Вступ
Зростання захворюваності, тяжкість ускладнень, схильність до рецидивів, переважне ураження осіб молодого та найбільш працездатного віку висувають проблему лікування хворих на нефролітіаз у низку найважливіших проблем урології [7].
Зважаючи на подальший розвиток і технічне вдосконалення ендоскопічного обладнання, появу нових методик нефролітотрипсії та необхідність урахування етіопатогенетичних механізмів перебігу сечокам’яної хвороби (СКХ), доцільним є з’ясування місця кожної методики для оптимального її використання [2–5], що сприятиме підвищенню ефективності, зниженню травматичності та ускладнень хірургічного лікування [6].
Метою роботи було підвищення ефективності лікування хворих на СКХ, у яких немає стриктури мисково-сечовідного сегмента (МСС), шляхом створення алгоритму вибору методу літотрипсії з використанням мікро- та ультраміні-перкутанної нефролітотрипсії.
Матеріали та методи
За період 2014–2017 рр. було досліджено 184 хворих на нефролітіаз, які були проліковані в КЗОЗ «Обласний клінічний центр урології та нефрології ім. В.І. Шаповала» та Навчально-науковому медичному комплексі «Університетська клініка» Харківського національного медичного університету. Діагноз встановлювали згідно з клініко-анамнестичними даними, лабораторними та інструментальними дослідженнями. Комп’ютерну томографію з контрастуванням проводили на апараті Toshiba Аquilion 16.
На підставі аналізу сучасної літератури та власних клінічних досліджень було досліджено методи екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ), ретроградної інтраренальної хірургії (РІРХ), мікроперкутанної (мікроПНЛ), ультраміні-перкутанної (ультраміні-ПНЛ) та стандартної перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) і створено алгоритм вибору методу літотрипсії у хворих на нефролітіаз без стриктури МСС.
Для визначення ефективності запропонованого алгоритму зі 184 хворих на нефролітіаз досліджено дві групи, що були репрезентативними за віком, статтю та клінічною формою нефролітіазу. Першу групу формували 111 пацієнтів, у яких використовували запропонований алгоритм, що включав нові ендовідеоскопічні методи, такі як мікро- та ультраміні-ПНЛ. У 2-й групі (73 хворих) використовувалися стандартні методи та підходи до вибору методик літотрипсії, що не включали нові зазначені методи.
Ендоскопічні втручання здійснювали за допомогою ендовідеоскопічної стійки з апаратурою фірми Stryker (США) та Karl Storz (Німеччина). Літотрипсія в обох групах проводилася за допомогою гольмієвого лазера Lumenis. МікроПНЛ та ультраміні-ПНЛ проводили за допомогою фіброволоконної оптики діаметром 0,9 мм (PolyDiagnost, Німеччина). РІРХ проводили з використанням фібропієлоскопа Karl Storz; для інтерпозиції конкрементів із нижньої чашки використовувався нітілоновий зонд Dormia з атравматичним кінцем. Іригація здійснювалася за допомогою уропомпи. ЕУХЛ проводили на апаратах Lithostar Modularis (Siemens) та Compact Sigma (Dornier).
Статистичні дослідження були виконані за допомогою пакета Statistica 6.0. Відмінності між дослідними групами визнавалися статистично значущими при р < 0,05 за t-критерієм Стьюдента або Фішера. Порівняння показників номінальних змінних здійснювалося за допомогою критерію χ2 [1].
Незважаючи на розмір конкременту та щільність при наявності несприятливої анатомії для відходження фрагментів (довга, понад 15 мм та вузька, менше 5 мм шийка чашки; дивертикул порожнинної системи з каменем) або при повному стенозі шийки чашки краще віддавати перевагу методам перкутанної літотрипсії.
У разі відсутності фрагментації після четвертого сеансу ЕУХЛ доцільно перейти до більш інвазивних методик.
У хворих із каменями до 2 см щільністю понад 1000 HU будь-якої ниркової локалізації (особливо у разі попереднього дренування сечовода за допомогою стента з приводу запального процесу або ниркової коліки, що не піддається консервативній терапії) рекомендується використання РІРХ. Зазначене попереднє дренування нирки стентом призводить до дилатації сечовода, що полегшує проведення амплацу, підвищує вірогідність успіху проведення РІРХ.
При конкрементах, що знаходяться у передніх ниркових чашках, метод РІРХ є методом вибору. Це пояснюється тим, що пунктування передніх чашок при ПНЛ є складним і потребує зміщення місця пункції у бік черевної порожнини. При цьому збільшується ризик ушкодження ободової кишки при пункції.
У випадках, коли шийка чашки, в якій знаходиться конкремент, обтурована та вхід у неї складно знайти зі сторони ЧМС, використання методів ПНЛ є більш ефективним. Конфігурація чашок із гострим кутом щодо ниркової миски також є небажаним до проведення РІРХ.
Для конкрементів розміром понад 2 см використання РІРХ є недоцільним через підвищення суб–операційної травматичності.
Для каменів менше 1 см будь-якої ниркової локалізації, якщо не відбулося фрагментації конкременту після четвертого сеансу ЕУХЛ, методом вибору є мікроПНЛ. При наявності попередньо встановленого нефростомічного дренажу 10 Fr можна використати цей доступ для проведення ультраміні-ПНЛ, що знижує ризик виникнення кровотечі, зменшує час операції та рентген-навантаження на хірурга без збільшення травматичності.
Натомість, при використанні мікроПНЛ при конкрементах понад 1,0 см створюється більша кількість фрагментів, що підвищує ризик виникнення ниркової кольки та потребу в ретроградному стентуванні нирки у післяопераційному періоді. Також збільшується час операції та ризик виникнення пієлопаренхіматозних рефлюксів, зменшується ефективність за рівнем stone free.
Ультраміні-ПНЛ є різновидом міні-ПНЛ. Вони мають однакові показання та ефективність. Однак важливим є те, що ультраміні-ПНЛ завдає меншого травматичного впливу на паренхіму нирки. Ці методи рекомендуються при каменях будь-якої ниркової локалізації діаметром від 1 до 2 см за неефективності ЕУХЛ.
При наявності несприятливої анатомічної конфігурації ЧМС, навіть у разі доброї фрагментації конкременту, усі фрагменти можуть не відійти та у подальшому сформувати новий конкремент. У цьому випадку методом РІРХ не завжди можна пройти у шийку чашки через її стенозований вхід або через гострий кут щодо миски. Тому у цьому разі слід використовувати ультраміні-ПНЛ.
Використання ультраміні-перкутанного доступу для фрагментації та відмивання каменя розміром понад 2 см потребує більшого часу, тому не є раціо–нальним. Застосування пневматичного літотриптора є можливим, але при оксалатних конкрементах збільшується час фрагментації, що призводить до травмування слизової оболонки ЧМС, збільшення кровотечі з подальшим погіршенням видимості. Тому використання лазерних систем літотрипсії при ультраміні-ПНЛ є бажаною умовою.
/88-1.jpg)
Стандартна нефролітотрипсія залишається методом вибору для каменів ≥ 2 см будь-якої щільності та ниркової локалізації. Вона є доцільною за співвідношенням травми, ефективності та операційного часу у таких пацієнтів. Ширший тубус, великий потік зрошуючої рідини дозволяють за короткий час досягти бажаного результату, а використання амплацу дає змогу підтримувати низький інтраренальний тиск. Застосування амплацу, більшого за 26 Fr, не є раціональним, тому що призведе до більшої травми паренхіми та ймовірності кровотечі без підвищення ефективності нефролітотрипсії.
Під час лікування коралоподібних конкрементів і каменів розміром понад 2 см слід починати з первинного стандартного доступу (24 Fr). При наявності складної анатомії ЧМС і конкрементів за 2 см виконується ще один додатковий стандартний доступ, а при каменях менше 2 см використовується ультраміні-перкутанний доступ, особливо у випадках, коли фібронефроскопія через первинний стандартний доступ не призвела до бажаного результату. Використання цієї рекомендації знижує ушкодження паренхіми нирки та вірогідність кровотечі порівняно з додатковим стандартним доступом.
Застосування додаткових ультраміні-перкутанних доступів підвищує рівень досягнення stone free за один сеанс ПНЛ порівняно з одиничним стандартним доступом. Це дає можливість зробити 4–5 додаткових доступів при необхідності, не призводячи до значного збільшення травматизації паренхіми нирки порівняно зі стандартними множинними доступами. Ультраміні-перкутанний доступ не потребує нефростомічного дренування, що зменшує больовий синдром.
Під час дослідження встановлено, що використання розробленого алгоритму дозволило досягти стану stone free у 105 (94,6 %) випадках, тоді як без використання нових ендовідеоскопічних методів нефролітотрипсії цей показник був нижчим (60 хворих, 82,2 %). Потреба у додаткових процедурах була більшою у 2-й групі (13 (17,8 %) пацієнтів через обструкцію сечовода фрагментами потребували проведення уретролітоекстракції після фрагментації каменів із середнім розміром 1,5 ± 0,3 см методом ЕУХЛ) порівняно з 1-ю групою, пацієнтам якої із середнім розміром конкременту 15 ± 0,2 см за алгоритмом було проведено ультраміні-ПНЛ, що не потребувало додаткових процедур у жодному випадку.
Загострення пієлонефриту спостерігалося лише у 10 (9,0 %) хворих 1-ї групи, що в 2 рази менше, ніж у групі порівняння (15 пацієнтів, 20,5 %).
Визначено, що середній термін непрацездатності у хворих 1-ї і 2-ї груп був майже однаковим (6,5 ± 1,8 дня та 8,7 ± 2,3 дня).
Травматичність за рівнем цистатину С і середнє зниження гемоглобіну було меншим (p < 0,05) у 1-й групі при використанні ультраміні-ПНЛ у пацієнтів із конкрементами з середнім розміром 1,7 ± 0,21 см порівняно з 2-ю групою, в якій у цьому випадку використовувався стандартний перкутанний доступ.
Отже, використання розробленого алгоритму лікування хворих на нефролітіаз без стриктури МСС із використанням мікро- та ультраміні-ПНЛ дає можливість обрати оптимальну методику літотрипсії, зважаючи на особливості клінічної форми, і тому підвищити ефективність хірургічного лікування, зменшити травматичний вплив втручання на паренхіму нирки, знизити кількість додаткових інвазивних ендоскопічних процедур на одного пацієнта та пов’язаних із ними ускладнень, зменшити термін непрацездатності.
Висновки
1. При плануванні нефролітотрипсії проведення КТ у положенні хворого на животі дозволяє точніше обрати місце доступу і тому запобігає травмуванню ободової кишки при створенні черезшкірного доступу.
2. Дотримання розробленого алгоритму вибору методики хірургічного лікування хворих на нефролітіаз без стриктури МСС, що враховує особливості клінічної форми нефролітіазу з використанням нових ендовідеоскопічних методів нефролітотрипсії, дає можливість підібрати найбільш ефективний і найменш травматичний метод нефролітотрипсії, зменшити кількість додаткових процедур на одного хворого та пов’язаних із ними ускладнень.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/88-1.jpg)