Журнал «» №3 (59), 2018

Останніми роками відбувається формування концепції кардіоревматологічного синдрому, що включає модель прискореного атеросклерозу на тлі хронічного запалення у ревматологічних хворих. Отже, особливу увагу привертає поєднання артеріальної гіпертензії (АГ) з ревматоїдним артритом (РА) через високу частоту поєднання — від 18 до 70,5 %, за різними даними, що на 42 % більше, ніж в загальній популяції. При цьому слід зазначити, що в європейських та українських рекомендаціях щодо діагностики та лікування АГ наявність РА не враховується при оцінці кардіоваскулярного ризику. Наявні протиріччя в існуючих рекомендаціях щодо АГ та РА обумовлюють актуальність дослідження проблеми стратифікації серцево-судинного ризику в умовах їх поєднання та вивчення додаткових факторів, що посилюють атерогенез в цьому випадку, з метою поліпшення профілактики кардіоваскулярних подій у даної категорії хворих. 

Мета дослідження — визначити основні та додаткові фактори кардіоваскулярного ризику залежно від наявності субклінічних проявів атеросклерозу у хворих з АГ в поєднанні з РА. 

Матеріали та методи. Обстежені 42 хворі (38 жінок, 4 чоловіки) віком 45–65 років (медіана віку — 54 [51; 60] роки) з АГ в поєднанні з РА. Групу порівняння А становили 20 хворих з РА, групу порівняння Б — 20 хворих з ізольованою АГ. Усім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, визначали рівень кардіоваскулярного ризику за шкалою mSCORE (EULAR 2010), проводили ультразвукове дослідження каротидних судин із визначенням товщини комплексу інтима-медіа, визначення ендотеліальної дисфункції, ліпідного спектра крові, рівня інсуліну, адипонектину, розрахунок індексів інсулінорезистентності (ІР), добове моніторування артеріального тиску. Враховуючи характер розподілу даних, використовували непараметричні методи статистики. Статистично значущі відмінності результатів досліджень визначали при рівні p < 0,05. 

Результати. Медіана показника кардіоваскулярного ризику за шкалою mSCORE у хворих на АГ в поєднанні з РА становила 4 [1,0; 5,5] %, що відповідає помірному рівню ризику. Низький рівень кардіоваскулярного ризику відзначався у 12 (28,6 %) хворих основної групи, середній — у 17 (40,4 %), високий і дуже високий — у 13 (31 %). Серед основних факторів кардіоваскулярного ризику, окрім АГ, одним із найбільш поширених в основній групі були ожиріння та збільшена маса тіла — у 17 (40,5 %) і 17 (40,5 %) хворих відповідно. При аналізі частоти виявлення традиційних чинників кардіоваскулярного ризику також встановлено, що у хворих із поєднаним перебігом АГ та РА одним із найбільш поширених є дисліпідемія — у 27 (64,3 %) пацієнтів. При цьому слід зазначити, що у хворих основної групи встановлений достовірно вищий рівень тригліцеридів, ліпопротеїнів дуже низької щільності, та частіше спостерігалась гіпертригліцеридемія порівняно з групами ізольованого РА, АГ (р < 0,05). Частота виявлення паління серед обстежених хворих була низькою та достовірно не відрізнялась між групами (р > 0,05). Аналізуючи додаткові фактори кардіоваскулярного ризику, встановлено, що у більшості хворих основної групи відзначалась ендотеліальна дисфункція — у 31 (73,8 %), ІР за індексами НОМА1-IR та НОМА2-IR — у 21 (50 %) та 36 (85,7 %) відповідно, порушення добового профілю АТ з переважанням типу нон-діпер — у 21 (50 %) хворого із поєднаним перебігом АГ та РА, що водночас достовірно частіше, ніж в групах порівняння (р > 0,05). Встановлені атеросклеротичні зміни у 33 (78,6 %) пацієнтів із АГ в поєднанні з артеріальною гіпертензією, що достовірно частіше, ніж в групах порівняння А, Б, — 10 (50 %) та 12 (60 %) відповідно. У хворих основної групи встановлена достовірно більш висока частота виявлення атеросклеротичних бляшок — у 23 (54,8 %), в тому числі нестабільних за структурою, порівняно з групами А, Б, — 5 (25 %) та 8 (40 %) відповідно. Підвищений рівень адипонектину в сироватці крові встановлено у 18 (42,9 %) пацієнтів із РА в поєднанні з АГ, переважно серед хворих з наявним субклінічним атеросклерозом, зниження рівня адипонектину менше норми не спостерігалось у жодного пацієнта, що може свідчити про парадоксальні асоціації в умовах поєднання АГ та РА. Рівень адипонектину в сироватці крові корелював із товщиною комплексу інтима-медіа (r = 0,78, р < 0,05), індексом DAS28 (r = 0,41, р < 0,05), рівнем кардіоваскулярного ризику за SCORE (r = 0,44, р < 0,05), рівнем ревматоїдного фактора (r = 0,40, р < 0,05), інсуліну (r = 0,33, р < 0,05), показником співвідношення окружності талії та окружності стегон (r = 0,33, р < 0,05), індексом НОМА2 (r = 0,33, р < 0,05), показником ендотелійзалежної вазодилатації (r = –0,47, р < 0,05). Встановлено, що наявність атеросклеротичних бляшок у хворих на АГ в поєднанні з РА асоціювалась із ендотеліальною дисфункцією (OR = 1,467, р = 0,004, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,14–1,90), віком (OR = 0,891, р = 0,046, 95% ДI 0,89–0,99), гіперінсулінемією (OR = 0,910, р = 0,038, 95% ДI 0,82–1,00), гіперадипонектинемією (OR = 0,472, р = 0,001, 95% ДI 0,27–0,83), тривалістю застосування глюкокортикостероїдів (OR = 0,825, р = 0,027, 95% ДI 0,68–1,00). Для адипонектину та індексу НОМА2 AUROC відносно ризику наявності атеросклеротичних бляшок становила 0,787 (95% ДI 0,642–0,932; р < 0,05) та 0,700 (95% ДI 0,536–0,864; р < 0,05) відповідно, що свідчить про добру якість діагностичних моделей. 

Висновки. У хворих з поєднанням АГ та РА достовірно частіше порівняно з групами порівняння зустрічаються як основні, так і додаткові фактори ризику серцево-судинних ускладнень та ознаки субклінічного атеросклерозу, що потребує більш жорсткого контролю чинників кардіоваскулярного ризику у цих хворих. Водночас при оцінці кардіоваскулярного ризику за модифікованою шкалою SCORE більшість хворих з поєднаним перебігом АГ та РА відносились до категорії помірного ризику, що підкреслює необхідність скринінгового проведення ультразвукового дослідження каротидних артерій у цієї категорії хворих. Визначення рівня адипонектину та інсулінорезистентності може бути використано як додатковий маркер ризику атеросклеротичного ураження при стратифікації серцево-судинного ризику в умовах поєднаного перебігу АГ та РА.