Журнал «» №1 (63), 2019

В процессе реализации в Украине реформы здравоохранения встал вопрос об эффективности и рациональности различных вмешательств [1]. В этом плане мы хотим проанализировать эффективность и рациональность ряда вмешательств при ведении пациентов с артериальной гипертензией (АГ) применительно к рутинной клинической практике Украины.

В 2018 году опубликованы обновления рекомендаций по АГ Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской коллегии кардиологов, проект ассоциации кардиологов Украины (АКУ) [2, 3].

Представленные рекомендации содержат ряд уточнений, основанных на результатах последних исследований, новые идеи, однако обходят стороной ряд вопросов, актуальных для рутинной клинической практики.

Целью работы явилось обсуждение ряда вопросов, касающихся диагностики АГ, ведения пациентов с данной патологией, возникающих в процессе рутинной клинической практики. Данные вопросы появились в процессе личного опыта, а также общения с врачами — слушателями курсов усовершенствования врачей.

Терминология

Следует согласиться с экспертами АКУ [3], что АГ — это постоянно повышенное артериальное давление (АД). На наш взгляд, определения АГ и «гипертоническая болезнь» мало отличаются, и эти отличия носят в основном «исторический» характер. В XXI веке значительно возросли требования к этическим вопросам, защите прав пациентов. Например, в англоязычных изданиях не встретишь термин «больной», а только «пациент». В этом плане установление пациенту диагноза «гипертоническая болезнь» наносит ему психологическую травму со многими последствиями, меняет его социальный статус. Мы считаем, что Украина в этом вопросе не может отставать от мировых тенденций и должна перейти на современную терминологию, а именно АГ, особенно в научных статьях.

Также мы не можем согласиться с определением вторичной АГ как «гипертензии, причина которой может быть обнаружена» [3]. Ведь как на практике: пока причина не установлена, заболевание остается «эссенциальной АГ». И только после установления причины АГ патология может определяться как вторичная АГ. Кроме этого, эксперты считают, что нередкой причиной резистентной АГ является повышенная выработка альдостерона при интактных (по данным методов визуализации) надпочечниках [6].

Поэтому определение вторичной АГ должно звучать так: это АГ, причина которой установлена.

Формулировка диагноза АГ

Можно наблюдать определенные параллели между бронхиальной астмой (БА) и АГ — при обоих заболеваниях наличие симптомов/уровень АД сегодня могут быть более выражены, чем завтра. В большинстве случаев они протекают относительно медленно, с развитием поражения органов-мишеней. В последнем приказе МЗУ относительно БА и соответствующих рекомендациях [7, 8] внесены существенные изменения касательно постановки диагноза. Так, подчеркивается, что принятая классификация БА может применяться только при первом контакте с пациентом, а далее применяются термины «контролируемая БА» или «неконтролируемая БА».

Если это положение проецировать на АГ, то оно будут звучать так: степень АГ по принятой классификации устанавливается только при первом контакте с пациентом и далее корригируется в зависимости от эффективности лечения. Иначе говоря, степень АГ должна отражать уровень АД, которого удалось достичь на фоне проводимого лечения.

Пациент часто впервые обращается к врачу по поводу гипертонического криза. Врач обязан сформулировать диагноз. Вопрос: какую степень АГ ему указывать, если пациент до этого не контролировал АД? Или еще пример: пациент с АГ при выполнении рекомендаций врача достигает целевого АД. В какой-то момент АД повышается (не доходя до развернутой клиники гипертонического криза), пациент обращается к доктору. Тот регистрирует офис-ное АД, допустим 160/90 мм рт.ст. Какую степень АД определять врачу? Для обоснования диагноза он, безусловно, установит 2-ю степень АГ. Но отвечает ли такой подход запросам практики?

Мы считаем, что необходимо разработать для АГ, как и для БА, критерии контроля. Именно в диагнозе должно быть указано, какого уровня АД удалось достичь. Именно этот уровень АД должен определять степень АГ, а не случайное офисное измерение. Такой подход будет также критерием комплайенса пациента, клинической эффективности антигипертензивной терапии, будет настраивать пациента и врача на достижение целевых цифр АД.

Течение АГ сопровождается поражением многих органов-мишеней, и так сложилось, что в отечественной клинической практике часть из них отражается в диагнозе, а часть — нет. Мы считаем, что в диагнозе АГ нерационально указывать наличие следующих осложнений/сопутствующих состояний:

— дислипидемии, поскольку это состояние широко распространено, рекомендации по модификации образа жизни при АГ и дислипидемии во многом схожи, а показания к назначению гиполипидемической терапии регламентируются прежде всего общим сердечно-сосудистым риском (в соответствии с рекомендациями ЕОК по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний). Известно, что в генезе ишемической болезни сердца (ИБС) дислипидемия играет ключевую роль, но это не отражается в диагнозе;

— гипертрофии левого желудочка сердца («гипертензивного сердца»), поскольку данная патология широко распространена среди больных АГ. Так, за последние 6 лет при обследовании нами более 1100 пациентов такие признаки были выявлены более чем у 80 % лиц с АГ II стадии, не перенесших инфаркт или инсульт.

Мы против «вольного» написания диагноза хронической сердечной недостаточности (СН) I стадии. Нередко практические доктора рассуждают так: если у пациента имеется сердечно-сосудистое заболевание и минимальные жалобы на слабость, одышку, то этого достаточно для постановки такого диагноза. Однако, в соответствии с рекомендациями ЕОК по сердечной недостаточности [9], для постановки диагноза СН с сохраненной и промежуточной ФВ (> 50 или 40–49 %, чаще наблюдаемых у пациентов с АГ) необходимо наличие типичных симптомов, признаков повышения уровня натрийуретического пептида и объективные доказательства функциональных и структурных изменений в сердце (по данным ультразвукового исследования), лежащих в основе СН. При этом нередко врачи игнорируют дифференциальную диагностику с синдромом гипервентиляции (он присутствует у 60 % пациентов кардиологических стационаров), детренированности, не исключается наличие повышенной тревожности, депрессивности, которые могут проявляться такими же жалобами.

Считаем, что в Украине назрел вопрос об унификации терминологии хронической болезни почек (ХБП). Ведущие нефрологи Украины (Бильченко А.В., Иванов Д.Д.) неустанно призывают к широкому внедрению рекомендаций KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [10]. Необходимо констатировать, что нередко можно встретить в клинических диагнозах, научных трудах устаревший, на наш взгляд, термин «гипертензивная нефропатия». Такая формулировка диагноза (в отличие от рекомендаций KDIGO) не регламентирует тактику ведения, лечения пациентов, не определяет прогноз. Мы считаем, что, учитывая отрицательное прогностическое поражение почек, в диагнозах необходимо писать: ХБП. А на начальных этапах указывать только снижение скорости клубочковой фильтрации/наличие микроальбуминурии.

Стратификация сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ

Прежде всего — цель данного действия. Эксперты ЕОК [11] считают,  что «расчет сердечно-сосудистого риска нужен только для того, чтобы наилучшим образом использовать ограниченные ресурсы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний». Конкретно для практических врачей аргументация этой рекомендации звучит так: данное вмешательство необходимо для «выбора отправной точки, выше которой будут проводиться интенсивные лечебные мероприятия». Возможно, столь пристальное внимание к этому вопросу обусловлено еще и требованиями фирм, которые занимаются медицинским страхованием.

В целом мы считаем, что современные установки об обязательном указании степени риска в диагнозе каждому пациенту с АГ недостаточно аргументированы. Ведь определение общего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE имеет значительно более высокую доказательную базу, прочно вошло в практику, но ведь никто не требует указывать число баллов по этой шкале в диагнозе!

Частота проведения некоторых исследований при АГ

В проекте национальных рекомендаций по АГ [3] предлагается проводить стратификацию сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ на основании анализа 27 показателей, большинство из которых клинические. Также можно выделить высокотехнологичные тесты: каротидно-феморальную скорость пульсовой волны (СПВ), толщину комплекса интима-медиа сонной артерии (КИМ СА), эхокардио-графию (ЭхоКГ) и ЭКГ.

Так, в ближайшие годы исследование СПВ в рутинной клинической практике Украины вряд ли будет доступно, с учетом стоимости аппаратуры (около 20 000 евро).

Стоимость исследования КИМ СА относительно высока. Результаты данного исследования в основном необходимы для стратификации риска и в последующем на ведение пациентов практически не влияют. Учитывая соотношение «польза/стоимость», предлагаем перевести исследование КИМ СА из раздела «обязательные действия врача» в пункт «желательные».

Практические врачи проводят исследование КИМ еще по одному показанию — с целью определения степени стеноза СА. Однако скрининговое исследование асимптомных пациентов на предмет наличия стеноза СА не включено в большинство клинических рекомендаций [12]. При этом эксперты считают, что целесообразно выполнять дуплексное исследование СА асимптомным пациентам, у которых выслушивается шум над СА, при наличии у них заболеваний периферических артерий, ИБС, двух и более факторов риска, таких как АГ, гиперлипидемия, курение, манифестация атеросклеротических заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет или наличие ишемического инсульта в семейном анамнезе. Эксперты ЕОК считают, что исследование КИМ СА у пациентов с АГ не имеет прогностического значения [2].

Проведение ЭхоКГ, безусловно, показано при первичной диагностике для оценки степени диастолической дисфункции, объема левого предсердия, давления наполнения левого желудочка. Рутинное повторное ее проведение с целью оценки терапевтического ответа пациентов на лечение не рекомендовано из-за ограниченной воспроизводимости получаемых результатов [13].

При первичном контакте с пациентом с АГ, безусловно, врач обязан провести ЭКГ для поиска признаков гипертрофии левого желудочка, других нарушений. Считаем, что в национальных рекомендациях по АГ необходимо регламентировать частоту проведения ЭКГ.

Фундоскопию (осмотр глазного дна) у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью классификации АГ по поражению органов-мишеней. Однако, с одной стороны, это один из 27 факторов риска, которые рекомендуется учитывать [3]. И нам непонятно, почему фундоскопия отнесена к «обязательным действиям врача». В большинстве стран мира специалист приглашается на консультацию тогда, когда его заключение может повлиять на тактику ведения пациента. В данном случае цель — уточнение степени риска. Да, это исследование необходимо, когда врачу требуется определить степень риска для решения вопроса о необходимости назначения медикаментозного лечения. Но какова цель консультации окулистом пациентов, которые уже давно получают антигипертензивную терапию?

Далее: данные фундоскопии однозначно указывают на поражение сосудистого русла при АГ, однако прогностическое значение начальных стадий гипертензивной ретинопатии невысокое [14, 15].

И в этом плане у нас вопрос: достаточно ли обосновано проведение фундоскопии при каждом контакте с пациентом, как того требует национальный проект по АГ [3]. Ведь если уже установлено наличие гипертензивной ретинопатии, какова цель повторных осмотров?

Не вызывает сомнений необходимость фундоскопии пациентам со стабильно высоким систолическим АД > 160 мм рт.ст., офтальмологической либо неврологической симптоматикой, сахарным диабетом [2, 3]. Однако, на наш взгляд, этот вопрос требует уточнения в отношении частоты осмотров. Нередко авторы, исследующие вопрос гипертензивной ретинопатии [16], утверждают, что при обнаружении ретинопатии III–IV стадии необходима интенсификация лечения. Нам непонятно: если у пациента имеется резистентная АГ с АД > 160 мм рт.ст., то каким образом следует «интенсифицировать лечение АГ», если больной уже получает 4–5 препаратов? Если необходимо интенсифицировать лечение патологии глаз, то это уже вопрос к офтальмологам, здесь в силу вступают их протоколы, и это должно быть прописано для врачей-интернистов.

Еще один вопрос — терминология. Так, на практике в заключениях офтальмологов после осмотра пациентов с АГ можно встретить термины «ангиосклероз», «гипертензивный ангиосклероз», «гипертензивная ангиопатия», «ангиопатия сетчатки на фоне гипертонической болезни» и пр. При этом давно известна классификация гипертензивной ангиоретинопатии Keith, Wagener, Baker, признанная во всем мире (табл. 1) [15]. Мы убеждены, что заключения офтальмологов должны соответствовать данной классификации с обязательным указанием степени ретинопатии по указанной классификации.

Хотим обратить внимание на то, как вопросы, рассматриваемые в этом разделе, освещены в последних рекомендациях ЕОК [2]: оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), скорости клубочковой фильтрации; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины КИМ СА. Оценивать динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года. Мы считаем, что данные положения должны найти отражение и в рекомендациях АКУ.

Варианты измерения АД: клиническое применение

В настоящее время широко обсуждаются преимущества и недостатки вариантов измерения АД: офисного, амбулаторного (домашнего, самоизмерения) мониторирования (АМАД) и суточного мониторирования (аппаратного) (СМАД). Здесь же даются показания к применению данных вариантов измерения АД [2, 17, 18].

Вроде бы все должно быть ясно и понятно… Но на практике возникает вопрос: в каких случаях отдавать предпочтение конкретному методу измерения? Не оспаривая известные показания к применению вариантов регистрации АД, мы, обобщая данные литературы и опыт коллег-практиков, предлагаем следующий вариант [19]:

1. Первичная диагностика АГ — преимущественно офисное АД. Считаем, что должно быть прописано: «Измерение АД в офисе врачом только при первичном контакте, в дальнейшем — медицинским работником». Ведь, в принципе, измерение АД — не врачебная процедура. В реальных условиях рутинной клинической практики врач просто не в состоянии выполнить все правила измерения АД — дважды на обеих руках, да еще и на нижних конечностях. А в Украине, когда длительность приема регламентирована 12 минутами, врач просто не в состоянии это сделать!

2. Результаты АМАД должны лежать в основе мониторинга АД в процессе лечения. К преимуществам АМАД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность и доступность, измерение АД в привычных условиях, участие пациента в измерении АД, возможность повторного использования в течение длительного времени и оценку вариабельности «день ото дня» [2].

Хотим подчеркнуть, что, по международной статистике, АГ белого халата встречается в 13–30 % случаев [17, 18].

Такое положение свидетельствует об остроте этого вопроса.

Необходимо подчеркнуть: результатам АМАД можно доверять только при условии, что пациент обучен правилам измерения АД и его сфигмоманометр прошел проверку на точность!

3. В реалиях клинической практики Украины СМАД должно прежде всего проводиться для верификации АГ, например у мобилизованных лиц, лиц призывного возраста (в условиях стационара и/или под наблюдением медицинского персонала), беременных и пр., а также для диагностики АГ белого халата и маскированной, определения степени резистентности АГ.

Не вызывает сомнения, что в нашей стране довольно точно выполняются различные европейские рекомендации по ведению пациентов. Однако такие рекомендации часто отражают поиск научной мысли, недостаточно учитывают национальные особенности, запросы практики. Надеемся, что поднятые в нашей работе вопросы позволят откорректировать национальные рекомендации по АГ, максимально приблизить их к запросам практической медицины.