Резюме
Актуальність. Проаналізовано вплив м’язів — стабілізаторів таза на збереження постурального балансу у хворих на коксартроз і висунута робоча гіпотеза, згідно з якою позиційна адаптація компонентів ендопротеза кульшового суглоба під час операції визначається станом цих м’язів. Мета роботи — розробка методики передопераційної лікувальної фізкультури, що позитивно впливає на стан м’язів — горизонтальних стабілізаторів таза, для оптимізації позиційної адаптації компонентів ендопротеза кульшового суглоба під час операції. Матеріали та методи. Розроблено методику вправ, що виконуються з полегшеного вихідного положення. Для збільшення сили м’язів тазового пояса вправи виконують із протидією максимальному опору при гравітаційно розвантаженому суглобі. Для збільшення обсягу рухів у кульшовому суглобі вправи виконують при гравітаційному розвантаженні суглоба витягненням або спеціальними еластичними тягами, використовуються махові і пасивні вправи. Підвищений тонус м’язових груп (аддуктори, флексори) усувають за допомогою релаксуючих технік і пасивних вправ. Тонус гіпотрофічних м’язів (абдуктори, екстензори) підвищують стимулюючим масажем. Больовий синдром знижуємо шляхом екстензії нижньої кінцівки за рахунок дозованого манжеткового витягнення, так само виконуємо частину вправ. Результати роботи апробовані на групі з 10 пацієнтів з одностороннім коксартрозом, яким застосовувалася розроблена нами методика доопераційного лікування. Результати лікування та ефективність пропонованої методики оцінювали за розробленою нами методикою оцінки функції м’язів, що відповідають за постуральний баланс. Результати. Клінічна апробація розробленої методики передопераційного лікування показала, що після проведення курсу лікувальної фізкультури перед операцією деякі пацієнти відзначали зниження рівня болю, збільшення обсягу рухів у хворому кульшовому суглобі, суб’єктивне поліпшення опороздатності скомпрометованої кінцівки і поліпшення якості життя. Порівняння величини плеча сили абдукторів до операції і після виконання ендопротезування показало, що в жодному випадку не відзначено розбіжності показників більше ніж на 5 мм, що говорить про те, що позиційна адаптація компонентів ендопротеза кульшового суглоба залежить від стану м’яких тканин, які оточують кульшовий суглоб. Це дозволяє стверджувати, що усунення м’язової контрактури аддукторів і згиначів стегна, а також відновлення еластичності і сили абдукторів і розгиначів стегна забезпечують оптимальну позиційну адаптацію компонентів ендопротеза кульшового суглоба. Висновки. Попередні дослідження показали, що у хворих, які отримували до операції спеціальний курс лікувальної фізкультури, завдяки усуненню м’язової контрактури і відновленню еластичності і сили абдукторів і розгиначів стегна забезпечується оптимальна позиційна адаптація компонентів ендопротеза кульшового суглоба, однак підтвердження вірогідності досліджень вимагає подальших спостережень.
Актуальность. Проанализировано влияние мышц — стабилизаторов таза на сохранение постурального баланса у больных коксартрозом и выдвинута рабочая гипотеза, согласно которой позиционная адаптация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава во время операции определяется состоянием этих мышц. Цель работы — разработка методики предоперационной лечебной физкультуры, положительно влияющей на состояние мышц — горизонтальных стабилизаторов таза, для оптимизации позиционной адаптации эндопротеза тазобедренного сустава во время операции. Материалы и методы. Разработана методика упражнений, выполняемых из облегченного исходного положения. Для увеличения силы мышц тазового пояса упражнения выполняют с противодействием максимальному сопротивлению при гравитационно разгруженном суставе. Для увеличения объема движений в тазобедренном суставе упражнения выполняют при гравитационной разгрузке сустава вытяжением или специальными эластичными тягами, используют маховые и пассивные упражнения. Повышенный тонус мышечных групп (аддукторы, флексоры) устраняют при помощи релаксирующих техник и пассивных упражнений. Тонус гипотрофичных мышц (абдукторы, экстензоры) повышают стимулирующим массажем. Болевой синдром снижаем путем экстензии нижней конечности за счет дозированного манжеточного вытяжения, также выполняем часть упражнений. Результаты работы апробированы на группе из 10 пациентов с односторонним коксартрозом, которым применялась разработанная нами методика дооперационного лечения. Результаты лечения и эффективность предлагаемой методики оценивали по разработанной нами методике оценки функции мышц, отвечающих за постуральный баланс. Результаты. Клиническая апробация разработанной методики предоперационного лечения показала, что после проведения курса лечебной физкультуры перед операцией некоторые пациенты отмечали снижение уровня боли, увеличение объема движений в больном тазобедренном суставе, субъективное улучшение опороспособности скомпрометированной конечности и улучшение качества жизни. Сравнение величины плеча силы абдукторов до операции и после выполнения эндопротезирования показало, что ни в одном случае не отмечено расхождение показателей более чем на 5 мм, что говорит о том, что позиционная адаптация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава зависит от состояния мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав. Это позволяет утверждать, что устранение мышечной контрактуры аддукторов и сгибателей бедра, а также восстановление эластичности и силы абдукторов и разгибателей бедра обеспечивают оптимальную позиционную адаптацию компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Выводы. Предварительные исследования показали, что у больных, получавших до операции специальный курс лечебной физкультуры, благодаря устранению мышечной контрактуры и восстановлению эластичности и силы абдукторов и разгибателей бедра обеспечивается оптимальная позиционная адаптация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, однако подтверждение достоверности исследований требует дальнейших наблюдений.
Background. The influence of muscles — pelvic stabilizers on preservation of the postural balance in patients with coxarthrosis was analyzed, and the working hypothesis was developed, according to which the positional adaptation of the hip endoprosthesis components during surgery is determined by the state of these muscles. The purpose of the work is to develop a method for preoperative physical therapy, which has a positive effect on the state of muscles — horizontal pelvic stabilizers, to optimize the positional adaptation of the hip endoprosthesis components during surgery. Materials and methods. The method of exercises performing from the facilitated initial position is developed. To increase the strength of pelvic muscles, exercises are being performed with counteraction to maximum resistance, with a gravitationally unloaded joint. To increase the volume of movements in the hip joint, exercises are performed on gravitationally unloaded joint with elongation or using special elastic traction, using swaying and passive exercises. Increased tone of muscle groups (adductors, flexors) is eliminated by means of relaxing techniques and passive
exercises. The tone of hypotrophic muscles (abductors, extensors) is increased by stimulating massage. The pain syndrome is reduced by the extension of the lower limb due to the dose cuff extraction, as well as part of the exercises. The results of the work were tested in a group of 10 patients with unilateral coxarthrosis, in whom we used a method of preoperative treatment developed by us. The results of treatment and the effectiveness of the proposed method were evaluated according to our method for evaluating the function of the muscles responsible for the postural balance. Results. Clinical testing of the developed method of preoperative treatment showed that after the course of exercise the-rapy before surgery, some patients noted a decrease in the pain level, increase in the movements of the affected hip joint, subjective improvement in support ability of the compromised limb and improved quality of life. Comparison of the size of the abductor moment arm before surgery and after arthroplasty showed that in any case, there was no discrepancy in the indicators of more than 5 mm, suggesting that the positional adaptation of the hip endoprosthesis components depends on the state of soft tissues surrounding the hip joint. And it can be argued that eliminating the muscular contracture of adductors and hip flexors, as well as restoring the elasticity and strength of the abductors and extensor hips, provides optimal positional adaptation of the hip endoprosthesis components. Conclusions. Previous studies have shown that patients receiving a special course of exercise therapy, due to the elimination of muscular contracture and restoration of elasticity and strength of abductors and hip extensors, provide optimal positio-nal adaptation of the hip endoprosthesis components, but confirmation of the reliability of the research requires further observations.
Введение
Боль и нарушение функции тазобедренного сустава являются наиболее частыми клиническими симптомами у больных как с первичным, так и с вторичным коксартрозом. Нарушения функции тазобедренного сустава проявляются сгибательно-приводящей контрактурой сустава, относительным (проекционным) укорочением конечности, нарушением работы мышц тазового пояса [1, 2]. Указанные изменения встречаются практически у всех пациентов.
Сгибательно-приводящая контрактура сустава и относительное укорочение конечности в обязательном порядке приводят к изменению положения таза и изменениям в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также к изменению работы мышц тазового пояса и поясничного отдела, отвечающих за сохранение вертикальной позы [3, 4]. Изменение положения таза является следствием компенсаторного процесса, направленного на устранение разницы в длине нижних конечностей. Но при этом развиваются вторичные деформации поясничного отдела позвоночника и крестцово-тазового перехода [5].
Рабочей гипотезой данной работы стало предположение о зависимости позиционной адаптации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава во время операции от состояния мышц тазового пояса. Мышцы являются основным динамическим фактором компенсации вертикальной позы и прямохождения при нарушении формы позвоночника и таза [6], поэтому целью данной работы была разработка комплекса предоперационного восстановительного лечения, ориентированного на повышение эластичности и снижение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра с одновременным повышением тонуса и сократительной способности отводящих мышц и разгибателей бедра, а также восстановление объема движений в тазобедренном суставе.
Материалы и методы
Задачами предоперационного восстановительного лечения были:
— уменьшение болевого синдрома в пределах имеющегося диапазона активных движений;
— увеличение тонуса и силы мышц-стабилизаторов поясничного отдела позвоночника, абдукторов, разгибателей и внутренних ротаторов бедра;
— увеличение эластичности мышечных групп антагонистов: аддукторов, сгибателей, наружных ротаторов бедра;
— увеличение объема пассивных движений в тазобедренном суставе;
— подготовка пациента к занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) после операции.
Уменьшения мышечных контрактур и болезненности при движениях мы достигаем с помощью упражнений, которые следует выполнять из облегченного исходного положения. Увеличения силы мышц тазового пояса добиваемся за счет упражнений с противодействием максимальному сопротивлению при гравитационно разгруженном суставе. Особое внимание уделяем мышцам живота и длинным мышцам спины для коррекции наклона таза и увеличенного поясничного лордоза.
Для увеличения объема движений в тазобедренном суставе рекомендуем выполнять активные упражнения из облегченного исходного положения при гравитационной разгрузке сустава вытяжением или специальными эластичными тягами, а также использовать маховые и пассивные упражнения. Повышенный тонус определенных мышечных групп (аддукторы, флексоры тазобедренного сустава), способствующий образованию контрактуры сустава, мы предлагаем устранить при помощи релаксирующих техник и пассивных упражнений. Применяем также детонизирующий, релаксирующий массаж для мышечных групп с повышенным тонусом (флексоры, аддукторы) и стимулирующий массаж для гипотрофичных мышц (абдукторы, экстензоры).
Уменьшению болевого синдрома способствует экстензия нижней конечности. Рекомендуем проводить дозированное манжеточное вытяжение в течение 5–7 дней в начале курса консервативного лечения, выполняя часть упражнений с манжеточным вытяжением конечности. Это создает благоприятные условия для увеличения амплитуды движений в тазобедренном суставе.
Ниже приводим разработанный нами комплекс ЛФК.
Дыхательная гимнастика
1. Брюшное дыхание. Исходное положение (и.п.) — стоя, ноги на ширине плеч. Вдохнуть воздух носом, максимально опустив диафрагму вниз, и надуть живот. Выдохнуть носом, максимально втянув живот, диафрагму подтянуть вверх. Повторить 8–10 раз.
2. Грудное дыхание. И.п. — то же. Вдохнуть воздух носом, плечи приподнять вверх, максимально наполнить воздухом грудную клетку. Выдохнуть носом, опустить плечи, сжать грудную клетку, втянуть живот. Повторить 8–10 раз.
Предлагаемый нами комплекс предоперационной ЛФК направлен на то, чтобы подготовить суставно-связочный аппарат и костно-мышечную систему пациентов к эндопротезированию тазобедренного сустава. Он ориентирован главным образом не столько на уменьшение самой контрактуры сустава, сколько на повышение эластичности мышц тазового пояса и капсулы тазобедренного сустава, т.е. на активизацию функциональных возможностей мышц, что, по нашему мнению, может облегчить позиционную адаптацию компонентов эндопротеза во время операции.
/84-1.jpg)
/85-1.jpg)
/86-1.jpg)
/87-1.jpg)
/88-1.jpg)
Следует помнить, что многие пациенты перед операцией длительное время имеют сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренного сустава, сопутствующие изменения в поясничном отделе позвоночника, страдают из-за болевого синдрома. Поэтому не следует требовать от пациентов с первых дней занятий выполнения упражнений с максимальной амплитудой движений в суставе или с максимальной силой мышц. Нужно понимать, что выполнение упражнений больными с патологией тазобедренного сустава может отличаться от приведенных на рисунках. Однако рисунки дают представление о методике и направленности выполнения упражнений и понимание конечной цели занятий ЛФК.
Результаты работы апробированы на группе из 10 пациентов с односторонним коксартрозом, которым применялась разработанная нами методика дооперационного лечения. Результаты лечения и эффективность предлагаемой методики оценивали по разработанной нами методике оценки функции мышц, отвечающих за постуральный баланс.
Результаты и обсуждение
Разработанная нами методика предоперационной ЛФК была использована в клинической практике отделения эндопротезирования НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ (г. Лиман) у 10 пациентов в возрасте от 48 до 68 лет, среди которых женщин было 6, мужчин — 4.
Длительность заболевания до обращения в клинику составляла от 1 года (один пациент) до 11 лет (один пациент). Чаще всего длительность заболевания составляла 3–5 лет.
Все пациенты при обращении в клинику отмечали боли в тазобедренном суставе. Умеренный характер болей (до 4–5 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) отмечал один пациент, девять пациентов жаловались на сильные боли в тазобедренном суставе (от 7 до 9 баллов по ВАШ).
Девять человек отмечали хромоту, четверо пользовались тростью в качестве дополнительной опоры, трое пациентов имели двустороннюю патологию тазобедренного сустава. Все больные без исключения при ходьбе демонстрировали боковые наклоны туловища (признак Дюшена) и неспособность удержать таз горизонтально при одноопорном стоянии (симптом Тренделенбурга). Все пациенты без исключения имели сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного сустава, причем у семи пациентов величина сгибания бедра превышала 20°, а величина приведения — 10°.
Учитывая, что указанные клинические признаки отражают состояние мышечной системы, мы исследовали функцию мышц, отвечающих за постуральный баланс, которая оценена согласно разработанной нами методике [7]. Средняя оценка по группе составила 55,4 ± 11,2 балла, что соответствует оценке «плохая функция мышц». Минимальная оценка составила 44 балла, максимальная — 62 балла. Только у одного пациента функция мышц, отвечающих за постуральный баланс, оценена как удовлетворительная (62 балла). У всех остальных больных оценка функции указанных мышц не превышала 59 баллов.
Всем пациентам проведено комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. После проведения обследования и постановки показаний к тотальному бесцементному эндопротезированию тазобедренного сустава всем пациентам выполнен разработанный нами курс дооперационной ЛФК.
После проведения курса ЛФК восемь пациентов отметили снижение уровня боли на 1–2 балла в сравнении с уровнем боли до начала лечения. Два пациента не смогли ответить определенно. Увеличение объема движений в больном тазобедренном суставе отмечено по окончании курса ЛФК у четверых больных. Все пациенты отмечали субъективное улучшение опороспособности скомпрометированной конечности и улучшение качества жизни.
Перед операцией пациентам выполнялась рентгенография тазобедренного сустава для подбора компонентов эндопротеза, по которой нами выполнены рентгенометрические исследования величины плеча абдукторов по описанной нами ранее методике.
После выполнения оперативного вмешательства всем больным вычислялась величина общего бедренного офсета оперированного тазобедренного сустава. Сравнение величины плеча силы абдукторов до операции и после выполнения эндопротезирования показало, что ни в одном случае не отмечено расхождение показателей более чем на 5 мм, то есть показатели практически не изменились. Это подтверждает наше предположение о том, что позиционная адаптация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава зависит от состояния мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, главным образом от состояния мышц тазового пояса; позволяет утверждать, что устранение мышечной контрактуры аддукторов и сгибателей бедра и восстановление эластичности и силы абдукторов и разгибателей бедра обеспечивают оптимальную позиционную адаптацию компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, что облегчает выполнение оперативного вмешательства; создает хорошую основу для последующей послеоперационной реабилитации, что подтверждается исследованием функции мышц, отвечающих за постуральный баланс.
Исследование функции мышц, отвечающих за постуральный баланс, согласно разработанной нами методике выполнено повторно спустя 6 месяцев после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показатель функции мышц, обеспечивающих сохранение вертикальной позы, у больных группы клинической апробации, получавших до операции курс ЛФК, к 6-му месяцу после операции составил 84,2 ± 6,1, что соответствует оценке «хорошее состояние мышц». Сравнивая полученные результаты с аналогичными до операции, следует отметить не только качественное увеличение балльного показателя, но и снижение величины стандартного отклонения, что говорит о большей однородности группы.
Выводы
Таким образом, мы можем утверждать, что у больных, получавших до операции специальный курс ЛФК, благодаря устранению мышечной контрактуры и восстановлению эластичности и силы абдукторов и разгибателей бедра обеспечивается оптимальная позиционная адаптация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Это создает необходимые биомеханические условия для восстановления работы абдукционного механизма тазобедренного сустава, а функциональные показатели мышц, отвечающих за постуральный баланс, к 6-му месяцу после операции восстанавливаются до уровня, который соответствует оценке «хорошее состояние мышц» при оценке по предложенной нами методике.
Однако для подтверждения статистической достоверности полученных результатов необходимы дальнейшие исследования и увеличение числа наблюдений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Неверов В.А., Мирошниченко О.И., Мирошниченко А.П. Особенности реабилитации пациентов после неинфекционных осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2016. — № 2. — С. 66-72.
2. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава: Монография / под ред. проф. А.Е. Лоскутова. — Д.: Лира, 2010. — 344 с.
3. Does total hip arthroplasty restore native hip anatomy? Three-dimensional reconstruction analysis / T.Y. Tsai, D. Di-
mitriou, G. Li, Y.M. Kwon // International Orthopaedics (SICOT). — 2014. — 38. — Р. 1577-1583. — doi: 10.1007/s00264-014-2401-3.
4. Beaulieu M.L., Lamontagne M., Beaulé P.E. Lower limb biomechanics during gait do not return to normal following total hip arthroplasty // Gait and Posture. — 2010. — № 32. — Р. 269-273.
5. Arokoski M.H., Arokoski J.P., Haara M., Kankaanpää M., Vesterinen M., Niemitukia L.H., Helminen H.J. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis // J. Rheumatol. — 2002 Oct. —29(10). — Р. 2185-95.
6. Условия сохранения горизонтального равновесия таза при повреждении мышц (экспериментальное моделирование мышечного пояснично-тазового баланса) / Тяжелов А.А., Карпинский М.Ю., Гончарова Л.Д., Климовицкий Ф.В., Лобанов Г.В., Боровой И.С. // Травма. — 2014. — Т. 15, № 4. —С. 24-30.
7. Климовицкий Р.В. Усовершенствованная методика клинической оценки функциональной активности мышц тазового пояса, отвечающих за сохранение постурального баланса / Р.В. Климовицкий, А.А. Тяжелов, Л.Д. Гончарова // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2017. — № 4. — С. 28-33.
