Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризующееся хроническим абдоминальным болевым синдромом и синдромом кишечной диспепсии в отсутствие каких-либо органических причин. Распространенность СРК в детской популяции оценивается в 15–20 %, что не позволяет считать его редким заболеванием. По предположениям специалистов, субъективные и объективные трудности при диагностике и дифференциальной диагностике СРК у детей определяют занижение показателей реальной распространенности заболевания [1]. Диагностика заболевания осуществляется главным образом врачами первичного звена практического здравоохранения: педиатрами и семейными врачами, многие из которых до сих не имеют четкого представления о патогенезе СРК и не успевают следить за последними достижениями в диагностике и лечении. Специалисты медицинского центра Маастрихтского университета (Нидерланды) определили, что в 2017 году лишь 36 % врачей первичного звена использовали Римские критерии при диагностике СРК [2]. Масштабное кросс-секционное исследование, проведенное американскими гастроэнтерологами (1255 матерей с детьми в возрасте от 0 до 18 лет), показало, что с расширением описания симптоматики СРК у детей в Римских критериях IV были уточнены показатели распространенности заболевания: у детей в возрасте до 3 лет — 24,7 %, а в возрасте от 4 до 18 лет — 25 % [3]. Заболевание негативно сказывается на развитии ребенка и определяет снижение качества его жизни на очень продолжительный период. Несмотря на то, что СРК является наиболее хорошо изученным функциональным расстройством пищеварительной системы, единой теории этиологии и патогенеза, как и единых подходов к терапии, до сих пор не существует. Исследования патогенеза СРК активно идут по нескольким направлениям, среди которых особый интерес представляет изучение роли кишечной микробиоты [4]. Многочисленные исследования установили существование сложной системы взаимодействия между мозгом и кишечником, обеспечивающей поддержание нормального гомеостаза желудочно-кишечного тракта, эмоционального состояния и когнитивных функций [5, 6]. Воздействие на микробиоту пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками стало новой стратегией лечения широкого спектра заболеваний, начиная от висцеральной боли и заканчивая эмоциональными расстройствами [7]. Результаты новейших исследований позволяют рассматривать нарушение микрофлоры кишечника как важнейшее звено патогенеза СРК [8]. Изучению влияния коррекции нарушений микробиоты кишечника на течение СРК в последние годы посвящено множество разнообразных исследований [9]. Систематизация и анализ этих исследований позволят оценить эффективность данного направления в лечении СРК у детей и сделать вывод о целесообразности широкого применения новых методик в практическом здравоохранении. Популяризация новейших данных о возможностях терапии СРК в среде практикующих педиатров, гастроэнтерологов и семейных врачей будет способствовать повышению эффективности лечения данного заболевания.
Для оценки эффективности лечения СРК у детей путем коррекции нарушений микрофлоры кишечника был выполнен анализ научных публикаций последних 5 лет по данной тематике. Поиск публикаций осуществлялся в наукометрических базах Scopus, Web оf Science и PubMed. В итоге было отобрано 216 публикаций, 51 из которых непосредственно использована при написании обзора.
Особенности СРК у детей. Детские гастроэнтерологи из Института педиатрии в Кливленде (США), проведя анализ современных исследований в области изучения патогенеза и возможностей терапии СРК у детей, пришли к выводу, что большая часть научных гипотез основывается на экстраполяции результатов обследования взрослых больных с СРК. Поскольку патогенез СРК у детей имеет существенные особенности, обусловленные закономерностями роста и формирования многих систем органов, влияющих на состояние пищеварения (в том числе нервной и эндокринной), такая экстраполяция имеет существенные ограничения [10]. В связи с этим особую ценность представляют результаты исследований, проведенные с участием детей, страдающих СРК. Анализ результатов исследований СРК у детей указывает на ключевую роль нарушений кишечной микробиоты в патогенезе заболевания и необходимость комплексного подхода при интервенциях в микрофлору кишечника, учитывающего особенности детского организма [11]. Первой важнейшей особенностью кишечной микробиоты у детей является ее динамическое развитие, в то время как у взрослых состояние микрофлоры кишечника стабильно [12]. Любопытно, что распространенное мнение педиатров о том, что больной ребенок может «просто перерасти» СРК, бытует не только в странах постсоветского пространства, но и в Европе. Для получения объективного ответа на вопрос о возможности спонтанного самоизлечения ребенка от СРК итальянские гастроэнтерологи провели длительное наблюдение за 83 детьми с верифицированным диагнозом СРК. Первые результаты проспективного наблюдения были обнадеживающими [13]. Однако двухлетнее наблюдение показало, что без проведения терапии симптоматика заболевания у детей с течением времени не только не исчезает, а может даже прогрессировать [14]. Коррекция нарушений кишечной микробиоты является одной из основных стратегий лечения СРК, основанной на наличии зависимости между выраженностью симптоматики заболевания и уменьшением считающихся полезными бактерий (лактобациллы и бифидобактерии), увеличением считающихся вредными (Clostridium, Escherichia coli, Salmonella, Shigella и Pseudomonas). Эффективность коррекции кишечной микрофлоры при СРК изучается при применении пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, трансплантации фекальной микрофлоры [15]. Несмотря на все еще неполное патофизиологическое понимание СРК, расстройство взаимосвязи между мозгом и кишечником считается важным звеном патогенеза заболевания у детей. Ученые из университета в Ньюкасле (Австралия) установили, что психологические стрессы, рассматриваемые как один из основных этиопатогенетических факторов СРК у детей, опосредуют негативное влияние на формирование и течение заболевания через нарушение кишечной микробиоты [16]. Именно поэтому в ряде исследований изучается влияние коррекции дисбиоза кишечника у детей с СРК на их нервную систему. В консенсусном документе экспертной группы по СРК у детей (Римские критерии IV, 2016) закреплен приоритет роли кишечной микробиоты в патогенезе заболевания. «Функциональный абдоминальный болевой синдром» переименован в «центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром», а понятие «функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта» преобразовали в «нарушение взаимодействия кишечник — головной мозг». Теперь к расстройству взаимодействия кишечник — головной мозг предложено относить заболевания, при которых патологическая симптоматика обусловлена нарушениями кишечной микробиоты, моторики, висцеральной чувствительности, нарушениями функции слизистой оболочки и иммунной системы, а также нарушением обработки сигналов в центральной нервной системе [17]. К настоящему времени роль кишечной микробиоты в патогенезе СРК у детей не вызывает ни у кого сомнений из-за ее влияния на метаболизм, пищеварение, усвоение питательных веществ, модуляцию иммунной системы и профилактику колонизации кишечных патогенов [18]. Для удобства анализа все исследования, изучающие возможность коррекции кишечной микрофлоры при СРК у детей, можно разделить на несколько групп в зависимости от способа воздействия.
Применение пробиотиков для коррекции кишечной микробиоты у детей с СРК. Системный обзор итальянских гастроэнтерологов, построенный на анализе 800 статей, посвященных проблеме коррекции дисбиоза при СРК, показал, что к 2018 году убедительные свидетельства эффективности пробиотиков имеются лишь в отношении постинфекционного и «постантибиотического» СРК. Доказанной можно считать лишь необходимость коррекции микробиоты кишечника при помощи диеты и пробиотиков. Накопленного опыта пока недостаточно для того, чтобы дать обоснованные ответы на вопросы о том, какие именно пробиотики эффективны, какие схемы и дозировки должны использоваться, как должна быть дифференцирована терапия в зависимости от типа СРК [19]. Метаанализ ирландских ученых, основанный на данных 29 исследований роли пробиотиков в патогенезе СРК, позволил выделить несколько терапевтических эффектов: противовоспалительный; нормализация моторики и чувствительности кишечника, нормализация среды в просвете кишечника путем деконъюгации желчных кислот и генерации короткоцепочечных жирных кислот; продукция нейроактивных соединений (серотонина, триптофана) [20]. Гастроэнтерологи из педиатрической клиники университета в Торонто (Канада) определили основные преимущества применения молочнокислых бактерий при СРК у детей. Например, Lactobacillus reuteri способствует метаболизации триптофана в кишечнике в молекулы индола. Те, в свою очередь, связывают арильные углеводородные рецепторы и стимулируют продукцию интерлейкина, что обеспечивает противовоспалительный эффект и модуляцию сокращения гладкомышечной мускулатуры кишечника [21]. Среди всех пробиотиков наибольшие надежды исследователи возлагали именно на лактобактерии: исследованию эффективности Lactobacillus reuteri DSM 17938 в лечении СРК у детей в 2016–2018 гг. посвящено несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Гастроэнтерологи педиатрической клиники университета Акдениз в Анталии (Турция) провели РКИ с участием 71 ребенка с СРК, в котором сравнивали влияние синбио–тиков (Bifidobacterium lactis B94, Inulin), пробиотиков (Bifidobacterium lactis B94) и пребиотиков (inulin) на клиническое течение заболевания. Результаты свидетельствовали о более высокой эффективности синбиотиков: на фоне их курсового применения выраженность диспептического и болевого синдрома существенно уменьшилась у 100 % детей (против 78 % на фоне пробиотиков и пребиотиков). Полное выздоровление на фоне синбиотиков было достигнуто у 39 % детей (против 12,5 % на пробиотиках) [22]. Гастроэнтерологи из педиатрической клиники университета Бен-Гуриона в городе Беэр-Шева (Израиль) провели РКИ с участием более 100 детей с СРК в возрасте от 6 до 15 лет, в котором изучали эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 8 недель. Было установлено существенное ослабление болевого синдрома в обеих группах, однако снижение интенсивности и частоты эпизодов боли было в 2 раза более значительным в основной группе. Существенная динамика диспептического синдрома в обеих группах отсутствовала [23]. Очень похожие результаты получили коллеги из педиатрической клиники университета Северной Суматры в городе Медан (Индонезия) в РКИ с участием 116 детей, страдающих СРК. Курсовой прием Lactobacillus reuteri DSM 17938 сопровождался снижением интенсивности и частоты эпизодов боли по сравнению с контрольной группой, но не влиял на диспептические проявления заболевания [24]. Хорватские гастроэнтерологи изучали влияние 8-месячного курса Lactobacillus reuteri DSM 17938 на клиническое течение СРК у 55 детей в РКИ. Было установлено, что интенсивность болевого синдрома снизилась в обеих группах со 2-го месяца исследования (по шкале оценки боли Вонга — Бейкера FACES). У детей, принимавших пробиотик, преимущество ограничивалось снижением интенсивности болевого синдрома и количества дней с эпизодами боли (в среднем за весь период наблюдения 85,9 дня против 51 в группе контроля). Ни по частоте стула и консистенции каловых масс (по Бристольской шкале), ни по количеству пропущенных из-за болезни занятий в школе различий между основной и контрольной группой выявлено не было [25]. Гастроэнтерологи из педиатрической клиники университета в Афинах (Греция), также изучавшие эффект курсового приема Lactobacillus reuteri DSM 17938 на клиническое течение СРК у 55 детей в РКИ, тоже констатировали снижение выраженности болевого синдрома и отсутствие динамики диспептического синдрома [26]. Итальянские гастроэнтерологи проанализировали 9 РКИ, в которых тестировались различные пробиотики в лечении диспептических расстройств у детей и подростков с СРК. Они установили, что Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri DSM 17938 и VSL значительно повысили эффективность терапии. Анализ показал, что изменения в микробиоте кишечника влияют на системы сигнализации головного мозга, связанные с болью и обусловленным ею эмоциональным поведением [27].
Вторыми по популярности пробиотиками, апробированными для коррекции кишечной микрофлоры при СРК у детей, являются препараты на основе бифидобактерий. Итальянские специалисты определили значительное ослабление выраженности болевого синдрома и улучшение качества жизни (48 % против 17 % в группе плацебо) у детей с СРК, принимавших в течение 6 недель пробиотический препарат, содержащий смесь Bifidobacterium infantis M-63, breve M-16V и longum BB536 [28].
Двунаправленная связь между центральной и энтеральной нервной системой связывает эмоциональные и когнитивные центры мозга с моторикой кишечника и энтероэндокринными и иммунными функциями, что определяет клиническую экспрессию большинства функциональных желудочно-кишечных расстройств. Именно поэтому пробиотики рассматриваются как новые терапевтические инструменты в терапии СРК. Метаанализ, включающий 9 РКИ, в которых тестировались различные пробиотики в лечении СРК у детей и подростков, привел к выводу, что Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri DSM 17938 и VSL оказались весьма эффективными [29]. Канадские ученые в РКИ изучали влияние Bifidobacterium longum NCC3001 на тревожность и депрессию у пациентов с СРК. При помощи функциональной магнитной томографии мозга они установили, что 12-недельный прием пробиотика снижает лимбическую реактивность на негативные эмоциональные стимулы, ослабляет депрессию и улучшает качество жизни [30].
Применение диеты для коррекции нарушений кишечной микробиоты у детей с СРК. Регулярно обновляемые систематические обзоры новейших исследований терапии СРК указывают на то, что одним из наиболее многообещающих направлений является коррекция нарушений микробиоты путем диетических интервенций [31]. В поисках еще неизвестных звеньев патогенеза СРК исследователи проявляют все больше интереса к изучению зависимости между рационом питания и функциональными симптомами заболевания. Негативное влияние короткоцепочечных ферментируемых углеводов на течение СРК доказано многочисленными исследованиями (в том числе и с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии). Данные вещества увеличивают объем воды и газообразование в тонком кишечнике, что у лиц с висцеральной гиперчувствительностью вызывает функциональные симптомы СРК. Диетическое ограничение короткоцепочечных ферментируемых углеводов: диета с низким ферментируемым олигосахаридом, дисахаридом, моносахаридом и поли–олом (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols, FODMAP) все чаще используется в клинических условиях. Специалисты из отдела нутрицио–логии Королевского колледжа в Лондоне (Великобритания) выполнили системный метаанализ, основанный на результатах 10 РКИ. Анализ показал, что использование диеты с ограничением FODMAP обеспечивает улучшение клинической симптоматики у 50–80 % пациентов СРК в виде ослабления метеоризма, диареи и общих симптомов. В то же время наряду с благоприятным клиническим воздействием установлено, что диета приводит к глубоким изменениям в микробиоте и метаболизме, продолжительность и клиническая значимость которых пока неизвестны [32]. Диета с низким содержанием FODMAP существует более 12 лет, за этот период она стала широко практикуемой по ряду причин. Во-первых, ее принципиальный механизм действия прост и понятен с точки зрения физиологии пищеварения. Во-вторых, диетические принципы хорошо структурированы и четко определены, на что многие диеты (как в прошлом, так и в настоящем) не могут претендовать. В-третьих, диета опирается на обширную базу данных анализа пищевой композиции. В-четвертых, доказательная база эффективности достаточно сильна. Наконец, внедрение и популяризация диеты значительно облегчились благодаря предоставлению точной и регулярно обновляемой информации о составе продуктов питания и принципах питания путем инновационного использования цифрового приложения для смартфонов [33]. Новозеландские гастроэнтерологи выполнили системный анализ клинических исследований, касающихся лечения СРК с использованием ограничения ферментируемого олигосахарида, ди–сахарида, моносахарида и полиолов в рационе. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что примерно у 86 % пациентов с СРК диета существенно ослабляет диспептический и болевой синдром за счет уменьшения осмотического давления и газообразования в дистальной части тонкого кишечника и восходящей ободочной кишке [34].
Анализ опыта применения диеты с низким содержанием FODMAP в условиях практического здравоохранения подтвердил высокую эффективность диеты при СРК, что позволило сделать вывод о целесообразности широкого внедрения диеты в повседневную практику лечения больных СРК в качестве терапии первой линии [35]. Однако высокие показатели эффективности диеты при СРК были получены при реализации под персонализированным контролем сертифицированных диетологов, что трудно осуществить при широкомасштабном внедрении в повседневную работу учреждений практического здравоохранения. Специалисты высказывают озабоченность и предлагают исследовать новаторские способы обучения пациентов для реализации диетологического вмешательства [36]. О важности грамотного применения диеты с низким содержанием FODMAP свидетельствуют аналитические обзоры 2018 года, посвященные применению диеты непосредственно в условиях практического здравоохранения. Накопленный опыт позволил определить три этапа «вхождения» в диету: ограничение FODMAP-содержащих продуктов, введение диеты, персонализация диеты. Каждый из этапов предполагает постоянный контроль гастроэнтеролога и обучение пациента с СРК, а в педиатрической практике — родителей [37].
Диета с низким содержанием FODMAP несет определенные риски, вызывающие особое опасение при назначении детям: недостаток определенных питательных веществ, неблагоприятное психологическое влияние ограничений в продуктах питания, развитие потенциально неблагоприятной микробиоты кишечника при длительном строгом соблюдении диеты. Несмотря на выраженный позитивный эффект в виде ослабления болевого и диспептического синдрома, даже месячное ограничение FODMAP сопровождается у больных СРК уменьшением люминозных бифидобактерий [38]. Для предотвращения возможных неблагоприятных последствий диета с низким содержанием FODMAP требует адаптации для детей с СРК. Аналитический обзор исследований, посвященных попыткам применения диеты с низким содержанием FODMAP у детей, указывает на необходимость учета многих факторов, включая психологические, поведенческие, социальные и семейные особенности, а также требования к росту и развитию ребенка [39].
Исследований эффективности диеты при СРК у детей существенно меньше, но их результаты достаточно обнадеживающие: интенсивность болевого и диспептического синдрома снижается на 50 % у 70–80 % детей. В настоящее время активно апробируются два способа реализации диеты с низким содержанием FODMAP. Метод «снизу вверх» требует определения предела потребления FODMAP для пациента и предполагает постепенное устранение отдельных продуктов из рациона до облегчения симптомов. Метод «сверху вниз» предполагает постепенное сокращение или исключение из рациона всех продуктов с высоким содержанием FODMAP в течение определенного времени (обычно 4–8 недель). Затем продукты, содержащие FODMAP, постепенно вводятся в рацион под контролем клинической симптоматики СРК [40]. Специалисты из университета Л’Акуила (Италия) провели мета–анализ всех исследований последних 10 лет, посвященных изучению эффективности диеты с низким содержанием FODMAP при СРК (в том числе и у детей), и пришли к выводу о безопасности и эффективности диеты (при условии ее персонализации под тщательным контролем гастроэнтеролога) [41]. Гастроэнтерологи из Королевского медицинского колледжа в Лондоне (Великобритания) оценивали переносимость диеты с низким содержанием FODMAP у 103 больных СРК на протяжении длительного промежутка времени (18 месяцев). Удовлетворительное облегчение симптомов наблюдалось на протяжении всего периода наблюдения у 57 % больных. Хотя стоимость питания при этой диете оказалась значительно выше (что определенным образом повлияло на социально-экономический статус семьи), влияния на качество жизни, связанное с питанием, не было отмечено. Исследователи сделали вывод об отсутствии выраженных неблагоприятных побочных эффектов диеты и сочли ее приемлемой для длительного применения при СРК [42]. Масштабный анализ последних достижений в диетотерапии СРК, выполненный в 2017 году гастроэнтерологами клиники Королевского колледжа в Лондоне (Великобритания), подтвердил безопасность и эффективность диеты с низким содержанием FODMAP в лечении СРК у детей [43].
Комбинированное применение пробиотиков, диетотерапии и пищевых волокон при СРК у детей. В поисках путей предотвращения возможного неблагоприятного влияния диеты с низким содержанием FODMAP на микробиоту кишечника при СРК английские гастроэнтерологи предложили дополнить диетотерапию приемом пробиотиков Bifidobacteria. Проведенное ими РКИ показало эффективность комбинированной терапии [44]. Голландские ученые разработали модель патогенеза СРК у детей, в соответствии с которой диетические вмешательства, предполагающие сочетание пробиотиков и пищевого волокна, способствуют модификации состава кишечной микробиоты и метаболической активности путем стимуляции роста Bifidobacterium и Lactobacillus [45]. Специалисты отделения нутрициологии Королевского медицинского колледжа в Лондоне (Великобритания) провели РКИ с участием 104 исследуемых, в котором изучали эффективность назначения пробиотика на основе Вifidobacterium и диеты с низким содержанием ферментируемых углеводов при СРК. Результаты месячного терапевтического курса показали, что наиболее существенное ослабление симптоматики кишечной диспепсии (61 %) было достигнуто при сочетании диеты и пробиотика, несколько ниже была эффективность изолированного применения диеты (57 %). Результаты самостоятельного применения пробиотика существенно не отличались от группы контроля, получавшей фиктивную диету и плацебо вместо пробиотика. Наилучшие показатели по результатам оценки каловой микрофлоры были получены у пациентов, получавших комбинацию диеты и пробиотика [46]. Метаанализ новейших достижений в лечении СРК, выполненный швейцарскими гастроэнтерологами в 2018 году, также подтвердил наибольшую эффективность комбинированного применения пробиотиков и диеты с ограничением ферментируемых углеводов [47].
Использование пищевого волокна в лечении СРК у детей. Специалисты из Центра изучения функциональных гастроэнтерологических заболеваний клиники Хаукеландского университета в Бергене (Норвегия) представили системный анализ 150 публикаций, посвященных применению пищевых волокон в терапии СРК. Анализ показывает, что далеко не все виды пищевых волокон благотворно влияют на пищеварение. Например, олигосахариды — короткоцепочечное, хорошо растворимое и высокоферментируемое пищевое волокно, очень быстро повышает газообразование, что усиливает метеоризм у пациентов с СРК. А вот длинноцепочечное, растворимое и умеренно ферментируемое пищевое волокно Psyllium (подорожник блошный) способствует снижению выработки газа в кишечнике. Позитивный эффект пищевых волокон Psyllium на клиническую симптоматику СРК реализуется еще несколькими механизмами: увеличение объема фекальной массы способствует механической стимуляции слизистой оболочки толстой кишки и увеличению перистальтики; действие побочных продуктов ферментации, особенно короткоцепочечных жирных кислот, на кишечную микробиоту, иммунную и нейроэндокринную системы желудочно-кишечного тракта [48]. Американские гастроэнтерологи в РКИ с участием 103 детей с СРК изучали влияние волокон Psyllium (подорожника) на клиническое течение заболевания. Было установлено, что волокна Psyllium не изменяют выработку водорода или метана, проницаемость кишечника или композицию микробиома, однако способствуют нормализации стула и в 2 раза эффективнее плацебо снижают интенсивность болевого синдрома [49]. Однако выводы, сделанные по результатам данного исследования, были подвергнуты всесторонней критике со стороны голландских коллег, которые обратили внимание на многие ограничения, не позволяющие рекомендовать пищевое волокно Psyllium к широкому применению у детей с СРК [50]. Другая группа американских детских гастроэнтерологов на основе метаанализа новейших исследований эффективности немедикаментозных методов лечения СРК у детей пришла к выводу об отсутствии убедительных доказательств эффективности применения пищевых волокон [51].
Выводы
Анализ научных публикаций 2016–2018 гг., посвященных исследованиям методов коррекции кишечной микробиоты при СРК у детей, свидетельствует о наибольшей эффективности сочетанного применения пробиотиков и диеты с ограничением ферментируемых углеводов. Методы организации широкого применения диеты с низким содержанием FODMAP, а также схемы приема пробиотиков (конкретные препараты, дозы, кратность и длительность приема) являются предметом дальнейших исследований. Однако уже имеющийся опыт различных интервенций в микрофлору кишечника у детей с СРК представляет большую ценность и заслуживает популяризации в среде врачей первичного звена. Своевременное обеспечение педиатров и семейных врачей информацией о новых эффективных методах коррекции кишечной микробиоты у детей с СРК является необходимым условием повышения эффективности лечения заболевания в условиях практического здравоохранения.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Rukunuzzaman M. Irritable Bowel Syndrome: Is it Rare in Children? / M. Rukunuzzaman, A.B. Karim, M. Nurullah, M.W. Mazumder et al. // Mymensingh medical journal: MMJ. — 2018. — Vol. 27, № 1. — Р. 216-221.
2. Mujagic Z. Use of Rome criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in primary care: a survey among European countries / Z. Mujagic, D. Jonkers, A.P. Hungin et al. // European journal of gastroenterology & hepatology. — 2017. — Vol. 29, № 6. — Р. 651-656. — doi: 10.1097/MEG.0000000000000848.
3. Robin S.G., Keller C., Zwiener R., Hyman P.E., Nurko S., Saps M., Di Lorenzo C. et al. Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria / S.G. Robin, C. Keller, R. Zwiener et al. // The Journal of pediatrics. — 2018. — Vol. 195. — P. 134-139. — doi: 10.1016/j.jpeds.2017.12.012.
4. Ringel Y. The gut microbiome in irritable bowel syndrome and other functional bowel disorders / Y. Ringel // Gastroenterology Clinics. — 2017. — Vol. 46, № 1. — Р. 91-101. — doi: 10.1016/j.gtc.2016.09.014.
5. Allen A.P. A psychology of the human brain-gut-microbiome axis / A.P. Allen, T.G. Dinan, G. Clarke et al. // Social and persona–lity psychology compass. — 2017. — Vol. 11, № 4. — Р. 1-22. — doi: 10.1111/spc3.12309.
6. De Weerth C. Do bacteria shape our development? Crosstalk between intestinal microbiota and HPA axis / C. de Weerth // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. — 2017. — Vol. 83, № 1. — P. 458-471. — doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.09.016.
7. Pusceddu M.M. Targeting the Microbiota, From Irritable Bo–wel Syndrome to Mood Disorders: Focus on Probiotics and Prebiotics / M.M. Pusceddu, K. Murray, M.G. Gareau // Current Pathobiology Reports. — 2018. — Р. 1-13. — doi: 10.1007/s40139-018-0160-3.
8. O’Mahony S.M. The gut microbiota as a key regulator of visceral pain / S.M. O’Mahony, T.G. Dinan, J.F. Cryan // Pain. — 2017. — Vol. 158. — Р. 19-28. — doi: 10.1097/j.pain.0000000000000779.
9. Oświęcimska J. New insights into the pathogenesis and treatment of irritable bowel syndrome / J. Oświęcimska, A. Szymlak, W. Roczniak et al. // Advances in medical sciences. — 2017. — Vol. 62, № 1. — P. 17-30. — doi: 10.1016/j.advms.2016.11.001.
10. Bhesania N. A nutritional approach for managing irritable bowel syndrome / N. Bhesania, G.A. Cresci // Current opinion in pediatrics. — 2017. — Vol. 29, № 5. — Р. 584-591. — doi: 10.1097/MOP.0000000000000536.
11. Kridler J. Irritable bowel syndrome: A review for general pediatricians / J. Kridler, D. Kamat // Pediatric annals. — 2016. — Vol. 45, № 1. — Р. 30-33. — doi: 10.3928/00904481-20151208-01.
12. Rukunuzzaman M. Approach to a Child with Irritable Bowel Syndrome: A Review / M. Rukunuzzaman, B. Karim, W. Mazumder et al. // Journal of National Institute of Neurosciences Bangladesh. — 2017. — Vol. 2, № 1. — Р. 34-39. — doi: 10.3329/jninb.v2i1.32969.
13. Giannetti E. Children are likely to grow out of irritable bowel syndrome / E. Giannetti, M. Maglione, E. Sciorio et al. // Digestive and Liver Disease. — 2016. — Vol. 48. — Р. 252-253. — doi: 10.1016/j.dld.2016.08.032.
14. Giannetti E. Do Children Just Grow Out of Irritable Bowel Syndrome? / E. Giannetti, M. Maglione, E. Sciorio et al. // The Journal of pediatrics. — 2017. — Vol. 183. — Р. 122-126. — doi: 10.1016/j.jpeds.2016.12.036.
15. Distrutti E. Gut microbiota role in irritable bowel syndrome: New therapeutic strategies / E. Distrutti, L. Monaldi, P. Ricci et al. // World journal of gastroenterology. — 2016. — Vol. 22, № 7. — Р. 2219-2241. — doi: 10.3748/wjg.v22.i7.2219.
16. Chataway E. Is the Association Between Psychological Di–stress and Irritable Bowel Syndrome Acting Indirectly via Early Childhood Microbial Exposure Factors? / E. Chataway, N.A. Koloski, M.P. Jones et al. // Gastroenterology. — 2017. — Vol. 152, № 5. — Р. 725. — doi: 10.1016/S0016-5085(17)32520-9.
17. Koppen I.J.N. The pediatric Rome IV criteria: what’s new? / I.J.N. Koppen, S. Nurko, M. Saps et al. // Expert review of gastroenterology & hepatology. — 2017. — Vol. 11, № 3. — P. 193-201. — doi: 10.1080/17474124.2017.1282820.
18. Benninga M.A. Intestinal microbiota and its role in the development of paediatric gastrointestinal disorders / M.A. Benninga, M. Vink, L.M.A. Akkermans // Microbiota in health and disease: from pregnancy to childhood. — Wageningen Academic Publi–shers. — 2017. — Р. 836-841. — doi: 10.3920/978-90-8686-839-1.
19. Principi N. Gut dysbiosis and irritable bowel syndrome: The potential role of probiotics / N. Principi, R. Cozzali, E. Farinelli et al. // Journal of Infection. — 2018. — Vol. 76, № 2. — Р. 111-120. — doi: 10.1016/j.jinf.2017.12.013.
20. Allen A.P. Bifidobacterium infantis 35624 and other probio–tics in the management of irritable bowel syndrome. Strain specificity, symptoms, and mechanisms / A.P. Allen, G. Clarke, J.F. Cryan et al. // Journal Current Medical Research and Opinion. — 2017. — Vol. 33, № 7. — P. 1349-1351. — doi: 10.1080/03007995.2017.1322571.
21. Abrahamsson T.R. Microbiota in Functional Gastrointestinal Disorders in Infancy: Implications for Management / T.R. Abrahamsson, R.Y. Wu, P.M. Sherman et al. // Intestinal Microbiome: Functional Aspects in Health and Disease. — Karger Publishers, Basel, 2017. — Vol. 88. — Р. 107-116. — doi: 10.1159/000455219.
22. Artan R. Are Synbiotics (bifidobacterium Lactis B94, Inulin) Better Than Probiotics (bifidobacterium Lactis B94) And Prebio–tics (inulin) For Irritable Bowel Syndrome In Children? / R. Artan, A. Basturk, A. Yilmaz // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2016. — Vol. 63, № 1S. — P. 55-56. — doi: 10.1097/01.mpg.0000489633.55998.fa.
23. Weizman Z. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the ma–nagement of functional abdominal pain in childhood: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / Z. Weizman, J. Abu-Abed, M. Binsztok // The Journal of pediatrics. — 2016. — Vol. 174. — Р. 160-164. — doi: 10.1016/j.jpeds.2016.04.003.
24. Ahyani T. Lactobacillus probiotics for treating functional dyspepsia in children / T. Ahyani, S. Supriatmo, M. Deliana et al. // Paediatrica Indonesiana. — 2016. — Vol. 56, № 1. — Р. 37-42. — doi: 10.14238/pi56.1.2016.37-42.
25. Jadrešin O., Hojsak I., Mišak Z., Kekez A.J., Trbojević T., Ivković L., Kolaček S. Lactobacillus reuteri dsm 17938 in the treatment of functional abdominal pain in children: Rct study // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2017. — Vol. 64, № 6. — Р. 925-929. — doi: 10.1097/MPG.0000000000001478.
26. Maragkoudaki M., Chouliaras G., Orel R., Horvath A., Szajewska H., Papadopoulou A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 and a placebo both significantly reduced symptoms in children with functional abdominal pain / M. Maragkoudaki, G. Chouliaras, R. Orel et al. // Acta Paediatrica. — 2017. — Vol. 106, № 11. — P. 1857-1862. — doi: 10.1111/apa.13992.
27. Giannetti E., Staiano A. Probiotics for irritable bowel syndrome: clinical data in children / E. Giannetti, A. Staiano // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2016. — Vol. 63, № 1S. — Р. 25-26. — doi: 10.1097/MPG.0000000000001220.
28. Giannetti E. A mixture of 3 bifidobacteria decreases abdominal pain and improves the quality of life in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial / E. Giannetti, M. Maglione, A. Alessandrella et al. // Journal of clinical gastroenterology. — 2017. — Vol. 51, № 1. — Р. 5-10 — doi: 10.1097/MCG.0000000000000528.
29. Staiano A. Microbiotica And Probiotics In Pediatric Irritable Bowel Syndrome / A. Staiano // Journal of Pediatric Gastroentero–logy and Nutrition. — LWW, 2016. — Vol. 63, № 1S. — P. 48-49. — doi: 10.1097/01.mpg.0000489619.74817.34.
30. Pinto-Sanchez M.I. Probiotic Bifidobacterium longum NCC3001 reduces depression scores and alters brain activity: a pilot study in patients with irritable bowel syndrome / M.I. Pinto-Sanchez, G.B. Hall, K. Ghajar et al. // Gastroenterology. — 2017. — Vol. 153, № 2. — Р. 448-459. — doi: 10.1053/j.gastro.2017.05.003.
31. Tuck C.J. Dietary therapies for functional bowel symptoms: Recent advances, challenges, and future directions / C.J. Tuck, S.J. Vanner // Neurogastroenterology & Motility. — 2017. — Vol. 30, № 1. — Р. 1-20. — doi: 10.1111/nmo.13238.
32. Staudacher H.M., Whelan K. The low Fodmap diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in Ibs / H.M. Staudacher, K. Whelan // Gut. — 2017. — Vol. 66, № 8. — Р. 1517-1527. — doi: 10.1136/gutjnl-2017-313750.
33. Gibson P.R. History of the low FODMAP diet / P.R. Gibson // Journal of gastroenterology and hepatology. — 2017. — Vol. 32, № S1. — Р. 5-7. — doi: 10.1111/jgh.13685.
34. Nanayakkara W.S. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date / W.S. Nanayakkara, P. Skidmore, L. O’Brien et al. // Clinical and experimental gastroenterology. — 2016. — Vol. 9. — Р. 131-142. — doi: 10.2147/CEG.S86798.
35. Gibson P.R. The evidence base for efficacy of the low –FODMAP diet in irritable bowel syndrome: is it ready for prime time as a first-line therapy? / P.R. Gibson // Journal of gastroentero–logy and hepatology. — 2017. — Vol. 32, № S1. — Р. 32-35. — doi: 10.1111/jgh.13693.
36. O’keeffe M. Who should deliver the low FODMAP diet and what educational methods are optimal: a review / M. O’keeffe, M.C.E. Lomer // Journal of gastroenterology and hepatology. — 2017. — Vol. 32, № S1. — Р. 23-26. — doi: 10.1111/jgh.13690.
37. Whelan K. The low FODMAP diet in the management of irritable bowel syndrome: an evidence-based review of FODMAP restriction, reintroduction and personalisation in clinical practice / K. Whelan, L.D. Martin, H.M. Staudacher et al. // Journal of Human Nutrition and Dietetics. — 2018. — Vol. 31, № 2. — Р. 239-255. — doi: 10.1111/jhn.12530.
38. Hill P. Controversies and recent developments of the low-FODMAP diet / P. Hill, J.G. Muir, P.R. Gibson // Gastroenterology & hepatology. — 2017. — Vol. 13, № 1. — Р. 36-45.
39. Iacovou M. Adapting the low FODMAP diet to special populations: infants and children // Journal of gastroenterology and he–patology. — 2017. — Vol. 32, № S1. — Р. 43-45. — doi: 10.1111/jgh.13696.
40. Boradyn K.M. Low FODMAP diet: a potential treatment of functional abdominal pain in children / K.M. Boradyn, K.E. Przybylowicz // Perspectives in public health. — 2017. — Vol. 137, № 6. — Р. 314-315. — doi: 10.1177/1757913917730253.
41. Altobelli E. Low-FODMAP diet improves irritable bowel syndrome symptoms: a meta-analysis / E. Altobelli, V. Del Negro, P.M. Angeletti et al. // Nutrients. — 2017. — Vol. 9, № 9. — Р. 940-958. — doi: 10.3390/nu9090940.
42. O’keeffe M. Long-term impact of the low-FODMAP diet on gastrointestinal symptoms, dietary intake, patient accep–tability, and healthcare utilization in irritable bowel syndrome / M. O’keeffe, C. Jansen, L. Martin et al. // Neurogastroenterology & Motility. — 2018. — Vol. 30, № 1. — Р. 1-13. — doi: 10.1111/nmo.13154.
43. Dimidi E. Irritable bowel syndrome and diet: where are we in 2018? / E. Dimidi, M. Rossi, K. Whelan // Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. — 2017. — Vol. 20, № 6. — Р. 456-463. — doi: 10.1097/MCO.0000000000000416.
44. Staudacher H.M. Altered gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome and its modification by diet: probiotics, prebio–tics and the low FODMAP diet / H.M. Staudacher, K. Whelan // Proceedings of the Nutrition Society. — 2016. — Vol. 75, № 3. — Р. 306-318. — doi: 10.1017/S0029665116000021.
45. Wegh C.A.M. The effect of fiber and prebiotics on children’s gastrointestinal disorders and microbiome / C.A.M. Wegh, M.H.C. Schoterman, E.E. Vaughan et al. // Expert review of gastroenterology & hepatology. — 2017. — Vol. 11, № 11. — Р. 1031-1045. — doi: 10.1080/17474124.2017.1359539.
46. Staudacher H.M. A diet low in FODMAPs reduces symptoms in patients with irritable bowel syndrome and a probiotic restores Bifidobacterium species: a randomized controlled trial / H.M. Staudacher, M.C. Lomer, F.M. Farquharson et al. // Gastroentero–logy. — 2017. — Vol. 153, № 4. — Р. 936-947. — doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.010.
47. Harper A. The Role of Bacteria, Probiotics and Diet in Irritable Bowel Syndrome / A. Harper, M.M. Naghibi, D. Garcha // Foods. — 2018. — Vol. 7, № 2. — Р. 13-22. — doi: 10.3390/foods7020013.
48. El-Salhy M. Dietary fiber in irritable bowel syndrome / M. El-Salhy, S.O. Ystad, T. Mazzawi et al. // International journal of molecular medicine. — 2017. — Vol. 40, № 3. — Р. 607-613.
49. Shulman R.J. Psyllium fiber reduces abdominal pain in children with irritable bowel syndrome in a randomized, double-blind trial / R.J. Shulman, E.B. Hollister, K. Cain et al. // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2017. — Vol. 15, № 5. — P. 712-719. — doi: 10.1016/j.cgh.2016.03.045.
50. Hoekman D.R. Should We Treat Our Pediatric Irritable Bowel Syndrome Patients With Psyllium? / D.R. Hoekman, J. Zeevenhooven, M.A. Benninga // Clinical Gastroenterology and Hepatology.— 2016. — Vol. 14, № 11. — Р. 1667-1673. — doi.org/10.1016/j.cgh.2016.06.001.
51. Gupta S. Pediatric Irritable Bowel Syndrome and Other Functional Abdominal Pain Disorders: An Update of Non-Pharmacological Treatments / S. Gupta, G. Schaffer, M. Saps // Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. — 2018. — Vol. 16. — Р. 1-10. — doi: 10.1080/17474124.2018.1462699.