Журнал «Почки» Том 8, №3, 2019

Вступ

Всесвітня організація охорони здоров’я та настанови KDIGO 2012 визначають анемію як концентрацію гемоглобіну < 120 г/л у жінок і < 130 г/л у чоловіків [1]. Організм розпізнає гіпоксію через систему a,b-HIF білків, число яких збільшується при анемії. Нефролог повинен втручатись у процес лікування анемії при рівні гемоглобіну менше від 120 г/л.

При хронічній хворобі нирок (ХХН) анемія насамперед зумовлена дефіцитом еритропоетину, якій не рекомендовано визначати в крові рутинно через низьку інформативність, і дефіцитом заліза, який зустрічається в понад 50 % пацієнтів із недіаліззалежною ХХН і більшої частини пацієнтів, які отримують діаліз [2].

Для діагностики залізодефіциту використовують такі показники:

— сироватковий рівень феритину;

— сироваткове насичення трансферином (TSAT).

Залізодефіцитна анемія діагностується при TSAT, меншому за 20 %, або рівні феритину нижче від 100 мкг/л, або кількості гіпохромних еритроцитів (% HRC) > 6 %, або вмісті гемоглобіну в еритроцитах (CHR) < 29 пг (миттєва оцінка статусу заліза).

Отже, корекція залізодефіциту починається, якщо будь-який із цих показників є нижчим від указаних значень, а терапія еритропоетином — лише при скорегованому дефіциті заліза при рівні гемоглобіну менше від 100 г/л (у пацієнтів, які отримують діаліз, — менше від 90 г/л).

Крім абсолютного дефіциту заліза слід пам’ятати ще про два фактори, що обумовлюють його функціональний дефіцит. По-перше, наявність запалення збільшує концентрацію білка гепсидину, що блокує залізо, доступне для еритропоезу, тому може хибно збільшуватись рівень феритину. По-друге, при призначенні лікування еритропоетином виникає підвищена потреба в залізі для синтезу гемоглобіну, унаслідок чого може розвиватись функціональний дефіцит заліза.

Отже, загальна практика збільшення рівня гемоглобіну в осіб із ХХН починається з оцінки дефіциту залізу та його корекції. Як правило, корекцію вмісту заліза при рівні гемоглобіну понад 100 г/л проводять препаратами через рот, при гемоглобіні менше ніж 100 г/л — внутрішньовенними препаратами заліза (наприклад, заліза карбоксимальтозат (ferric carboxymaltosate)).

Якщо внутрішньовенні препарати заліза є лікарськими засобами, то корекція пероральними субстанціями може виконуватись як препаратами фармацевтичного походження, так і біологічно активними добавками. На сьогодні добавки застосовують досить часто, проте заслуговують на увагу лише окремі з них, саме ті, що мають доказові терапевтичні ефекти. Спробую поділитись своїм досвідом застосування хелату бісгліцинату заліза.

1. Якому залізу віддати перевагу? Двовалентному, що не гідролізується в шлунку, тому швидко всмоктується й має високу біодоступність.

Хелат бісгліцинату заліза — єдиний представник Fe⁺⁺, що не гідролізується в шлунку, тому всмоктується в незміненому вигляді [3–5] і має біодоступність 91 % [3, 6].

Він складається з однієї молекули двовалентного заліза і двох молекул амінокислоти гліцину. Дві молекули гліцину зв’язують залізо й захищають його від гідролізу (рис. 1).

Завдяки цьому хелат бісгліцинату заліза транзитом проходить через шлунок і всмоктується слизовою оболонкою тонкої кишки в незміненому вигляді.

І тільки після всмоктування під впливом цитоплазматичних ферментів клітин кишечника відбувається вивільнення заліза й надходження його в кров. При цьому відсутні втрати заліза при проходженні через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) із каловими масами (рис. 2).

Така висока біодоступність також пояснюється наявністю двох шляхів абсорбції, тобто зв’язуванням із двома типами рецепторів [5].

Перший тип рецепторів — DMT-1 — призначений для солей заліза, ці рецептори знаходяться в дванадцятипалій кишці. Другий тип — PEPT-1 — призначений для зв’язування пептидів. Наявність у складі продукту амінокислоти гліцину дозволяє хелату бісгліцинату заліза зв’язуватися і з цим типом рецепторів. Це істотно збільшує всмоктування препарату, особливо з огляду на той факт, що рецептори PEPT-1 розташовані по всій поверхні тонкої кишки (рис. 2).

Біодоступність традиційних солей препаратів заліза, наприклад сульфату, становить тільки 26 %, причинами цього є: 1) втрати в шлунково-кишковому тракті при гідролізі; 2) те, що всмоктування здійснюється тільки з використанням одного типу рецепторів (DMT-1) [5, 7].

2. Які сполуки заліза добре переносяться? Ті, що не гідролізуються в шлунку.

Для пацієнтів із ХХН, особливо в умовах уремії, дуже важлива добра переносимість препарату, відсутність побічних ефектів.

Традиційні препарати заліза, наприклад сульфат, переносяться погано: під дією pH шлункового соку піддаються гідролізу (дисоціації) в шлунку з утворенням вільного заліза. У свою чергу, вільне залізо подразнює слизову оболонку шлунково-кишкового тракту й викликає значні побічні ефекти: нудоту, біль у животі, діарею або запор, які й призводять до припинення прийому препарату [3, 5].

При застосуванні хелату бісгліцинату заліза контакт вільного заліза зі слизовою ШКТ відсутній, тому продукт має дуже добре переноситися.

3. Які сполуки заліза краще відновлюють його запаси? Ті, що мають високу біодоступність.

За рахунок високої біодоступності (91 %) хелат бісгліцинату заліза поповнює запаси заліза набагато краще, ніж сульфат [7] (рис. 3).

4. Які сполуки заліза можна між собою порівняти? Розглянемо табл. 1.

5. Про який продукт йдеться? Про Текнофер.

Його рекомендована доза становить 14–28 мг на добу (1–2 таблетки) [3, 5].

Висновки

Текнофер (хелат бісгліцинату заліза) — єдиний представник Fe⁺⁺, який не гідролізується в шлунково-кишковому тракті й тому має високу біодоступність (91 %), дуже добре переноситься, що дозволяє рекомендувати його для збільшення добового споживання заліза. Завдяки цьому Текнофер сприяє корекції залізодефіциту й нормалізації рівня гемоглобіну в пацієнтів із ХХН.

Конфлікт інтересів. Автор представляв інтереси компанії «Ділео» у своїх публічних виступах.