Журнал «Почки» Том 7, №3, 2018
Вернуться к номеру
Коментар до Керівництва KDIGO з діагностики, оцінки, профілактики та лікування ХХН-МХК (хронічної хвороби нирок — мінеральної хвороби кісток), 2018
Авторы: Dr James Burton (Chair), Professor David Goldsmith, Mrs Nicki Ruddock, Dr Rukshana Shroff, Ms Mandy Wan
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Резюме рекомендацій
Summary of Recommendations
Розділ 3.2. Діагностика ХХН-МХК: кістка
Рекомендація 3.2.1
У пацієнтів з ХХН-МХК ми пропонуємо проведення денситометрії як додатковий засіб управління хворобою лише тоді, коли це вплине на лікувальне рішення. Однак ми вважаємо, що найкращий підхід включає прийняття рішення багатьма професіоналами, серед яких місцеві експерти з ревматології й остеопорозу й ті групи, що опікуються пацієнтами з ХХН 3a-5Д.
Рекомендація 3.2.2
У пацієнтів з усіма стадіями ХХН інформативність біомаркерів для прогнозування гістологічної характеристики кісток досі не підтверджена; ми пропонуємо розглядати біопсію кістки як клінічно доцільну, якщо це призведе до змін у лікуванні.
Проте реалізація цієї неоціненої рекомендації може бути обмежена залежно від місцевого досвіду.
Розділ 4.1. Лікування ХХН-МХК, спрямоване на зниження високого вмісту фосфату в сироватці крові й підтримання вмісту кальцію в сироватці
Рекомендації 4.1.1-4.1.2
Ми пропонуємо, щоб лікування ХХН-МХК на всіх стадіях ХХН базувалося на послідовному вимірюванні фосфату, кальцію й ПТГ і було індивідуалізованим для пацієнта.
У Великобританії для пацієнтів із ХХН 3а-5Д є доцільним прагматичний та індивідуалізований підхід щодо зниження фосфатів до нормального діапазону.
Рекомендація 4.1.3
У пацієнтів з ХХН 3a-5Д ми пропонуємо уникати гіперкальціємії, зберігаючи рівень кальцію сироватки нижче від верхньої межі контрольного діапазону даної лабораторії. Гіпокальціємію слід корегувати індивідуально, оскільки надмірна корекція може також зашкодити пацієнту.
Рекомендація 4.1.4
У пацієнтів із ХХН 5Д ми рекомендуємо використовувати діалізну концентрацію кальцію в межах 1,25–1,5 ммоль/л, але, як зазначено в оригінальному документі KDIGO, повинна зберігатися гнучкість вибору концентрації діалізату відповідно до конкретних вимог, індивідуально для пацієнтів.
Рекомендація 4.1.5
Ми пропонуємо, щоб фосфатні біндери не використовувались заздалегідь у пацієнтів із ХХН 3a-5Д, проте були зарезервовані для тих, у кого прогресивно зростає (або залишається постійно високим) рівень фосфатемії. Зниження рівня фосфатів вимагає мультипрофесійного підходу до терапії.
Рекомендація 4.1.6
У пацієнтів з ХХН 3a-5Д ми пропонуємо обмежити застосування фосфатних біндерів на основі кальцію.
На той час як фосфатні біндери на основі кальцію все ще відіграють певну роль в управлінні гіперфосфатемією у дорослих з ХХН, їх місце серед препаратів першій лінії більше не може бути рекомендоване, особливо за умови, що дешевші безкальцієві біндери-генерики стають все доступнішими.
Рекомендація 4.1.8
Ми вважаємо, що обмеження споживання фосфатів пацієнтами з ХХН 3a-5Д залишається невід’ємною частиною управління гіперфосфатемією. З огляду на більш докладну інформацію про вміст фосфатів у їжі та їх біодоступність поради мають бути доказовими, індивідуалізованими і в ідеалі створеними спеціалістами з ниркової дієтології.
Розділ 4.2. Лікування позанормальних рівнів ПТГ у ХХН-МХК
Рекомендація 4.2.1
Ми пропонуємо, щоб пацієнти з ХХН 3a-5 з прогресивно зростаючим або постійно підвищеним рівнем ПТГ оцінювались щодо факторів, здатних до модифікації, що зараз включають високий рівень споживання фосфатів і дефіцит вітаміну D; рішення про лікування не повинні ґрунтуватися на окремому підвищеному значенні (вмісту ПТГ).
Рекомендація 4.2.2
Оновлене керівництво більше не рекомендує рутинне використання кальцитріолу або його аналогів у недіалізних пацієнтів із ХХН. Ми пропонуємо клініцистам залишити його застосування для тяжких і прогресуючих випадків вторинного гіперпаратиреозу, починаючи з низької дози й уникаючи гіперкальціємії.
Рекомендація 4.2.4
Ми пропонуємо кальциміметики, кальцитріол і аналоги вітаміну D для лікування пацієнтів із ХХН 5Д, які потребують зниження ПТГ. Індивідуальний вибір лікування слід продовжувати, беручи до уваги супутню терапію, а також рівень кальцію та фосфатів.
Для пацієнтів із тяжким гіперпаратиреозом, які не відповідають на медичну й фармакологічну терапію, ми пропонуємо паратиреоїдектомію.
Розділ 4.3. Лікування кісток бісфосфонатами, іншими препаратами для лікування остеопорозу й гормоном росту
Рекомендація 4.3
У пацієнтів із ХХН 3a-5Д і доведеною МХК ми пропонуємо враховувати специфічні побічні ефекти (препаратів), ризик їх призначення повинен співвідноситись із визначеним фенотипом кістки.
Розділ 5. Оцінка й лікування кісткової хвороби трансплантованої нирки
Рекомендація 5.5
Як і у випадку з ХХН 3a-5Д, ми вважаємо, що денситометрія може бути корисним інструментом оцінки ризику переломів у реципієнтів трансплантатів нирок (5Т). На жаль, навіть при володінні цими даними недостатньо доказів щодо втручань, що в подальшому зменшують майбутні переломи в пацієнтів після трансплантації.
Рекомендація 5.6
Ця група пропонує розглядати застосування вітаміну D, кальцитріолу/альфакальцидолу і/або антирезорбтивних засобів у перший рік після трансплантації в пацієнтів із зменшенням МЩК і рШКФ 30 мл/хв/1,73 м2. Проте, оскільки консенсусу щодо оптимальної стратегії лікування аномалій метаболізму мінеральних речовин не існує, ініціювання антирезорбтивних агентів у таких людей, як і раніше, залежить від місцевого досвіду.
Окремі рекомендації для дітей
Ми рекомендуємо застосовувати фосфатний біндер на основі кальцію як першу лінію гіпофосфатної терапії в дітей і/або комбінацію з севеламером або перехід на нього, якщо в серії вимірів кальцію в сироватці крові спостерігається тенденція до перевищення норми відповідного віку.
Переклад: к.м.н. М.Д. Іванова;
консультант: акад. НАМНУ, член-кор. НАНУ проф. Л.А. Пиріг