Журнал «» №3-4 (65-66), 2019

При любой другой болезни
чувствуешь себя больным,

а при «грудной жабе» — умирающим,
потому что боли хоть и короткие,
но сильные, как шторм.

Луций Анней Сенека (4 г. до н.э. — 65 г. н.э.)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из важнейших социальных, медицинских и экономических проблем во всем мире. Самый высокий показатель смертности от ИБС зафиксирован в Украине в 2017 г. — 693 на 100 тыс. населения. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно 14,3 и 5,5 % у мужчин и 6,1 и 3,8 % у женщин. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем не имеющие этого заболевания.

ИБС протекает как в острой, так и в хронической форме. Это внезапная коронарная смерть, стенокардия (напряжения, нестабильная, впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная или постоперационная, спонтанная — вазоспастическая, микроваскулярная стенокардия), безболевая ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости.

Стенокардия возникает, если работа сердца и потребность миокарда в кислороде превышают способность коронарных артерий снабжать соответствующие участки миокарда достаточным количеством насыщенной кислородом крови. Наиболее доказанным механизмом болевого синдрома при стенокардии считают накопление в сердечной мышце недоокисленных метаболитов на фоне ишемии. По мере развития ишемии миокарда снижается рН крови в коронарном синусе, происходит потеря внутриклеточного калия, а вместо утилизации молочной кислоты начинается ее повышенная выработка. Далее появляются патологические изменения ЭКГ, нарушается сократительная функция левого желудочка (ЛЖ), страдает диастолическое расслабление сердечной мышцы. Во время приступа стенокардии диастолическое давление в полости ЛЖ часто повышается, иногда настолько, что возникает легочный застой или развивается одышка.

Течение стабильной стенокардии во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования стеноза коронарных сосудов, что и лежит в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики. Стенокардия любого функционального класса, как и впервые возникшая, может внезапно приобрести быстро прогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда. В таких случаях основной вес приобретает не только и не столько стенозирование сосуда, сколько нестабильность атеросклеротической бляшки.

Наиболее типичное проявление стенокардии — болевой синдром или дискомфорт в области грудной клетки, который заставляет пациента обратиться к врачу. Характеристики кардиалгий могут быть разделены на четыре категории: локализация, характер, продолжительность, связь с нагрузками и другими обостряющими и устраняющими факторами. При стенокардии напряжения болевой приступ возникает во время физической (иногда эмоциональной) нагрузки и обычно проходит через 1–2 мин после ее прекращения. Типичные ангинозные кардиалгии, как правило, жгущие, давящие, сжимающие. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20 мин, при большей его длительности, как правило, развивается инфаркт миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает; если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Стенокардия часто возникает при подъеме по лестнице или ходьбе против ветра.

Одышка может быть единственным симптомом стабильной стенокардии, что может вызывать затруднение при верификации диагноза и требовать проведения дифференциальной диагностики с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Следует отметить, что существуют некоторые сложности при верификации диагноза стенокардии. Так, у пожилых людей только в 50 % случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Чаще эквивалентом болевого синдрома становится дискомфорт в грудной клетке и одышка. Обострение симптомов после обильной еды или после вставания утром с постели — это классические признаки стенокардии. У 50 % больных сахарным диабетом отсутствует классическая форма стабильной стенокардии, заболевание часто протекает бессимптомно.

Существует несколько клинических форм стабильной стенокардии: ранняя утренняя стенокардия, возникающая в период с 6 до 11 ч, обусловленная ортостатическими факторами, активацией симпатической нервной системы при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышении артериального давления (АД); стартовая стенокардия вследствие повышения потребности миокарда в кислороде при отсутствии развитых коллатералей; стенокардия после обильного приема пищи, связанная с перераспределением крови и «синдромом коронарного обкрадывания»; «холодовая» стенокардия вследствие спазма гладких мышц коронарных артерий; стенокардия лежачего положения (decubitus) в результате увеличения венозного возврата и роста преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде; стенокардия, возникшая после стрессовых ситуаций при активации симпатической нервной системы; «табачная» стенокардия (tobacoangina), обусловленная спазмом коронарных сосудов, активацией симпатической нервной системы при увеличении ЧСС и АД; стенокардия второго дыхания — преодоление болевого синдрома и продолжение нагрузки за счет выработки в ишемизированном миокарде веществ, способных увеличивать коронарный кровоток; статическая стенокардия, обусловленная резкой статической нагрузкой, механизмом которой является подъем диафрагмы, поворот сердца, рост внутри-грудного давления, увеличение венозного возврата крови и преднагрузки на сердце.

Различают также типичную и атипичную стенокардию. При атипичной стенокардии чаще всего боль в груди аналогична таковой при типичной стенокардии: такие же локализация и реакция на нитраты, но без отчетливой связи с провоцирующими факторами. Часто боль описывается как в покое, начиная с низкого уровня интенсивности, который постепенно усиливается, сохраняется в течение 15 мин, а затем ее интенсивность медленно снижается. Эта характеристика должна насторожить врача: есть возможность того, что присутствует коронарный спазм сосудов. Другой атипичной картиной является боль, которая возникает при нагрузках, но прекращается через некоторое время после нагрузки или может быть прекращена приемом нитратов. Чаще всего она возникает у пациентов с микрососудистой стенокардией.

Клиническая классификация боли в груди

1. Типичная стенокардия — встречаются все три полные характеристики:

— дискомфорт за грудиной типичного характера и продолжительности;

— провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой;

— купируется в покое и/или приемом нитратов в течение минут.

2. Атипичная стенокардия (вероятная) — наличие двух из указанных характеристик.

3. Неангинальная боль в груди — наличие только одной из указанных выше характеристик или их отсутствие.

Одним из основных критериев стенокардии является купируемость кардиалгий короткодействующими нитратами. Эффективное и быстрое купирование ангинальной боли — важный принцип лечения ИБС, определяющий не только качество жизни пациентов, но и вероятность развития неблагоприятных последствий.

Золотым стандартом для купирования приступов стенокардии и предупреждения их возникновения на сегодняшний день по-прежнему остается такой быстродействующий нитрат, как изосорбида динитрат, выпускаемый в форме спрея Изокет^® (Германия). Несомненным преимуществом препарата Изокет спрей по сравнению с таблетированным нитроглицерином является более быстрое достижение антиангинального эффекта за счет орошения большей площади слизистой оболочки полости рта и более быстрого всасывания активного вещества. Изокет спрей обеспечивает продолжительный эффект, длящийся до 120 минут, тогда как нитроглицерин действует 5–15 минут. Кроме того, он уменьшает диастолическое давление в желудочках сердца, устраняет спазм коронарных сосудов, вследствие чего нормализуется коронарный кровоток в ишемизированных участках миокарда. Изокет спрей практически не влияет на частоту сердечных сокращений, способствует расширению церебральных сосудов. За счет небольшой стимуляции симпатической нервной системы и снижения постнагрузки улучшает систолическую функцию. При применении препарата в форме спрея отсутствует эффект первого прохождения изосорбида динитрата через печень, благодаря чему терапевтический эффект достигается меньшей дозой и реже возникают побочные эффекты (головная боль, обмороки).

У больных стабильной стенокардией напряжения применение Изокета спрея как профилактического антиангинального средства перед нагрузкой может отсрочить начало ангинозного приступа на 40 %, а продолжительность кардиалгии уменьшить в несколько раз, что также позволяет повысить толерантность к физической нагрузке.

Аэрозольная форма нитросорбида динитрата (Изокет спрей) обладает высокой эффективностью при купировании приступов стенокардии независимо от ее функционального класса. Положительные эффекты отмечаются практически у 100 % больных. Изокет спрей имеет ряд существенных преимуществ при купировании болевого синдрома в сравнении с сублингвальными нитратами за счет лекарственной формы в виде спрея, который быстрее всасывается, оказывает более длительный защитный эффект, позволяет точно дозировать препарат, имеет удобную форму выпуска и упаковки.

При возникновении приступа стенокардии категорически нельзя занимать выжидательную позицию в надежде на то, что он пройдет самостоятельно. Каждый приступ, независимо от функ-ционального класса стенокардии, может привести к быстрому прогрессированию ишемии, завершиться инфарктом миокарда и стать для больного последним. Для купирования приступа стенокардии необходимо принимать от 1 до 3 доз Изокета (1,25–3,75 мг). В момент распыления препарата задерживают дыхание, сделав перед этим глубокий вдох. За один раз используют только 1 дозу, после чего 30 секунд дышат через нос и лишь после этого повторно распыляют очередную дозу Изокета. При выраженной/нестереотипной загрудинной боли, когда допускают возможность острого коронарного синдрома, препарат принимают с 5-минутными интервалами троекратно, под контролем АД и ЧСС. Если систолическое АД составляет < 90 мм рт.ст., а ЧСС > 100 или < 50 ударов в 1 минуту, Изокет не назначают, а пациента начинают вести по стандартам ALS/ACLS для острого коронарного синдрома.

Я много лет использую в своей практике Изокет и считаю его действительно эффективным и быстродействующим антиангинальным препаратом первой помощи пациенту с приступом стенокардии. Благодаря ему спасена не одна жизнь. Если пациенту поставлен диагноз стенокардии или он уже перенес инфаркт миокарда, то Изокет спрей всегда должен быть в зоне досягаемости (в аптечке, кармане, портмоне, бардачке).