у пацієнтів із ФП дозволяє зменшити потребу в її використанні [11]. Це пояснюється тим, що в осіб з АГ значно частіше виникає пароксизмальна ФП, яка нерідко перебігає безсимптомно (майже в 35 % пацієнтів), але це не зменшує її небезпеки. Наявність неконтрольованої АГ призводить до серйозного ураження органів-мішеней (серця, мозку, нирок або очей). ГЛШ, що часто асоціюється із задавненою АГ, особливо в літніх осіб, проявляється під час ехокардіографічного обстеження діастолічною дисфункцією, вираженим потовщенням стінок лівого шлуночка, дилатацією лівих камер серця і ХСН зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка. Таке патологічне ремоделювання часто поєднується з ФП, що вимагає ретельного контролю АТ з метою зменшення ризику виникнення інсульту й системної венозної емболії. Тому вибір ПАК як компонента комплексної ФТ у пацієнтів з поєднаною патологією (АГ і ФП) має переваги над аспірином, і їх слід призначати з огляду на чітку доказову базу [3].

АВК, найпоширенішим представником яких є варфарин, давно використовуються як антикоагулянтні засоби в терапії ФП. Однак останнім часом проведено значну кількість міжнародних клінічних досліджень, які підтверджують переваги різноманітних НПАК стосовно ефективності й безпечності їх тривалого застосування [13]. З огляду на значне розширення доказової бази щодо застосування НПАК при даній патології слід віддавати їм перевагу (рис. 2) [12].

Артеріальна гіпертензія і фібриляція передсердь: ризик кровотечі

Популярна шкала HAS-BLED дозволяє прогнозувати ймовірність виникнення кровотеч на фоні призначення ПАК і обирати їх правильне дозування [14]. Вона була створена на основі даних реальної когорти, що складалася з 3978 пацієнтів із ФП, і виявилася простим і надійним клінічним інструментом для оцінки ризику серйозної кровотечі протягом одного року. Під останньою малася на увазі: будь-яка внутрішньочерепна кровотеча, кровотеча, що вимагає госпіталізації, або супроводжується зниженням гемоглобіну понад 2 г/л, або потребує гемотрансфузії (табл. 2).

Шкала HAS-BLED дозволяє математично оцінити ризик кровотеч на фоні призначення ПАК. Чим більше ФР, тим вищий ризик. Хоча максимальне число балів за цією шкалою може становити 9, осіб з високим ризиком кровотеч (≥ 3 балів) слід систематично спостерігати й обстежувати після початку антикоагулянтної терапії. Ця шкала включена в європейські й канадські рекомендації з лікування ФП із 2010 року. Вона була перевірена пізніше на різноманітних незалежних когортах і добре корелює з ризиком внутрішньочерепних кровотеч [14]. Слід зауважити, що АГ вважається додатковим ФР у осіб з ФП згідно з цією шкалою за умови, що офісний САТ перевищує 160 мм рт.ст.

Артеріальна гіпертензія й фібриляція передсердь: вибір стратегії антикоагулянтної терапії

Шкала SAMe-TT₂R₂, яка була нещодавно розроблена в результаті аналізу досвіду використання різноманітних ПАК у пацієнтів із ФП, ще не знайшла широкого застосування в реальній клінічній практиці. У нашій роботі доцільним є коротке ознайомлення кардіологів і сімейних лікарів з певними аспектами діагностики й лікування ФП, що виникає або перебігає на фоні вже існуючої АГ, зокрема, з особливостями вибору конкретних ПАК у різноманітних кардіологічних пацієнтів. Дана шкала забезпечує сумарний аналіз важливих ФР, які слід враховувати перед призначенням ФТ. Вона включає 6 чинників, кожному з яких відповідають 1 або 2 бали. Залежно від їх поєднання в пацієнтів з ФП сумарна кількість балів може коливатися від 0 до 8 [15] (табл. 3).

На відміну від шкали HAS-BLED, фактором додаткового ризику в шкалі SAMe-TT₂R₂ є не похилий, а молодий або середній вік. Наявність супутньої патології (medical history, згідно з абревіатурою) розглядається як важливий чинник, якщо в пацієнта поєднуються щонайменше 3 серйозні захворювання. Вживання тютюну й неєвропеоїдна раса становлять по 2 бали з огляду на їх особливу значимість у процесі вибору ПАК. За наявності сумарної кількості балів за шкалою SAMe-TT₂R₂ ≤ 2 слід використовувати АВК, а при їх кількості ≥ 3 варто надавати перевагу НПАК (рис. 3).

Ця шкала була розроблена з метою оцінки можливої ефективності контролю міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) в пацієнтів із ФП, яким лікарі призначали АВК. Вона була створена після спостереження за 1061 пацієнтом у дослідженні АFFIRM і дозволяє передбачити підвищення ризику інсульту й тромбоемболії, масивних кровотеч і смерті, пов’язаних із неадекватним антикогуляційним контролем, зокрема наявністю лабільного МНС. Таким пацієнтам рекомендуються лікарські засоби з групи НПАК [15].

Висновки

1. Отже, наявність і прогресування АГ робить серйозний внесок у виникнення ФП. У поєднанні з генетичними й ендокринними факторами, ремоделюванням лівого шлуночка й віковими змінами судин обидві ці патології часто спостерігаються в кардіологічних пацієнтів і значно підвищують ризик серйозних серцево-судинних ускладнень і загальної смертності. Контроль оптимального АТ є одночасно важливим для зменшення ризиків як інсультів, так і кровотеч у когортах пацієнтів, що приймають ПАК. Незважаючи на значну поширеність АГ в осіб із ФП, лікарі часто недооцінюють її небезпеку стосовно ризику виникнення мозково-судинних ускладнень, хоча навіть як єдина супутня патологія в осіб із ФП вона значно підвищувала загрозу виникнення гострих нейровакулярних катастроф у пацієнтів обох статей.

2. Наявність різноманітних прогностично-діагностичних і лікувальних шкал у пацієнтів із поєднанням ФП і АГ допомагає лікарям обрати правильну стратегію антикоагулянтної ФТ. Шкала CHA₂DS₂-VASc дозволяє оцінити ризик виникнення можливого інсульту або тромбоемболічних ускладнень і потребу в призначенні ПАК. Шкала HAS-BLED залишається зручним та інформативним діагностичним інструментом, що дає змогу спрогнозувати ймовірність виникнення кровотеч та обирати безпечні дози лікарських засобів. Шкала SAMe-TT₂R₂ спрощує правильний вибір антикоагулянтів (НПАК або АВК) у пацієнтів із поєднаною супутньою патологією і допомагає зменшити ризик як інсультів, так і масивних кровотеч, пов’язаних з неадекватним антикоагуляційним контролем.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.