Журнал «» №6 (62), 2018

Класифікація легеневої гіпертензії

Під терміном «легенева гіпертензія» (ЛГ) розуміють гемодинамічний і патофізіологічний стан, що характеризується підвищенням середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) понад 25 мм рт.ст. та оцінюється за даними катетеризації правих відділів серця. Залежно від особливостей гемодинаміки малого кола кровообігу розрізняють такі види легеневої гіпертензії (табл. 1).

Клінічні стани з наявністю ЛГ поділяються на 5 груп із різноманітними патологічними, патофізіологічними, прогностичними особливостями та підходами до лікувальної тактики.

Оновлена клінічна класифікація ЛГ (згідно з ESC–ERS–2015)

1. ЛГ:

1.1. Ідіопатична (ІЛГ).

1.2. Спадкова:

1.2.1. Мутація гена, що кодує рецептори морфогенетичного протеїну кісткового мозку, — BMRP2.

1.2.2. Інші мутації.

1.3. ЛГ, асоційована з ліками або токсинами.

1.4. ЛГ, асоційована:

1.4.1. із захворюваннями сполучної тканини;

1.4.2. ВІЛ–інфекціями;

1.4.3. портальною гіпертензією;

1.4.4. вродженими вадами серця;

1.4.5. шистосомозом.

1’ Венооклюзивна хвороба легень і/або гемангіоматоз легеневих капілярів:

1’1. Ідіопатична.

1’2. Спадкова:

1’2.1. ЕІF2АК–мутація;

1’2.2. інші мутації.

1’3. Індукована ліками, токсинами та радіацією.

1’4. Асоційована:

1’4.1. із захворюваннями сполучної тканини;

1’4.2. ВІЛ–інфекцією.

1” Персистуюча ЛАГ немовлят.

2. ЛГ, асоційована з ураженням лівої половини серця:

2.1. Систолічна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ).

2.2. Діастолічна дисфункція ЛШ.

2.3. Захворювання клапанів.

2.4. Вроджена/набута обструкція притоку/відтоку та вроджена кардіоміопатія.

2.5. Вроджені/набуті стенози легеневих вен.

3. ЛГ, асоційована із захворюваннями легень і/або гіпоксією:

3.1. При хронічній обструктивній хворобі легень.

3.2. При інтерстиціальних хворобах легень.

3.3. При інших захворюваннях легень зі змішаними обструктивно–рестриктивними причинами.

3.4. При порушенні дихання під час сну.

3.5. При гіповентиляційній патології альвеол.

3.6. При хронічному перебуванні на високогір’ї.

3.7. При вадах розвитку легень.

4. Хронічна посттромбоемболічна легенева АГ:

4.1. Хронічна тромбоемболічна ЛГ.

4.2. Інші обструкції легеневої артерії:

4.2.1. ангіосаркома;

4.2.2. інші інтраваскулярні пухлини;

4.2.3. артеріїт;

4.2.4. вроджені стенози легеневих артерій;

4.2.5. паразитарні ураження (гідатидоз).

5. ЛГ із невідомими та/або багатофакторними механізмами:

5.1. Гематологічні захворювання: хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні захворювання, спленектомія.

5.2. Системні захворювання, саркоїдоз, гістіоцитоз Х, лімфангіолейоміоматоз.

5.3. Метаболічні порушення: хвороби накопичення глікогену, хвороба Гоше, захворювання щитоподібної залози.

5.4. Інші причини: легенева пухлинна тромботична мікроангіопатія, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, сегментарна ЛГ.

Клінічна класифікація ЛГ, асоційованої з вродженими вадами серця, згідно з рекомендаціями ESC 2015:

— синдром Ейзенменгера (включає всі великі інтра– та екстракардіальні дефекти, що починалися із системно–легеневого шунтування й прогресували з часом до значного підвищення ЛСО та виникнення зворотного (легенево–системного) шунтування або шунтування в обох напрямках; ціаноз, вторинний еритроцитоз, множинне ураження органів, як правило, наявне);

— ЛГ, асоційована із системно–легеневим шунтуванням, коригованим або некоригованим (включає помірні або великі дефекти, ЛСО незначно або помірно підвищений, шунтування зліва направо превалює, ціаноз у спокої не виникає);

— ЛГ на фоні малих дефектів (значно підвищений ЛСО на фоні малого розміру дефекту (дефект міжшлуночкової перегородки < 1 см, дефект міжпередсердної перегородки < 2 см згідно з даними ЕхоКГ), вважається, що такий малий розмір не може бути причиною підвищення ЛСО, клінічна картина дуже схожа на ідіопатичні ЛГ; закриття дефекту протипоказане);

— ЛГ після корекції дефекту (вроджена вада була скоригована, але одразу після оперативного втручання або через місяці/роки після операції за відсутності значного післяопераційного ураження виникає ЛГ).

Залежно від рівня ураження легеневої артерії при хронічній тромбоемболічній ЛГ — класифікація Jamieson за даними ангіографії легеневих судин:

— тип І. Тромби знаходяться в центральних легеневих артеріях;

— тип ІІ. Немає тромбів у центральних судинах, є потовщення інтими й ураження основних часткових і сегментарних артерій;

— тип ІІІ. Ураження обмежено сегментарними або субсегментарними легеневими артеріями;

— тип ІV. Ураження дрібних гілок.

Хірургічне лікування проводиться при І–ІІІ типах ураження (при ІІІ типі, як правило, проводиться балонна ангіопластика). При типі ІV хірургічне лікування не показане.

Сьогодні експерти й вчені більшу увагу приділяють діагностиці й лікуванню прекапілярної ЛГ. Ідеться про 1, 3  і 4–й пункти класифікації, тому що саме при прекапілярних формах ЛГ (табл. 1) відзначається тяжкий прогноз захворювання. Розробка сучасних видів лікування також відбувається для цих груп хворих, що не завжди може бути апроксимовано на інші форми ЛГ.

Для оцінки ступеня ЛГ при всіх формах використовуються рекомендації ВООЗ (2003) із виділенням трьох ступенів підвищення тиску в легеневій артерії:

— легкий — 25–45 мм рт.ст.;

— середній — 46–65 мм рт.ст.;

— виражений — > 65 мм рт.ст.

Відповідно до функціонального класу (ФК) серцевої недостатності (СН) експертами ВООЗ (1998) було запропоновано функціональну класифікацію ЛГ:

— I ФК — немає значного обмеження звичайної фізичної активності, звичайна активність не викликає посилення задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе (безсимптомна ЛГ);

— II ФК — помірне зниження фізичної активності; у спокої дискомфорт відсутній, але звичайний рівень активності викликає появу помірних симптомів (задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе);

— III ФК — значне зниження фізичної активності: у спокої дискомфорт відсутній, але менший, ніж звичайний, рівень активності викликає появу помірних симптомів (задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресинкопе);

— IV ФК — задишка та/або слабкість у спокої: вираженість симптомів збільшується при мінімальному навантаженні, нездатність виконувати будь–які фізичні навантаження, можуть бути наявні ознаки правошлуночкової недостатності.

Згідно з класифікацією МКХ–10:

I27.0 Первинна ЛГ.

I27.1 Ураження артерій легень при кіфосколіозі. 

I27.2 Інші вторинні легеневі гіпертензії.

І27.8 Інші специфічні форми ЛГ.

І27.9 Легенево–серцева недостатність неуточнена.

І28 Інші хвороби легеневих судин.

М32 Системний червоний вовчак.

М34 Системна склеродермія.

М30 Вузликовий поліартеріїт.

М33 Дерматоміозит.

М05–М06 Ревматоїдний артрит.

I00–І02 Гостра ревматична лихоманка.

Приклади формулювання діагнозів та їх кодування подані в табл. 2.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із легеневою гіпертензією (у дорослих)

Умови надання медичної допомоги

Усіх пацієнтів з ЛГ умовно можна розподілити на такі групи:

1. Ідіопатична ЛГ.

2. Легенева АГ (неідіопатична), асоційована з ураженнями лівої половини серця (систолічна, діастолічна дисфункція; захворювання клапанів; вроджена/набута обструкція притоку/відтоку та вроджена кардіоміопатія).

3. ЛГ, асоційована із захворюванням легень.

4. Хронічна постромбоемболічна ЛГ.

5. ЛГ з невідомими та/або багатофакторними механізмами.

Усі пацієнти з ЛГ із груп 1  і 4 підлягають амбулаторному або стаціонарному обстеженню в спеціалізованих центрах ЛГ або високоспеціалізованих кардіологічних центрах, що надають третинну медичну допомогу. Пацієнти з ЛГ групи 2 потребують обстеження й лікування згідно з протоколами для пацієнтів із СН. Пацієнти з ЛГ групи 3 і 5 потребують обстеження й лікування у спеціалізованих центрах за профілем захворювання. За необхідності проводиться консультація в спеціалізованому центрі.

Програма діагностики:

1. Визначення скарг і анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

4. Обов’язкові лабораторні обстеження:

— загальний аналіз крові;

— загальний аналіз сечі;

— біохімічне дослідження крові (калій, натрій, креатинін, білірубін, АлАТ, АсАТ, глюкоза, рівень сечової кислоти);

— ревмопроби (антистрептолізин, С–реактивний протеїн);

— маркери хронічного гепатиту В і С (якщо не визначено при попередніх обстеженнях);

— коагулограма (МНВ);

— рівень BNP або NT–pro–BNP;

— тиреотропний гормон, якщо раніше не визначали або були виявлені відхилення від норми.

За наявності показань:

— маркери, необхідні для верифікації системного захворювання сполучної тканини;

— визначення феритину в крові;

— імунологічні обстеження на ВІЛ–інфекцію й маркери гепатиту.

5. Обов’язкові інструментальні обстеження:

— реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях;

— УЗД серця (ЕхоКГ із допплер–КГ);

— УЗД органів черевної порожнини;

— рентгенографія органів грудної клітки;

— ангіопульмонографія (КТ з контрастуванням або пряма ангіопульмонографія);

— пульсоксиметрія;

— 6–хвилинний тест (з оксиметрією до та після проби);

— катетеризація правих відділів серця згідно з протоколом (при остаточному встановленні діагнозу ЛГ, через 3–4 міс. після призначення/корекції специфічної терапії, при погіршенні стану, у плановому порядку кожні 3 роки) з проведенням вазореактивного тесту в разі необхідності (пацієнтам з ЛГ до призначення специфічного лікування);

— скринінгова полісомнографія, якщо раніше не проводилася.

За наявності показань:

— перфузійна пульмоносцинтиграфія;

— спірографія;

— бронхоскопія;

— трансезофагеальна ЕхоКГ (ТЕ–ЕхоКГ).

6. Бажані:

— полісомнографія;

— кардіопульмональний тест (пікове споживання О₂);

— проводиться оцінка ризику смерті (табл. 3).

Стратифікація серцево-судинного ризику

Програма лікування

Специфічна терапія призначається пацієнтам тільки 1, 4 та 5-ї груп і тільки спеціалістом за відсутності ургентних показань. Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від причини ЛГ, функціонального стану пацієнта й наявності маркерів несприятливого
прогнозу.

Перелік обов’язкових медичних послуг

Лікування невідкладних станів проводиться відповідно до алгоритму, наведеного в табл. 4.

Для подальшого лікування пацієнтів з ЛГ після обстеження й стабілізації стану використовуються:

— сечогінна терапія (фуросемід, торасемід) показана пацієнтам з ЛГ та ознаками правошлуночкової СН або ознаками затримки рідини. Спіронолактон слід призначати при значно збільшених розмірах ПШ і/або високому рівні натрійуретичного пептиду;

— довгострокові інгаляції кисню показані пацієнтам з ЛГ при PaO₂ < 8 кПа (60 мм рт.ст.). Рекомендуються ефективні концентрації кисню (2 л/хв);

— лікування пероральними антикоагулянтами (варфарин, аценокумарол, ривароксабан) для запобігання тромбоутворенню в системі легеневої артерії — у пацієнтів з ІЛГ, спадковою ЛГ і ЛГ, що пов’язана із застосуванням аноректиків, при хронічній тромбоемболічній ЛГ. Можливе використання даних препаратів при інших формах ЛГ, асоційованої з вродженими вадами серця й портальною гіпертензією, за відсутності протипоказань і за наявності тромбо-емолічних ускладнень, миготливої аритмії або інших супутніх станів (наприклад, тромбоз судин нижніх кінцівок);

— дигоксин — для лікування пацієнтів з ЛГ, у яких розвивається тахісистолічна форма ФП або правошлуночкова СН;

— препарати заліза за наявності анемії або дефіциту заліза;

— блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, дилтіазем, амлодипін) показані певній категорії пацієнтів з ЛГ 1-ї групи з позитивною відповіддю на гострий вазореактивний тест;

— інгаляційний простагландин (ілопрост); препарат простагландину трепростаніл для тривалого підшкірного введення;

— інгібітор фосфодіестерази-5 (силденафіл або тадалафіл);

— оперативне лікування (передсердна септостомія, трансплантація легень або комплексу «серце — легені», тромбендартеректомія).

Для досягнення ефекту лікування у пацієнтів з тяжкою ЛГ часто буває недостатньо монотерапії незалежно від класу препаратів, що застосовуються. У таких випадках є сенс використовувати комбіновану терапію, враховуючи різні точки прикладання й можливість впливати на різні ланки патогенезу ЛГ. При цьому можливе одночасне призначення двох препаратів або додавання другого або третього лікарського засобу до попередньої терапії, яка виявилася недостатньо ефективною.

Призначення специфічної терапії (антагоністів кальцію, простагландинів, інгібіторів фосфодіестерази-5) проводиться лікарями спеціалізованого центру. Алгоритм призначення медикаментозної терапії наведено на рис. 1.

Лікування супутніх станів (системних захворювань сполучної тканини, гепатиту, печінкової недостатності, ВІЛ-інфекції, пульмонологічних ускладнень) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Специфічне лікування пацієнтів з ЛГ груп 2 і 3 може призначатися лише після узгодження зі спеціалістом з лікування ЛГ.

Програма додаткових медичних послуг:

1. Немедикаментозні методи лікування:

— психологічна терапія;

— фізична реабілітація (навчання правильного дихання, ДФН);

— дієтичні рекомендації, відмова від паління.

2. Хірургічне лікування (детальна інформація в розділі «Інтервенційні та хірургічні методи лікування»).

Характеристики очікуваних кінцевих результатів лікування

Покращення загального стану пацієнтів, збільшення дистанції при проведенні 6-хвилинного тесту на 10 %, зниження ФК.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Покращення загального стану пацієнтів, збільшення дистанції при проведенні 6-хвилинного тесту на 10 %, зниження ФК. Покращення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями. Подовження тривалості життя пацієнта з ЛГ.

Можливі побічні реакції терапії й ускладнення захворювання

Можливі побічні реакції, що відповідають фармакологічним властивостями препаратів. Ускладнення захворювання: загострення ЛГ (ознаки посилення правошлуночкової недостатності й гіпотензії); аритмії (ФП, як правило, виникає на пізніх етапах захворювання, екстрасистолія, синоатріальна блокада, міграція водія ритму по передсердях відмічаються досить часто); кровохаркання; механічні ускладнення (парез голосових зв’язок, аневризма стовбура легеневої артерії, компресія стовбура ЛКА, легеневих вен, бронхів); правошлуночкова СН.

Рекомендації щодо амбулаторного нагляду

Диспансерний нагляд проводиться за всіма пацієнтами з ЛГ для профілактики розвитку й своєчасного виявлення ускладнень. Проведення спостереження пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення хворого лікарями закладів, які надають вторинну й третинну медичну допомогу. Досягнення позитивного результату лікування пацієнтів вимагає забезпечення тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо способу життя й режиму прийому препаратів.

Обов’язкові:

1. Регулярне лікарське спостереження кожні 3–6 міс.

2. Диспансерне спостереження.

3. Оцінка ризику смерті та ефективності терапії у зниженні ризику.

4. При диспансерному спостереженні проводяться:

— клінічна оцінка ФК;

— вимірювання АТ, ЧСС;

— контроль маси тіла;

— ЕКГ;

— ЕхоКГ (кожний рік, через 3–4 міс. після початку або змін у терапії, у разі клінічного погіршення);

— контроль за прийомом специфічної терапії;

— 6-хвилинний тест (кожні 6 міс., через 3–4 міс. після початку терапії, у разі клінічного погіршення) з пульсоксиметрією;

— пульсоксиметрія при кожному візиті пацієнта.

Бажані. Визначення рівня BNP або NTpro-BNP (кожні 3–6 міс., через 3–4 міс. після початку або зміни терапії, у разі клінічного погіршення).

Необхідні дії лікаря у спеціалізованому консультативному центрі з діагностики та лікування ЛГ

У разі розвитку ускладнень — направлення в заклад, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

Освітні заходи щодо способу життя

Рекомендованим є широке залучення пацієнтів з ЛГ у школи здоров’я, програми спеціалізованого медсестринського патронату. За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Реабілітаційні заходи

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації подано в табл. 5.

Етапність надання медичної допомоги

Етапність надання медичної допомоги пацієнтам із ЛГ подана на рис. 2.

Показання для направлення на консультацію до спеціалістів відповідного профілю/госпіталізацію

Перелік фармакологічних препаратів

У табл. 7 подано перелік лікарських засобів, показаних при ЛГ, які зареєстровані в Україні на момент затвердження протоколу, за міжнародними непатентованими найменуваннями, а також їх дози та спосіб застосування.

Інтервенційні та хірургічні методи лікування

За наявності показань до хірургічного лікування пацієнта направляють на консультацію до відповідного спеціаліста.

Хірургічні методи лікування включають:

— передсердну балонну септостомію;

— анастомоз Поттса;

— звужування легеневої артерії;

— ендартеректомію;

— балонну ангіопластику легеневих артерій;

— легеневі або комбіновані серцево–легеневі трансплантації.

Обґрунтування

Хірургічне лікування проводиться окремим категоріям пацієнтів з ЛГ для збільшення тривалості їх життя.

Необхідні дії:

1. Оперативні втручання за показаннями проводяться після консультативного висновку спеціаліста.

2. За наявності показань до хірургічного лікування пацієнта слід направляти:

— до лікаря–хірурга серцево–судинного;

— до лікаря–трансплантолога.

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально.

Матеріал наданий організаторами конгресу