Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



UkrainePediatricGlobal

UkrainePediatricGlobal

Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №3, 2018

Вернуться к номеру

Прогнозування та діагностика правошлуночкової серцевої недостатності та дисфункції шлуночків серця в період загострення бронхіальної астми у дітей

Авторы: Різник А.В.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Бронхіальна астма (БА) вже в дитячому віці може супроводжуватись серцево-судинними ускладненнями у вигляді синдрому гострого легеневого серця, дисфункції шлуночків серця, метаболічної кардіоміопатії, порушень ритму і провідності, що не тільки обтяжує перебіг захворювання, але й додатково знижує якість життя пацієнтів. Ремоделювання серця при БА передує клінічним проявам серцевої недостатності та може самостійно поглиблювати систолічну і діастолічну дисфункцію шлуночків. Мета. Удосконалення прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень у період загострення БА в дітей шляхом визначення факторів ризику розвитку дисфункції шлуночків і розробки додаткових інформативних клініко-ехокардіографічних діагностичних критеріїв правошлуночкової серцевої недостатності. Матеріали та методи. Під нашим спостереженням перебували 85 дітей, хворих на БА, віком від 5 до 17 років, у яких застосовано методи пульсоксиметрії, спірографії, електрокардіографії, допплер-ехокардіографії. Обстеження проводилось у періоді загострення БА при госпіталізації хворого і в періоді поліпшення стану, на 5–6-ту добу перебування у відділенні пульмоалергології комунального закладу «Обласна дитяча клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради. Критеріями включення в дослідження були алергічна та змішана персистуюча средньотяжка і тяжка астма в період загострення. В дослідження не ввійшли хворі на БА діти в період ремісії, діти з інтермітуючим перебігом астми та легкою персистуючою БА. Для визначення типу й ступеня вентиляційної недостатності використовували метод спірографії з оцінкою показників життєвої ємності легень (ЖЄЛ), об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЄЛ. Математичне і статистичне опрацювання матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики, реалізованих у пакетах програм Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT), Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний № AGAR909E415822FA). Результати. Визначено прогностичні клінічні фактори ризику розвитку систоло-діастолічної дисфункції шлуночків серця у випадку можливого нападу БА, до яких було віднесено: наявність у хворої дитини БА тяжкого перебігу; наявність тахікардії у спокої; порушення реполяризації в міокарді шлуночків на електрокардіограмі; наявність у хворого на астму супутнього хронічного тонзиліту; бактеріоносійство у носоглотці; жіночу стать. Розроблено додаткові інформативні діагностичні критерії розвитку правошлуночкової серцевої недостатності в період загострення БА у дітей. Установлено, що застосування еуфіліну поряд із ­β2-агоністами для бронхолітичної терапії дітей у період загострення БА негативно впливає на діастолічну функцію шлуночків серця і сприяє збереженню підвищеного тиску в легеневій артерії. Висновки. Питання покращення можливостей прогнозування розвитку дисфункції шлуночків серця та своєчасної діагностики серцево-судинних ускладнень у період загострення БА у дітей вирішується шляхом визначення клінічних факторів ризику розвитку дисфункції шлуночків і розробки додаткових інформативних клініко-ехокардіографічних діагностичних критеріїв правошлуночкової серцевої недостатності.

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) уже в детском возрасте может сопровождаться сердечно-сосудистыми осложнениями в виде синдрома острого легочного сердца, дисфункции желудочков сердца, метаболической кардиомиопатии, нарушениями ритма и проводимости, что не только осложняет течение заболевания, но и снижает качество жизни пациентов. Ремоделирование сердца при БА предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности и может самостоятельно усиливать систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков. Цель. Улучшение прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в периоде обострения БА у детей путем определения факторов риска развития дисфункции желудочков сердца и разработка дополнительных информативных клинико-эхокардиографических диагностических критериев правожелудочковой сердечной недостаточности. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 85 детей, страдающих БА, в возрасте от 5 до 17 лет, обследованных с использованием методов пульсоксиметрии, спирографии, электрокардио­графии, допплер-эхокардиографии. Обследование проводилось в момент обострения БА при госпитализации больного и в период улучшения состояния, на 5–6-е сутки пребывания в отделении пульмоаллергологии коммунального учреждения «Областная детская клиническая больница» Днепропетровского областного совета. Критериями включення в исследование была аллергическая и смешанная персистирующая среднетяжелая и тяжелая БА в период обострения. В исследование не вошли дети с БА в периоде ремиссии, дети с интермиттирующим течением астмы и с легкой персистирующей астмой. Для определения типа и степени вентиляционной недостаточности использовали метод спирографии с оценкой жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЕЛ. Математическую и статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием методов биостатистики, реализованных в пакетах программ Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT), Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серийный № AGAR909E415822FA). Результаты. Определены прогностические клинические факторы риска развития систоло-диастолической дисфункции желудочков сердца в случае возможного приступа бронхиальной астмы, к которым были отнесены: наличие у больного ребенка тяжелого течения; наличие тахикардии в покое; нарушение реполяризации в миокарде желудочков на электрокардиограмме; наличие у больного астмой хронического тонзиллита; бактерионосительство в носоглотке; женский пол. Разработаны дополнительные информативные диагностические критерии развития правожелудочковой сердечной недостаточности в периоде обострения БА у детей. Установлено, что использование эуфиллина совместно с β2-агонистами для бронхолитической терапии детей в периоде обострения БА негативно влияет на диастолическую дисфункцию желудочков и способствует сохранению повышенного давления в легочной артерии. Выводы. Вопрос улучшения возможностей прогнозирования развития дисфункции желудочков сердца и своевременная диагностика сердечно-сосудистых осложнений в периоде обострения БА у детей решается путем определения клинических факторов риска развития дисфункции желудочков сердца и разработки дополнительных информативных клинико-эхокардиографических диагностических критериев правожелудочковой сердечной недостаточности.

Background. Bronchial asthma (BA) already in childhood can be accompanied by cardiovascular complications in the form of acute pulmonary heart disease, ventricular dysfunction, metabolic cardiomyopathy, rhythm and conduction disorders, which not only aggravates the course of the disease, but also reduces the quality of life of patients. The heart remodeling in BA is preceded by clinical manifestations of heart failure and can independently aggravate systolic and diastolic dysfunction of the ventricles. The purpose of the study was to improve the prediction of cardiovascular complications in the period of bronchial asthma exacerbation in children by identifying the risk factors for ventricular dysfunction and developing additional informative clinical and echocardiographic diagnostic criteria for right ventricular heart failure. Materials and methods. Under our supervision, there were 85 children with asthma aged 5 to 17 years. Pulse oximetry, spirography, electrocardiography, Doppler, and echocardiography were performed. The examination was carried out in the period of asthma exacerbation, during hospitalization of the patient and during the period of improvement, on the days 5–6 of staying in the pulmonary department of the Municipal Institution “Regional Children’s Clinical Hospital” of Dnipropetrovsk Regional Council. The criteria for inclusion in the study were allergic and mixed persistent, moderate and severe asthma during the period of exacerbation. The study did not include patients with asthma in remission period, children with an intermittent course of asthma and a mild persistent asthma. To determine the type and degree of ventilation insufficiency, a spirographic method was used to evaluate the indicators of vital lung capacity (VLC), forced expiratory volume in 1 second (FEV1), FEV1/VLC. The mathematical and statistical processing of the research materials was carried out using the methods of biostatistics implemented in the packages of Microsoft Excel programs (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT), Statistica 6.1 (StatSoft Inc., Serial number AGAR909E415822FA). Results. The prognostic clinical risk factors for the development of systolic and diastolic dysfunction of the cardiac ventricles in case of a possible attack of bronchial asthma were identified: the presence of a severe bronchial asthma in a sick child; presence of tachycardia at rest; violation of the ventricular myocardial repolarization on the electrocardiogram; presence of concomitant chronic tonsillitis; bacteria in the nasopharynx; female sex. Additional informative diagnostic criteria for the development of right ventricular heart failure during the period of exacerbation of bronchial asthma in children have been developed. It has been found that the use of euphylline in combination with β2-agonists for the bronchodilator therapy of children in the period of exacerbation of bronchial asthma negatively affects the diastolic function of the cardiac ventricles and promotes the preservation of elevated pressure in the pulmonary artery. Conclusions. The issue of improving the prediction of cardiac ventricular dysfunction and timely diagnosis of cardiovascular complications in the period of asthma exacerbation in children is solved by identifying clinical risk factors for ventricular dysfunction and developing additional informative, clinical and echocardiographic diagnostic criteria of right ventricular heart failure.


Ключевые слова

бронхіальна астма; дисфункція шлуночків серця; діагностика; прогноз; діти

бронхиальная астма; дисфункция желудочков сердца; диагностика; прогноз; дети

bronchial asthma; ventricular dysfunction; diagnosis; prediction; children

Вступ

Бронхіальна астма (БА) вже в дитячому віці може супроводжуватись серцево-судинними ускладненнями у вигляді синдрому гострого легеневого серця, дисфункції шлуночків серця, метаболічної кардіоміопатії, порушень ритму і провідності, що не тільки обтяжує перебіг захворювання, але й додатково знижує якість життя пацієнтів [5, 17, 18]. Ремоделювання серця при БА передує клінічним проявам серцевої недостатності та може самостійно поглиблювати систолічну і діастолічну дисфункцію шлуночків [2, 8, 14].
У той же час кардіальні скарги у дітей при БА не мають специфічного характеру, а інструментальне дослідження стану серцево-судинної системи не входить до протоколу обстеження дітей з БА, що веде до пізньої діагностики серцевих ускладнень  перебігу цієї хвороби, хоча тяжкість порушень серцевої діяльності у дітей перебуває у прямій залежності від періоду і тяжкості БА [8, 4, 15].
При цьому залишаються невирішеними питання, що стосуються формування систолічної та діастолічної дисфункції правих і лівих відділів серця, їх взаємодії у забезпеченні адекватної центральної та периферичної гемодинаміки саме в період загострення БА, коли в більшості хворих дітей розвивається легенева гіпертензія, яка і забезпечує розвиток дисфункції правих відділів серця. 
До цього часу у дитячому віці не визначені фактори ризику та їх прогностичне значення для розвитку дисфункції шлуночків серця в період нападу БА, потребує оптимізації терапія ксантиновими похідними, β2-агоністами, інгаляційними і системними глюкокортикостероїдами, які можуть негативно впливати на функціонування серцево-судинної системи [9–12]. Через це питання прогнозування і профілактики виникнення серцево-судинних ускладнень у період загострення БА у дітей є актуальними у зв’язку з можливістю досягнення кращого контролю за перебігом захворювання та покращення якості життя таких пацієнтів.
Мета дослідження: удосконалення прогнозування розвитку серцево-судинних ускладнень у період загострення БА в дітей шляхом визначення факторів ризику розвитку дисфункції шлуночків і розробки додаткових інформативних клініко-ехокардіографічних діагностичних критеріїв правошлуночкової серцевої недостатності (ПШСН).

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 85 дітей, хворих на БА, віком від 5 до 17 років, у яких застосувано методи пульсоксиметрії, спірографії, електрокардіографії (ЕКГ), допплер-ехокардіографії (допплер-ЕхоКГ). Обстеження проводилось у періоді загострення БА при госпіталізації хворого і в періоді поліпшення стану, на 5–6-ту добу перебування у відділенні пульмоалергології Комунального закладу «Обласна дитяча клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради.
Критеріями включення в дослідження були алергічна та змішана персистуюча средньотяжка і тяжка астма в період загострення. В дослідження не ввійшли діти, хворі на БА, в період ремісії, діти з інтермітуючим перебігом астми та легкою персистуючою БА.
Залежно від тяжкості хвороби діти були розподілені на 2 групи. У групу із середньотяжким ступенем БА (БАСС) було включено 51 хворого, у групу з тяжким ступенем БА (БАТС) — 34 хворих. Серед обстежених були 56 хлопчиків (65,9 %) і 29 дівчаток (34,1 %). Контрольну групу становили 40 здорових дітей того самого віку.
Усім хворим проводилась стандартна терапія загострення БА і базисна терапія астми. Сальбутамол уводили за допомогою небулайзера, інгаляцію призначали тричі на добу (не більше 4 разів) так, щоб сумарна добова доза становила до 400 мкг/добу. 
Виражене порушення загального стану дітей, які надходили до стаціонарного відділення лікарні в стані тяжкого нападу БА, нечутливість пацієнтів до початкової терапії сальбутамолом вимагали призначення системних глюкокортикостероїдів, які використовували у добовій дозі 1,0–2,0 мг/кг у перерахунку на преднізолон, внутрішньовенно. Із 3–4-ї доби хворого переводили на інгаляційні глюкокортикостероїди в дозі 100–200 мкг на добу. Еуфілін призначали у випадку низької ефективності попередньої терапії тяжкого загострення астми внутрішньовенно, повільно, в дозі 6–8 мг/кг на добу за 1–3 введення. 
Клінічне обстеження хворих включало збирання скарг, оцінку факторів ризику, анамнезу життя і захворювання, антропометрію, загальний огляд, фізикальні методи обстеження дихальної та серцево-судинної системи. Наявність гострої дихальної недостатності (ДН) оцінювалась за клінічними ознаками згідно з клінічною класифікацією Г.І. Белебезьєва у поєднанні з рівнем показника SaO2, отриманого методом пульсоксиметрії, який при наявності ДН дорівнював ≤ 95 %. Для визначення типу й ступеня вентиляційної недостатності використовували метод спірографії з оцінкою показників життєвої ємності легень (ЖЄЛ), об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ1/ЖЭЛ. Спірографічне дослідження здійснювали за стандартною методикою за допомогою апарата Chest Graph HI-101 (Японія).
Ультразвукові дослідження серця (ЕхоКГ і допплер-ЕхоКГ) проводилися одночасно на ультразвуковому сканері Acuson CV70 (Siemens, Німеччина) датчиком із частотою 5 мГц, обладнаного імпульсним, безперервним і кольоровим допплером, в М- та 2D-режимах із застосуванням допплера в імпульс–ному режимі (PW) за стандартною методикою [3]. Оцінка отриманих даних проводилася за допомогою регіональних і міжнародних ехокардіографічних стандартів [6, 7].
Математичне та статистичне опрацювання матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики, реалізованих у пакетах програм Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT), Statistica 6.1 (StatSoft Inc., серійний № AGAR909E415822FA). 
Перевірка гіпотези про нормальний розподіл кількісних ознак здійснювалася за критерієм Шапіро — Уїлка в статистичному пакеті Statіstіca 6.1. Порівняння статистичних характеристик у різних групах проводилося з урахуванням закону розподілу з використанням параметричних і непараметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій — за критерієм Левіна; оцінка вірогідності відмінностей середніх для незв’язаних вибірок — за критеріями Стьюдента (t) і Манна — Уїтні (U), для зв’язаних — за критеріями Стьюдента (t) і Вілкоксона (Т); вірогідність відмінностей відносних показників — за критерієм згоди Хі-квадрат Пірсона (χ2). Критичне значення рівня значущості (p) приймалося за ≤ 5 %. При отриманні значення р > 0,05 різниця між показниками вважалась невірогідною.
Для оцінки взаємозв’язку між ознаками виконувався кореляційний аналіз (з урахуванням розподілу даних) із розрахунком коефіцієнтів кореляції (r) — лінійної Пірсона і рангової (ρ) Спірмена [13]. Оцінка значущості клінічних факторів ризику здійснювалась за результатами розрахунку показника відношення шансів (ВШ) з 95% довірчим інтервалом (ДІ) та його стандартною помилкою (SE) [1].

Результати

Аналіз анамнестичних даних і клінічної картини загострення БА показав, що розвитку загострення астми в досліджених хворих дітей передували часті гострі респіраторні захворювання, загострення хронічного тонзиліту, бактеріоносійство патогенної мікрофлори у носоглотці. Найчастіше такий преморбідний фон визначався у хворих на тяжку БА. Клінічна симптоматика загострення БА проявлялася частими скаргами на задишку, неспокій, кашель і порушення сну, а також найчастіше клінічними симптомами бронхоспазму і дихальної недостатності. Як у 1-й, так і в 2-й групі дітей у період загострення БА за даними спірографії реєструвались вентиляційні порушення за обструктивним типом, а за даними ЕКГ — реполяризаційні порушення у міокарді.
Отримані результати клінічного обстеження хворих у період загострення БА, зокрема результати спірографічного і електрокардіографічного дослідження, потребували додаткового проведення більш інформативних інструментальних досліджень для оцінки функціонального стану шлуночків серця, центральної, легеневої і периферичної гемодинаміки, в першу чергу допплер-ЕхоКГ.
Проведені допплер-ЕхоКГ дослідження функціонування правого передсердя, шлуночків серця та гемодинаміки в дітей у період загострення БА продемонстрували низку відмінностей у показниках серцевої діяльності, що залежали від тяжкості БА. Систолічна дисфункція правого передсердя (ПП) у період нападу БА розвивалась вірогідно частіше, у переважної більшості хворих із БАТС порівняно з БАСС: за показником ETA у 73,5 і 29,4 % випадків відповідно (p < 0,001), за показником VTIA — у 97,1 і 54,9 % випадків відповідно (p < 0,01), тобто залежно від тяжкості БА збільшувався показник ETA, який характеризував тривалість часу систоли ПП. За двома цими показниками систолічна дисфункція ПП у період нападу БА виявлялась у 31,4 % хворих із БАСС і у 70,6 % хворих із БАТС (p < 0,01). 
Систолічна дисфункція правого шлуночка (ПШ) виявлялась частіше у переважної більшості хворих із БАТС порівняно з БАСС: за показником IVСTПШ/RR у 94,1 і 62,7 % випадків відповідно (p < 0,01), за показником Tei index у 95,5 і 60,8 % випадків відповідно (p < 0,01). За двома цими показниками систолічна дисфункція ПШ у період нападу БА виявлялась у 52,9 % хворих із БАСС і у 91,2 % хворих із БАТС (p < 0,01). При цьому систолічна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) за двома цими показниками в період нападу БА виявлялась у 56,9 % хворих із БАСС і у більшості — 91,2 % хворих із БАТС (p < 0,01). Отже, в обох групах у більшості хворих виявлялась глобальна систолічна дисфункція шлуночків серця, що було більш характерним для тяжкої астми.
Діастолічна дисфункція ПШ 1-го типу, що характеризується порушенням процесу релаксації шлуночка, у період нападу БА за показниками DTПШ/RR і IVRTПШ/RR виявлялась вірогідно частіше, у більшості хворих із БАТС — 94,1 і 58,8 % випадків відповідно (p < 0,001). Тобто порушення функціонування ПШ у період нападу БА характеризувалось розвитком комбінованого систоло-діастолічного варіанта дисфункції ПШ у більшості хворих із БАТС — 94,1 % випадків і значно рідше — у 56,9 % хворих із БАСС (p < 0,001). Діастолічна дисфункція ЛШ 1-го типу в період нападу БА також виявлялась значно частіше, у більшості (88,2 %) хворих із БАТС і тільки у 31,4 % хворих із БАСС (p < 0,001). 
Порівняння діастолічної функції обох шлуночків серця показало, що в період нападу БА значно збільшувались середні показники DT/RR і IVRT/RR обох шлуночків, як при БАСС, так і при БАТС. Тому діастолічна дисфункція обох шлуночків серця значно частіше виявлялась у хворих із БАТС — у 88,2 і 37,3 % випадків відповідно (p < 0,001).
При визначенні впливу тяжкості нападу БА на дисфункцію серця, за оцінками ВШ, було виявлено, що ймовірність розвитку функціональних порушень серця (рис. 1) вірогідно підвищувалась із посиленням тяжкості нападу для показників систолічної дисфункції ПП (ВШ = 10,5; SE = 0,51; 95% ДІ 3,85–28,63) та діастолічної дисфункції ПШ (ВШ = 4,11; SE = 0,46; 95% ДІ 1,66–10,17), невірогідно — для ПШСН (ВШ = 2,31; SE = 0,46; 95% ДІ 0,93–5,72) та діастолічної дисфункції ЛШ (ВШ = 1,72; SE = 0,49; 95% ДІ 0,65–4,53). Також згідно з розрахованим коефіцієнтом асоціації було виявлено суттєвий зв’язок між тяжкістю нападу БА та розвитком систолічної дисфункції ПП (ϕ = 0,528; p < 0,01) і діастолічної дисфункції ПШ (ϕ = 0,339; p = 0,002). Отже, тяжкість нападу БА мала найсильніший негативний вплив на систолічну функцію ПП і на діастолічну функцію ПШ.
Аналіз систоло-діастолічних відношень у діяльності шлуночків серця показав, що комбінований систоло-діастолічний варіант дисфункції водночас правого і лівого шлуночків у період нападу БА, за визначеними відхиленнями допплер-ЕхоКГ-показників, розвивався значно частіше у хворих із БАТС (85,3 %) і тільки у кожного третього хворого з БАСС (31,4 %; p < 0,001). 
Кореляційний взаємозв’язок між показником Tei index ЛШ і ПШ при БАСС також, як і у здорових дітей, був прямим, середньої сили (r = 0,47; р < 0,05 і r = 0,38; р < 0,05 відповідно). У дітей, хворих на БАТС, кореляційний взаємозв’язок за цим показником систолічної функції обох шлуночків був сильнішим (r = 0,67; р < 0,05), що в умовах підвищення гемодинамічного переднавантаження в період нападу БА могло свідчити про компенсаторне підвищення систолічної взаємодії шлуночків. 
Кореляційний взаємозв’язок між показником часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ і ПШ (IVRT/RR), який характеризував діастолічну функцію шлуночків, у хворих із БАСС також, як і у здорових дітей, був прямим, середньої сили (r = 0,40; р < 0,05 і r = 0,45; р < 0,05 відповідно). Спостерігався більш сильний кореляційний взаємозв’язок за цим показником діастолічної функції обох шлуночків у хворих із БАТС (r = 0,69; р < 0,05), що в умовах підвищення гемодинамічного постнавантаження в період нападу БА могло свідчити про компенсаторне підвищення діастолічної взаємодії шлуночків. Крім того, кореляційний взаємозв’язок між показником VE /VA ЛШ і ПШ, який також характеризував діастолічну функцію шлуночків, був прямим, середньої сили, як у хворих із БАСС (r = 0,48; р < 0,05), так і у хворих із БАТС (r = 0,58; р < 0,05). При порівнянні у здорових дітей подібного взаємозв’язку виявлено не було, що також свідчило про компенсаторне підвищення діастолічної взаємодії шлуночків у період нападу БА. Водночас легенева гемодинаміка характеризувалася підвищенням середнього тиску в легеневій артерії (ЛА) > 25 мм рт.ст., яке значно частіше розвивалося в період нападу тяжкої БА (p < 0,001). 
Кореляційні взаємозв’язки між показниками центральної і периферичної ланки гемодинаміки свідчили про те, що період нападу БА у хворих дітей супроводжувався дисбалансом центральної і периферичної ланки гемодинаміки між УІ і частковим периферичним опором (ЧПО). У той же час кореляційний взаємозв’язок між серцевим індексом (СІ) і ЧПО при БАСС і БАТС суттєво не відрізнявся від такого показника у здорових дітей (r = –0,87; p < 0,001 і r = –0,89; p < 0,001 відповідно). Таким чином, існуючий дисбаланс між показниками центральної і периферичної ланки гемодинаміки, який був підставою для розвитку серцевої недостатності у хворих, компенсувався внаслідок збільшення частоти серцевих скорочень. Отже, в період нападу БА у хворих розвивалася однакова спрямованість як систолічної, так і діастолічної дисфункції обох шлуночків серця, що супроводжувалося компенсаторною синхронізацією їх функції в умовах зростання гемодинамічного навантаження, що було спричинено підвищенням тиску в ЛА та збільшенням венозного притоку, які розвивалися в період нападу БА і були більш значними у хворих на тяжку астму. 
При дослідженні співвідношення показників вентиляційної функції легенів з порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки в дітей залежно від ступеня тяжкості БА було відзначено, що у хворих у міру зростання вентиляційних порушень посилювалась систоло-діастолічна дисфункція як лівого, так і правого шлуночків. При цьому у хворих із БАТС порівняно з пацієнтами з БАСС цей вплив був більш потужним — спостерігалася більша кількість кореляційних зв’язків і більші значення коефіцієнтів кореляції. Найбільшої сили кореляційні зв’язки було виявлено в обох групах дослідження між IVCT/RR ПШ, IVCT/RR ЛШ, IVRT/RR ПШ, IVRT/RR ЛШ, Tei index ПШ, Tei index ЛШ та показниками вентиляційної функції легень (рис. 2). Коефіцієнт канонічної кореляції між показниками вентиляційної функції легень (ЖЄЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЄЛ) та систоло-діастолічної функції ЛШ і ПШ був досить великим і високо значущим: R = 0,61 (χ2 = 48,15; р = 0,002). Усі три показники вентиляційної функції легенів мали значне навантаження на перший канонічний фактор, тобто сильно корелювали з цим фактором (структурні коефіцієнти для ЖЄЛ, ОФВ1 та ОФВ1/ЖЄЛ відповідно становили –0,759; –0,690; –0,897).
Серед показників систоло-діастолічної функції серця найсильніше корелювали з першим канонічним фактором IVRT/RR ПШ, IVCT/RR ПШ, IVCT/RR ЛШ, Tei index ПШ та IVRT/RR ЛШ (навантаження канонічних факторів становило відповідно 0,839; 0,742; 0,722; 0,706; 0,645).
Канонічний кореляційний аналіз даних засвідчив, що показники вентиляційної функції легенів (найбільше ОФВ1/ЖЄЛ) впливають на стан систоло-діастолічної функції серця та на 23,14 % обумовлюють варіабельність показників, найбільшою мірою IVCT/RR ЛШ, IVRT/RR ПШ та Tei index ЛШ. Отримані зв’язки підтвердили, що більш тяжкі порушення вентиляційної функції легенів були негативним прогностичним фактором щодо посилення систоло-діастолічної дисфункції серця при нападах БА.
Проведення подальших досліджень було спрямоване на визначення стійкості виявлених під час нападу БА змін серцевої діяльності, що здійснювалось через порівняння показників гемодинаміки, отриманих у тих самих хворих у подальшому перебігу загострення — в період після нападу астми, коли клінічних ознак бронхіальної обструкції і дихальної недостатності у дітей вже не було. При цьому систолічна дисфункція ПП також, як і систолічна дисфункція ПШ у період після нападу астми в більшості випадків спостереження зберігалась (89,9 і 83,3 % випадків відповідно), але в менш значних відхиленнях, ніж під час нападу БА. При цьому початково підвищений показник СТЛА > 25 мм рт.ст. у всіх хворих після нападу астми на 5–6-ту добу зменшувався до нормального діапазону. Разом із тим слід відзначити, що систолічна дисфункція ЛШ у період після нападу астми зберігалась на одному рівні в усіх хворих, які спостерігались протягом періоду загострення. 
Динаміка ехометричних показників діаметрів ПП і ПШ серця протягом періоду загострення БА характеризувалась відсутністю суттєвого ремоделювання правих відділів серця, які початково проявлялись збільшенням порожнини ПП і ПШ. Притому діастолічна дисфункція ПШ у період після нападу астми у більшості хворих (89,9 %) зберігалась майже на тому самому рівні, як і в період нападу БА. Діастолічна дисфункція ЛШ у період після нападу астми також зберігалась у більшості хворих (77,8 % випадків спостереження).
Важливим для вирішення завдання можливого зменшення ймовірності розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи в період загострення БА було визначити оптимальний для серцевої діяльності режим бронхолітичної терапії, яка застосовувалась відповідно до існуючих стандартів лікування. Для вивчення впливу різних режимів бронхолітичної терапії на стан серцевої гемодинаміки в період загострення БА хворі були розподілені на дві групи. До першої групи увійшли хворі, які для купірування тяжкого нападу бронхіальної обструкції отримували β2-агоністи, до другої — хворі, яким крім β2-агоністів при тяжкому нападі БА внутрішньовенно вводили еуфілін. Додаткове введення еуфіліну здійснювалось за стандартами лікування, при недостатній клінічній відповіді на початкову бронхолітичну терапію. 
Аналіз впливу різних режимів бронхолітичної терапії показав, що додаткове застосування еуфіліну поряд з β2-агоністами негативно впливало на серцеву діяльність і показники гемодинаміки. При цьому у більшості хворих, які отримували додатково еуфілін, показники систолічного перевантаження ПП були більш значними і виявлялися вірогідно частіше (за показником ETA у 68,2 і 30,0 % випадків, p < 0,01; за показником VTIA у 77,3 і 45,0 % випадків, p < 0,01, відповідно). Систолічна дисфункція ПШ, що виявлялась у більшості хворих обох груп спостереження, була більш значною в групі хворих, які додатково отримували еуфілін (за показником IVСTПШ /RR 
у 86,4 і 65,0 % випадків, p < 0,05; за показником Tei index ПШ у 77,3 і 70,0 % випадків, p > 0,05 відповідно). При цьому систолічна дисфункція ЛШ, що також виявлялась у більшості хворих, була однаково вираженою в обох групах спостереження, тобто терапія із застосуванням еуфіліну більш негативно впливала на функцію ПШ. Підтвердженням цього було те, що на фоні лікування еуфіліном частіше зберігалося перевантаження об’ємом ПП і ПШ.
Разом із цим, діастолічна дисфункція правого і лівого шлуночків серця була більш вираженою і виявлялась вірогідно частіше, у більшості хворих групи, яка отримувала еуфілін: за показником DTПШ/RR ПШ у 86,4 і 65,0 % випадків відповідно (p < 0,05); DTЛШ/RR ЛШ у 86,4 і 55,0 % випадків відповідно (p < 0,05); за показником IVRTПШ/RR ПШ у 95,5 і 80,0 % випадків відповідно (p < 0,05); IVRTЛШ/RR ЛШ у 86,4 і 65,0 % випадків відповідно (p < 0,05). До того ж діастолічна дисфункція ПШ порівняно з діастолічною дисфункцією ЛШ була більш значною. У хворих, які отримували додатково еуфілін, вірогідно частіше спостерігалось підвищення тиску в легеневій артерії в межах 25 < СТЛА < 30 мм рт.ст. (50,0 %), при цьому переважало підвищення тиску при СТЛА > 30 мм рт.ст. (54,5 %). Останнє свідчило про недостатню ефективність такого режиму бронхолітичної терапії.
Під час вирішення завдання оптимізації терапії загострення БА у дітей було важливим знайти і визначити критерії безпеки бронхолітичної терапії для функціонування серцево-судинної системи, що застосовувалась у період загострення БА. Для цього досліджували реакцію серцевої і легеневої гемодинаміки на бронхолітичну терапію у хворої дитини за допомогою допплер-ЕхоКГ під час загострення астми. Після інгаляції терапевтичної дози сальбутамолу систолічна і діастолічна дисфункція ПП зменшувалась, що пояснювалось зниженням систолічного тиску в ЛА (у середньому по групі на 17,3 %), при цьому початково збільшений показник СТЛА після інгаляції сальбутамолу нормалізувався в усіх випадках. Систолічна дисфункція шлуночків серця після інгаляції сальбутамолу також зменшувалась, більш значно з боку ЛШ. Діастолічна дисфункція шлуночків серця після інгаляції сальбутамолу зменшувалась, але незначно.

Обговорення

На підставі досліджень були визначені прогностичні клінічні фактори ризику розвитку систоло-діастолічної дисфункції шлуночків серця у випадку можливого нападу БА у дітей, серед яких були: наявність у хворого тяжкої БА (ВШ = 9,3; SE = 0,54; 95% ДІ 3,25–26,9); наявність тахікардії у спокої при частоті серцевих скорочень понад 20 % від вікової норми (ВШ = 4,71; SE = 0,48; 95% ДІ 1,83–12,18); порушення реполяризації в міокарді шлуночків на електрокардіограмі (ВШ = 3,9; SE = 0,66; 95% ДІ 1,08–14,1); наявність у хворого на астму хронічного тонзиліту (ВШ = 2,2; SE = 0,53; 95% ДІ 0,79–6,26); бактеріоносійство у носоглотці (ВШ = 1,27; SE = 0,56; 95% ДІ 0,42–3,83); жіноча стать (ВШ = 1,14; SE = 0,46; 95% ДІ 0,47–2,82). 
Одним із ускладнень у період загострення БА був розвиток гострої серцевої недостатності, тому для полегшення діагностики ПШСН у період нападу БА в обстежених хворих за допомогою послідовного (секвенціального) аналізу Вальда з оцінкою інформативності ознак за розрахованою мірою Кульбака (І) було відібрано сім найбільш інформативних клініко-ехокардіографічних ознак ПШСН: підвищення систолічного тиску в легеневій артерії > 25 мм рт.ст. 
(І = 11,6), збільшення ехокардіографічних розмірів порожнини ПШ (І = 3,61) і ПП (І = 3,12); тахікардія (І = 2,2) або брадикардія (І = 0,66), порушення реполяризації шлуночків за даними електрокардіографії (І = 2,08), гіперкінетичний тип гемодинаміки (І = 1,08) (Інформаційний лист. — К., Укрмедпатент–інформ, 2016. — № 238).
Перевірка ефективності діагностики ПШСН відповідно до запропонованих діагностичних ознак показала, що збіг отриманих результатів із фактичними даними становив: для розвитку ПШСН — 90 % (чутливість); для відсутності цього ускладнення — 75 % (специфічність). Отже, наявність у хворої дитини в період нападу БА інформативних діагностичних ознак ПШСН з імовірністю 90 % і більше дозволяла діагностувати це ускладнення. 

Висновки

1. У період загострення БА в дітей розвивається систолічна й діастолічна дисфункція шлуночків, правого передсердя серця, частота і тяжкість якої залежить від тяжкості хвороби. При цьому систолічна дисфункція серця розвивається вірогідно частіше, у переважної більшості хворих із тяжкою астмою порівняно з хворими на середньотяжку астму (p < 0,001 і p < 0,01 відповідно). Для періоду загострення БА є характерним розвиток одночасно діастолічної дисфункції обох шлуночків серця, що розвивається вірогідно частіше, у більшості хворих із тяжкою астмою порівняно з хворими на середньотяжку астму (88,2 і 37,3 % випадків, p < 0,001). Тяжкість самого нападу астми найбільш сильно впливає на розвиток систолічної дисфункції правого передсердя (ϕ = 0,528; p < 0,01) і діастолічної дисфункції правого шлуночка (ϕ = 0,339; p = 0,002). 
2. Взаємодія між шлуночками серця в період загострення БА проявляється комбінованим систоло-діастолічним варіантом їх дисфункції, частота якої залежить від тяжкості астми (p < 0,001). При цьому спостерігається однакова спрямованість систолічної й діастолічної дисфункції шлуночків із розвитком дисбалансу між центральною і периферичною ланками гемодинаміки, але супроводжується компенсаторною синхронізацією їх функцій. Легенева гемодинаміка характеризується підвищенням середнього тиску в легеневій артерії > 25 мм рт.ст., яке значно частіше розвивається в період нападу тяжкої БА (p < 0,001). 
3. Динаміка змін серцевої діяльності протягом періоду загострення астми проявляється збереженням систолічної дисфункції правого передсердя і правого шлуночка у більшості хворих (89,9 і 83,3 % випадків), менш вираженої, ніж на початку нападу, а також збереженням на одному рівні систолічної дисфункції лівого шлуночка у всіх хворих. При цьому діастолічна дисфункція шлуночків серця у більшості хворих (правий шлуночок — 89,9 %, лівий шлуночок — 77,8 % випадків) у період після нападу зберігаєься на тому ж рівні, як і на початку нападу хвороби. Застосування еуфіліну поряд з β2-агоністами в складі бронхолітичної терапії хворих при тяжкому нападі БА сприяє поглибленню систоло-діастолічної дисфункції правого передсердя і шлуночка при більш частому збереженні підвищеного середнього тиску в легеневій артерії > 25 мм рт.ст.
4. У дівчаток при порівнянні з хлопчиками в період загострення БА частіше розвивається систолічна дисфункція правого передсердя (p > 0,05) і лівого шлуночка (p > 0,05), при цьому остання — як наслідок погіршення скоротливої здатності міокарда (p < 0,05 у порівнянні зі здоровими дівчатками). Підвищення середнього тиску в легеневій артерії > 25 мм рт.ст. значно частіше розвивається в період загострення БА у дівчаток (p < 0,001), при цьому більш значне підвищення тиску в легеневій артерії виявляється вірогідно частіше, ніж у хлопчиків (р < 0,05).
5. Прогностичними клінічними факторами ризику розвитку систоло-діастолічної дисфункції шлуночків серця у випадку можливого нападу БА у дітей є: наявність у хворого тяжкої БА (ВШ = 9,3; SE = 0,54; 95% ДІ 3,25–26,9); наявність тахікардії у спокої при частоті серцевих скорочень понад 20 % від вікової норми (ВШ = 4,71; SE = 0,48; 95% ДІ 1,83–12,18); порушення реполяризації в міокарді шлуночків на електрокардіограмі (ВШ = 3,9; SE = 0,66; 95% ДІ 1,08–14,1); наявність у хворого на астму хронічного тонзиліту (ВШ = 2,2; SE = 0,53; 95% ДІ 0,79–6,26); бактеріоносійство у носоглотці (ВШ = 1,27; SE = 0,56; 95% ДІ 0,42–3,83); жіноча стать (ВШ = 1,14; SE = 0,46; 95% ДІ 0,47–2,82). 
6. Інформативними діагностичними ознаками розвитку правошлуночкової серцевої недостатності в період загострення БА в дітей є поєднання підвищеного середнього тиску в легеневій артерії > 25 мм рт.ст., збільшення ехокардіографічних розмірів порожнини правого передсердя і правого шлуночка серця в діастолу; тахікардія або брадикардія; гіперкінетичний тип гемодинаміки; порушення реполяризації шлуночків на електрокардіограмі.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Бабич П.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация / П.Н. Бабич, А.В. Чубенко, С.Н. Лапач // Укр. мед. часопис. — 2005. — № 2. — С. 113-119.
2. Богмат Л.Ф. Ремоделювання серця та зміни загальної гемодинаміки в підлітків з артеріальною гіпертензією / Богмат Л.Ф., Ніконова В.В. // Артериальная гипертензия. — 2014. — Т. 1, № 33. — С. 14-19.
3. Воробьев А.С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство для врачей / А.С. Воробьев. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 543 с. 
4. Герасимова Е.В. Клинико-инструментальный и лабораторный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой. Научное обозрение / Е.В. Герасимова // Медицинские науки. — 2015. — № 1. — С. 129-130.
5. Ермакова И.Н. Клиническая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексе санаторной реабилитации детей с бронхиальной астмой, часто болеющих респираторными инфекциями верхних дыхательных путей / И.Н. Ермакова, Ю.Л. Мизерницкий // Лазерная медицина. — 2009. — Т. 13, вып. 4. — С. 13-16.
6. Кондратьєв В.О. Гемодинаміка правих відділів серця у здорових дітей за даними допплерехокардіографії / В.О. Кондратьєв, А.В. Різник, О.В. Кунак // Здоровье ребенка. — 2015. — Т. 67, № 7. — С. 88-92.
7. Кондратьєв В.О. Особливості серцевої діяльності у дітей з бронхіальною астмою на фоні хронічного тонзиліту / В.О. Кондратьєв, А.В. Різник, О.В. Єгоренко // Медичні перспективи. — 2015. — Т. XX, № 4. — С. 34-39. 
8. Леженко Г.А. Нейроэндокринные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции у детей, больных бронхиальной астмой / Г.А. Леженко, А.В. Абрамов, Е.Е. Пашкова // Педиатрия. Восточная Европа. — 2014. — № 2. — С. 7-15.
9. Недельська С.М. Клініко-імунологічні особливості алергенспецифічної імунотерапії бронхіальної астми в дітей / С.М. Недельська, Н.М. Таран // Здоровье ребенка. — 2014. — Т. 58, № 7. — С. 33-36. 
10. Недельська С.М. Особливості екстракраніальної гемодинаміки хворих на бронхіальну астму дітей / С.М. Недельська, О.Ю. Акулова // Здоровье ребенка. — 2014. — Т. 57, № 6. — С. 73-76. 
11. Недельская С.Н. Диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста: возможности, проблемные вопросы, дифференциальная диагностика / С.Н. Недельская, Д.А. Ярцева // Здоровье ребенка. — 2013. — Т. 45, № 2. — С. 108-111. 
12. Недельская С.Н. Cоциально-психологическая адаптация детей с бронхиальной астмой к школьному обучению / С.Н. Недельская, Е.В. Раскина, Е.Ю. Акулова // Здоровье ребенка. — 2013. — Т. 44, № 1. — С. 85-88. 
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2006. — 305 с.
14. Пашкова О.Є. Патогенетичні механізми розвитку серцево-судинних порушень у дітей з рецидивуючою та хронічною бронхолегеневою патологією та обґрунтування підходів щодо їх профілактики: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.01.10 «Педіатрія» / О.Є. Пашкова. — Запоріжжя, 2014. — 40 с.
15. Шумна Т.Є. Взаємозв’язок порушень бронхолегеневої й серцево-судинної системи у дітей з бронхіальною астмою: багатогранність та невичерпаність вивчення проблеми / Т.Є. Шумна, С.М. Недельська, О.М. Даценко // Здоровье ребенка. — 2014. — № 8. — С. 8-11.
16. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.: ВМедА, 2002. — 266 с.
17. GINA REPORT, Global Strategy for Asthma Management and Prevention / revised 2014. — P. 1-132.
18. Schatz M. The allergic asthma phenotype / M. Schatz, L. Rosen–wasser // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. — 2014. — Vol. 2. — P. 645-649.

Вернуться к номеру