Журнал «Почки» Том 8, №1, 2019

Вступ

Для сучасної нефрологічної практики характерним є перш за все фактичне збільшення кількості хворих. Визначальними причинами невтішної статистики, окрім гострого пошкодження нирок (ГПН), є подальше поширення хронічної хвороби нирок (ХХН). Згідно з даними останніх епідеміологічних досліджень, поширеність ХХН в Україні становить 7–10 %, більше 500 тисяч пацієнтів мають ознаки ХХН, прогресування якої призводить до повної втрати ренальних функцій [1, 2]. ХХН включає цілу групу відомих нозологій: первинний гломерулонефрит і гломерулонефрит як прояв ниркових дисфункцій системних захворювань (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія (АГ)), вроджені нефропатії, хронічний пієлонефрит, інтерстиційний нефрит, а також безсимптомні та малосимптомні ураження нирок [3–5]. Стрімке зростання числа такого контингенту хворих зумовлене прогресуванням захворюваності на цукровий діабет, старінням населення та, відповідно, підвищенням кількості пацієнтів із пошкодженням нирок судинного генезу [6, 7].

Результати лікування більшості ниркових хвороб залишаються незадовільними, незважаючи на певні успіхи нефрологічної терапії. Причини недостатньої ефективності медикаментозних підходів: переважне застосування препаратів, що багато років присутні на фармацевтичному ринку, формування взаємопов’язаної ренально-поліорганної дисфункції (синдромів), нефротоксичність базових засобів лікування асоційованих із нефропатіями ко- чи поліморбідних станів, а також труднощі впровадження результатів експериментальної нефрології в практику охорони здоров’я [8–10]. Вищезазначені фактори призвели до зростання кількості пацієнтів, які потребують замісної ниркової терапії. Безумовно, еволюція сучасних технологій сприяє значному подовженню тривалості життя хворих із термінальною стадією ниркової патології. Однак навіть за умов більшої доступності замісних методів лікування у розвинутих країнах світу проблемними є питання фізичної та соціальної реабілітації нефрологічних пацієнтів [11].

Отже, реалізація мети нефропротекції щодо пригнічення прогресування ниркової патології, віддалення гострої ниркової недостатності, оптимізація якості життя пацієнтів і покращення результатів трансплантації нирки потребує комплексного підходу, де провідне місце належить лікарським препаратам.

Мета роботи: висвітлення сучасних напрямів медикаментозного лікування нефрологічної патології з патогенетичним обґрунтуванням переважної ролі блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) у сучасній нефропротекції.

Уточнення факторів ризику, адаптаційних і патофізіологічних механізмів надало можливість розробити ґрунтовні схеми етіологічного і патогенетичного лікування ГПН і ХХН. Накопичено чималий досвід медикаметозної стратегії діабетичної нефропатії, нефросклерозу при гіпертонічній хворобі, нефропатії при морбідному ожирінні та метаболічному синдромі, мезангіопроліферативного нефриту (IgA-нефропатії) і мембранозного нефриту [12–15]. Однак фармакологічна нефропротекція не повинна застосовуватись при гострій нирковій недостатності та хронічній термінальній нирковій недостатності, коли єдиним життєво забезпечувальним методом є ниркова замісна терапія [16]. Крім того, при дифузних захворюваннях нирок високої активності: первинних і вторинних швидкопрогресуючих нефритах, гострому лікарському тубулоінтерстиційному нефриті — показані лише високі дози глюкокортикостероїдів, цитостатиків, плазмаферез. Порівняно з етіотропною терапією (антибактеріальною, противірусною) результативність нефропротекції значно нижча при захворюваннях нирок зі встановленою етіологією: дифузному нефриті при підгострому інфекційному ендокардиті, ВІЛ-асоційованій нефропатії, HCV-позитивному (вірус гепатиту С) кріо–глобулінемічному мезангіокапілярному нефриті, HBV-позитивній (вірус гепатиту В) мембранозній нефропатії, малярійній нефропатії, паратуберкульозному нефриті, паранеопластичній нефропатії тощо. Від імуносупресивної та етіотропної терапії нефропротекція відрізняється універсальним підходом, а також менш тяжкими і більш оборотними побічними ефектами.

Результати багаторічних науково-практичних досліджень, присвячених розробці сучасних підходів до медикаментозного захисту нирок, дозволили окреслити переважні орієнтири нефропротективної стратегії. Перш за все це класи лікарських засобів, що впливають на фактори, які модифікуються при ураженні нирок і хронізують процес: протеїнурія, клубочкова гіпертензія, системна АГ — блокатори РААС, подвійні інгібітори вазопептидаз, блокатори кальцієвих каналів; гіперсимпатикотонія — b-адреноблокатори; гіпоперфузія нирок і креатинінемія — діуретики; гіперліпідемія — статини; гіперурикемія — урикодепресанти; коагуляція і порушення мікроциркуляції — дезагреганти, вазодилататори, антитромбоцитарні засоби, низькомолекулярні гепарини [17–24]. Сповільнюють прогресування нефросклерозу та ХХН антиоксиданти, антигіпоксанти, рослинні нефропротектори з політропною органопротекторною дією, коректори глікемії, анемії, фосфорно-кальцієвого обміну [25, 26].

Ключовою ланкою нефропротекції є блокада РААС. До групи лікарських засобів, що пригнічують активність циркулюючої і тканинних РААС, відносяться інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) або сартани, антагоністи альдостерону, інгібітори реніну. У нирках надзвичайно високими є концентрації ангіотензиногену і найвищі в організмі концентрації ангіотензинперетворювального ферменту. Інтраренальний ангіотензин ІІ (А ІІ) утворюється в самій нирковій тканині з ангіо–тензину І, що потрапляє з кровотоком. Тому вміст А ІІ у нирках є достатньо високим навіть за умов зниженого в плазмі крові рівня реніну. Основним джерелом А ІІ у нефроні є гломерулярні подоцити, а також гломерулярні мезангіальні клітини і клітини проксимальних звивистих канальців. Чутливі до А ІІ ангіотензинові рецептори 1-го типу (АТ₁) розташовані на люмінальній поверхні канальцевих клітин упродовж усього тубулярного відділу нефрона, в гладкій мускулатурі аферентної та еферентної артеріол, у мезангіальних клітинах клубочків. –АТ₁-рецептори не тільки беруть участь у модуляції судинного тонусу, але і в прямій стимуляції А ІІ тубулярної реабсорбції іонів натрію та води [27].

Негемодинамічні ефекти клітинної РААС, що взаємопов’язані з гемодинамічними впливами, також відіграють провідну роль у патогенезі гострої і хронічної патології нирок [28, 29]. Встановлено прямий вплив А ІІ на проникність клубочкової мембрани і виникнення протеїнурії — незалежного і вельми значущого фактора прогресування ренальної патології. При гіперактивності РААС А ІІ посилює експресію в подоцитах і мезангіальних клітинах клубочків трансформуючого фактора росту бета, судинного епітеліального фактора росту і тромбоцитарного фактора росту [30, 31]. Наслідком цих процесів є прискорення апоптозу та патологічної структурно-функціональної перебудови нефроцитів, втрата функціонуючих нефронів. Одним із ланцюгів механізмів дисфункції нирок є активація макрофагів і фагоцитозу під впливом А ІІ, що посилює запальний компонент прямого механічного пошкодження подоцитів і мезангіальних клітин [32]. Водночас А ІІ стимулює утворення наднирниками мінералокортикоїдного гормону альдостерону, який (як і потужний вазоконстриктор ендотелін-1) залучається до процесу ремоделювання нирок.

Ефективність фармакологічної блокади РААС засвідчує зниження протеїнурії — не тільки незалежного маркера прогресуючої нефропатії, але й індуктора експресії запальних і фіброгенних медіаторів, що призводить до дисфункції нирок. Практично всі дослідження, що аналізують результати довгострокового лікування нефрологічних хворих із АГ і цукровим діабетом, констатують антипротеїнуричний ефект іАПФ (еналаприл, моноприл, раміприл, фозиноприл, спіраприл, моексиприл), БРА (валсартан, ірбесартан, кандесартан, лозартан, телмісартан), який не спостерігався за відсутності представників даних класів у схемах лікування [33]. Слід враховувати, що еналаприл, кандесартан переважно виводяться нирковою екскрецією, тому призначаються в дебюті нефропатії. Навпаки, при прогресуванні патології нирок (поступове зниження швидкості клубочкової фільтрації, гіперкреатинінемія) перевагу слід надавати медикаментам із подвійними шляхами виведення (моноприл, квадроприл, ірбесартан) чи з переважним виведенням печінкою з жовчю (моексиприл, телмісартан) [34, 35]. Однак, незважаючи на загальновизнаний взаємозв’язок між активністю РААС і прогресуванням протеїнурії, суттєве зниження альбумінурії під впливом іАПФ і БРА спостерігається переважно при ренальній дисфункції діабетичного та гіпертензивного генезу. В інших клінічних ситуаціях слід комбінувати інгібітори РААС із блокаторами кальцієвих каналів, b-адреноблокаторами, діуретиками.

Пригнічують утворення головного ефекторного пептиду РААС — АТ ІІ — інгібітори вазопептидаз (омапатрилат, ілепатрил). Подібно до іАПФ, інгібітори вазопептидаз збільшують продукцію в нирках семипептидного ангіотензину (АТ 1-7) — внутрішньосистемного функціонального антагоністу А ІІ і підвищують активність ренальної калікреїн-кінінової системи [36]. Додаткова блокада препаратами нейтральних ендопептидаз, які здійснюють метаболізм різноманітних поліпептидів, перешкоджає протеолізу натрійуретичних пептидів, брадикініну й адреномедуліну. Такими механізмами забезпечується гіпотензивний, діуретичний і натрійуретичний ефекти; покращення ниркового кровотоку; пригнічення проліферації мезангіальних клітин, інтерстиційних фібробластів, запалення в клубочках і пошкодження нефроцитів. Експериментальна оцінка нефропротективних властивостей блокаторів вазопептидаз показала більшу ефективність, ніж іАПФ, при субтотальній нефректомії та діабетичній нефропатії [37, 38]. Однак результати при експериментальних гіперреніновій та злоякісній NO-дефіцитній солечутливій гіпертензивній нефропатіях у щурів не виявили переваг інгібіторів вазопептидаз над іАПФ. Наступні набуті клінічні дослідження ілепатрилу й омапатрилату виявили високу частоту розвитку ангіоневротичного набряку [39].

У тих ситуаціях, коли іАПФ і БРА ІІ не показані чи їх застосування обмежує розвиток побічних ефектів, призначається перший прямий інгібітор реніну — аліскірен. Пригнічення утворення ферменту реніну, який зумовлює трансформацію ангіотензиногену в ангіотензин І, є одним із етапів перешкоджання активації РААС. Об’єкти демонстрації нефропротективних ефектів аліскірену — дані дослідження COOPERAТЕ [40]. Було показано, що препарат зменшує альбумінурію, вірогідно перевершуючи монотерапію іАПФ чи БРА, знижує вірогідність погіршення функції нирок при протеїнурії більш ніж 1 грам за добу. Слід зауважити, що нефропротективні ефекти аліскірену проявлялись у клінічних ситуаціях, переважно асоційованих із АГ: метаболічному синдромі, діабетичній нефропатії, ХХН, реноваскулярній АГ різноманітного походження, гіперкреатинінемії внаслідок застосування іАПФ чи БРА. Лише 0,6 % препарату виводиться з сечею, що забезпечує певні переваги для застосування аліскірену. Однак незавершеність ряду досліджень, недостатня інформація щодо переносимості та ризик нейрогуморального дисбалансу при монотерапії чи комбінуванні зумовлюють обережне призначення аліскірену пацієнтам із вираженим порушенням функції нирок.

Слід зауважити, що блокада ефектів АТ ІІ спричиняє гіперурикемію, гіперкаліємію та не запобігає утворенню альдостерону. Навпаки, внаслідок гіперкаліємії та активації інших механізмів викид альдостерону, що бере участь у механізмах кардіоренального синдрому, збільшується. Альдостерон — регулятор обміну іонів натрію, калію, судинного об’єму рідини, артеріального тиску і водночас стимулятор клітинної гіпертрофії та фіброзу. Наслідками індукованого гіперкаліємією викиду альдостерону є посилення склерозування інтерстицію нирок, зростання протеїнурії та прогресування ХХН. Існують експериментальні дані, що вказують на зменшення процесів фіброзування в нирках і значний антипротеїнуричний ефект у конкурентного антагоніста альдостерону — спіронолактону та селективного інгібітора альдостерону — еплеренону [41]. Обидва препарати перешкоджають зв’язуванню рецепторів із альдостероном, водночас вагомою перешкодою до їх призначення при прогресуючій нефропатії є небезпека розвитку гіперкаліємії [42].

Варто зазначити, що важливою особливістю нефрологічних захворювань є наявність спільного патогенетичного ланцюга — пошкодження проксимального відділу нефрона. Дисфункція проксимальних канальців, надто чутливих до гіпоксії, ішемії, нефротоксикантів, імунозапального пошкодження, призводить до втрат іонів натрію із сечею, що компенсується зростанням дистального транспорту завдяки активації внутрішньониркової РААС за механізмом тубуло-гломерулярного зворотного зв’язку. Надлишок іонів натрію в сечі діє на клітини macula densa — метаболічні детектори та хемосенсори в дистальному відділі нефрона, збільшується синтез реніну в юкстагломерулярному апараті нирок, який зумовлює трансформацію ангіотензиногена в ангіотензин І [43]. Це призводить до зростанням у нирках А ІІ, під впливом якого спазмується приносна артеріола, обмежується не тільки фільтраційна фракція іонів натрію і швидкість клубочкової фільтрації, але також розвивається ішемія кіркової речовини з активацією перекисного окиснення ліпідів і вторинним пошкодженням проксимального канальця. Водночас А ІІ у мозковій речовині нирок негативно впливає на канальні та інтерстицій, де спричиняє порушення відтоку крові з розвитком венозної гіперемії, гіпоксії, тромбозу, подальшої заміни фібрину на колаген. Власне, ішемічне і реперфузійне пошкодження приносної артеріоли, а також вазоконстрикторний вплив А ІІ на виносну артеріолу зумовлюють розвиток внутрішньонефронної гіперфільтрації та формування хибного кола тубуло-інтерстиційного синдрому [44].

Таким чином, незважаючи на те, що процес активації РААС є вторинним відносно до початкового пошкодження канальцевого відділу нефрона, механізми РААС відіграють роль провідної ланки в патогенезі нефрологічних захворювань. Патогенетичне лікування також практично завжди спрямовано на вторинні щодо етіології ланки, тому модуляція стану РААС є практично обов’язковою і завжди ефективною.

Висновки

Отже, розвиток нефрологічної патології неминуче асоціюється з РААС, адаптаційно-компенсаторні можливості якої закономірно змінюються на патологічну активність та безпосередню участь, а саме А ІІ — основної ефекторної молекули у структурно-функціональній перебудові нирок. На сьогодні переконливо доведена ефективність іАПФ і БРА в сповільненні темпів прогресування нефропатій і збереженні функціонуючих нефронів [45]. Слід ще раз зауважити, що не тільки А ІІ, але ренін і альдо–стерон є тригерами патогенетичних механізмів, незалежними факторами розвитку та ускладнень ХХН. Із цієї точки зору пригнічення надмірної активності РААС на різних рівнях, є практично значущими фармакологічними напрямами блокади патологічних нейрогуморальних ефектів. За умов перенасичення фармацевтичного ринку вельми важливою є диференційна тактика нефропротекції. Призначення різних за фармакодинамікою препаратів визначається контингентом хворих, успіх лікування залежить від адекватного клінічній ситуації вибору блокаторів РААС, як і від правильного комбінування з представниками інших фармакологічних класів із нефропротекторними властивостями.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Рецензенти: проф. Ю.Е. Роговой, проф. Л.М. Шафран.