Журнал «» №2 (64), 2019

1. Вступ

Серцево–судинні захворювання (ССЗ) є провідною причиною смертності в усьому світі, досягаючи 31 % смертей у 2012 році [1]. Зокрема, атеросклероз та ішемічна хвороба серця (ІХС) — основні причини передчасної смерті в Європі, 42 % смертей — у жінок і 38 % — у чоловіків до 75 років [2]. Глобальний економічний вплив ССЗ оцінюється в 906 мільярдів доларів США у 2015 році, та очікується його збільшення на 20 % до 2030 року [3]. ССЗ також є основною причиною інвалідності в розвинених країнах. Було підраховано, що зростання такого навантаження може призвести до глобального збільшення втрати трудового потенціалу в людино–місяцях з поправкою на втрати працездатності через хворобу (disability–adjusted life years — індекс DALY), з втратою 85 мільйонів DALY в 1990 році до втрати ~ 150 мільйонів DALY у 2020 році, і стати основною причиною (не наслідком психічних розладів), що відповідає за втрату продуктивності [4].

Кілька факторів ризику підтримують етіологічні чинники та сприяють розвитку ССЗ. Ці фактори традиційно розподіляють на такі, що модифікуються змінами способу життя або шляхом фармакологічного лікування (наприклад, артеріальна гіпертензія (АГ), куріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія), і незмінні, що не модифікуються (вік, чоловіча стать та сімейний анамнез) [5]. Серед факторів, що модифікуються, есенціальна гіпертензія являє собою найбільш поширений фактор ризику в загальній популяції, з поширеністю в західних країнах, включаючи Італію, яка коливається у проміжку приблизно 25–45 %. Враховуючи велику поширеність захворювання в загальній популяції, переважно в осіб похилого віку (тобто в осіб старше від 65 років), АГ також відповідає за переважну більшість ССЗ в осіб із різним рівнем серцево–судинного (СС) ризику, незважаючи на доступність ефективної та добре переносимої антигіпертензивної терапії.

У зв’язку з цим у численних дослідженнях було показано, що хворі на АГ часто мають додаткові чинники СС–ризику, а також метаболічні фактори ризику, переважно гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемію, метаболічний синдром і цукровий діабет, які ще більше сприяють підвищенню індивідуального ризику розвитку ускладнень, пов’язаних із АГ, включаючи ІХС, інсульт, кінцеві стадії хронічного захворювання нирок, застійну серцеву недостатність і смерть від СС–причин. Одночасна присутність гіпертензії та дисліпідемії також відповідає за об’єктивні труднощі у досягненні в клінічній практиці рекомендованих терапевтичних цілей для рівня як АТ, так і холестерину.

Було запропоновано кілька фармакологічних та немедикаментозних втручань для покращення відносно низьких показників контролю гіпертензії [6, 7]. Серед них широке використання поживних речовин і харчових добавок продемонструвало сприятливі ефекти в управлінні та контролі гіпертензії [8].

В цьому консенсусному документі подано систематичний огляд та критичний аналіз наявних в даний час доказів на користь використання поживних речовин і харчових добавок в осіб із високим нормальним рівнем АТ при різних ступенях серцево–судинного ризику.

2. Погранична гіпертензія та серцево–судинний ризик

Відповідно до європейських рекомендацій есенціальну гіпертензію розподіляють на три ступені (залежно від рівня АТ) [9]. Декілька обсерваційних досліджень переконливо і незалежно продемонстрували як для систолічного (САТ), так і діастолічного АТ (ДАТ), що чим більш високі рівні АТ, тим вище ризик ССЗ, без відповідних відмінностей за віком, гендерною, етнічною приналежністю та наявністю супутніх факторів ризику або супутніх захворювань. Зокрема, великі епідеміологічні дослідження показали, що особи з високим нормальним рівнем АТ мають більш високий ризик розвитку стабільної гіпертензії [10], ІХС, ішемічного інсульту і судинних захворювань [11, 12] порівняно із тими, хто має нормальний рівень АТ. Ці дані свідчать про те, що більш раннє й ефективне застосування освітніх і терапевтичних заходів, спрямоване на зниження рівнів АТ, навіть у діапазоні високого нормального рівня, може сприяти профілактиці розвитку стабільної АГ, з відповідними і очевидними наслідками щодо соціально–економічного та клінічного тягаря захворювань, пов’язаних з АГ.

Слід зауважити, що в європейських рекомендаціях підкреслено, що особи з високим нормальним рівнем АТ, із систолічним/діастолічним АТ в діапазоні від 130 до 139/85–89 мм рт.ст., відповідно до оцінки індивідуального глобального ризику можуть мати підвищений ризик ССЗ. По суті, у цих осіб індивідуальний глобальний СС–ризик може бути в межах від низького до помірного діапазону за наявності щонайменше трьох додаткових факторів СС–ризику або навіть в діапазоні від середнього до високого рівня за наявності ознак пошкодження органів, обумовлених АГ, стадії 3 хронічної хвороби нирок або цукрового діабету. За всіх цих умов слід розглядати призначення антигіпертензивної терапії для зниження рівнів АТ та індивідуального глобального профілю ризику [9].

3. Модифікація способу життя для зниження АТ: можливості й обмеження

Зміни у способі життя є необхідною та важливою частиною будь–якої стратегії, спрямованої на поліпшення контролю АТ. Отже, вони являють собою перший крок, на здійснення якого пацієнт, який страждає від гіпертензії, повинен бути мотивованим, щоб отримати нормалізацію АТ і зменшення індивідуального глобального СС–ризику. Зокрема, слід наголосити на необхідності проведення навчальних заходів на рівні населення та забезпечення інфраструктурних і законодавчих заходів для полегшення доступності консультацій лікарів та здійсненності здорового способу життя.

Крім відомих ефектів на АТ дієти DASH та середземноморських дієт [13], велика кількість досліджень розглядала можливе зниження рівня АТ при використанні різних харчових добавок і дієтичних продуктів.

4. Класифікація доказів

На сьогодні існує багато описаних у лікарській літературі харчових компонентів із різним рівнем ефективності та доказовості їх ефекту щодо зниження АТ. Метою цього консенсусу є уточнення, які харчові компоненти мають найбільшу доказову базу та клінічну ефективність. Для кожного харчового компоненту ми коротко опишемо основний механізм дії, активні складові, ефективні дозування, клінічні докази ефектів щодо зниження АТ, сприятливі властивості поза впливу на зниження АТ (наприклад, функція ендотелію і жорсткість артерій), а також профіль безпеки (якщо є такі відомості).

Рівень доказовості та сила рекомендацій щодо зниження АТ та вмісту ліпідів були зважені та оцінені згідно з попередньо встановленими шкалами, як зазначено у табл. 1 і 2. Експерти, які брали участь у класифікації доказів, за письмовою згодою, є представниками Італійського товариства артеріальної гіпертензії (SIIA), Італійського товариства серцево–судинної профілактики (SIPREC), Італійського товариства з харчування людини (SINU) та Італійського товариства харчових продуктів (SINut).

Експерти комітетів із написання та рецензування подали декларацію щодо реального або потенційного джерела конфлікту інтересів (наведено наприкінці статті). Ми заохочуємо лікарів і медичних працівників різних спеціальностей, які лікують пацієнтів з гіпертензією, розглядати положення цієї позиційної статті в процесі оцінки клінічного статусу своїх пацієнтів, а також вибирати та впроваджувати медичні стратегії профілактики, діагностики та лікування АГ. Проте даний документ не перевищує жодної індивідуальної відповідальності лікарів щодо прийняття придатних і правильних рішень із урахуванням стану даного пацієнта, у консультації з цим пацієнтом і, якщо необхідно, з опікуном або доглядачем пацієнта. Відповідальність медичних працівників також полягає у перевірці правил та нормативно–правових актів, що застосовуються до лікарських засобів і пристроїв під час їх призначення/використання.

4.1. Клінічні докази щодо індивідуальних харчових компонентів із зниженням ліпідів

4.1.1. Продукти харчування

Рівень доказів і клас рекомендацій щодо харчових продуктів із можливим ефектом щодо зниження АТ подано в табл. 3.

4.1.1.1. Чай. У метааналізі 18 проспективних досліджень, у тому числі 11 306 та 55 528 смертей від ССЗ та всіх причин, для смертності від ССЗ узагальнений коефіцієнт відносного ризику (RR) для категорії найвищого споживання зеленого та чорного чаю становив 0,67 (95% довірчий інтервал (ДI) 0,46, 0,96) і 0,88 (95% ДІ 0,77, 1,01) відповідно. Щодо смертності від усіх причин, то сумарний RR для категорії найвищого споживання зеленого та чорного чаю був 0,80 (95% ДІ 0,68, 0,93) і 0,90 (95% ДІ 0,83, 0,98) відповідно. Аналіз дозозалежних реакцій показав, що приріст споживання зеленого чаю на одну чашку в день пов’язаний з 5% меншим ризиком смертності від ССЗ і з 4% меншим ризиком смертності від усіх причин [14].

Регулярне вживання як зеленого, так і чорного чаю протягом 4–24 тижнів (2–6 чашок на добу) пов’язане із достовірним зниженням АТ [15]. Порівняно із початковими значеннями зелений чай достовірно знижував рівень САТ на 2,1 (95% ДІ –2,9, –1,2) мм рт.ст. і ДАТ на 1,7 (95% ДІ –2,9, –0,5) мм рт.ст., а чорний чай — на 1,4 (95% ДІ –2,4, –0,4) мм рт.ст. і ДАТ на 1,1 (95% ДІ –1,9, –0,2) мм рт.ст. Ефект був вище при споживанні довше ніж 12 тижнів поспіль.

Більш того, при аналізі даних 378 осіб із 11 досліджень Greyling et al. [16] показали, що прийом чаю знизив САТ на 1,8 мм рт.ст. (95% ДІ 22,8, 20,7; р = 0,0013) і ДАТ на 1,3 мм рт.ст. (95% ДІ 21,8, 20,8; р < 0,0001). Цікаво, що в коваріатних аналізах дослідження з використанням порошків екстракту чаю виявили більше зниження АТ, ніж у дослідженнях із використанням листового чаю. Базові рівні САТ і ДАТ мали суттєвий вплив на ефект прийому чаю на АТ, із більшим на 1 мм рт.ст. зниженням на кожні 10 мм рт.ст. Доза споживання чаю в інтервенційних гілках коливалася від 400 до 1800 мл на добу, що давало дозу 240–1500 мг флавоноїдів на добу. Шість з 11 досліджень забезпечували інтервенційну продукцію у вигляді листового чаю, яку піддослідним довелося вводити в визначеній кількості гарячої води (200–300 мл) протягом певного періоду (1–2 хв). В інших п’яти дослідженнях чай готували розчиненням стандартизованих доз екстракту чаю в гарячій воді. У трьох дослідженнях контрольне лікування було узгоджено за зовнішнім виглядом, смаком і вмістом кофеїну, як і в групі застосування чаю, тоді як у двох дослідженнях це робилося тільки відносно вмісту кофеїну. У решті шести дослідженнях контрольна обробка була звичайною гарячою водою. Цей метааналіз показав, що щоденне вживання 4–5 чашок чорного чаю може знизити АТ на 1–2 мм рт.ст. Проте не було виявлено достовірних ефектів для значимого впливу кількості чайних спожитих флавоноїдів, вмісту кофеїну або тривалості втручання.

Біологічний механізм, який міг би, принаймні частково, пояснити ефект чорного чаю щодо зниження АТ, стосується впливу флавоноїдів чорного чаю на функцію ендотелію. Попередні дослідження показали, що ендотеліальна функція має комплексні зв’язки із гіпертензією, і виявлення її порушення було запропоновано як ранній маркер для зміни АТ [17]. Дослідження із втручанням на добровольцях послідовно вказують на те, що споживання чорного чаю покращує функцію ендотелію, виміряну за допомогою опосередкованої потоком дилатації плечової артерії [18], швидше за все, через покращення біодоступності оксиду азоту (NO).

Крім того, додаткові ефекти зеленого чаю на АТ, ймовірно, пов’язані з більш високим вмістом в його листках фітохімічних речовин (включаючи феноли і катехіни), які можуть пригнічувати активність NADPH–оксидази і зменшувати кількість активних форм кисню в судинній системі [19].

4.1.1.2. Каркаде. Чай із чашечок рослини Hibiscus sabdarifa (інша назва: розель, червоний щавель) містить велику кількість вітаміну С і, таким чином, проявляє сильний антиоксидантний ефект та гальмує тонус гладких м’язів [20]. Також можливим є діуретичний ефект чаю з гібіскусу [21].

Для метааналізу було відібрано сім гілок втручання із п’яти рандомізованих клінічних досліджень (РКД). Всього було рандомізовано 390 учасників, з яких 225 були віднесені до групи прийому H.sabdarifa та 165 — до контрольної групи у вибраних дослідженнях. Метарегресійний аналіз із фіксованим ефектом вказував на достовірний вплив додавання H.sabdarifa на зниження САТ (зважена середня різниця –7,58 мм рт.ст., 95% ДІ –9,69, –1,89, р < 0,0001) і ДАТ (зважена середня різни–
ця –3,53 мм рт.ст., 95% ДІ –5,16, –1,89, р < 0,0001). Ці ефекти були зворотно пов’язані із початковим рівнем АТ і були надійними при аналізі чутливості [22]. Головним обмеженням цих даних є те, що всі наявні дослідження проведені в країнах Близького Сходу і ніколи не повторювалися за межами цього регіону.

4.1.1.3. Сік буряка. Останніми роками аніон NO₃^– отримав значну увагу як харчова добавка, що покращує здоров’я відносно несприятливих СС–наслідків. Після потрапляння в організм неорганічний NO₃^– метаболізується в біологічно активний нітрит (NO₂⁻), який циркулює в людській крові і згодом утилізується. NO₂^– впливає на організм шляхом перетворення на функціональний оксид азоту (NOx), у тому числі оксид азоту (NO) [23, 24].

Буряк також багатий на беталаїни, азотні кольорові сполуки, які зазвичай не присутні в їстівних рослинах. Беталаїни, як правило, діляться на червоні/фіолетові бета–ціаніни, що відповідають за колір червоного буряка, і жовті/оранжеві бета–ксантини, що забезпечують колір жовтого буряка. Беталаїни можуть виступати як антиоксиданти шляхом донорства електронів, припускаючи їх можливу роль у захисті від оксидативного стресу при таких станах, як АГ та СС–захворювання [25].

Споживання бурякового соку як джерела концентрованих неорганічних нітратів (250 мл щоденно) в гострому дослідженні знижувало АТ у добровольців як із нормотензією, так із передгіпертензією та м’якою АГ шляхом біоконверсії до судинорозширювального NO [26, 27]. Метааналізи даних плацебо–контрольованих подвійних сліпих РКД показують, що споживання соку буряків (тривалість дослідження 2 год — 15 днів; у щоденній дозі від 5,1 до 45 ммоль (321–2790 мг)) асоціювалося із дозозалежними змінами САТ (середнє зниження –4,4 мм рт.ст. (95% ДI –5,9, –2,8); р < 0,001) [28]. 

Більш свіжі дані систематичного огляду і метааналізу [29] (включаючи в цілому 47 інтервенцій та 43 контрольні групи) припустили, що САТ (–3,55 мм рт.ст.; 95% ДІ –4,55, –2,54 мм рт.ст.) і ДАТ (–1,32 мм рт.ст.; 95% ДІ –1,97, –0,68 мм рт.ст.) були значно нижчими у групі споживання бурякового соку порівняно із контрольною групою. При порівнянні з контролем середнє зниження САТ було більшим у більш довгих дослідженнях із більш тривалим періодом інтервенції, ніж у коротких (≥ 14 порівняно з < 14 днів) — 5,11 порівняно із 2,67 мм рт.ст.; і при найвищій порівняно із найнижчою дозою бурякового соку (500 порівняно з 70 і 140 мл/д) — –4,78 та –2,37 мм рт.ст. відповідно. Автори також повідомили про позитивну кореляцію між дозами бурякового соку та середніми змінами АТ [20]. Слід зазначити, що автори також припустили, що, очевидно, поза пов’язаним із вмістом NO₃^– буряк чинить його корисні ефекти через інші біоактивні сполуки, такі як поліфеноли. Крім того, в цьому метарегресійному аналізі було показано, що в осіб із більш високими початковими значеннями САТ спостерігалося більше зниження рівня САТ після використання буряку, хоча зміни ДАТ не були достовірно пов’язані із його початковим значенням.

4.1.1.4. Какао. Какао містить велику кількість дієтичних флавоноїдів, що можуть проявляти захисні судинні властивості, включаючи антиоксидантні та протизапальні ефекти і покращуючи метаболізм NO і функцію ендотелію. З цих причин споживання флавоноїдів какао пов’язане зі зниженням СС–ризику [30]. Великі дослідження показують, що сукупний відносний ризик СС–ускладнень із 95% ДІ для найвищого порівняно із найменшим споживанням шоколаду становив 0,75 (95% ДІ 0,62–0,91), із позитивним впливом на інсульт — 0,81 (95% ДІ 0,73–0,90), ІХС — 0,68 (95% ДI 0,42–1,09), серцеву недостатність — 0,75 (95% ДI 0,43–1,30) і смертність від усіх причин — 0,68 (95% ДI 0,39–1,19). Аналіз дозозалежного ефекту показав, що СС–ризик достовірно зменшувався на 30 % (RR 0,70; 95% ДІ 0,52–0,94) на кожні 5 г/день приросту споживання шоколаду [31].

Флавоноїди какао є найбільш вивченими в клінічній практиці. Флаваноли з шоколаду збільшують біодоступність NO, захищають судинний ендотелій і зменшують фактори СС–ризику. Відповідно для цього було показано, що ендотеліальна функція порушується під час гіперглікемії, тоді як застосування темного шоколаду збільшує опосередковану потоком вазодилатацію у здорових добровольців, а також у хворих на АГ з порушенням толерантності до глюкози та без нього [32, 33].

Метааналіз 20 подвійних сліпих плацебо–конт–рольованих РКД із включенням 856 очевидно здорових добровольців порівняно із контролем виявив статистично достовірну ефективність зниження рівня АТ багатими на флаваноли продуктами какао у короткочасних дослідженнях тривалістю 2–18 тижнів: середнє зниження САТ становило 2,8 (95% ДІ –4,7, –0,8) мм рт.ст., p = 0,005; середнє зниження ДАТ — 2,2 (95% ДІ –3,5, –0,9) мм рт.ст., р = 0,006. В дослідженнях учасникам в активній групі втручання давали 30–1080 мг флаванолів (середнє значення = = 545,5 мг), які містилися у 3,6–105 г какао–продуктів на добу [34].

Фактичні дані про користь поліфенолів какао у поліпшенні здоров’я та профілактиці ССЗ забезпечуватимуться поточним дослідженням COcoa Supplement та Multivitamin Outcomes Study (COSMOS), координованим Департаментом епідеміології університету Brigham and Women (Бостон, США), підтримується MARS Symbioscience. У цьому дослідженні буде досліджено 18 000 жінок віком ≥ 65 років і чоловіків віком ≥ 60 років, рандомізованих або до капсул плацебо, або до ізольованого екстракту какао з 4–річним спостереженням, і буде оцінюватися вплив флавоноїдів какао на зниження ризику серйозних CС–подій [36].

Серед потенційних позитивних ефектів флаванолів какао, за винятком зниження АТ, слід виділити сприятливі ефекти флавоноїдів на профіль ліпідів і глюкози [37] із середніми відмінностями між групами лікування і плацебо: –0,10 ммоль/л (95% ДІ –0,16, –0,04 ммоль/л) — для тригліцеридів, 0,06 ммоль/л (95% ДІ 0,02, 0,09 ммоль/л) — для холестерину ЛПВЩ, –2,33 мкМО/мл (95% ДІ –3,47, –1,19 мкМО/мл) — для інсуліну натще, –0,93 (95% ДІ –1,31, –0,55) — для гомеостатичної моделі оцінки резистентності до інсуліну (індексу НОМА), 0,03 (95% ДI 0,01, 0,05) — для кількісного індексу чутливості до інсуліну, 2,54 (95% ДІ 0,63, 4,44) — для індексу чутливості до інсуліну, –0,83 мг/дл (95% ДІ –0,88, –0,77 мг/дл) — для С–реактивного протеїну, 85,6 нг/мл (95% ДІ 16,0, 155 нг/мл) — для судинної молекули клітинної адгезії 1. Більше того, споживання флаванолу какао також було пов’язане з поліпшенням когнітивних функцій у людей [38].

Проблема безпеки: споживання неякісного шоколаду, бідного флаванолами, який залишається джерелом енергії, може збільшити масу тіла і всі пов’язані із цим наслідки для здоров’я.

4.1.1.5. Сік гранату. Punica granatum L. (гранат) широко досліджено відносно до його кардіопротективних та антигіпертензивних ефектів. Гранат, як стверджується, має декілька позитивних впливів на здоров’я. Сік гранату — це багатофункціональний фруктовий сік із високою антиоксидантною здатністю. Гранат може допомогти позбутися впливу або корегувати декілька факторів серцево–судинного ризику, включаючи гіпертензію, гіперхоле–стеринемію, оксидативний стрес, гіперглікемію та хронічне запалення [39]. Відповідно до цього, нещодавній систематичний огляд та метааналіз Sahebkar et al. [40], який включав 574 пацієнтів із 8 РКД, показали достовірне зниження як САТ (в середньому –4,96 мм рт.ст., 95% ДІ –7,67, –2,25, р < 0,001), так і ДАТ (в середньому –2,01 мм рт.ст., 95% ДІ –3,71, –0,31, р = 0,021) після додання в їжу соку гранату. Коли РКД були стратифіковані відповідно до їх тривалості, то спостерігався достовірний вплив соку гранату на САТ в обох підгрупах досліджень із тривалістю > 12 тижнів (в середньому –4,36 мм рт.ст., 95% ДІ −7,89, −0,82, p = 0,016) та < 12 тижнів (в середньому –5,83 мм рт.ст., 95% ДI –10,05, –1,61, p = 0,007). Що стосується ДАТ, то спостерігалося достовірне його зниження у дослідженнях тривалістю < 12 тижнів (в середньому –3,93 мм рт.ст., 95% ДІ –6,80, –1,06, p = 0,007), але не в тих, де прийом соку гранату тривав протягом > 12 тижнів (в середньому –0,97 мм рт.ст., 95% ДІ –3,09, +1,15, р = 0,370). Відносно оцінки впливу дози на зниження АТ: ефект залишався достовірним в обох підгрупах досліджень, де приймали > 240 мл (в середньому –3,62 мм рт.ст., 95% ДІ –6,62, –0,63, p = 0,018) і < 240 мл (в середньому –11,01 мм рт.ст., 95% ДІ –17,38, –4,65, p = 0,001) гранатового соку на день. В той же час спостерігалося тільки граничне до достовірності зменшення ДАТ в підгрупах досліджень, де приймали сік гранату в дозах > 240 мл на день (в середньому –1,74 мм рт.ст., 95% ДІ –3,62, +0,14, р = 0,070).

4.1.1.6. Необсмажена зелена кава. Кава — це часто споживаний напій, наступний після води. Тим не менш, існує давня дискусія відносно його безпечності щодо АТ і СС–захворювань. Це обговорення в першу чергу засновано на даних старих проспективних досліджень або звітах про випадки, що показали позитивну асоціацію питної кави із частотою нових випадків гіпертензії та СС–захворювань. На відміну від цих звітів останні, добре контрольовані дослідження продемонстрували або нейтральний, або сприятливий ефект помірного споживання кави (3–4 чашки на добу) на АТ, ССЗ, серцеву недостатність, серцеві аритмії або цукровий діабет.

Кава може допомогти знизити АТ у людей, що може бути пов’язано з поліфенольною сполукою — хлорогеновою кислотою. Однак пацієнти з АГ з неконтрольованим АТ повинні уникати споживання великих доз кофеїну [42]. Деякі клінічні дослідження показали, що хлорогенова кислота із необсмаженої зеленої кави може асоціюватися із достовірним зниженням АТ [43].

Більше того, повідомлялося, що смаження звичайної кави індукує синтез гідроксигідрохінону (ГГХ), який пригнічує дію хлорогенової кислоти, і, таким чином, кава може знижувати АТ лише зворотно до вмісту ГГХ [44]. Враховуючи такі дані, Roshan et al. показали, що добавка екстракту з бобів зеленої кави без кофеїну приводила до достовірного зниження САТ порівняно із групою плацебо (–13,76 ± 8,48 мм рт.ст. проти –6,56 ± 9,58 мм рт.ст., p = 0,01). В подальшому було проведене лише одне контрольоване дослідження, що включало здорових нормотензивних осіб, в якому досліджували ефекти зеленої, багатої на хлорогеновую кислоту, і чорної кави. Автори показали, що зелена кава достовірно знижувала САТ (p = 0,02) — в середньому –2,65 ± 1,37 мм рт.ст. порівняно із початковим рівнем. При споживанні чорної кави рівень САТ знизився на –2,23 ± 1,44 мм рт.ст., але це зниження не було достовірним. Не було відмічено статистично значимої різниці при порівнянні обох типів втручання. Після обох втручань рівень ДАТ достовірно зменшувався на –2,9 ± 1,05 мм рт.ст. після чорної кави і на –3,10 ± 0,81 після зеленої кави, і різниця між ефектом обох втручань не була достовірною. Швидкість поширення пульсової хвилі також зменшувалася при прийомі зеленої, але не чорної кави, але достовірних відмінностей між групами лікування не спостерігалося. Слід зазначити, що споживання кави також модулювало систему кортизолу, так що рівень кортизолу достовірно знижувався на 39 % після прийому зеленої кави і на 5 % збільшився після прийому чорної кави (без достовірних відмінностей між групами). Незважаючи на те, що рівень кортизолу був на 18 і 9 % вищим після чорної та зеленої кави у групах втручання, ця різниця було недостовірною [45].

4.1.1.7. Кунжут (сезам). Було висловлено припущення, що насіння кунжуту може покращити (зменшити наслідки) оксидативного стресу внаслідок того, що воно містить вітамін Е і лігнани (рослинні продукти низької молекулярної маси, утворені головним чином внаслідок оксидативного сполучення двох п–пропілфенольних частин по їх β–вуглецевих атомах), які включають сезамін, сезамолін і сезамол [46]. Враховуючи такі дані, Miyawaki et al. [47] показали, що порівняно із плацебо у хворих на АГ при 4–тижневому прийомі 60 г сезаміну спостерігалося достовірне зниження САТ і ДАТ в середньому на 3,5 і 1,9 мм рт.ст. відповідно (САТ — з 137,6 ± 2,2 мм рт.ст. до 134,1 ± 1,7 мм рт.ст., p = 0,044; ДАТ — з 87,7 ± 1,3 мм рт.ст. до 85,8 ± 1,0 мм рт.ст., p = 0,045).

Єдине контрольоване дослідження у хворих на АГ показало, що 4–тижневий прийом чорного кунжуту із їжею достовірно знижував САТ (зі 129,3 ± 6,8 мм рт.ст. до 121,0 ± 9,0 мм рт.ст., p < 0,05), рівень малонового діальдегіду (1,8 ± 0,6 мкмоль/л проти 1,2 ± 0,6 мкмоль/л, р < 0,05) і підвищував рівень вітаміну Е (29,4 ± 6,0 мкмоль/л проти 38,2 ± 7,8 мкмоль/л, р < 0,01). У групі прийому чорного кунжуту спостерігалася тенденція, що зміни САТ мали позитивний зв’язок із змінами вмісту малонового діальдегіду (R = 0,50, p = 0,05), тоді як зміни рівня ДАТ були негативно пов’язані зі змінами вмісту вітаміну Е (R = –0,55 , р < 0,05). В конт–
рольній групі були відсутні кореляції між змінами АТ і показниками оксидативного стресу [48]. Кунжут також мав помірний, але достовірний позитивний вплив на вміст тригліцеридів у плазмі крові [49].

4.1.2. Поживні речовини (нутрієнти)

Рівень доказовості і клас рекомендацій щодо застосування поживних речовин із можливим зниженням АТ підсумовано у табл. 4.

4.1.2.1. Магній. Зворотний зв’язок між дієтичним споживанням магнію (Mg⁺⁺) і АТ добре відомий. Метааналіз РКД із терміном спостереження від 3 до 24 тижнів показав, що харчове доповнення із Mg⁺⁺ асоціювалося із зниженням рівня САТ на 3–4 ± 2 мм рт.ст. і ДАТ — на 2,5 ± 1 мм рт.ст., із додатковим збільшенням ефекту у дослідженнях із перехресним дизайном та споживанням > 370 мг/добу [50]. Ефект зниження АТ при прийомі Mg⁺⁺ є адитивним до ефекту високого споживання K⁺ і низького споживання Na⁺ як у хворих, які приймали антигіпертензивні препарати, так і у нелікованих осіб [51].

Вважається, що за зниження АТ, індуковане прийомом Mg⁺⁺, відповідають декілька механізмів: блокування кальцієвих каналів, підвищення вмісту PGE, збільшення синтезу NO [52]. У деяких дослідженнях також було показано, що додавання Mg⁺⁺ покращувало функцію ендотелію [53].

Оптимальна доза для харчового доповнення, як виявилося, становить від 500 до 1000 мг на добу, краще, якщо магній має хілований зв’язок із амінокислотою для поліпшення всмоктування і зменшення частоти діареї. Додавання таурину при дозі магнію 1000–2000 мг на добу може посилювати антигіпертензивні його ефекти [54]. Магнієвих добавок слід уникати у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю.

4.1.2.2. Кальцій. Добавка кальцію в харчовий раціон знижує АТ тільки у вагітних. Метааналіз РКД, проведений в рамках Кокрейнівської співпраці, дослідив ефект високої дози (≥ 1 г/день) або низької дози (< 1 г/день) кальцієвих добавок на рівень АТ у вагітних жінок. За даними метааналізу 13 високоякісних РКД, який включав 15 730 жінок, які отримували високі дози кальцію, автори дійшли висновку, що середній ризик розвитку підвищеного АТ при додаванні кальцію порівняно із плацебо знижувався (RR 0,65, 95% ДІ 0,53–0,81; індекс гетерогенності (I²) = 74 %), що асоціювалося із достовірним зниженням ризику прееклампсії (RR 0,45, 95% ДІ 0,31–0,65; I² = 70 %). Ефект був дещо більшим у жінок, які приймали дієтичні добавки із низьким вмістом кальцію (8 досліджень, 10 678 жінок: RR 0,36, 95% ДІ 0,20–0,65; I² = 76 %), і у жінок із високим ризиком прееклампсії (5 досліджень, 587 жінок: RR 0,22, 95% ДІ 0,12–0,42; I² = 0 %). Спостерігалося достовірне зниження комбінованої точки — материнської смерті або серйозної захворюваності (4 випробування, 9732 жінки; RR 0,80, 95% ДІ 0,65–0,97; I² = 0 %). Середній ризик передчасних пологів у групі споживання кальцію був достовірно нижче (11 досліджень, 15 275 жінок: RR 0,76, 95% ДІ 0,60–0,97; I² = 60 %) серед жінок із високим ризиком розвитку прееклампсії (4 дослідження, 568 жінки: середній показник RR 0,45, 95% ДІ 0,24–0,83; I² = 60 %), але не було достовірного впливу на зменшення необхідності неонатальної інтенсивної терапії. Не було виявлено впливу на ризик мертвонародження або смерті немовлят до виписки із лікарні (11 досліджень, 15 665 дітей: RR 0,90, 95% ДІ 0,74–1,09; I² = 0 %). Метааналіз 10 досліджень, який включав 2234 жінки, які отримували дієтичні добавки із низькими дозами кальцію, дійшов висновку, що активне лікування достовірно знижувало ризик прееклампсії (RR 0,38, 95% ДІ 0,28–0,52; I² = 0 %), але не знижувало розвиток АГ, низьку масу тіла новонароджених та необхідність застосування інтенсивної терапії новонароджених [55].

4.1.2.3. Омега–3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК). Запропоновані пояснення щодо декількох механізмів, за допомогою яких ПНЖК можуть поліпшити контроль АТ: посилення продукції та біодоступності фактора розслаблення з ендотелію (NO) шляхом підвищення регуляції та активації ендотеліальної NO–синтази (eNOS), зміщення балансу синтезу простагландинів на користь вазодилатуючих, зниження інсулінорезистентності, регуляція судинного тонусу шляхом стимуляції парасимпатичної нервової системи і пригнічення системи ренін — ангіотензин — альдостерон [56].

Є значна кількість даних щодо антигіпертензивного ефекту омега–3 ПНЖК (ейкозапентаєнової та докозагексаєнової кислоти). Метааналіз 70 РКД показав, що порівняно із плацебо харчове забезпечення омега–3 ПНЖК (від 0,3 до 15 г/добу, в середньому протягом від 4 до 26 тижнів) знижувало рівень САТ (–1,5 мм рт.ст., 95% ДI −2,2, −0,8) і ДАТ (–1,0 мм рт.ст.; 95% ДІ –1,5, –0,4). Найбільш сильний ефект спостерігався серед хворих на АГ, які не приймали антигіпертензивне лікування (САТ –4,5 мм рт.ст., 95% ДI −6,1, –2,8; ДАТ –3,0 мм рт.ст., 95% ДI −4,3, −1,7) [57]. Не виявлено жодних проблем із безпечністю, які виникали б поза межа–ми гастроінтестинального дискомфорту при застосуванні високих доз.

Інший метааналіз РКД також показав, що додавання ПНЖК до їжі протягом 6–105 тижнів (900–3000 мг/добу) асоціювалося із поліпшенням як швидкості поширення пульсової хвилі (на 0,33 м/с; 95% ДІ 0,12–0,56; р < 0,01), так і артеріальної податливості (0,48; 95% ДІ 0,24–0,72; р < 0,001). Ще раз було показано відсутність проблем із безпекою поза межами шлунково–кишкового дискомфорту при застосуванні високих доз [58].

4.1.2.4. Білки, пептиди та амінокислоти (L–аргінін). Метааналіз 40 РКД, який включав 3277 пацієнтів, показав, що порівняно із вуглеводами споживання білка з їжею асоціюється із достовірними змінами середнього рівня САТ та ДАТ: –1,8 мм рт.ст. (95% ДІ –2,3, –1,2) та –1,2 мм рт.ст. (95% ДІ –1,6, –0,7) відповідно. Споживання білка як рослинного, так і тваринного походження асоціювалося із достовірними змінами АТ: –2,3 мм рт.ст. (95% ДІ –3,4, −1,2) та −2,5 мм рт.ст. (95% ДI −3,5, −1,5) відповідно для САТ, а також −1,3 мм рт.ст. (95% ДІ –2,3, –0,3) і –0,9 мм рт.ст. (95% ДІ –1,7, –0,2) відповідно для ДАТ [59].

Частково модулюючий ефект рослинного білка на АТ може бути пов’язаний з іншими компонентами. Зокрема, прийом ізофлавонів (60–110 мг/добу), отриманих із сої, у хворих на АГ був пов’язаний із достовірним зниженням САТ на –5,9 (95% ДІ –10,5, –1,3 мм рт.ст., р = 0,01) і ДАТ на –3,3 мм рт.ст. (95% ДІ –6,5, –0,2 мм рт.ст., р = 0,04) [60].

Багатим природним джерелом пептидів і амінокислот є сироватка молока. Дослідження на тваринах і добровольцях показали, що α–лактальбумін і β–лактоглобулін, отримані із ферментативно гідролізованої сироватки, пригнічують ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ), а лакторфіни знижують АТ шляхом нормалізації ендотеліальної функції або через механізм, залежний від опіоїдних рецепторів [61].

Молочні пептиди (зокрема, трипептиди Val–Pro–Pro та Ile–Pro–Pro), які мають інгібіторний ефект на активність АПФ [62], при прийомі від 5 до 60 мг/до–бу (протягом 4–12 тижнів) продемонстрували нестійкий ефект щодо зниження АТ, більш виражений в осіб азіатського походження [63, 64]. Під впливом цих пептидів також спостерігалися позитивні зміни швидкості пульсової хвилі в осіб із м’якою гіпертензією. Проблем щодо безпеки їх застосування не виникало [65].

Також показано, що м’ясо деяких риб містить пептиди із потужною інгібіторною активністю щодо АПФ, що в одиночних клінічних дослідженнях, які проводили із м’ясом боніти (пеламіди), сардини, тунця і скумбрії, показало достовірне зниження АТ близько –9 ± 3/–4 ± 1 мм рт.ст. [66].

Серед одиночних амінокислот велике значення має L–аргінін, напівнезамінна амінокислота, яка є природним субстратом для NO–синтази і відповідає за продукцію ендотелійзалежного фактора розслаблення — NO, який бере участь у широкому спектрі регуляторних механізмів СС–системи [67]. Метааналіз 11 подвійних сліпих плацебо–контрольованих РКД за участю 387 пацієнтів із пероральним призначенням L–аргініну в дозах у діапазоні від 4 до 24 г/добу тривалістю від 2 до 12 тижнів показав, що порівняно із плацебо в групах із інтервенцією L–аргініном рівень САТ достовірно знижувався на 5,4 мм рт.ст. (95% ДI –8,5, –2,2; р = 0,001) і ДАТ — на 2,7 мм рт.ст. (95% ДI –3,8, –1,5; р < 0,001), та свідчив про те, що для визначення максимального ефекту було достатньо лікування протягом 4 тижнів [68]. Основним обмеженням є необхідність застосування високих доз для клінічно значущого ефекту, прийом яких часто пов’язаний із шлунково–кишковим дискомфортом.

4.1.2.5. Вітамін С. Концентрація вітаміну С або аскорбату у плазмі людини обернено корелює із рівнем АТ [69] і асоціюється із зменшенням СС–ризику [70, 71]. Зокрема, виявлено, що у хворих на АГ рівень аскорбату в плазмі був достовірно нижче порівняно із нормотензивними особами (40 мкмоль/л проти 57 мкмоль/л відповідно) [72]. Дослідження із вичерпанням та насиченням вітаміном С також підтвердило зворотну кореляцію рівнів аскорбату в плазмі та САТ і ДАТ [73]. Таким чином, для досягнення позитивного ефекту на рівень АТ рекомендується підтримувати рівень аскорбату в сироватці крові не менше 100 мкмоль/л [74].

В метааналізі клінічних випробувань із вітаміном С було показано, що при його прийомі в середній дозі 500 мг на добу протягом в середньому 8 тижнів у хворих на АГ рівень САТ зменшувався на 4,8 ± 1,2 мм рт.ст. (р < 0,01), без впливу на рівень ДАТ [75].

Вітамін С також може покращувати ефективність відомих антигіпертензивних препаратів, таких як амлодипін [76]. У хворих похилого віку із рефрактерною гіпертензією, які вже приймали максимальну фармакологічну терапію, додавання 600 мг вітаміну С щодня знижувало рівень АТ на 20 ± 8/16 ± 5 мм рт.ст. [77]. Метааналіз 44 клінічних досліджень також дозволяє зробити висновок про те, що прийом вітаміну С асоціювався із достовірним покращенням ендотеліальної реактивності, особливо в осіб із високим ризиком СС–захворювань [78].

Розглядається декілька механізмів впливу вітаміну С на зниження АТ: підвищення вмісту оксиду азоту та PgI₂, що призводить до покращення ендотеліальної функції та артеріальної піддатливості (еластичності) [79], індукція натрієвого діурезу, зниження продукції надниркових стероїдів, покращення симпатовагального балансу, збільшення активності Na/K–АТФази, збільшення активності супероксиддисмутази, збільшення вмісту циклічного GMP, активація калієвих каналів, зниження цитозольного кальцію [80] та альдегідів у сироватці крові [81]. Більше того, є дані, що він зменшує зв’язування рецепторів до ангіотензину ІІ першого типу із ангіотензином II шляхом порушення дисульфідних містків у рецепторі [82].

Дози вітаміну С, запропоновані для поліпшення рівня АТ (500–1000 мг/добу), зазвичай добре переносяться і не вимагають особливої уваги.

4.1.2.6. Розчинні харчові волокна. У той час, як вважається, що дієтичне споживання волокон пов’язане із дуже м’яким зниженням АТ, особливо коли вони є компонентом так званої середземноморської дієти, в декількох недавніх РКД було показано, що додавання розчинних харчових волокон асоціювалося із достовірним зниженням АТ, із паралельним позитивним ефектом на метаболізм глюкози та ліпідів [83, 84].

Розчинні харчові волокна, гуарова камедь, гуава, псиліум і вівсяні висівки можуть знижувати АТ і знижувати потребу в антигіпертензивних препаратах у хворих на АГ, пацієнтів із діабетом і у хворих з їх комбінацією. Середнє зниження АТ становило приблизно 7,5/5,5 мм рт.ст. при споживанні 40–50 г/день змішаних волокон [85].

Насіння льону є багатим дієтичним джерелом α–ліноленової кислоти, лігнанів і волокон, з численними позитивними корисними ефектами на АТ. Недавній метааналіз 14 РКД свідчить про те, що прийом насіння льону м’яко, але достовірно знижував рівень САТ (–1,8 мм рт.ст., 95% ДІ –3,4, –0,1 мм рт.ст.; р = 0,04) і ДАТ (–1,6 мм рт.ст., 95% ДI –2,6, –0,5 мм рт.ст.; р = 0,003), незалежно від початкових значень АТ. Показано, що ДАТ особливо знижувався при споживанні цільного насіння льону (–1,9 мм рт.ст., 95% ДІ –3,6, –0,2 мм рт.ст., р < 0,05) і тривалості споживання ≥ 12 тижнів (–2,2 мм рт.ст., 95% ДІ –3,4, –0,9 мм рт.ст.; р < 0,05) [86].

4.1.2.7. Калій. Ефективність обмеженого споживання натрію (Na⁺) або збільшення прийому калію (K⁺) для зменшення ризику АГ була продемонстрована у спостережних дослідженнях. Систематичний огляд РКД та спостережні дослідження, пов’язані з цією проблемою [87], показали, що співвідношення натрій/калій більш сильно пов’язане із результуючим впливом на рівень АТ, ніж тільки споживання натрію або калію у популяції дорослих із АГ.

Збалансована дієта повинна містити 4700 мг/день (120 ммоль/добу) K⁺ із коефіцієнтом відношення K⁺/Na⁺ близько 4–5 до 1. Подвоєння дози прийому К⁺ у хворих на АГ було пов’язано зі зменшенням рівня САТ приблизно на 4–8 мм рт.ст. і ДАТ на 2,5–4 мм рт.ст. Відповідь була дещо вищою у чорношкірих пацієнтів і у хворих із вищим споживанням Na⁺ із їжею [88]. Більш високий рівень споживання К⁺ також асоціюється із меншою частотою СС та цереброваскулярних захворювань, цукрового діабету 2–го типу, гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності та аритмій, незалежно від зниження АТ [89].

Метааналіз проспективних досліджень дозволив зробити висновок, що на 1,64 г (42 ммоль) на день більш високе споживання K⁺ було асоційоване із більш низьким ризиком інсульту — на 21 % (RR 0,99; 95% ДI 0,68–0,90, p = 0,0007), з тенденцією до зниження ризику коронарних подій та загального ризику СС–захворювань, яке досягало рівня статистичної достовірності після виключення однієї із когорт пацієнтів (RR 0,93; 95% ДІ 0,87–0,99, p = 0,03; RR 0,74; 95% ДІ 0,60–0,91, p = 0,0037) [90]. Також було підраховано, що збільшення споживання К⁺ на кожні 1000 мг і зменшення споживання Na⁺ на кожні 1000 мг на добу відповідно знижувало загальну смертність на 20 % [91].

Розглядається декілька можливих механізмів щодо зниження АТ, викликаного збільшенням споживання К⁺: підвищення натрійурезу, модуляції чутливості барорефлексу, зниження чутливості до катехоламінів і ангіотензину II, збільшення активності натрій–калієвої АТФази в клітинах гладких м’язів судин, поліпшення функції симпатичної нервової системи, зниження активності NADPH–оксидази, що зменшує окислювальний стрес і запалення, підвищує чутливість до інсуліну, знижує АДМА, внутрішньоклітинний натрій і продукцію фактора некрозу пухлин β [92].

Слід зазначити, що збільшення споживання K⁺ у харчових продуктах або добавках слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із порушенням функції нирок або у тих, які приймають ліки, що збільшують затримку калію [93].

4.1.3. Харчові добавки без поживних речовин

Рівень доказовості та рекомендаційний клас щодо ефективності харчових добавок без поживних речовин щодо можливого зниження артеріального тиску подано в табл. 5.

4.1.3.1. Ресвератрол та екстракти насіння винограду. Ресвератрол (транс–3,5,4–тригідроксистилен) є поліфенолом, який особливо накопичується у винограді. Багато досліджень показали антигіпертензивні ефекти ресвератролу в різних доклінічних моделях АГ, які реалізуються через численні механізми, в тому числі — його антиоксидантні властивості, стимуляцію ендотеліального продукції оксиду азоту, пригнічення судинного запалення та попередження агрегації тромбоцитів [94].

Ефект дози варіюється залежно від біодоступності ресвератролу, який застосовували у різних дослідженнях, та від тривалості лікування. Результати недавнього метааналізу 17 РКД, що включали 36 груп лікування, в яких спостерігали 681 особу, 407 — в групі ресвератролу і 375 — у контрольній групі, дійшов висновку, що загалом ресвератрол не проявляє антигіпертензивного ефекту. Однак, коли враховували лише хворих на цукровий діабет 2–го типу, при лікуванні ресвератролом рівень САТ достовірно знижувався (–8,8 мм рт.ст., 95% ДІ –12,5, –5; р < 0,001). Крім того, ефект зниження САТ також не був очевидний в дослідженнях, в яких застосовували дози менше 300 мг/добу, але був достовірним у тих, хто приймав більш високі дози (–2,5 мм рт.ст., 95% ДI –4,9, −0,04; p = 0,047), з хорошим профілем безпеки та переносимості [95]. Достовірно більш високий антигіпертензивний ефект у хворих на цукровий діабет 2–го типу, ймовірно, був пов’язаний із позитивним впливом ресвератролу на чутливість до інсуліну [96]. Фактично інший нещодавній метааналіз РКД показує, що тривале застосування високих доз ресвератролу (> 300 мг/добу) було пов’язане із достовірним зниженням АТ у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП): САТ –9,4 (95% ДІ –17,6, –1,2, р = 0,025); ДАТ –6,2 (95% ДI –11,1, –1,3, р = 0,013); середній АТ –7,3 (95% ДI –13,1, –1,4, p = 0,015) [97]. У деяких дослідженнях було також показано, що ресвератрол у людей здатний поліпшити опосередковану потоком вазодилатацію [98].

4.1.3.2. Коензим Q10. Коензим Q10 (убіхінон) є потужним антиоксидантом ліпідної фази, особливо концентрованим у сирому червоному м’ясі та рибі. Це поглинач вільних радикалів, зменшує окислювальний стрес, регенерує інші вітаміни і антиоксиданти, знижує окислення ХС ЛНПЩ, є кофактором і коферментом при мітохондріальному окислювальному фосфорилюванні — процеси, часто пригнічені у хворих на АГ, що в результаті проявляється зниженням АТ [99].

Метааналіз плацебо–контрольованих РКД дійшов висновку, що пероральне лікування коензимом Q10 в дозі 100 мг або більше у хворих на АГ (яку було визначено як САТ > 140 мм рт.ст. та/або ДАТ > 90 мм рт.ст.) призвело до зниження середнього значення САТ на 11 мм рт.ст. (95% ДI 8–14) і ДАТ на 7 мм рт.ст. (95% ДI 5–8), зазвичай через 4 тижні лікування [100]. Деякі дослідження також показали, що коензим Q10 у людей здатний покращувати функцію ендотелію [101]. Головною проблемою коензиму Q10 як антигіпертензивного засобу є його низька біодоступність у людей, що може бути поліпшено за допомогою застосування наноемульсії коензиму Q10 [102].

4.1.3.3. Мелатонін із контрольованим вивільненням. Мелатонін — це гормон, який зазвичай секретується з епіфіза в нічний час. Він діє як сигнал темряви в організмі, тому відіграє ключову роль у фізіологічній регуляції циркадних ритмів, включаючи сон. Мелатонін, схоже, покращує контроль АТ як через центральні, так і периферичні механізми, захищаючи судини від продуктів окислення, поліпшуючи метаболізм NO і, отже, функцію ендотелію [103]. Метааналіз подвійних сліпих плацебо–контрольованих РКД, які включали 221 особу, яка приймала мелатонін в дозі 2–5 мг/добу протягом 7–90 днів: рівень нічного САТ достовірно знизився при застосуванні мелатоніну з контрольованим вивільненням (–6,1 мм рт.ст., 95% ДІ –10,7, −1,5; р = 0,009), так само при прийомі мелатоніну із контрольованим вивільненням рівень нічного ДАТ також достовірно зменшився (–3,5 мм рт.ст., 95% ДІ –6,1, –0,9; р = 0,009), тоді як препарат із швидким вивільненням мелатоніну не мав впливу на нічний рівень АТ [104]. Крім того, оскільки бета–блокатори гальмують секрецію мелатоніну, прийом мелатоніну може покращувати сон у хворих на АГ, які прий–мають бета–блокатори [105]. Мелатонін також був протестований як додатковий засіб при лікуванні рефрактерної гіпертензії із деякими позитивними результатами [106].

4.1.3.4. Ізофлавони сої. Позитивний вплив сої, соєвих білків та інших соєвих компонентів на здоров’я людей відомий протягом десятиліть [107]. Фітоестрогени являють собою рослинні дієтичні сполуки зі структурною подібністю до 17–β–естрадіолу (Е₂), первинного жіночого статевого гормону. Ця структурна схожість з Е₂ дозволяє фітоестрогенам викликати (анти)естрогенові ефекти шляхом зв’язування з рецепторами естрогенів. Фітоестрогенам приписують різні сприятливі наслідки для здоров’я, такі як зниження ризику менопаузальних симптомів, зниження ризику серцево–судинних захворювань, ожиріння, метаболічного синдрому та цукрового діабету 2–го типу, а також порушення функцій мозку [108].

Ефект соєвих фітоестрогенів (ізофлавонів) на АТ людини був спеціально досліджений у жінок. Недавній метааналіз рандомізованих клінічних випробувань містив дані дванадцяти досліджень із участю 1551 жінки у постменопаузі. Споживання ізофлавону сої ≥ 100 мг/добу приводило до достовірного зниження рівня як САТ (−5,47 мм рт.ст.; 95% ДI −8,42, −2,51; р < 0,001), так і ДАТ (−2,03 мм рт.ст.; 95% ДI −3,35, −0,72; р = 0,002). Однак приойм ізофлавону сої в дозі < 100 мг/день не мав такого впливу (р > 0,05) [109]. Навіть якщо в деяких країнах (наприклад, в Італії) максимальна доза, яка може бути використана в харчовій добавці, обмежена і становить 80 мг/добу, у довгостроковій перспективі прийом низьких доз ізофлавонів, можливо, здатний поліпшити функцію ендотелію в перименопаузальному віці [110].

4.1.3.5. Витриманий екстракт часнику. Полісульфіди, отримані з часнику (зокрема, S–алілцистеїн), стимулюють вироблення судинного газотрансмітера — сірководню (H₂S) і покращують регуляцію синтезу ендотеліального NO, що викликає релаксацію гладких м’язів, вазодилатацію і зниження АТ. Кілька дієтичних і генетичних факторів впливають на ефективність сигнальних шляхів H₂S та NO, що може сприяти розвитку гіпертензії. Дефіцит сірки може відігравати певну роль у етіології АГ і може бути полегшений за допомогою харчових добавок — органосірчаних сполук, отриманих із часнику [111]. Витриманий екстракт часнику також може пригнічувати АПФ і блокувати активність кальцієвих каналів, що призводить до зниження чутливості до катехоламінів, підвищення вмісту брадикініну та NO і, відповідно, до покращення артеріальної податливості (еластичності) [112]. Деякі дані свідчать про те, що витриманий екстракт часнику здатний також значно поліпшувати функцію ендотелію у пацієнтів з ІХС [113].

Результати нещодавнього метааналізу 9 РКД, в який було включено дані 482 осіб, яких лікували за допомогою витриманого екстракту часнику впродовж від 8 до 26 тижнів, показали, що рівень САТ і ДАТ ефективніше знижувався у пацієнтів, які прий–мали препарати часнику, ніж у тих, хто отримував плацебо, із середньозваженою різницею для САТ −9,1 мм рт.ст. (95% ДІ –12,7, –5,4) і ДАТ –3,8 мм рт.ст. (95% ДІ –6,7, –1,0) [114]. Цей ефект, як видається, є адитивним до стандартної антигіпертензивної терапії [115]. Незважаючи на очевидну велику ефективність екстракту часнику, його застосування частково обмежене внаслідок частих шлунково–кишкових побічних ефектів.

4.1.3.6. Лікопін. Лікопін – каротиноїд, вміст якого особливо високий у томатах. Антигіпертензивний механізм дії лікопіну поки не ясний, можливо, ця властивість пов’язана із його сильним антиоксидантним ефектом. Більш того, лікопін має протизапальний ефект і знижує ступінь окислення ЛПНП, одночасно покращуючи опосередковану потоком вазодилатацію у людей [116]. Недавній метааналіз шести РКД, в яких досліджували вплив каротиноїду лікопіну (10–50 мг на добу протягом 4–12 тижнів) на рівень САТ, показав достовірний ефект зниження АТ (середнє зниження САТ –4,95 мм рт.ст. (95% ДІ –8,82, –1,09), р = 0,012). Результати аналізу підгруп показали, що більш високі дози лікопіну як харчової добавки (> 12 мг/добу) можуть значно знизити рівень САТ, особливо у пацієнтів із початковим рівнем САТ > 120 мм рт.ст., або в осіб азіатського походження, тоді як споживання лікопіну не мало статистичного впливу на рівень ДАТ [117]. Вплив лікопіну на АТ був адитивним до ефекту антигіпертензивних препаратів [118].

Головним питанням є те, чи буде додавання лікопіну як харчової добавки настільки ж ефективним або більш ефективним, ніж споживання лікопіну через виключно харчові джерела, зокрема, томат, який є найбагатшим джерелом лікопіну у західній дієті. За винятком лікувального впливу на АТ, при додаванні лікопіну як харчової добавки прийом томатів давав більш сприятливі результати щодо впливу на СС–ризики, ніж чистого лікопіну [119]. 

4.1.3.7. Пробіотики. Мікробіота (мікрофлора) кишечника людини складається з більш ніж ста трильйонів мікробних клітин, включаючи аеробні й анаеробні, а також грампозитивні та негативні види. Останніми роками накопичуються докази того, що зміни мікробіоти, індуковані неправильними дієтичними звичками та способом життя, тісно пов’язані із ризиком серцево–судинних захворювань. Дисбіоз кишечника при АГ характеризується менш насиченою і менш різноманітною мікрофлорою кишечника із підвищеним співвідношенням фірмікути/бактероїди, зменшенням кількості ацетат– та бутиратпродукуючих бактерій, a також збільшенням популяції лактатпродукуючих бактерій [120]. Зокрема, вважається, що триметиламін–N–оксид, коротколанцюгові жирні кислоти та фактори запалення можуть надходити безпосередньо від мікрофлори кишечника і викликати негативні зміни в артеріях, нирках і контролі АТ [121].

Метааналіз 9 РКД показав, що споживання пробіотиків достовірно знижувало рівень САТ на –3,56 мм рт.ст. (95% ДІ –6,46, –0,66) і діастолічного АТ на –2,38 мм рт.ст. (95% ДІ –2,38, –0,93) порівняно із контрольними групами. Більше зниження було виявлено при застосуванні множинних пробіотиків порівняно із прийомом окремих видів пробіотиків, як для систолічного, так і діастолічного АТ. Аналіз підгруп досліджень з початковим рівнем АТ ≥ 130/85 мм рт.ст. порівняно із < 130/85 мм рт.ст. виявив більш значне зниження діастолічного АТ. Тривалість лікування < 8 тижнів не приводила до достовірного зниження систолічного або діастолічного АТ. Крім того, аналіз підгруп досліджень показав, що застосування пробіотиків із добовою дозою < 10¹¹ колонієутворюючих одиниць не призводило до достовірного ефекту [122].

Інший метааналіз 14 РКД за участю 702 пацієнтів показав, що пробіотичне ферментоване молоко порівняно з плацебо викликало невелике, але достовірне зменшення САТ на 3,1 мм рт.ст. та ДАТ на 1,1 мм рт.ст. Аналіз підгруп показав дещо більший вплив на рівень САТ у хворих на АГ, ніж у нормотензивних осіб [61].

4.1.3.8. Пікногенол. Екстракт кори Pinus pinaster (французька морська сосна), що звичайно продається як пікногенол, діє як природний інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, захищає клітинні мембрани від оксидативного стресу, підвищує вміст NO і покращує функцію ендотелію, знижує активність мієлопероксидази, покращує кровообіг у корковому шарі нирок, зменшує екскрецію альбуміну із сечею і зменшує вміст C–реактивного протеїну, тобто має вплив на усі  атрибути, що підтримують його потенційний позитивний ефект на АТ у людини [123]. Зокрема, невелике дослідження продемонструвало, що пікногенол у дозі 150 мг/до–бу після 12 тижнів лікування здатний достовірно покращити опосередковану потоком вазодилатацію у пацієнтів із предгіпертензією [124].

Обмежені клінічні дані свідчать, що прийом 100 мг пікногенолу протягом 12 тижнів у хворих, які отримували різні антигіпертензивні препарати, призводив до зниження доз майже у половини пацієнтів [125, 126].

4.1.3.9. Таурин. Застосування дієтичних добавок із таурином, амінокислотою, що містить сірку і є напівнеобхідною, в доклінічних моделях чітко показало його антигіпертензивні ефекти, а також регулюючі властивості щодо експресії ферментів, що синтезують сірководень і знижують агоністіндуковану судинну реактивність через інгібування транзиторних рецепторів потенційних каналів субтипу 3–опосередкованого надходження кальцію в моделях на людських та мишачих брижових артеріях [127].

У нещодавно опублікованому великому подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні, проведеному на 120 особах із предгіпертензією, добавка таурину в дозі 1,6 г на добу протягом 12 тижнів визначила значне зниження рівня клінічного і 24–годинного амбулаторного рівня АТ, особливо в осіб із його високим нормальним значенням. Середнє клінічне зниження САТ для груп прийому таурину/плацебо становило 7,2/2,6 мм рт.ст., а ДАТ — 4,7/1,3 мм рт.ст. Середнє амбулаторне зниження систолічного АТ для груп прийому таурину/плацебо становило 3,8/0,3 мм рт.ст., а ДАТ — 3,5/0,6 мм рт.ст. Крім того, добавка таурину значно покращувала ендотелійзалежну і ендотелійнезалежну вазодилатацію та підвищувала концентрацію
H₂S і таурину в плазмі. Більше того, зміни рівня АТ негативно корелювали як із вмістом H₂S у плазмі, так і з рівнем таурину у плазмі у предгіпертензивних пацієнтів, які отримували таурин [128]. Більше того, є дані, що додавання таурину в дозі 1000–2000 мг на добу може посилювати антигіпертензивні ефекти магнію [54].

5. Обговорення

На підставі наявних доказів використання поживних речовин і харчових добавок із добре встановленою антигіпертензивною активністю у людини, поза межами ефекту адекватної дієти та належних змін у способі життя, являє собою ефективний і добре переносимий компроміс для прегіпертензивних пацієнтів і високоякісний ад’ювант до фармакологічного лікування у хворих на АГ. Зокрема, збільшення споживання калію, кальцію, магнію, жирів рибного походження, рослинних волокон, донаторів NO, природних антиоксидантів, молочного та рослинного білка показало їх властивості щодо зниження рівня АТ і покращення його контролю у великої кількості осіб при різних профілях СС–ри–зику [8].

Проте навіть якщо велика кількість поживних речовин і харчових добавок пройшла випробування в різних РКД, які продемонстрували їх ефекти щодо зниження АТ, існує потреба в даних про довгострокову безпеку застосування великих доз або комбінації вищезазначених продуктів, а також щоб зробити можливим фармакоекономічну оцінку такого підходу. Зокрема, у подальших клінічних дослідженнях доцільно визначити найкраще співвідношення витрат та ефективності між наявними активними поживними речовинами та харчовими добавками для можливості більш широкого їх використання у загальній популяції із низьким додатковим СС–ризиком, у хворих із неускладненою гіпертензією. Однак важливо ще раз підкреслити, що поживні речовини та харчові добавки не можуть замінити антигіпертензивну терапію, але вони можуть вважатися корисним інструментом для оптимізації ефектів антигіпертензивної терапії, зменшуючи таким чином так званий залишковий СС–ризик.

Подальшим обмеженням, яке необхідно взяти до уваги, є низька біодоступність перорального застосування деяких продуктів, яка, тим не менш, може бути поліпшена шляхом застосування сучасних фармацевтичних технологій (наприклад, ліпосом, наноемульсій і т.д.).

Отже, головна проблема залишається в тому, які ефекти щодо зниження АТ від використання поживних речовин та харчових добавок є клінічно значимими, які будуть зберігатися у довгостроковій перспективі і які можуть бути пов’язані із поліпшенням ризику розвитку ССЗ. Комбінації поживних речовин та харчових добавок, що знижують АТ, могли б підвищити їх безпеку (зменшення дозування окремих компонентів), але їх ефективність дуже рідко випробовувалася в клінічних дослідженнях [129, 130], тоді як деякі із досліджених комбінацій містили компоненти у недостатніх дозах. З іншого боку, деякі окремі компоненти продемонстрували позитивний вплив на інші фактори СС–ризику, незалежні від підвищеного АТ, і показали поліпшення деяких маркерів судинного старіння (ендотеліальна функція, швидкість пульсової хвилі). Нарешті, деякі харчові препарати показали, що значно покращують ефективність стандартних фармакологічних методів лікування. У цьому контексті підхід, заснований на засадах доказової медицини, щодо застосування поживних речовин та харчових добавок для зниження АТ може поліпшити якість лікування, включаючи прихильність до терапії та досягнення рекомендованих цільових рівнів АТ у клінічній практиці. Однак слід чітко підкреслити, що досі немає результатів досліджень, які підтверджують, що поживні речовини та харчові добавки можуть запобігти захворюваності або смертності від ССЗ в умовах первинної профілактики.

Переклад та адаптація проф. Ю.М. Сіренка

Стаття вперше надрукована
у журналі High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 22 січня 2019 року

https://doi.org/10.1007/s40292–018–0296–6