Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 8, №3, 2018

Метод эпидурального адгезиолиза в лечении пациентов с поясничным спинальным стенозом

Авторы: Фищенко Я.В., Рой И.В., Кудрин А.П.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Дегенеративний поперековий спінальний стеноз (ПСС) — хронічний процес, що з часом призводить до зменшення розміру кістково-зв’язкового футляра хребта й супроводжується наступною клінічною симптоматикою — нейрогенною (каудогенною) переміжною кульгавістю (caudicatio intermittens), ішіасом, м’язовою слабкістю в нижніх кінцівках, а також іншими вертеброгенними симптомами. Мета дослідження: визначити ефективність застосування епідурального адгезіолізу в лікуванні симптомів ПСС, а також оцінити ступінь ефективності цього методу лікування за наявності супутніх дегенеративних деформацій поперекового відділу хребта (дегенеративний сколіоз, дегенеративний спондилолістез). Матеріали та методи. Проаналізовано дані 148 пацієнтів (69 чоловіків і 79 жінок) віком від 60 до 92 років, які пройшли курс лікування й спостерігалися протягом року у відділенні реабілітації ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». Методи дослідження: кількісна та якісна оцінка больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою болю; оцінка якості життя за результатами анкет Роланда-Морріса і Оswestry. Індекс видужання, що характеризує ступінь відновлення після консервативного лікування, був розрахований для кожного пацієнта через 7 днів після процедури, а також через 6 міс. після проведеного лікування. Результати. Після застосування епідурального адгезіолізу та кінезотерапії відзначено статистично значуще (р < 0,05) поліпшення стану пацієнтів групи 1 (діагноз: ПСС). У пацієнтів групи 2 (діагноз: ПСС і дегенеративний сколіоз) і групи 3 (діагноз: ПСС і спондилолістез) результати консервативного лікування були значно гіршими як на первинному, так і на віддаленому етапі спостережень. Висновки. За результатами спостережень на віддалених етапах виявлено, що консервативне лікування (епідуральний адгезіоліз і кінезотерапія) не усуває спінального стенозу і не змінює структуру спинномозкового каналу, але дозволяє усунути практично всі його прояви й уникнути операції. Наявність деформації хребта і спондилолістезу в пацієнтів із ПСС дозволяє виділити їх у групу несприятливих факторів, що впливають на результати лікування.

Введение. Дегенеративный поясничный спинальный стеноз (ПСС) — хронический процесс, который со временем приводит к уменьшению размера костно-связочного футляра позвоночника и сопровождается следующей клинической симптоматикой — нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой (caudicatio intermittens), ишиасом, мышечной слабостью в нижних конечностях, а также другими вертеброгенными симптомами. Цель исследования: определить эффективность применения эпидурального адгезиолиза в лечении симптомов ПСС, а также оценить степень эффективности этого метода лечения при наличии сопутствующих дегенеративных деформаций поясничного отдела позвоночника (дегенеративный сколиоз, дегенеративный спондилолистез). Материалы и методы. Проанализированы данные 148 пациентов (69 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 60 до 92 лет, которые прошли курс лечения и наблюдались в течение года в отделении реабилитации ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины». Методы исследования: количественная и качественная оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли; оценка качества жизни по результатам анкет Роланда-Морриса и Оswestry. Индекс выздоровления, характеризующий степень восстановления после консервативного лечения, был рассчитан для каждого пациента через 7 дней после процедуры, а также через 6 мес. после проведенного лечения. Результаты. После применения эпидурального адгезиолиза и кинезотерапии отмечено статистически значимое (р < 0,05) улучшение состояния пациентов группы 1 (диагноз: ПСС). У пациентов группы 2 (диагноз: ПСС и дегенеративный сколиоз) и группы 3 (диагноз: ПСС и спондилолистез) результаты консервативного лечения были значительно хуже как на первичном, так и на отдаленном этапе наблюдений. Выводы. По результатам наблюдений на отдаленных этапах выявлено, что консервативное лечение (эпидуральный адгезиолиз и кинезотерапия) не устраняет спинальный стеноз и не меняет структуру спинномозгового канала, но позволяет устранить практически все его проявления, не прибегая к хирургическим методам лечения. Наличие деформации позвоночника и спондилолистеза у пациентов с ПСС позволяет выделить их в группу неблагоприятных факторов, влияющих на результаты лечения.

Background. Degenerative lumbar spinal stenosis is a chronic process that eventually leads to a decrease in the size of the osseous ligamentous spine and is accompanied by the following clinical symptoms: neurodegenerative intermittent claudication (claudicatio intermittens), sciatica, muscle weakness in the lower extremities, and other vertebrogenic symptoms. The purpose of the study was to determine the effectiveness of epidural adhesiolysis in the treatment of lumbar spinal stenosis symptoms, and to assess the effectiveness of this method in the presence of concomitant degenerative deformities of the lumbar spine (degenerative scoliosis, degenerative spondylolisthesis). Materials and methods. We have analyzed the data of 148 patients (69 men and 79 women) aged 60 to 92 years who were treated and observed during one year in the department of rehabilitation of the Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine. Methods: quantitative and qualitative assessment of pain syndrome based on Visual Analogue Scale; the evaluation of the quality of life on the Roland Morris Disability and Oswestry Low Back Disability Questionnaires. The index of recovery characterizing the degree of recovery after conservative treatment was calculated for each patient 7 days after the procedure, and 6 months after the treatment. Results. After epidural adhesiolysis and kinesitherapy, a statistically significant (p < 0.05) improvement in the condition of group 1 patients (with lumbar spinal stenosis) was established. In group 2 (diagnosed with lumbar spinal stenosis and degenerative scoliosis) and group 3 (diagnosis — lumbar spinal stenosis and spondylolisthesis), the results of conservative treatment are significantly worse, both at the primary and the late stage of observation. Conclusions. According to the results of observations at late stages, it was revealed that conservative treatment (epidural adhesiolysis and kinesitherapy) does not eliminate spinal stenosis and does not change the structure of the spinal canal, but allows eliminating almost all its manifestations without surgery. The presence of spine deformity and spondylolisthesis in patients with lumbar spinal stenosis allows them to be isolated into a group of unfavorable factors affecting the results of treatment.

Ключевые слова

поперековий спінальний стеноз; епідуральний адгезіоліз; лікувальна гімнастика

поясничный спинальный стеноз; эпидуральный адгезиолиз; лечебная гимнастика

lumbar spinal stenosis; epidural adhesiolysis; therapeutic exercises

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.8.3.2018.144645

Введение

Стеноз поясничного отдела позвоночного канала является одной из частых причин вертеброгенного болевого синдрома, вызывающего временную, а в некоторых случаях — и стойкую утрату трудоспособности [1, 2].

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является весьма распространенным заболеванием. Его частота резко возрастает у лиц старше 50 лет, и в данной возрастной группе составляет от 1,8 до 8 % [3–5].

Дегенеративный поясничный спинальный стеноз (ПСС) представляет собой приобретенный длительный хронический процесс, который со временем приводит к уменьшению размера костно-связочного футляра позвоночника и сопровождается следующей клинической симптоматикой — нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой (caudicatio intermittens), ишиасом, мышечной слабостью в нижних конечностях, а также другими, менее специфическими вертеброгенными симптомами.

Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трех групп факторов — повышением эпидурального давления, асептическим воспалением и ишемией. Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала. Исходя из патофизиологических механизмов, можно заключить, что построение программ реабилитации для данного контингента пациентов должно быть направлено на ликвидацию компрессии структур позвоночного канала и ликвидацию воспаления.

Современные аспекты консервативного лечения пациентов с рассматриваемой патологией изложены в публикациях О.А. Перепечай, В.А. Колесниченко [3], однако остается нераскрытым ряд вопросов относительно того, какие виды упражнений рекомендовано выполнять таким пациентам, какова должна быть степень нагрузки, периодичность применения методов и средств физической реабилитации [5–10].

Несмотря на многочисленные попытки выявить прогностические факторы, влияющие на результаты консервативного лечения, вышеуказанным авторам не удалось их определить. A. Simotas и соавт. [9] при попытке выявить факторы, влияющие на результат консервативного лечения, определили, что неблагоприятный результат отмечен у пациентов старшей возрастной группы при наличии дегенеративного сколиоза.

Цель исследования: определить эффективность применения эпидурального адгезиолиза в лечении симптомов поясничного спинального стеноза, а также оценить степень эффективности этого метода лечения при наличии сопутствующих дегенеративных деформаций поясничного отдела позвоночника (дегенеративный сколиоз, дегенеративный спондилолистез).

Материалы и методы

Для исследования было отобрано 148 пациентов с основным диагнозом: стеноз позвоночного канала на уровне L₃–L₄, L₄–L₅, L₅–S₁, проходивших стационарное консервативное лечение в отделении реабилитации ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» на протяжении 2014–2016 гг. Были сформированы три группы: 1-я — 80 пациентов со спинальным стенозом позвоночного канала на уровне L₃–L₄, L₄–L₅, L₅–S₁ без деформаций поясничного отдела позвоночника; 2-я — 48 пациентов с поясничным спинальным стенозом на уровне L₃–L₄, L₄–L₅, L₅–S₁, осложненным дегенеративным сколиозом поясничного отдела позвоночника; 3-я — 20 пациентов с поясничным спинальным стенозом на уровне L₃–L₄, L₄–L₅, L₅–S₁, осложненным спондилолистезом 1-й степени и более. Средний возраст пациентов при поступлении составил 76,5 ± 3,2 года (диапазон — от 60 до 93 лет).

Количественная и качественная оценка болевого синдрома проводилась на основании данных визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника, использовали анкеты Оswestry Disability Index и Роланда-Морриса.

Также для анализа результатов использовали индекс выздоровления (ИВ), характеризующий степень восстановления, который был рассчитан для каждого пациента на ранних и поздних этапах наблюдения после проведенного лечения [10].

Изменения субъективных симптомов между выпиской и на этапах наблюдения были классифицированы согласно ИВ как:

— отличные — ИВ > 40 %;

— хорошие — ИВ = 21–40 %;

— удовлетворительные — ИВ < 20 %.

Пациенты наблюдались во время пребывания в клинике и в динамике после выписки из стационара. Повторное наблюдение в динамике проводили через 6 мес.

Методика проведения адгезиолиза

Пациентам всех трех групп была проведена процедура эпидурального адгезиолиза. Перед процедурой выполняли пробы на йод, лидокаин и цефтриаксон. Во время проведения процедуры осуществляли мониторинг пульса и артериального давления. Положение пациента — лежа на животе. Установку катетера осуществляли через интерламинарный доступ на 1 уровень ниже уровня стеноза. Процедуру проводили под флюороскопическим контролем. После установки катетера вводили 2–3 мл контрастного вещества омнипак 300. После подтверждения правильности установки катетера вводили пробную дозу 5 мл 1% лидокаина. Катетер фиксировали к коже с помощью лигатуры. На протяжении 3 дней пациентам было проведено эпидуральное введение препаратов по разработанной схеме [12]. На 3-й день после последнего введения катетер удаляли. С целью профилактики инфекционных осложнений пациенты получали цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки на протяжении 3 дней.

Дополнительно пациентам рекомендовано было ношение полужесткого фиксирующего корсета в положении флексии 10–15° ежедневно и занятия лечебной гимнастикой после удаления эпидурального катетера длительностью 20–30 мин ежедневно. В занятия лечебной гимнастикой были включены флексионные гимнастические упражнения, обучение и тренировка ходьбы в флексионной позе, а затем обучение ходьбе в ортопедическом корсете в конце занятий.

Результаты и обсуждение

Динамика болевого синдрома по данным ВАШ

По результатам анкетирования ВАШ, уровень болевого синдрома до лечения в группе 1 составил 8,80 ± 1,23 балла; 8,50 ± 1,12 балла — в группе 2 и 8,70 ± 2,03 балла — в группе 3 соответственно (разница между группами до лечения статистически недостоверна, р > 0,05). В динамике при обследовании через 7 дней после лечения наблюдалось достоверное уменьшение уровня болевого синдрома в группе 1 до 3,60 ± 0,78 балла; до 4,70 ± 0,41 — в группе 2 и до 4,90 ± 1,21 — в группе 3 (различия в результатах между тремя группами статистически недостоверны, р > 0,05).

В отдаленные сроки наблюдения (через 6 месяцев) средний балл в группе 1 составил 2,10 ± 0,25; в группе 2 — 5,20 ± 0,24 и в группе 3 — 5,90 ± 0,74 балла. Достоверные отличия при сравнении групп 2 и 3 с группой 1 (р ≤ 0,05) подтверждают незначительную эффективность эпидурального адгезиолиза в лечении пациентов с поясничным спинальным стенозом и сопутствующими осложнениями (дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника или спондилолистез) на отдаленных этапах лечения.

Оценка результатов лечения по данным анкетирования Роланда-Морриса

Оценка влияния боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности, определенная посредством опросника Роланда-Морриса, позволила выявить аналогичные результаты.

После проведенного лечения через 7 дней по результатам опросника Роланда-Морриса достоверное уменьшение показателя (изменение количества баллов более чем на 4) наблюдалось в группе 1 с 20,3 ± 0,3 до 7,0 ± 0,4 балла (р < 0,05). У пациентов группы 2 отмечено уменьшение показателя с 20,8 ± 0,8 до 14,1 ± 0,5 балла (р < 0,05), у пациентов группы 3 — с 20,3 ± 0,7 до 16,1 ± 0,5 балла (р < 0,05).

При повторном контрольном обследовании положительная динамика сохранилась у пациентов группы 1 (5,2 ± 0,8 балла (р < 0,05)). Достоверных улучшений у пациентов групп 2 и 3 не наблюдалось (р > 0,05, рис. 1).

Оценка результатов лечения по показателям анкетирования Oswestry Disability Index

При оценке результатов лечения с использованием стандартизированного анкетирования Оswestry Low Back Pain Disability Questionnaire через 7 дней выявлено положительную динамику у пациентов группы 1 — уменьшение показателя с 82 ± 2 до 38 ± 2 баллов (р < 0,05). Результаты в двух других группах были значительно хуже: у пациентов группы 2 — уменьшение с 80 ± 3 до 58 ± 3 балла и группы 3 — с 81 ± 3 до 53 ± 3 балла (р < 0,05).

При повторном наблюдении через 6 месяцев положительные результаты в группе 1 сохранились, хотя средний балл по результатам опросника Оswestry Low Back Pain Disability Questionnaire увеличился с 38 ± 2 до 41 ± 2 балла. Негативная динамика наблюдалась у пациентов групп 2 (увеличение до 61 ± 2 балла) и 3 (увеличение до 60 ± 3 балла) (р > 0,05) (рис. 2).

Оценивая отдаленные результаты консервативного лечения, используя ИВ, отметим, что состояние в группе 1 на 7-й день наблюдения было оценено как отличное у 70 (87,5 %) пациентов, хорошее — у 8 (10 %), удовлетворительное — у 2 (2,5 %) пациентов.

У пациентов группы 2, соответственно, состояние было оценено как хорошее у 28 (58,3 %), удовлетворительное — у 20 (41,7 %) пациентов, отличное — ни у кого.

Результаты консервативного лечения пациентов группы 3 показали, что на 7-й день наблюдения хорошее состояние отмечалось у 9 (45 %), удовлетворительное — у 11 (55 %) пациентов, отличное — ни у одного (рис. 3).

Повторное обследование через 6 месяцев показало, что состояние пациентов в группе 1 как отличное подтвердили 66 (82,5 %) пациентов, хорошее — 12 (15 %), удовлетворительное — 2 (2,5 %) пациента.

На момент заключительного обследования через 6 месяцев наблюдения состояние пациентов в группе 2 было оценено как хорошее у 22 (45,8 %), удовлетворительное — у 26 (54,2 %) пациентов, отличное — ни у одного. При проведении последнего контрольного наблюдения пациентов в группе 3 изменения были незначительные (рис. 4).

Полученные результаты позволяют заключить, что наличие сколиоза и спондилолистеза у пациентов с ПСС является неблагоприятным фактором в лечении поясничного спинального стеноза, и, соответственно, лечение таких пациентов менее эффективно. У пациентов с ПСС без осложнений (группа 1) наблюдаются значимые положительные изменения на момент выписки и после 6 месяцев наблюдений.

Выводы

Пациенты с сопутствующими осложнениями — дегенеративным поясничным сколиозом (группа 2) и дегенеративным спондилолистезом (группа 3) имели значительно худшие результаты лечения как на ближайшем, так и на отдаленном этапах лечения, что позволяет выделить сколиоз и спондилолистез в группу неблагоприятных прогностических факторов консервативного лечения поясничного спинального стеноза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

Isayenko AL. Lumbar stenosis — Clinic, diagnostics, surgical tactics (review). Ukrai'ns'kyj medychnyj al'manah. 1999;3(2):38-41. (in Russian).
Zozulya YA. Surgery for stenosis of the lumbar spine. In: Zozulya YA, Pedachenko EG, Slyn'ko EI, authors. Khirurgicheskoe lechenie neiro-kompressionnykh poiasnichno-kresttsovykh bolevykh sindromov [Surgical Treatment of Neural Compression Syndromes Due to Lumbar Degenerative Disc Disease: monography]. Kyiv: UIPK EksOb; 2006. 213-236 pp.
Prodan AI, Perepechai OA, Kolesnichenko VA, Podlipentsev VV, Chernyshev AG. Conservative treatment of lumbar spinal stenosis: current trends, conceptions and methods. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni SS Korsakova. 2009;109(7):92-95.
Prodan AI. Stenoz poperekovogo viddilu hrebtovogo kanalu. Diss. Dokt. Med. Nauk [Stenosis of the lumbar spine. Dr. med. sci. diss.]. Kharkiv; 1994. 412 p.
Miyamoto H, Sumi M, Uno K, Tadokoro K, Mizuno K. Clinical outcome of nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis, and predictive factors relating to prognosis, in a 5-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech. 2008 Dec;21(8):563-8. doi: 10.1097/BSD.0b013e31815d896c.
Fujiwara A, Kobayashi N, Saiki K, Kitagawa T, Tamai K, Saotome K. Association of the Japanese Orthopaedic Association Score with the Oswestry Disability Index, Roland-Morris Disability Questionnaire, and Short-Form 36. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Jul 15;28(14):1601-7.
Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1982 May;(165):110-23. doi: 10.1097/00003086-198205000-00015.
Malmivara A, Slätis P, Heliövaara M, et al. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1;32(1):1-8. doi: 10.1097/01.brs.0000251014.81875.6d.
Simotas A, Dorey FJ, Hansraj KK, Cammisa F Jr. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clinical outcome results and 3-year survivorship analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jan 15;25(2):197-203; discussions 203-4.
Hirabayashi К, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T, Wakano K. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 1981 Jul-Aug;6(4):354-64. doi: 10.1097/00007632-198107000-00005.
Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M. CT-guided percutaneous radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. Eur Radiol. 2002 Jun;12(6):1360-5. doi: 10.1007/s00330-001-1257-2.
Fishchenko YaV, Perepechai OO. Epidural adhesiolysis: our experience in patients with lumbar spinal stenosis. Visnyk ortopedii', travmatologii' ta protezuvannja. 2014;(83):36-41.
Yin W, Willard F, Carreiro J, Dreyfuss P. Sensory stimulation guided sacroiliac join radiofrequency neurotomy: technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Oct 15;28(20):2419-25. doi: 10.1097/01.BRS.0000085360.03758.C3.
Karaman H, Kavak GO, Tufek A, et al. Cooled radiofrequency application for treatment of sacroiliac joint pain. Acta Neurochir (Wien). 2011 Jul;153(7):1461-8. doi: 10.1007/s00701-011-1003-8.
Patel N, Gross A, Brown L, Gekht G. A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain. Pain Med. 2012 Mar;13(3):383-98. doi: 10.1111/j.1526-4637.2012.01328.x.