Журнал «Практическая онкология» Том 2, №2, 2019
Вернуться к номеру
Комбинированное лечение больных колоректальным раком с резектабельными отдаленными метастазами (опыт работы)
Авторы: Бойко В.В., Савви С.А., Старикова А.Б., Жидецкий В.В., Королевская А.Ю.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Рубрики: Онкология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведено результати комбінованого лікування 34 хворих із резектабельними метастазами колоректального раку. На першому етапі усім хворим було проведено хірургічне лікування, на другому — від 3 до 6 циклів хіміотерапії за схемою FOLFOX. Виконання оптимальної чи субоптимальної циторедукції приводить до максимального скорочення пухлинної маси в організмі хворого, що дозволяє не тільки збільшити термін життя пацієнтів, але й покращити його якість завдяки тому, що з’являються світлі проміжки без системної хіміотерапії.
В статье приведены результаты комбинированного лечения 34 больных с резектабельными метастазами колоректального рака. На первом этапе всем больным проводилось хирургическое лечение, на втором — от 3 до 6 циклов химиотерапии по схеме FOLFOX. Выполнение оптимальной или субоптимальной циторедукции приводит к максимальному сокращению опухолевой массы в организме больного, что позволяет не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и улучшить ее качество благодаря появлению светлых промежутков без системной химиотерапии.
The article presents the results of combined treatment of 34 patients with resectable colorectal cancer metastases. In the first phase, all patients underwent surgical treatment. In the second one, they underwent from 3 to 6 cycles of FOLFOX chemotherapy. The optimal or suboptimal cytoreduction leads to a maximum reduction of tumor burden, which allows not only to increase life expectancy of patients, but also to improve its quality due to the emergence of intervals without systemic chemotherapy.
Ключевые слова
метастатичний колоректальний рак; комбіноване лікування; резектабельні метастази
метастатический колоректальный рак; комбинированное лечение; резектабельные метастазы
metastatic colorectal cancer; combined treatment; resectable metastases
Введение
Вопросы метастазирования злокачественных опухолей, в частности колоректального рака, остаются одной из актуальных проблем онкологии, которая в значительной мере обусловлена высокими показателями заболеваемости, многообразием клинических форм опухоли, неудовлетворительными результатами лечения. Неуклонно возрастающее число больных колоректальным раком во всех экономически развитых странах, а также увеличение числа больных с распространенными формами заболевания, к которым относятся местное распространение опухоли и все случаи отдаленного метастазирования, привлекают к нему внимание специалистов [1, 3, 5, 6]. До недавнего времени появление отдаленных, даже единичных метастазов в другие органы считали признаком диссеминации опухолевого процесса и, следовательно, безнадежности больного. Однако в последнее время доказали, что проведение хирургического и химиолучевого лечения дает возможность на длительный срок продлить жизнь больным и улучшить ее качество. Основная сложность заключается в отсутствии стандартных подходов не только к диагностике, но и к лечению этих пациентов. Большинство исследователей признается, что улучшение результатов лечения в этой группе достигается путем комбинированного подхода: возможного максимального удаления всех опухолевых проявлений с последующей химиотерапией, что является фактором, определяющим наилучший прогноз [2, 4, 7].
Цель исследования: оценить эффективность комбинированного подхода к лечению больных метастатическим колоректальным раком.
Материалы и методы
Данная работа основана на анализе результатов лечения 34 больных в возрасте от 35 до 74 лет с резектабельными отдаленными метастазами колоректального рака, которые проходили лечение в клинике нашего Института в период с 2009 по 2014 г. На первом этапе больным по поводу первично-операбельных, морфологически подтвержденных форм колоректального рака T2-3N0M0 и T2-3N1M0 (2010, ВОЗ) проводилось хирургическое лечение, на втором — от 3 до 6 циклов химиотерапии по схеме FOLFOX. Объем выполненных операций соответствовал онкологическим принципам и локализации опухоли. Резекционные этапы операции включали гемиколэктомию — 8 пациентов, перед–нюю резекцию прямой кишки — 10, одномоментную резекцию сигмовидной кишки — 9, резекцию поперечной ободочной кишки — 3, операцию Гартмана — 4.
Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения колоректального рака является возникновение местных рецидивов и метастазов, основной локализацией которых является печень, реже — яичники и легкие. С целью определения распространенности метастатического процесса в комплекс диагностических мероприятий включали компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей, фибробронхоскопию, колоноскопию, основные гематологические и биохимические исследования.
Общее состояние пациентов перед началом повторных операций оценивалось с использованием шкалы ECOG (0–1). Противопоказанием к выполнению повторного хирургического лечения мы считали тяжелое общее состояние больного, наличие множественных метастазов сразу в нескольких органах, наличие асцита и канцероматоза брюшины.
У 21 больного (61,8 %) через 2 года после окончания лечения по поводу метастатического поражения печени выполнены левосторонняя гемигепатэктомия — 2 пациента, правосторонняя гемигепатэктомия — 1, атипичная резекция левой доли печени — 5, энуклеация метастазов — 9, резекция II, III, IV сегментов печени — 4.
Оперативные вмешательства по поводу метастазов колоректального рака в легкие получили меньшее распространение, и в целом прогноз у таких больных хуже, чем при метастатическом поражении печени. Их объем зависел от локализации и количества метастазов и заключался в атипичной резекции легкого — 3 пациента, лобэктомии — 2.
В настоящее время в большинстве случаев считается технически возможным выполнение комбинированных расширенных оперативных вмешательств при местных рецидивах. В нашей группе у 8 пациентов (23,5 %) в сроки от 2 до 3 лет диагностирован локорегионарный рецидив, по поводу чего выполнены комбинированные расширенные операции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией мочевого пузыря — 3, с экстирпацией матки с придатками и резекцией стенки мочевого пузыря — 4, с удалением придатков — 1 больная.
После повторных операций системная химиотерапия проводилась по схеме FOLFOX, XELOX, XELIRI, предусматривающей периодическую смену одних режимов лечения другими. Количество курсов — от 4 до 6. В случае токсичности 3-й степени или ухудшения состояния до 3–4-й степени по шкале ECOG лечение прерывалось до разрешения токсичности или улучшения состояния до 2-й степени по шкале ECOG. По–этому после 4–6 месяцев лечения у 29 больных (85,3 %) требовалась редукция дозы химиопрепаратов, либо изменение временного интервала, либо так называемая поддерживающая химиотерапия.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные осложнения после повторных операций отмечены в 17,6 % случаев (6 пациентов). Структура осложнений выглядит следующим образом: нагноение послеоперационной раны — 2 пациента, пневмония — 1, кровотечение — 1, поддиафрагмальный абсцесс, который развился после правосторонней гемигепатэктомии, — 1, атония мочевого пузыря и нарушение мочеиспускания, возникшее после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, — 1.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения колоректального рака с метастатическим поражением показал, что наиболее высокая выживаемость была в группе пациентов, перенесших хирургические вмешательства при метастазах с поражением одной доли печени и единичными метастазами в легких. В этой группе 14 пациентов (41,1 %) пережили 5-летний срок после операции. Менее благоприятные результаты отмечены у больных с локорегионарными рецидивами в прямой кишке. После выполнения циторедуктивных вмешательств более трех лет прожили 2 пациента (5,9 %), более двух — 6 (17,6 %).
Таким образом, выбор адекватного объема хирургического лечения основывается преимущественно на правильной оценке состояния пациента, стадии основного заболевания, локализации метастазов, а также особенностей течения злокачественного процесса.
Выводы
Выполнение оптимальной или субоптимальной циторедукции приводит к максимальному сокращению опухолевой массы в организме больного, что позволяет не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и улучшить ее качество благодаря появлению светлых промежутков без системной химиотерапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Патютко Ю.И. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 4. С. 14-28.
2. Ferrand F. Impact of primary tumor resection on survival of patients with colorectal cancer and synchronous metastases treated by chemotherapy: results from the multicenter, randomized trial Fede–ration Francophone de Cancerologie Degestive 9601. Eur. J. Cancer. 2013. Vol. 49. № 1. P. 90-97.
3. Folprecht G. Neoadjuvant therapy concepts for liver metastases. Chirurg. 2011. Vol. 82. № 11. P. 989-994.
4. Kato T. Therapeutic results for heratic metastasis of colorectal cancer with special reference of effectiveness of hepatectomy: analysis of prognostic factors for 763 cases recorded at 18 institution. Dis. Col. Rec. 2003. Vol. 49. P. 22-31.
5. Schmooll H.J. ESMO Consensus Guidelines for anagement of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clini–cal decision marin. Ann. Oncol. 2012. Vol. 23. № 10. P. 2479-2516.
6. Siegel R. Cancer statistics. CA Cancer J. Clin. 2012. Vol. 62. P. 10-29.
7. Weiser M. Peri-operative chemotherapy for the treatment of resec–table liver metastases from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMC Cancer. 2010. Vol. 21. № 10. P. 309.