Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Украинский журнал хирургии 1 (36) 2018

Вернуться к номеру

Вибір методу нефректомії у хворих на термінальний гідронефроз

Вибір методу нефректомії у хворих на термінальний гідронефроз

Авторы: Лісовий В.М., Савенков В.І.
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Досліджено різні малоінвазивні хірургічні методи нефректомії у хворих на термінальний гідронефроз. Визначено, що лапароскопічна й ретроперитонеоскопічна нефректомії за основними показниками періопераційного періоду є вірогідно менш травматичними, ніж мануально-асистована нефректомія. Однак використання мануально-асистованої нефректомії дозволило знизити термін оперативного втручання. У разі наявності в анамнезі оперативних втручань на органах черевної порожнини рекомендується застосування ретроперитонеального доступу. При попередніх втручаннях у заочеревинному просторі з боку гідронефрозу ефективним є використання трансабдомінального доступу, що також дає змогу проводити симультанні операції. При ниркових конкрементах і фіброзно-склеротичному паранефральному процесі у хворих на термінальний гідронефроз слід віддавати перевагу мануально-асистованій нефректомії. Під час роботи вдосконалено хірургічну тактику залежно від виду доступу й маси хворого за рахунок оптимізації кількості й розташування троакарів.

Исследованы различные малоинвазивные хирургические методы нефрэктомии у больных терминальным гидронефрозом. Установлено, что лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая нефрэктомии по основным показателям периоперационного периода являются достоверно менее травматичными, чем мануально-ассистированная нефрэктомия. Однако использование мануально-ассистированной нефрэктомии позволило снизить срок оперативного вмешательства. При наличии в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости рекомендуется применение ретроперитонеального доступа. При предыдущих вмешательствах в забрюшинном пространстве со стороны гидронефроза эффективным является использование трансабдоминального доступа, что также позволяет проводить симультанные операции. При почечных конкрементах и фиброзно-склеротическом паранефральном процессе у больных терминальным гидронефрозом следует отдавать предпочтение мануально-ассистированной нефрэктомии. В ходе работы усовершенствована хирургическая тактика в зависимости от вида доступа и массы больного за счет оптимизации количества и расположения троакаров.

Background. Nowadays, with development of modern technologies in surgery, the priority is more frequently given to minimally invasive methods if compared to open techniques. In this aspect, it is important to find out the indications and contraindications when choosing various surgical approaches for nephrectomy in patients with terminal hydronephrosis. The presence of different clinical features of the disease requires optimization of surgical techniques. The purpose of the work was to increase the effectiveness of nephrectomy in patients with terminal hydronephrosis by determining the indications for minimally invasive surgical intervention. Materials and methods. There were 61 patients with terminal hydronephrosis under our observation: 39 women and 22 men. The average age of patients was 45.3 ± 5.8 years. According to the used surgical approach, 61 patients were divided into three representative groups by age, sex and clinical form of the disease. Group I included 23 patients who underwent laparoscopic nephrectomy with transperitoneal approach. Group II consisted of 18 patients who underwent hand-assisted laparoscopic nephrectomy. In 20 patients of group III, nephrectomy was performed using retroperitoneal endovideoscopic approach. Differences in the parameters of the postoperative period in groups with different endovideoscopic approaches for nephrectomy were considered statistically significant at p < 0.05. Results. Laparoscopic and retroperitoneoscopic nephrectomy according to the basic parameters of the perioperative period are significantly less traumatic than hand-assisted nephrectomy. However, the use of hand-assisted nephrectomy allowed us to reduce the operative time. In case of previous surgical interventions on the abdominal organs, retroperitoneal approach is recommended. In case of previous interventions on the retroperitoneal space on the side of hydronephrosis, the use of transperitoneal approach is advisable, which also enables simultaneous surgeries. In the presence of kidney stones and fibro-sclerotic paranephral process in patients with terminal hydronephrosis, hand-assisted nephrectomy should be the method of choice. Conclusions. In case of uncomplicated terminal hydronephrotic transformation, the use of laparoscopic or retroperitoneoscopic nephrectomy is significantly less traumatic than hand-assisted nephrectomy (p < 0.05) comparing average intraoperative blood loss, duration of postoperative analgesia, start of independent nutrition and hospital stay. Retroperitoneal nephrectomy is recommended for patients with history of any abdominal surgery. In patients with terminal hydronephrosis and excessive weight, it is expedient to have retroperitoneal approach using an additional fourth trocar. Transperitoneal laparoscopic approach is indicated in case of previous surgeries on the retroperitoneum by conducting nephrectomy and, if necessary, performing simultaneous interventions on the abdominal organs. The use of hand-assisted nephrectomy allowed reducing operative time to 94.8 ± 8.3 min, compared with transperitoneal (115.4 ± 11.2 min) and retroperitoneal (120.2 ± 9.6 min) approaches (p < 0.05). The presence of renal calculi and fibro-sclerotic paranephral process in patients with terminal hydronephrosis determine the benefits of this method.


Ключевые слова

термінальний гідронефроз; нефректомія; ретроперитонеальний доступ; трансабдомінальний доступ; мануально-асистований лапароскопічний доступ; троакар; порівняльний аналіз

терминальный гидронефроз; нефрэктомия; ретроперитонеальный доступ; трансабдоминальный доступ; мануально-ассистированный лапароскопический доступ; троакар; сравнительный анализ

terminal hydronephrosis; nephrectomy; retroperitoneal approach; transperitoneal approach; hand-assisted laparoscopic approach; trocar; comparative analysis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.36.2018.132999

Вступ

Із розвитком сучасних технологій у хірургії дедалі більше перевага надається малоінвазивним методам, а не традиційним відкритим втручанням [6]. Ендовідеохірургічні технології характеризуються мінімальною інвазивністю й швидкою репарацією операційного доступу, менш тривалим перебуванням хворого у стаціонарі, зменшенням інтенсивності болю й потреби в знеболювальних засобах, швидшою фізичною й психологічною реабілітацією [3, 5]. У цьому аспекті актуальним є з’ясування показань і протипоказань до вибору різних хірургічних доступів при –нефректомії у хворих на термінальний гідронефроз [1]. Наявність різних клінічних особливостей захворювання потребує оптимізації оперативної техніки [4].
Метою роботи було підвищення ефективності проведення нефректомії при термінальному гідронефрозі шляхом визначення показань для вибору малоінвазивного хірургічного втручання.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебував 61 хворий на термінальний гідронефроз. Жінок було 39, чоловіків — 22. Середній вік пацієнтів становив 45,3 ± 5,8 року. Хворі були досліджені й прооперовані в умовах стаціонару КЗОЗ «Обласний клінічний центр урології та нефрології ім. В.І. Шаповала» (м. Харків), що є базою кафедри урології, нефрології та андрології Харківського національного медичного університету й навчально-наукового медичного комплексу «Університетська клініка» Харківського національного медичного університету. Діагноз визначали згідно з клініко-лабораторними та інструментальними дослідженнями [6].
Основними причинами розвитку термінального гідронефрозу були: вазоуретральний конфлікт (23 хворі — 37,7 %), а також вторинні стриктури мисково-сечовідного сегмента (МСС) — у 21 пацієнта (34,4 %). Серед інших причин були вроджені спайки МСС (6 осіб — 9,8 %), тривале стояння каменя (6 пацієнтів — 9,8 %), високе відходження сечоводу (5 хворих — 8,2 %).
Нефректомія виконувалася за стандартними показаннями: виражене стоншення або відсутність паренхіми, відсутність функції нирки й можлива наявність симптомів нефрогенної гіпертонії.
Залежно від застосованого доступу 61 хворого розподілили на три репрезентативні за віком, статтю й клінічною формою захворювання дослідні групи.
I групу формували 23 пацієнти, у яких було застосовано лапароскопічну нефректомію трансабдомінальним доступом.
До ІІ групи увійшли 18 пацієнтів, яким проводилася мануально-асистована лапароскопічна –нефректомія.
У 20 хворих ІІІ групи було виконано ретроперитонеальну ендовідеоскопічну нефректомію.
Операції проводилися за стандартними методиками трансабдомінального й ретроперитонеального лапароскопічних доступів. При виконанні мануально-асистованої лапароскопічної нефректомії застосовувався пристрій Endopath Dextrus® фірми Ethicon.
Хірургічні втручання виконувалися з використанням лапароскопічного інструментарію фірми Karl Storz (Німеччина).
Хірургічні втручання проводили за допомогою ендовідеохірургічної стійки з апаратурою фірми Stryker (США).
Відмінності показників післяопераційного періоду із застосуванням різних ендовідеоскопічних доступів для проведення нефректомії між дослідними групами визнавалися статистично значущими при р < 0,05 [2].

Результати та обговорення

Ґрунтуючись на багаторічному досвіді, ми оптимізували кількість і розмір троакарів. Так, при надмірній масі хворого під час виконання ретроперитонеального доступу використовується додатковий четвертий п’ятиміліметровий троакар по передній аксилярній лінії на 1 см нижче від дванадцятого ребра. У нормостенічних і астенічних пацієнтів застосування трьох троакарів зазвичай достатньо. При виконанні мануально-асистованої лапароскопічної нефректомії разом з hand-port доцільно використовувати два десятиміліметрових троакари незалежно від маси тіла. Трансабдомінальний доступ незалежно від особливостей статури потребує використання чотирьох троакарів: трьох десятиміліметрових та одного п’ятиміліметрового.
Слід зазначити, що у 2 пацієнтів (8,7 %) І групи та 3 пацієнтів (15,0 %) ІІІ групи через виражений фіброзно-склеротичний процес в операційній ділянці, коралоподібні камені нирки й пов’язані з цим труднощі вилучення нирки було проведено конверсію оперативного доступу на відкритий. Натомість мануально-асистований доступ у ІІ групі дозволив успішно виконати нефректомію всім хворим без конверсії.
Аналіз динаміки показників післяопераційного періоду в дослідних хворих у клінічних групах дозволив визначити певні особливості (табл. 1).
З’ясовано, що при застосуванні мануально-асистованої нефректомії тривалість оперативного втручання була вірогідно меншою, ніж при лапароскопічних трансабдомінальному й ретроперитонеальному доступах. Цей показник при двох останніх доступах не розрізнявся.
Інтраопераційна крововтрата, тривалість післяопераційного застосування знеболювальних засобів і строк перебування в стаціонарі після операції були значно меншими в І і ІІІ групах, вірогідно не відрізняючись між зазначеними групами.
Термін початку самостійного харчування був вірогідно меншим при ретроперитонеальному доступі. Не відзначено статистичної різниці цього показника між хворими І і ІІ груп. Це можна пояснити більшою субопераційною травматичністю при трансабдомінальному й мануально-асистованому доступі, впливом на органи черевної порожнини.
Косметичні наслідки операції: найменший розмір та кількість рубців на шкірі спостерігалися при використанні ретроперитонеального доступу, а найбільший — при мануально-асистованому доступі.
Отже, з’ясовано, що використання трансабдомінального й ретроперитонеального ендовідеоскопічного доступів характеризується дещо кращими показниками раннього післяопераційного періоду (середня інтраопераційна крововтрата, тривалість застосування знеболюючих засобів, тривалість перебування хворого в стаціонарі після операції), ніж при використанні мануально-асистованого доступу. Термін початку самостійного харчування був вірогідно більш раннім при використанні ретроперитонеального доступу. Однак треба відзначити, що наявність коралоподібних каменів нирки та вираженого фіброзно-склеротичного процесу в операційній ділянці обмежує можливості лапароскопічних трансабдомінального й ретроперитонеального доступів і обґрунтовує проведення мануально-асистованого доступу.
На підставі нашого досвіду були сформульовані критерії вибору виду й доступу малоінвазивного хірургічного лікування у хворих на термінальний гідронефроз.
За наявності попередніх об’ємних оперативних втручань, що могли призвести до спайкового процесу в черевній порожнині, доцільно застосовувати ретроперитонеальний ендовідеоскопічний доступ.
За наявності в анамнезі попередніх операцій у заочеревинному просторі з боку термінального гідронефрозу у зв’язку з фіброзом навколониркової жирової тканини доцільно використовувати транс–абдомінальний доступ.
Лапароскопічні трансабдомінальний і ретроперитонеальний доступи доцільно використовувати при термінальному гідронефрозі з повністю витонченою паренхімою, без супутніх ниркових каменів і вираженого фіброзно-склеротичного паранефрального процесу, що дозволить максимально зменшити об’єм нирки при її вилученні через троакарний розріз.
При наявності коралоподібного нефролітіазу й виражених склеротичних паранефральних змін слід застосовувати мануально-асистовану лапароскопічну нефректомію, що полегшує визначення синтопії нирки, судин, сечоводу, виконання пальпації, дисекції й ретракції тканин, дає можливість раціонально використовувати розріз, забезпечує швидке вилучення нирки з оточуючими тканинами через операційний доступ hand-port. Також доцільно застосовувати hand-port через наявний післяопераційний рубець в операційній ділянці, наприклад, після апендектомії, що дозволить зменшити загальне травматичне навантаження на організм та косметичний дефект.

Висновки

1. При неускладненій термінальній гідронефротичній трансформації застосування лапароскопічної або ретроперитонеоскопічної нефректомії за показниками середньої інтраопераційної крововтрати, тривалості післяопераційного знеболювання, початку самостійного харчування та післяопераційного ліжко-дня є вірогідно менш травматичним, ніж мануально-асистована нефректомія (р < 0,05).
2. Ретроперитонеальна нефректомія рекомендована пацієнтам, в анамнезі яких були будь-які операції в черевній порожнині. У хворих на термінальний гідронефроз із надлишковою масою доцільне проведення ретроперитонеального доступу з використанням додаткового четвертого троакару.
3. Трансабдомінальний лапароскопічний доступ показаний у разі попередніх операцій у заочеревинному просторі з боку проведення нефректомії та при потребі проведення симультанної операції на органах черевної порожнини.
4. Використання мануально-асистованої нефре–ктомії дозволило знизити термін оперативного втручання до 94,8 ± 8,3 хв порівняно з показниками при проведенні операції трансабдомінальним (115,4 ± 11,2 хв) та ретроперитонеальним (120,2 ± 9,6 хв) доступами (р < 0,05). Наявність ниркових конкрементів і фіброзно-склеротичного паранефрального процесу у хворих на термінальний гідронефроз обумовлює переваги застосування цього методу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Гидронефроз: руководство / под ред. проф. Л.В. Глыбочко, проф. Ю.Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 208 с.
2. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников / А.И. Кобзарь. — М.: Физматлит, 2012. — 816 с.
3. Минин А.Е. Лечение гидронефроза — от нефрэктомии до NOTES технологий / А.Е. Минин, И.М. Каганцов, И.А. Турабов // Экспериментальная и клиническая урология. — 2013. — № 2. — С. 128-136.
4. Пучков К.В. Алгоритм оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства с использованием модифицированной внутривенной экскреторной урографии с применением «метки» / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, Р.В. Васин // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. — СПб., 2006. — С. 55-56.
5. Сравнительный анализ результатов донорской нефрэктомии, выполненной открытым и различными модификациями лапароскопического доступа / С.В. Готье, Я.Г. Мойсюк, О.Э. Луцевич и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2011. — Т. 13, № 1. — С. 6-16.
6. Урология / С.П. Пасечников, С.А. Возианов, В.Н. Лесовой [и др.]; под ред. С.П. Пасечникова. — Винница: Нова книга, 2015. — 456 с.

Вернуться к номеру