Журнал «» №6 (62), 2018

Із 2013 року, коли нова практична настанова Американської асоціації серця (AHA) закликала до радикальних зрушень щодо стратегій зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), яка заслужила як похвалу, так і докори й сумніви, у сфері керування холестерином і запобігання коронарним захворюванням пройдено довгий шлях.

Нова редакція цього документа була оприлюднена на щорічній науковій сесії AHA. Вона зберігає ключові ідеї оригіналу, але значно оновлює погляд на ключові принципи, що лежали в основі рекомендацій 2013 року. Також важливо те, що нові рекомендації AHA/ACC (Американської колегії кардіологів) 2018 року із керування вмістом холестерину в крові містять конкретні вказівки щодо застосування інгібіторів пропротеїн-конвертази субтилізину/кексину 9-го типу (PCSK9), а саме еволомубаму (Repatha, Amgen) та алірокамабу (Praluent, Sanofi/Regeneron).

На сьогодні в журналі АСС опубліковано ці нові рекомендації 2018 AHA/ACC щодо управління рівнем холестерину в крові, вони схвалені щонайменше 10 іншими медичними товариствами, що збігається з великим інтересом до них на сесіях AHA. Комітет з написання рекомендацій очолювали доктор медичних наук Скотт М. Гранді (Scott M. Grundy) із Південно-західного медичного центру Університету Техасу в Далласі та за сумісництвом доктор медичних наук Нейл Дж. Стоун (Neil J. Stone) із Північно-західного університету, Чикаго, штат Іллінойс.

Рекомендації 2018 року зберігають одне з найбільш суперечливих нововведень документа 2013 року — систему оцінки 10-річного ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (за шкалою ASCVD), але її дещо удосконалили на основі більш широких даних популяційних досліджень. Більш важливим є те, що було зменшено значення використання калькулятора ASCVD-ризику як підстави для визначення доцільності терапії статинами. Значною мірою це замінено обмеженою реставрацією цільових рівнів для вмісту ХС ЛПНЩ, особливо в групах підвищеного ризику, і підкресленням значення спілкування лікаря з пацієнтом для спільного прийняття рішень, особливо для первинної профілактики у хворих середнього ризику. У цій групі запропоновано використання значення індексу коронарного кальцію як додаткового індикатора при прийнятті рішення про призначення лікування статином.

Визначаючи кумулятивний ефект високого рівня холестерину протягом усього життя, рекомендації підкреслюють, що виявлення й лікування на ранньому етапі може допомогти знизити ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя. Нове керівництво показує, що вибірковий скринінг холестерину підходить для дітей віком два роки, у яких є сімейний анамнез хвороби серця або високий рівень холестерину. У більшості дітей початковий тест на скринінг можна розглядати у віці від дев’яти до 11 років, а потім ще раз — у віці від 17 до 21 року. Через брак достатніх доказів у молодих людей для цієї вікової групи немає конкретних рекомендацій. Однак важливо, щоб вони дотримувалися здорового способу життя, усвідомлювали ризик високого рівня холестерину й отримували лікування відповідно до будь-якого віку, щоб зменшити ризик серцево-судинних захворювань та інсульту протягом усього життя.

Нова настанова рекомендує інгібітори PCSK9, щодо ефективності яких результати рандомізованих досліджень були отримані після 2013 року, в основному для пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, а також для пацієнтів з дуже високим ризиком за шкалою ASCVD при підвищеному вмісті ХС ЛПНЩ, незважаючи на призначення максимальних доз статинів та езетимібу. У цій останній групі ініціювання не статинової ліпідо-знижуючої терапії слід розглядати для тих, у кого рівень ХС ЛПНЩ не зменшився до 70 мг/дл. «Ці цільові рівні знову повернули до рекомендацій, — підкреслив член робочої групи з написання рекомендацій Роджер Блюменталь (Roger S. Blumen-
thal), директор Центру запобігання серцево-судинним захворюванням Джонса Хопкінса, Балтімор, штат Меріленд. — Акцент зроблено на принципі «чим нижче, тим краще» при використанні доказового лікування».

Порівняно з попередніми рекомендаціями 2013 року в новому документі виділяють чотири основні категорії пацієнтів із різними потребами щодо управління рівнем холестерину, для яких можуть розглядатися статини:

— первинна профілактика: відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або діабету, але вміст ХС ЛПНЩ становить 70 мг/дл або вище і рівень 10-річного ризику за шкалою ASCVD відповідає 7,5 % або більше;

— відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання, але наявний цукровий діабет і рівень ХС ЛПНЩ не більше від 70 мг/дл;

— вторинна профілактика: клінічно значиме атеросклеротичне серцево-судинне захворювання без серцевої недостатності;

— виражена первинна гіперхолестеринемія (ХС ЛПНЩ ≥ 190 мг/дл), що часто визначається як сімейна гіперхолестеринемія.

Первинна профілактика: відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або діабету

Віддаючи належне рекомендаціям 2013 року, зазначають: «Ми вдосконалили підхід до оцінки ризику при первинній профілактиці, і він все ще починається з розрахунку 10-річної оцінки ризику». Так прокоментував ситуацію з новими рекомендаціями член комітету доктор медичних наук Дональд Ллойд-Джонс (Donald Lloyd-Jones) із Фейнберзької школи медицини Північно-західного університету, Чикаго. А доктор Блюменталь підкреслив: «Це має бути відправною точкою, тому що оцінка ризику впливає на інтенсивність програми лікування — чи то модифікація способу життя, чи то медикаментозна терапія. Але, незважаючи на те що калькулятор обчислення ризику не був повторно відкалібрований, на поточний момент набагато більше значення має те, як пацієнт і лікар повинні підійти до обговорення ризиків, чому не було приділено необхідної уваги в рекомендаціях 2013 року». За його словами, 10-річний показник ризику є «припущенням, що ґрунтується на інформації», що для більшості пацієнтів у широкому діапазоні середнього ризику від 7,5 до менше ніж 20 % має стати можливістю для спільного прийняття рішень. На цю «сіру зону», проміжний діапазон ризику у нових рекомендаціях зроблено набагато більший акцент. «Ступінь ризику за шкалою ASCVD, припустимо, на рівні 10 або 15 % автоматично не передбачає прийому статину, але ця ситуація повинна привести до більш детального обговорення. Я вважаю, що в цих рекомендаціях зроблено великий крок вперед». Щоб допомогти в спільному процесі прийняття рішень, документ визначає ряд «факторів, що підвищують ризик», які не враховуються в стандартному калькуляторі ризику, і якщо вони присутні, то вони «можуть змусити нас піти далі й призначати статин, якщо пацієнт дасть згоду», наголосив доктор Ллойд-Джонс.

Підсилювачі ризику включають:

— рівень ХС ЛПНЩ 160 мг/дл або більше, вміст С-реактивного протеїну (за методом високочутливого аналізу) 2,0 мг/л або більше, рівень аполіпопротеїну В 130 мг/дл або більше або підвищений вміст ліпопротеїну (а);

— кісточково-плечовий індекс менше від 0,9;

— коморбідні стани, такі як метаболічний синдром, хронічна хвороба нирок, хронічні запальні порушення, такі як ревматоїдний артрит, вовчак або ВІЛ, або передчасна менопауза;

— сімейна історія передчасного атеросклеротичного серцево-судинного захворювання;

— південноазіатське походження;

— наявний підвищений ризик атеросклеротичного серцево-судинного захворювання протягом життя.

У документі зазначалося, що для пацієнтів, які перебувають на межі ризику за шкалою ASCVD, тобто у яких 10-річний ризик становить від 5 до менше ніж 7,5 %, наявність підсилювачів ризику буде сприяти призначенню терапії статинами з рівнем рекомендацій класу IIb. Підсилювачі будуть сприяти призначенню статинів із рівнем рекомендацій I класу для тих, хто має середній ризик від 7,5 до менше ніж 20 %. Для пацієнтів із високим ступенем ризику (тобто 20 % або вище) рекомендована терапія статинами високої інтенсивності з рівнем рекомендації І класу.

Важливо відзначити: «Якщо після обговорення цієї ситуації лікар і пацієнт все ще не визначилися або якщо пацієнт дійсно хоче дещо більшого підтвердження необхідності терапії, ми розробили конкретні рекомендації щодо використання скринінгу на основі індексу коронарного кальцію», — сказав доктор Ллойд-Джонс. Перш за все значення індексу коронарного кальцію є варіантом для пацієнтів із проміжним ризиком. Якщо індекс коронарного кальцію становить 0, «як це буде в приблизно 50 % цих пацієнтів, то ми скажемо, що доцільно ухилитися від призначення статину». Пацієнтам з індексом коронарного кальцію на рівні принаймні 100 одиниць у межах 75-ї процентиля з урахуванням віку й статі «ми дуже чітко скажемо, що ця група буде мати користь від терапії статинами. Ми не лише вважаємо, що вони знаходяться у зоні підвищеного ризику, але їх показники індексу коронарного кальцію реально вказують на те, що вони мають значне атеросклеротичне ураження». Якщо показник індексу коронарного кальцію знаходиться в невизначеному діапазоні від 1 до 99 одиниць, рішення може полягати в тому, щоб розпочати статини або повторити дослідження коронарного кальцію щонайменше через 2 роки. «І якщо він швидко змінився, це буде показником того, що слід враховувати терапію статином», — сказав доктор Ллойд-Джонс.

Діабет без клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання

У документі рекомендується: усі пацієнти із діабетом віком від 40 до 75 років із рівнем ХС ЛПНЩ 70 мг/дл або вище повинні отримувати терапію статином помірної інтенсивності і не потребують розрахунку 10-річного ризику за шкалою ASCVD. Терапію статинами високої інтенсивності для таких пацієнтів слід розглядати за наявності кількох факторів ризику. Однак нові рекомендації відзначаються певною гнучкістю щодо прийняття рішення, навіть у пацієнтів із діабетом. Це положення підкреслив доктор Блюменталь: «Якщо пацієнт все ще не впевнений, чи слід продовжувати терапію статинами протягом усього життя, як компонент обговорення управління ризиком доцільно попробувати період змін способу життя, які слід більше інтенсифікувати, а потім переконатися, що в пацієнтів було досягнуто цільовий рівень глікованого гемоглобіну в діапазоні від 7 % до рівня 6,5 % або менше. Також досягнуто зниження маси тіла й забезпечена регулярна фізична активність; і в такому випадку в них, можливо, буде покращення і ліпідного профілю».

Вторинна профілактика: клінічно значиме атеросклеротичне серцево-судинне захворювання

Для цієї групи документ рекомендує терапію статинами в максимально переносимих дозах, а також слід розглянути додавання езетимібу в тих, у кого рівень ХС ЛПНЩ не знизиться принаймні на 50 % або до менше ніж 70 мг/дл. Доктор Ллойд-Джонс зазначив, що в таких пацієнтів при додаванні езетимібу, ймовірно, буде спостерігатися зниження рівню ХС ЛПНЩ в середньому ще на 20 %. Але у випадку, коли, незважаючи на статин і езетиміб, рівень ХС ЛПНЩ залишається більшим, ніж 70 мг/дл, доцільно додатково спробувати інгібітор PCSK9.

Виражена первинна гіперхолестеринемія або сімейна гіперхолестеринемія

Для пацієнтів цієї категорії, у яких рівень ХС ЛПНЩ більше від 190 мг/дл, більше не потрібно розраховувати 10-річний ризик, тому що вони потребують лікування. «Отже, терапія статинами в максимально переносимих дозах для всіх, — підкреслив доктор Ллойд-Джонс. — Якщо в них спостерігається зниження рівня ХС ЛПНЩ на 50 %, але його вміст залишається вищим від 100 мг/дл, то спочатку їм призначають езетиміб, а потім, якщо цільовий рівень не досягнуто, слід розглянути інгібітори PCSK9».

Немедикаментозна терапія

У нових рекомендаціях наголошується, що «здоровий для серця спосіб життя протягом усього життєвого шляху» є обов’язковим у верхній частині всіх призначень і є основою для більш детальних розділів про ризики та медикаментозні режими. «Навіть якщо хтось уже почав використовувати ліки для контролю холестерину, або артеріального тиску, або обох, лікар повинен реально визначити шляхи та призначити подальші зміни способу життя протягом наступних трьох або шести місяців», — підкреслив доктор Блюменталь.

Як зазначається в доповіді, цей документ ACC/AHA також був затверджений Американською асоціацією серцево-судинної лікарської реабілітації, Американською академією асистентів лікарів, Асоціацією чорних кардіологів, Американською колегією профілактичної медицини, Американською асоціацією діабету, Американським геріатричним товариством, Американською асоціацією аптекарів, Американським товариством профілактичної кардіології, Національною асоціацією ліпідів та Асоціацією профілактичних серцево-судинних медичних сестер.

Grundy S.M., Stone N.J.,
Bailey A.L. et al. //
Journal of the American College
of Cardiology, 2018; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003