Журнал «» №2 (64), 2019

Серцева недостатність (СН) — це клінічний синдром, що характеризується наявністю типових симптомів (задишка, підвищена стомлюваність, набряклість гомілок і стоп) і ознак (підвищення тиску в яремних венах, хрипи в легенях, периферичні набряки), викликаних порушенням структури і/або функції серця, що призводить до зниження серцевого викиду і/або підвищення тиску наповнення серця в спокої або при навантаженні. Розподіл пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) на основі фракції викиду (ФВ) має важливе значення у зв’язку з різними причинами й патогенетичними основами захворювання, без розуміння яких неможлива розробка ефективних діагностичних алгоритмів і методів лікування. У 2016 році Європейським кардіологічним товариством були видані рекомендації з діагностики й лікування гострої й хронічної серцевої недостатності, у яких, крім пацієнтів із ХСН зі збереженою (> 50 %) і низькою (< 40 %) ФВ, була вперше виділена категорія пацієнтів з проміжною, або середньою (40–49 %), ФВ.

Про серцеву недостатність із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) в проміжному діапазоні, особливості її діагностики й лікування ми попросили розповісти завідувача кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Олега Йосиповича Жарінова.

— Олегу Йосиповичу, чому виникла необхідність виділення нової категорії пацієнтів із проміжною фракцією викиду лівого шлуночка й наскільки значна поширеність даної патології?

— Якщо розподілити пацієнтів із серцевою недостатністю на категорії залежно від фракції викиду, то можна виділити три групи осіб: хворі, які мають СН зі збереженою ФВ (≥ 50 %), рівень натрійдіуретичного пептиду (BNP) понад 35 пг/мл, рівень пронатрійуретичного N-кінцевого пептиду В-типу (NT-proBNP) > 125 пг/мл, структурну хворобу серця і/або дегенеративно-дистрофічні зміни в міокарді; хворі на СН із зниженою ФВ < 40 %; і третя група пацієнтів — особи, які перебувають у так званій сірій зоні, коли діапазон показників ФВ у них становить від 40 до 49 %, і це саме той випадок, коли ми говоримо про проміжну фракцію викиду лівого шлуночка. Пацієнтів із проміжною ФВ ЛШ немало: згідно з результатами великого європейського огляду (Clelland et al., 2003), що включав 11 015 пацієнтів із 15 клінік 24 країн, ФВ від 40 до 49 % реєструвалася в середньому в 11 % жінок і 10 % чоловіків. Такі дані свідчать про те, що ця категорія пацієнтів потребує серйозної уваги клініцистів.

— Яким аспектам у діагностиці фракції викиду в даний час рекомендується приділяти найбільшу увагу?

— Перше, на що я хочу звернути увагу, це коректність діагностики. Важливою є правильність оцінки ФВ та інших гемодинамічних аспектів згідно з існуючими стандартами з урахуванням того, що зміни гемодинаміки можуть зумовлювати зниження фракції викиду лівого шлуночка, так само як виражена недостатність мітрального клапана може зумовлювати завищений показник ФВ ЛШ. Правильність оцінки ФВ — достатньо серйозна проблема, через що може робитися багато помилок щодо ведення цієї категорії пацієнтів. Так, у багатоцентровому дослідженні STICH за участю 2032 пацієнтів зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка при порівнянні ФВ за даними ехокардіографії, позитронно-емісійної комп’ютерної томографії й магнітно-резонансної томографії серця була виявлена значна варіабельність отриманих даних (понад 5 % у половини пацієнтів). Тому при оцінці ФВ ЛШ у динаміці слід спиратися на один з обраних методів, і це головна умова правильних результатів діагностики.

— Будь ласка, охарактеризуйте категорію пацієнтів із проміжним діапазоном фракції викиду лівого шлуночка більш докладно.

— Треба зауважити, що пацієнт може потрапляти в категорію проміжного діапазону ФВ різними шляхами. По-перше, проміжний діапазон ФВ для багатьох хворих є етапом прогресування хвороби серця. Друга категорія пацієнтів — це особи з оборотною дисфункцією ЛШ. При пароксизмальних формах фібриляції чи тріпотіння передсердь та інших видах пароксизмальних тахіаритмій на момент пароксизму ФВ у пацієнтів виявляється дещо зниженою, а після завершення пароксизму ми бачимо оборотний розвиток цієї дисфункції ЛШ. Але є й третя категорія пацієнтів — це особи, які зверталися по медичну допомогу з приводу вираженої систолічної дисфункції лівого шлуночка й у яких на фоні лікування функцію ЛШ було частково відновлено. Це три основні категорії пацієнтів, які мають СН із проміжною ФВ ЛШ.

Надзвичайно важливим аспектом, який продемонстрований у сучасних дослідженнях і який ми повинні враховувати в клінічній практиці, є змінність показника ФВ. Наприклад, під час ведення пацієнта із СН можна спостерігати таку картину: спочатку на фоні лікування відбувається ріст ФВ, потім показник ФВ виходить на плато і за умови отримання патогенетично обґрунтованого лікування залишається незмінним декілька років, а потім, у певний момент, він починає повільно знижуватися. Інший приклад — це пацієнт із проміжною ФВ, у которого показник ФВ дещо знизився під час пароксизму фібриляції передсердь і повернувся до вихідних значень після відновлення синусового ритму.

Сьогодні в літературі багато уваги приділяється оборотності серцевої недостатності: є клінічні ситуації, при яких ми можемо сподіватися на оборотне ремоделювання лівого шлуночка. Це тахікардіоміопатії, післяпологові кардіоміопатії, ендокринні захворювання, активний міокардит, некоригована артеріальна гіпертензія, блокада лівої ніжки пучка Гіса, дія кардіотоксичних препаратів. При призначенні раціональної терапії в таких пацієнтів можливе відновлення ФВ ЛШ і перехід хворих у групу зі збереженою ФВ ЛШ. Відповідно в них можна очікувати доброго прогнозу для виживання, що було продемонстровано в одному з ретроспективних когортних досліджень (Kalogeropoulos A.P. et al., 2016), у якому взяли участь 2166 пацієнтів із серцевою недостатністю, які перебувають на амбулаторному лікуванні. Дослідження тривало протягом 3 років, і його результати продемонстрували, що покращання або відновлення ФВ ЛШ у пацієнтів із серцевою недостатністю пов’язане з більш низькою смертністю, меншою кількістю несприятливих серцево-судинних подій і госпіталізацій.

У нещодавно завершеному масштабному дослідженні, проведеному шведськими вченими G. Savarese et al. (2019), усі пацієнти залежно від фракції викиду лівого шлуночка були розподілені на 3 когорти: у першу когорту увійшли пацієнти з ФВ понад 50 %, у другу — з ФВ 40–49 %, у третю — з ФВ менше від 40 %. У дослідженні аналізувалася залежність динаміки ФВ ЛШ від фонових захворювань і станів — артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, можливість зміни ФВ ЛШ і її вплив на кількість госпіталізацій і смертність пацієнтів.

Результати дослідження продемонстрували, що в когорті пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ, що становила 886 пацієнтів, за час дослідження відбувся перехід в інші категорії: у 25 % спостерігалося збільшення ФВ ЛШ, у 38 % — перехід у «сіру зону», у 37 % ФВ ЛШ стала менше від 40 %. Як правило, несприятливим предиктором такого розвитку подій була ішемічна хвороба серця, меншою мірою — артеріальна гіпертензія. В іншій категорії пацієнтів із проміжним діапазоном фракції викиду лівого шлуночка (n = 937) у 16 % ФВ ЛШ залишилася без зміни, у 10 % збільшилася до 50 % і більше, у 75 % — зменшилася до 40 % і менше. При цьому в пацієнтів із низькою й проміжною ФВ ЛШ перехід у категорію з ФВ ЛШ понад 50 % асоціювався з меншим ризиком госпіталізацій і смертності, що свідчить про необхідність своєчасної діагностики й лікування таких пацієнтів.

— Олегу Йосиповичу, яка терапія має доведену ефективність щодо збільшення фракції викиду лівого шлуночка?

— П’ятнадцятирічне дослідження, проведене Lupan et al. (2018) за участю пацієнтів із ФВ ЛШ менше від 50 %, показало здатність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), бета-блокаторів, івабрадину коригувати ФВ ЛШ. Динамічна траєкторія в початкову фазу лікування (1 рік) показувала значний підйом фракції викиду, у наступне десятиліття на тлі лікування відзначалося плато, у пізню фазу лікування (понад 10 років) спостерігалося поступове зниження ФВ ЛШ.

Доведену ефективність у лікуванні пацієнтів із серцевою недостатністю з ФВ ЛШ 40–49 % і менше мають бета-адреноблокатори. Так, у дослідженні CHRISTMAS (2003) було показано, що терапія карведилолом сприяє збільшенню ФВ ЛШ на 2,9 % при впливі на негібернований міокард і на 3,6 % — на гібернований міокард лівого шлуночка.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів 2016 року, необхідно призначати бета-адреноблокатори на додаток до ІАПФ пацієнтам зі стабільною симптомною серцевою недостатністю й зниженою фракцією викиду лівого шлуночка для зменшення ризику госпіталізації й смерті. У дослідженні H.J. Dargie (2001) було показано, що призначення карведилолу пацієнтам з інфарктом міокарда з ФВ ЛШ менше від 40 % забезпечує зниження смертності на 23 % порівняно з плацебо. Це пов’язано з тим, що крім блокади β-адренорецепторів карведилол покращує коронарний, периферичний кровообіг у нирках і скелетних м’язах, що відіграє важливу роль у подоланні феномену ішемії-реперфузії міокарда.

В іншому масштабному когортному дослідженні, проведеному B. Tatendashe et al. (2017), у 179 810 пацієнтів після інфаркту міокарда без серцевої недостатності/дилатації лівого шлуночка було встановлено, що призначення бета-блокаторів не впливало на смертність пацієнтів протягом року. У подвійному сліпому рандомізованому дослідженні G.F. John et al. (2018) бета-адреноблокатори призначалися 14 262 пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою, середньою й збереженою фракцією викиду лівого шлуночка. Було виявлено, що їх ефект при ФВ ЛШ 40–49 % подібний до ефекту при ФВ ЛШ менше від 40 %.

— Чи показані блокатори мінералокортикоїдних рецепторів пацієнтам із ФВ ЛШ у проміжному діапазоні?

— У європейських рекомендаціях з діагностики й лікування ХСН відзначено, що АМР рекомендовані всім пацієнтам зі стійкими симптомами (II–IV функціональний клас (ФК) за NYHA) і ФВ ЛШ ≤ 35 %, незважаючи на лікування ІАПФ/БРА і β-адреноблокаторами, для зниження ризику госпіталізацій із приводу СН і ризику ранньої смерті (клас рекомендацій I, рівень доказів А). Утім, у багатьох випадках з огляду на вираженість декомпенсації кровообігу, наявність резистентної артеріальної гіпертензії або супутньої фібриляції передсердь можуть з’являтись підстави почати застосування АМР раніше, до того як ФВ ЛШ знизиться до такого низького рівня. Логічно припускати, що більш раннє застосування АМР здатне вплинути на темп прогресування СН у пацієнтів з ФВ ЛШ у проміжному діапазоні. Перед призначенням АМР слід здійснити ретельну оцінку ризиків, пов’язаних із їх застосуванням. Антагоністи альдостерону призначають особам, у яких збережена функція нирок (вміст креатиніну в сироватці крові ≤ 1,8 мг/дл) і концентрація калію в сироватці крові < 5,0 ммоль/л.

При хронічній серцевій недостатності АМР призначають при декомпенсації у складі комплексної діуретичної терапії для збільшення діурезу й усунення затримки рідини. Після досягнення компенсації в пацієнтів із ХСН III і IV ФК за NYHA АМР, зокрема спіронолактон, використовують у малих дозах (25–50 мг/добу) на додаток до ІАПФ і β-адреноблокаторів як нейрогуморальний модулятор, що дозволяє більш повно блокувати ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, покращувати перебіг захворювання й прогноз у хворих із ХСН.

Слід пам’ятати, що у хворих на ХСН зі збереженою ФВ ЛШ прийом спіронолактону порівняно з плацебо не забезпечував статистично значущого зниження комбінованого показника смертності від ускладнень серцево-судинних захворювань або зупинки кровообігу з успішною реанімацією, а також частоти госпіталізацій з приводу обтяження СН (Pfeffer et al., 2013).

На відміну від спіронолактону, для еплеренону, що вибірково зв’язується тільки з рецепторами до альдостерону й практично не впливає на інші рецептори, у дослідженні G. Montalescot et al. (2014) було показано зменшення ускладнень у пацієнтів із серцевою недостатністю з ФВ ЛШ менше від 35 % порівняно з плацебо.

— Олегу Йосиповичу, яка тривалість терапії доцільна в пацієнтів із проміжною фракцією викиду лівого шлуночка?

— Доказової бази, яка б дозволила однозначно відповісти на це питання, до цього часу не існує. Але зрозуміло, що навіть у випадку переходу пацієнта з категорії середньої ФВ ЛШ у категорію збереженої ФВ ЛШ не варто поспішати й відміняти ті препарати, які допомогли вивести його зі стану декомпенсації, оскільки ризик рецидиву в таких пацієнтів різко зростає. Це отримало підтвердження в новітньому дослідженні TRED-HF (2018), у якому пацієнти з неішемічною кардіоміопатією були рандомізовані на дві рівні групи: групу, у якій лікування відмінялося відразу після стабілізації стану, і групу, яка продовжувала терапію ще 6 місяців. Результати дослідження показали, що ризик рецидиву після відміни лікування зростає на 44 %, тоді як у групі, що одержує терапію, не було зафіксовано жодного такого випадку. Отже, питання щодо тривалості застосування ней-
рогуморальних модуляторів, які вивели пацієнта із стану декомпенсації й дозволили підвищити показник ФВ ЛШ, повинно вирішуватися індивідуально.

— Наше інтерв’ю добігає кінця, і на завершення хотілося б попросити вас, Олегу Йосиповичу, підбити основні підсумки нашої бесіди.

— Я ще раз підкреслю, що пацієнти «сірої зони» — це пацієнти, які мають фракцію викиду лівого шлуночка 40–49 %. Дана ФВ ЛШ має можливості різноспрямованої динаміки, тобто переходу в інші категорії. У багатьох пацієнтів із проміжним діапазоном ФВ ЛШ нейрогуморальні модулятори потрібно застосовувати подібно до того, як ми це робимо в пацієнтів із зниженою ФВ ЛШ. Крім того, лікування повинно бути тривалим навіть при досягненні компенсації серцевої недостатності, що дозволяє запобігти ризику рецидиву.

Підготувала Тетяна Чистік