Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 20, №2, 2019

Власний досвід лікування ушкоджень дистальних метаепіфізів кісток передпліччя

Авторы: Бець І.Г.
ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Ушкодження дистальних метаепіфізів кісток передпліччя (ДМЕКП) залишається актуальною медико-соціальною проблемою внаслідок великої кількості (15 % переломів у дорослих) і значного числа ускладнень їх лікування (30 % і понад). Найбільш тяжкі ускладнення (ранні інфекційно-некротичні та пізні порушення регенерації) характерні для технологій відкритої репозиції і накісткового остеосинтезу. Це відбувається через необґрунтоване розширення показань на ті клінічні ситуації (наприклад, масивні внутрішньосуглобові травматичні деструкції), при яких досягнення анатомічної репозиції і надійної фіксації уламків за допомогою пластин і гвинтів видається дуже проблематичним. Для подібних ситуацій методом вибору можуть бути технології позавогнищевої фіксації. Крім того, вимагають уточнення критерії, що розмежовують показання до консервативного і хірургічного лікування. Мета. Шляхом аналізу клінічних результатів лікування 93 пацієнтів з ушкодженнями ДМЕКП об’єктивізувати критерії вибору технологій лікування, за рахунок чого поліпшити його результати. Матеріали та методи. Базою для розробки раціональної тактики лікування ушкоджень ДМЕКП можуть бути критерії нестабільності ушкоджень, на підставі яких із достатньою коректністю можливо розмежувати показання до консервативного та хірургічного лікування. Накістковий остеосинтез, як травматичну і небезпечну щодо ускладнень технологію, слід застосовувати лише в тих випадках, коли інші методики видаються неспроможними (наприклад, при ушкодженнях Бартона). Застосовувати їх слід лише після детального клініко-рентгенологічного аналізу конкретної ситуації, за наявності високого ступеня ймовірності досягнення цілей внутрішньої фіксації. Результати. В результаті застосованих технологій консервативного лікування (35 пацієнтів), зовнішньої фіксації (43 пацієнти) і внутрішньої фіксації (15 пацієнтів) отримано 72 % добрих результатів, 22 % задовільних і 6 % незадовільних (отриманих при консервативному лікуванні). Висновки. Концентрація уваги на класифікаційних ознаках, критеріях нестабільності та індивідуальних особливостях конкретних ушкоджень призвела до значного звуження показань до накісткового остеосинтезу, одночасно підвищивши його результати, що свідчить про обґрунтованість цієї тенденції. Позавогнищевий остеосинтез, що також показав високу ефективність, видається гідною і біологічно виправданою альтернативою занурювальній фіксації. Наявність відчутної кількості негативних результатів консервативного лікування вимагає розширення показань до позавогнищевого остеосинтезу на ті клінічні ситуації, при яких фіксаційний метод виявився неспроможним.

Актуальность. Повреждения дистальных метаэпифизов костей предплечья (ДМЭКП) остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с большим количеством (15 % переломов у взрослых) и значительным числом осложнений их лечения (30 % и более). Самые тяжелые осложнения (ранние инфекционно-некротические и поздние нарушения регенерации) характерны для технологий открытой репозиции и накостного остеосинтеза. Это происходит по причине необоснованного расширения показаний на те клинические ситуации (например, массивные внутрисуставные травматические деструкции), при которых достижение анатомической репозиции и надежной фиксации отломков при помощи пластин и винтов представляется весьма проблематичным. Для подобных ситуаций методом выбора могут быть технологии внеочаговой фиксации. Кроме того, требуют уточнения критерии, разграничивающие показания к консервативному и хирургическому лечению. Цель. Путем анализа клинических результатов лечения 93 пациентов с повреждениями ДМЭКП объективизировать критерии выбора технологий лечения, за счет чего улучшить его результаты. Материалы и методы. Базой для выработки рациональной тактики лечения повреждений ДМЭКП могут быть критерии нестабильности повреждений, на основании которых с достаточной корректностью возможно разграничить показания к консервативному и хирургическому лечению. Накостный остеосинтез как травматичную и опасную в отношении осложнений технологию следует применять лишь в тех случаях, когда другие методики представляются несостоятельными (например, при повреждениях Бартона). Применять их следует лишь после детального клинико-рентгенологического анализа конкретной ситуации, при наличии высокой степени вероятности достижения целей внутренней фиксации. Результаты. В результате примененных технологий консервативного лечения (35 пациентов), внешней фиксации (43 пациента) и внутренней фиксации (15 пациентов) получено 72 % хороших результатов, 22 % удовлетворительных и 6 % неудовлетворительных (при консервативном лечении). Выводы. Концентрация внимания на классификационных признаках, критериях нестабильности и индивидуальных особенностях конкретных повреждений привела к значительному сужению показаний к накостному остеосинтезу, одновременно повысив его результаты, что свидетельствует об обоснованности данной тенденции. Внеочаговый остеосинтез, также показавший высокую эффективность, представляется достойной и биологически оправданной альтернативой погружной фиксации. Наличие ощутимого количества отрицательных результатов консервативного лечения требует расширения показаний к внеочаговому остеосинтезу на те клинические ситуации, при которых фиксационный метод оказался несостоятельным.

Background. Forearm distal metaphyseal (FDM) fractures remains an actual medical and social problem due to a large number (15 % of fractures in adults) and a significant number of complications following their treatment (30 % and over). The most severe complications (primarily infections and late regeneration defects) are typical for open reposition technologies and internal fixation. This is due to the unjustified expansion of indications for those clinical situations (for example, massive intra-articular traumatic destruction), in which the anatomical reposition and stabile fixation of fragments using plates and screws are very problematic. For such situations, the external fixation technique can be the method of choice. In addition, the criteria for conservative and surgical treatment are to be specified. The purpose was to objectify the criteria for the treatment techniques, improve the treatment results by analyzing the clinical results of treatment of 93 patients with FDM fractures. Materials and methods. The rational treatment tactics and designating of indications for conservative and surgical treatment can be chosen based of damage instability criteria. Internal osteosynthesis, as traumatic and dangerous in relation to complications technology, should be used only in cases when other techniques seem to be untenable (for example, in case of Barton injuries). They should be used only after a detailed clinical and radiological analysis of a specific situation, in the presence of a high degree of probability of achieving the goals of internal fixation. Results. As a result of the applied technologies of conservative treatment (35 patients), external fixation (43 patients) and internal fixation (15 patients), 72 % of good results were obtained, 22 % were satisfactory and 6 % were unsatisfactory (obtained by conservative treatment). Conclusions. Focusing on classification signs, criteria for instability, and individual characteristics of specific injuries led to a significant reduction in the indications for internal osteosynthesis, while increasing its results. This indicates the validity of this trend. External osteosynthesis, which also showed a high efficiency, seems to be a worthy and biologically justified alternative to internal fixation. The presence of a significant number of negative results of conservative treatment requires an extension of the indications for external osteosynthesis for those clinical situations in which the fixation method was found to be untenable.

Ключевые слова

ушкодження дистальних метаепіфізів кісток передпліччя; позавогнищевий остеосинтез; фіксаційний метод

повреждение дистальных метаэпифизов костей предплечья; внеочаговый остеосинтез; фиксационный метод

distal metaphyseal forearm fracture; external osteosynthesis; fixation method

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.2.20.2019.168032

Вступ

Ушкодження дистальних метаепіфізів кісток передпліччя (ДМЕКП) залишаються гострою медико-соціальною проблемою, тому що кількісно становлять майже 15 % переломів у дорослих, а незадовільні результати лікування, за даними різних авторів, спостерігаються в 10–38 % випадків [1]. Незважаючи на глибоку дослідженість цієї проблеми, аналіз причин незадовільних результатів вказує на значну кількість порушень технологічних вимог наявних методів лікування ушкоджень ДМЕКП. Окрім того, протягом порівняно короткого історичного періоду мали місце коливання тактичних пріоритетів, від винятково консервативних фіксаційних технологій до повсюдного захоплення хірургічними методами, чому сприяло значне поширення технологій АО. Ці коливання і дотепер не знайшли своєї точки рівноваги, хоча спроби обґрунтування та об’єктивізації вибору методів лікування ушкоджень ДМЕКП залежно від конкретних класифікаційних ознак ушкодження спостерігалися неодноразово [2–4].

Консервативні методи лікування кількісно традиційно домінують хоча б з тієї причини, що більше половини переломів ДМЕКП (53,3 %) мають такі зміщення кісткових відламків, які не вимагають репозиції. Ще майже 30 % ушкоджень можуть лікуватися консервативно, з використанням закритої репозиції та гіпсової іммобілізації. І лише близько четвертої частини ушкоджень ДМЕКП потребують хірургічного лікування, оскільки їх особливості унеможливлюють успіх закритої репозиції та надійного утримання відламків шляхом гіпсової іммобілізації. За класифікаційними ознаками (відповідно до класифікації АО), це переломи типу А.3, а здебільшого — переломи типів В і С [5]. Накістковий остеосинтез забезпечує унікальні можливості анатомічної репозиції та надійної фіксації кісткових відламків, виключає необхідність подальшої додаткової іммобілізації, дозволяє рано розпочати функціональне лікування — це і є перелік завдань накісткового остеосинтезу, і лише успішне їх виконання може виправдати складність, травматичність та високий ризик відкритих втручань з приводу внутрішньосуглобових ушкоджень ДМЕКП [6].

Сьогодні накістковий остеосинтез застосовується більше ніж у 30 % випадків ушкоджень ДМЕКП [7]. Але очевидно, що існують клінічні ситуації, коли досягнення мети накісткового остеосинтезу неможливе з об’єктивних причин, наприклад, при масивних імпресійних внутрішньосуглобових деструкціях. Ігнорування подібних обставин призводить до нестабільної фіксації, що ускладнює ситуацію та суттєво підвищує ризик тяжких необоротних ускладнень; ретельний аналіз та прогнозування на етапі передопераційного планування допомагають уникнути необґрунтованого застосування агресивних технологій внутрішньої фіксації. Методом вибору в цій ситуації може бути позавогнищевий остеосинтез [7, 9].

Мета дослідження — шляхом аналізу клінічних результатів лікування 93 пацієнтів з ушкодженнями ДМЕКП об’єктивізувати критерії вибору технологій лікування, за рахунок чого покращити його результати.

Матеріали та методи

Клінічним матеріалом дослідження були 93 пацієнти з ушкодженнями ДМЕКП, направлені на лікування до спеціалізованих стаціонарів (клініка ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН» і травматологічне відділення КНП «Харківська міська багатопрофільна лікарня № 18» Харківської міської ради) після неуспішних спроб консервативного лікування на амбулаторному етапі.

Першим етапом проводився аналіз клінічного матеріалу за критеріями нестабільності, основними з яких є вкорочення променевої кістки понад 5 мм, багатоуламковий характер ушкодження, кутове зміщення понад 15°, внутрішньосуглобова сходинка понад 2 мм [8].

Виявлено, що з 93 випадків стабільних ушкоджень 35 мали показання до консервативного лікування. Неуспішність консервативного лікування була обумовлена його некоректністю (хибна технологія репозиції та вибору утримуючого положення, неадекватність іммобілізації, порушення пацієнтом лікувального режиму). Інші 58 пацієнтів мали ознаки нестабільності ушкоджень; необґрунтована спроба консервативного лікування була обумовлена ігноруванням класифікаційних ознак та ознак нестабільності ушкодження, тобто тактичною помилкою.

З огляду на вищезазначене та більші лікувальні можливості стаціонару у порівнянні з амбулаторією (планові умови, кадровий потенціал, можливості адекватного знеболювання та релаксації, обґрунтовані засоби лікувальної іммобілізації) 35 хворим були проведені повторні маніпуляції із закритої репозиції відламків ДМЕКП, гіпсова іммобілізація і динамічний нагляд у подальшому, симптоматична терапія та рентген-контроль на 5-ту — 7-му добу. Після цього на 3–4-му тижні пацієнти переходили під нагляд амбулаторії, а потім надходили до стаціонару повторно для реабілітаційного лікування.

58 пацієнтам із нестабільними ушкодженнями ДМЕКП проведене хірургічне лікування. У 15 випадках застосована відкрита репозиція та накісткова фіксація різними типами пластин (переважно малоконтактними, низькопрофільними, з кутовою стабільністю гвинтів) — це були ушкодження типу В (ушкодження Бартона) та переломи типу С1–С2 із достатніми для фіксації гвинтами діаметром 3,5 мм відламків.

У 43 випадках нестабільних багатоуламкових ушкоджень типів А3, В3, С3 застосовано позавогнищевий дистракційний остеосинтез із використанням апаратів Ілізарова. Фіксаційний період продовжувався 4 тижні, після чого апарати демонтували та розпочинали функціональне реабілітаційне лікування.

Результати та обговорення

Результати лікування оцінювали відповідно до Наказу МОЗ України № 41 від 30 березня 1994 року (зі змінами і доповненнями, внесеними Наказом МОЗ України № 266 від 16 серпня 1996 року) «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні».

Результати лікування 93 пацієнтів групи дослідження відображені в табл. 1.

При аналізі результатів лікування в першу чергу звертає на себе увагу, що 6 % незадовільних результа-тів лікування отримані внаслідок застосування кон-сервативного фіксаційного методу, застосованого нами в 35 випадках із 93. Всі незадовільні результати були обумовлені наявністю типових залишкових багнетоподібних деформацій, порушеннями функції променево-зап’ясткового суглоба, нейродистрофічними розладами, артрозами. Всі ці випадки супроводжувалися (рентгенологічно) вкороченням променевої кістки, що свідчить про необґрунтованість показань до консервативного лікування, можливо, з причини недостатньої вірогідності критеріїв вибору технологій лікування (ознаки нестабільності ушкоджень); однією з імовірних причин може бути некоректна оцінка клініко-рентгенологічних даних в означених випадках. Окрім того, ці обставини націлюють на більш широке використання методів позавогнищевого остеосинтезу, який у всякому разі міг запобігти вкороченню променевої кістки, для чого можливості гіпсової іммобілізації виявились в означених випадках недостатніми. Але в 29 випадках із 35 повторні спроби закритої репозиції (з подальшим консервативним лікуванням) були успішними.

Клінічний випадок 1. Пацієнт Б., 42 роки, при падінні на праву розігнуту кисть отримав закритий перелом дистального метафіза променевої кістки (тип А2), перелом шилоподібного виростка ліктьової кістки (рис. 1).

В умовах травматологічного пункту виконано спробу закритої репозиції з іммобілізацією гіпсовою шиною, але репозиції досягнуто не було (рис. 2).

Через 2 доби спробу закритої репозиції повторили в умовах стаціонару під наркозом — спроба виявилася вдалою.

Через тиждень виконано контрольну рентгенографію зони ушкодження на предмет вторинного зміщення (рис. 4).

Пацієнт продовжив консервативне лікування.

Результати лікування методами позавогнищевого остеосинтезу, а саме 80–82 % добрих результатів за відсутності незадовільних, з огляду на дані спеціальної літератури коректно назвати високими [9].

Але основним позитивним результатом застосованих тактичних підходів є відсутність ускладнень хірургічного лікування, в першу чергу інфекційно-некротичних. Ми вважаємо, що це досягнуте внаслідок зваженого та осмисленого ставлення до технологій накісткового остеосинтезу (які дають подібні ускладнення), коли показання до нього ставили лише в тих випадках, коли можна було обґрунтовано сподіватися на позитивний результат (клінічний випадок 3).

Дистракційний лігаментотаксис із застосуванням апаратів Ілізарова у цьому дослідженні виявив універсальність та надійність.

Клінічний випадок 2. Пацієнт Т., 38 років, при падінні на розігнуту ліву кисть отримав закритий багатоуламковий перелом дистального метаепіфіза променевої кістки (тип С2), перелом шилоподібного виростка ліктьової кістки (рис. 5).

Протягом тижня після травми пацієнт Т. лікувався у поліклініці за місцем проживання, де проведено дві неуспішні спроби закритої репозиції. Після цього був направлений до стаціонару, де йому було виконано операцію закритого дистракційного остеосинтезу з використанням апарата Ілізарова (рис. 6).

Фіксаційний період продовжувався 34 доби (5 тижнів), після чого апарат Ілізарова було демонтовано (рис. 7).

Розпочато функціональне лікування. На рентгенограмі через 2 тижні після його початку спостерігаються ознаки функціонального ремоделювання суглобової поверхні променевої кістки (рис. 8).

Клінічний випадок 3. Пацієнтка Є., 57 років, при падінні на розігнуту кисть лівої руки отримала закритий перелом дистального метафіза променевої кістки (тип А3) та перелом шилоподібного виростка ліктьової кістки (рис. 9).

Через тиждень після травми виконано відкриту репозицію відламків та накістковий остеосинтез пластиною LCP з кутовою стабільністю гвинтів (рис. 10).

Відламки зрослися в оптимальні строки (рис. 11).

У результаті реабілітаційного лікування функція променево-зап’ясткового суглоба відновлена повністю (рис. 12).

Висновки

1. На етапі планування лікувального процесу при ушкодженнях дистальних метаепіфізів передпліччя доцільно сконцентрувати увагу на класифікаційній приналежності, ознаках нестабільності та індивідуальних особливостях кожного конкретного ушкодження з метою відповідального та зваженого прийняття тактичних рішень.

2. Такий підхід є вкрай важливим при формуванні показань до відкритої репозиції та накісткового остеосинтезу, коли не надто складний аналіз об’єктивних ознак ушкодження може обмежити ці показання лише тими випадками, у яких успішне виконання завдань хірургічного лікування прогнозується з високим ступенем вірогідності. Безумовно, це знижує частку застосування цих привабливих за своїми можливостями технологій, але підвищує результати лікування та дозволяє уникнути ускладнень.

3. Методом вибору при ушкодженнях ДМЕКП може надійно слугувати позавогнищевий дистракційний остеосинтез, який завдяки механізму дистракційного лігаментотаксису надає можливість досягти прийнятних результатів ремоделювання суглобового кінця променевої кістки навіть при масивних імпресійних деструкціях. При цьому тканини в зоні ушкодження не травмуються додатково, що свідчить про відповідність технологій принципам біологічної фіксації.

4. Технології закритої репозиції та гіпсової іммобілізації при лікуванні ушкоджень ДМЕКП кількісно переважають усі інші, взяті разом, і переважно забезпечують прийнятні результати лікування при стабільних ушкодженнях. Але в частині граничних випадків, коли критерії нестабільності дещо сумнівні, недостатньо отримати позитивний результат первинної репозиції та перевірити його рентген-контролем на 5-ту — 7-му добу; необхідний клініко-рентгенологічний контроль протягом фіксаційного періоду, оскільки втрата репозиції може бути і пізніше 7–10 діб. У цьому сенсі доцільно звертати увагу на здатність пацієнта до продуктивної співпраці.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Гайко Т.В., Герасименко С.І., Корж М.О., Калашніков А.В. Аналіз стану травматолого-ортопедичної допомоги населенню України в 2007–2008 р. — К.: Воля, 2009.

2. Ашкенази А.К. Хирургия кистевого сустава. — М.: Медицина, 1990. — 352 с.

3. Анкин Л.Н. Травматология (европейские стандарты). — М.: ООО «Книга плюс», 2005. — 408 с.

4. Rüedi T.P., Buckley R., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. — V. 1 — Principles. — Baccamedia, 2013. — 556 p.

5. Rüedi T.P., Buckley R., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. — V. 2 — Specific fractures. — Baccamedia, — 2013. — P. 557-946.

6. Юлов В.В. Оскольчатые внутрисуставные переломы и их последствия: дис. … доктора мед. наук. — М., 2013. — 238 с.

7. Иванов А.В., Краснов О.А. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицина в Кузбассе. — 2010. — № 2. — С. 24-29.

8. Корж Н.А., Радченко В.А. Справочник травматолога. — К., 2009. — 502 с.

9. Ли А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. — Томск: Красное знамя, 2002. — 307 с.