Мобильная версия

UkrainePediatricGlobal

Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №2, 2018

Состояние здоровья и показатели стресс-регулирующих систем у детей с кардиоревматологическими заболеваниями из зоны антитеррористической операции

Авторы: Лебец И.С.(1, 2), Толмачева С.Р.(1, 2), Кашкалда Д.А.(1), Никонова В.В.(1)
(1) — ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков, Украина
(2) — Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Мета: дати характеристику стану здоров’я дітей із зони антитерористичної операції (АТО) на сході України з кардіоревматологічною патологією і вивчити у них показники стрес-регулюючих систем. Матеріали та методи. Проведено клініко-інструментальне обстеження 126 дітей віком 8–18 років, із них 92 дитини із зони антитерористичної операції і 34 дитини-переселенця з Донецької та Луганської областей. Групу порівняння становили 509 дітей того ж віку з Харківської області і міста Харкова. Інтенсивність стрес-реалізуючих систем визначали за рівнем кортизолу, ТБК-активних продуктів і дієнових кон’югатів у сироватці крові, адреналіну і норадреналіну в добовій сечі. Стан стрес-лімітуючих систем оцінювали за вмістом серотоніну, відновленого глутатіону, активності глутатіонпероксидази і супероксиддисмутази (СОД) у крові і мелатоніну в сечі. Результати. У структурі соматичної патології у дітей і підлітків із зони військових дій на сході України кардіоревматологічні захворювання посідають друге місце, перше місце належить хворобам органів травлення. У 34,1 % дітей, які вперше потрапили в клініку інституту, погіршення стану здоров’я настало на тлі психоемоційного напруження і відсутності умов для лікування за основним місцем проживання. У структурі скарг пацієнтів переважали астеноневротичні, які вірогідно частіше зустрічалися у дітей першої групи. Також найчастіше діагностували різні психосоматичні розлади, захворювання органів травлення і ендокринопатії. Вивчення стрес-регулюючих систем у дітей із зони АТО виявило деякі відмінності в показниках з урахуванням нозологічної приналежності. Так, у хворих з серцево-судинною патологією відзначалася активація стрес-реалізуючих систем, а у дітей з ревматичними захворюваннями — напруга стрес-лімітуючих систем. Виявлені зміни рівня мелатоніну та активності СОД у пацієнтів із захворюваннями органів кровообігу із зони АТО свідчать про дисбаланс антиоксидантів ферментної і неферментної природи, що може призвести до виникнення оксидативного стресу як однієї зі складових посттравматичного стресового розладу. Таким чином, отримані дані необхідно враховувати при складанні індивідуальних програм відновного лікування дітям і підліткам з кардіоревматологічною патологією із зони військових дій з урахуванням супутньої патології. Висновки. У дітей із зони військових дій виявлено дисбаланс компонентів антиоксидантного стресу, відповідальних за стресостійкість організму до факторів пошкодження. Встановлено активацію стрес-реалізуючих систем при хворобах органів кровообігу і напругу стрес-лімітуючих систем при ревматичних захворюваннях.

Цель: дать характеристику состояния здоровья детей из зоны антитеррористической операции (АТО) на востоке Украины с кардиоревматологической патологией и изучить у них показатели стресс-регулирующих систем. Материалы и методы. Проведено клинико-инструментальное обследование 126 детей в возрасте 8–18 лет, из них 92 ребенка из зоны антитеррористической операции и 34 ребенка-переселенца из Донецкой и Луганской областей. Группу сравнения составили 509 детей того же возраста из Харьковской области и города Харькова. Интенсивность стресс-реализующих систем определяли по уровню кортизола, ТБК-активных продуктов и диеновых конъюгатов в сыворотке крови, адреналина и норадреналина в суточной моче. Состояние стресс-лимитирующих систем оценивали по содержанию серотонина, восстановленного глутатиона, активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы (СОД) в крови и мелатонина в суточной моче. Результаты. В структуре соматической патологии детей и подростков из зоны военных действий на востоке Украины кардиоревматологические заболевания занимают второе место, первое место принадлежит болезням органов пищеварения. У 34,1 % детей, впервые поступивших в клинику института, ухудшение состояния здоровья наступило на фоне психоэмоционального напряжения и отсутствия условий для лечения по основному месту проживания. В структуре жалоб пациентов преобладали астеноневротические, которые достоверно чаще встречались у детей первой группы. Также чаще всего диагностировались различные психосоматические расстройства, заболевания органов пищеварения и эндокринопатии. Изучение стресс-регулирующих систем у детей из зоны АТО выявило некоторые различия в показателях с учетом нозологической принадлежности. Так, у больных с сердечно-сосудистой патологией отмечалась активация стресс-реализующих систем, а у детей с ревматическими заболеваниями — напряжение стресс-лимитирующих систем. Выявленные изменения уровня мелатонина и активности СОД у пациентов с заболеваниями органов кровообращения из зоны АТО свидетельствуют о дисбалансе антиоксидантов ферментной и неферментной природы, что может привести к возникновению оксидативного стресса как одного из составляющих посттравматического стрессового расстройства. Таким образом, полученные данные необходимо учитывать при составлении индивидуальных программ восстановительного лечения детям и подросткам с кардиоревматологической патологией из зоны военных действий с учетом сопутствующей патологии. Выводы. У детей из зоны военных действий выявлен дисбаланс компонентов антиоксидантного стресса, ответственных за стрессоустойчивость организма к повреждающим факторам. Установлена активация стресс-реализующих систем при болезнях органов кровообращения и напряжение стресс-лимитирующих систем при ревматических заболеваниях.

Background. To characterize the health status of children from the antiterrorist operation zone in the east of Ukraine with cardiorheumatologic pathology and to study the indicators of stress-regulating systems was the purpose of our work. Materials and methods. A clinical and instrumental examination was performed in 126 children aged 8–18 years, 92 of them from the anti-terrorist operation zone and 34 immigrant children from the Donetsk and Luhansk regions. The comparison group consisted of 509 children of the same age from the Kharkiv region and Kharkiv. The intensity of stress-realizing systems was determined by the level of cortisol, thiobarbituric acid-active products and diene conjugates in the blood serum, epinephrine and norepinephrine in daily urine. The state of stress-limiting systems was assessed by the content of serotonin, reduced glutathione, activity of glutathione peroxidase and superoxide dismutase in the blood and melatonin in daily urine. Results. In the structure of somatic pathology of children and adolescents from zone of military operations in the east of Ukraine, cardiorheumatologic diseases rank second, the first place belongs to diseases of the digestive system. In 34.1 % of children admitted to the institute for the first time, the deterioration of health occurred against the background of psychoemotional stress and lack of conditions for treatment in the main place of residence. In the structure of patients’ complaints, astheno-neurotic ones prevailed, which was significantly more frequent in children of the first group. Also, various psychosomatic disorders, diseases of the digestive system and endocrinopathy were diagnosed most often. The study of stress-regulating systems in children from the anti-terrorist operation zone revealed some differences in the indicators, taking into account the nosology. Thus, patients with cardiovascular pathology had an activation of stress-realizing systems, and children with rheumatic diseases — stress of stress-limiting systems. The revealed changes in melatonin level and superoxide dismutase activity in patients with diseases of the circulatory system from the anti-terrorist operation zone indicate an imbalance of enzyme and non-enzyme antioxidants, which can lead to oxidative stress as one of the components of post-traumatic stress disorder. Thus, the obtained data should be taken into account when developing individual programs for medical rehabilitation in children and adolescents with cardiorheumatologic pathology from zone of military operations, taking into account the concomitant pathology. Conclusions. Children from the war zone have an imbalance in the components of antioxidant stress responsible for the stress-resistance of the body to damaging factors. The activation of stress-realizing systems in diseases of the circulatory system and the stress of stress-limiting systems in rheumatic diseases have been established.

Ключевые слова

діти із зони антитерористичної операції; кардіоревматологічні захворювання; стрес-регулюючі системи

дети из зоны антитеррористической операции; кардиоревматологические заболевания; стресс-регулирующие системы

children from the antiterrorist operation zone; cardiorheumatologic diseases; stress-regulating systems

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.13.2.2018.129551

Введение

Военный конфликт на востоке Украины не только сопровождается человеческими жертвами, но и создает огромные социальные и психологические проблемы. Одной из них является значительное количество внутренне перемещенных лиц. Особенно в сложном положении находится детское население, которое ощутило на себе весь негативный спектр этих событий [1–4].

Известно, что воздействие любых сильных стрессорных факторов ведет к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), характеризующегося отклонениями в психике и поведении ребенка [5, 6]. Основными биологическими маркерами ПТСР являются кортизол, катехоламины, серотонин [7, 8]. Стрессовые ситуации и вследствие этого напряжение адаптационно-приспособительных механизмов сопровождаются интенсификацией свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (ПОЛ) [9]. К не менее важным регуляторным периферическим стресс-лимитирующим системам, которые ограничивают чрезмерное образование агрессивных продуктов ПОЛ и эффекты катехоламинов, предупреждая тем самым стрессорные повреждения, относится антиоксидантная система (АОС) [10]. Нарушение соотношения процессов ПОЛ и АОС является общим механизмом проявления как адаптационно-компенсаторных реакций, так и развития патологического процесса [11].

В последние годы установлена связь стресса во время военных действий с увеличением уровня сердечно-сосудистых заболеваний и обострением хронической патологии у взрослого населения страны [12].

Необходимо отметить, что работ, посвященных изучению состояния здоровья детского населения и показателей стресс-регулирующих систем у детей с кардиоревматологической патологией из зоны антитеррористической операции (АТО) на востоке Украины, в настоящее время практически нет.

Вышеизложенное обусловило цель данной работы: дать характеристику состояния здоровья детей с патологией органов кровообращения и ревматическими заболеваниями из зоны антитеррористической операции на востоке Украины и изучить у них показатели стресс-регулирующих систем.

Материалы и методы

В клинике ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» обследовано 126 детей в возрасте 8–18 лет с кардиоревматологической патологией, из них 92 пациента (73 %; первая группа) из зоны военных действий и 34 ребенка-переселенца (27 %; вторая группа) из Донецкой и Луганской областей. Среди обследованных было 78 девочек (61,9 %) и 48 мальчиков (38,1 %). В группу сравнения вошли 509 детей того же возраста из Харьковской области и города Харькова, которые находились на лечении в институте с патологией органов кровообращения и ревматическими заболеваниями.

Для постановки диагноза использовали Международную классификацию заболеваний 10-го пересмотра. Верификация диагноза проводилась на основе тщательного изучения жалоб, клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Интенсивность стресс-реализующих систем определяли по уровню кортизола (наборы фирмы «Гранум», Украина), ТБК-активных продуктов [13] и диеновых конъюгатов [14] в сыворотке крови, адреналина и норадреналина в суточной моче [15]. Состояние стресс-лимитирующих систем оценивали по содержанию серотонина [16], восстановленного глутатиона [17], активности глутатионпероксидазы (ГПО) [18] и супероксиддисмутазы (СОД) [19] в крови и мелатонина [20] в суточной моче.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Excel, Statgrafics-5 и SPSS-17.

Исследование проведено с учетом основных положений и соответственно этическим и морально-правовым нормам устава Украинской ассоциации по биоэтике и нормам GСР (1992), GLР (2002), принципам Хельсинкской декларации прав человека, Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицины.

Результаты

Среди пациентов преобладали (61,9 %) дети с патологией органов кровообращения. Больных с ревматическими заболеваниями было 38,1 %.

В структуре патологии органов кровообращения первые два места занимали вторичные кардио–миопатии (34,6 %) и системные дисплазии соединительной ткани (44,9 %). В небольшом проценте случаев у пациентов диагностировались нарушения ритма и проводимости (6,4 %), первичная артериальная гипертензия (5,1 %) и врожденные пороки сердца (2,6 %).

У детей с ревматическими заболеваниями чаще встречались ювенильный идиопатический артрит (31,3 %) и системные заболевания соединительной ткани (29,2 %). Среди системных заболеваний соединительной ткани преобладали (18,7 %) дети со склеродермией (системной и очаговой), в 6,2 % случаев диагностировали узелковый периартериит и в 4,2 % — системную красную волчанку.

Впервые в клинику института для верификации диагноза поступило 43 ребенка (34,1 %) с кардиоревматологической патологией, из них 26 детей первой группы (28,3 %) и 17 — второй (50 %); повторно для уточнения активности процесса и коррекции терапии — 20 пациентов (15,9 %). У 12 пациентов (13 %) из зоны военных действий и 4 детей-переселенцев (11,8 %) ухудшение состояния здоровья наступило на фоне психоэмоционального стресса, что и повлекло за собой необходимость госпитализации в клинику института.

При клинико-инструментальном обследовании детей выявлено разнообразие отклонений в системах организма, которые сопровождались многообразием различных жалоб. Установлено, что по частоте встречаемости первые места занимали астеноневротические (71,40 ± 4,03 %) и гастроэнтерологические (боль в области живота, тошнота; 38,90 ± 4,34 %) жалобы. Дети первой группы чаще, чем второй, предъявляли жалобы на быструю утомляемость, раздражительность и головную боль (61,9 ± 7,9 % против 38,70 ± 5,62 %; р < 0,05). Кардиальные жалобы (боль в области сердца, повышение артериального давления и аритмии) отмечались у 38,90 ± 4,34 % обследованных пациентов, а ревматические (артралгии, отечность суставов, ограничение объема движений, утренняя скованность) — у 37,30 ± 4,31 %. Необходимо отметить, что достоверных различий по частоте при анализе жалоб в зависимости от половой принадлежности не выявлено.

При осмотре пациентов психиатром практически у всех (87,9 %) детей были диагностированы различные психосоматические нарушения. Преобладали тревожные расстройства, кратковременные и длительные невротические и депрессивные реакции. Невротические расстройства выявлены у 83,1 % детей первой группы (независимо от половой принадлежности), у 76,7 % юношей и 53,2 % девочек второй группы, а длительная депрессивная реакция — у 32,3 % пациентов.

Анализ сопутствующей патологии показал также наличие у 27,8 % детей различных эндокринопатий (диффузный нетоксический зоб 1-й степени и у одной больной — аутоиммунный тиреоидит). Кроме того, в 54,8 % случаев диагностировались различные нарушения со стороны органов пищеварения (функциональные нарушения билиарного тракта, хронический гастродуоденит, функциональная диспепсия, хронический холецистит), у 18,3 % пациентов отмечался хронический тонзиллит.

Сравнительный анализ частоты соматической патологии у детей из зоны АТО и группы сравнения (переселенцев) свидетельствовал о том, что у пациентов первой группы реже встречались ревматические заболевания (17,7 % против 31,5 %; р < 0,05) и патология органов кровообращения (26,3 и 44,2 %; р < 0,01).

При изучении стресс-регулирующих систем у детей из зоны АТО выявлены некоторые особенности (табл. 1). Так, у больных с сердечно-сосудистой патологией регистрируется достоверное (рu < 0,03) увеличение (на 20,8 %) активности СОД в сыворотке крови (одного из основных ферментов антиоксидантной защиты) в сравнении с пациентами с ревматическими заболеваниями. Известно, что СОД дезактивирует супероксидный радикал, превращая его в менее реакционно способную перекись водорода, которая обезвреживается каталазой и глутатионпероксидазой [21]. Но повышение активности СОД без соответствующего увеличения других антиоксидантных ферментов само по себе является токсичным, так как образующаяся перекись водорода — сильнейший окислитель. В данном случае увеличение активности СОД, по-видимому, можно рассматривать как неблагоприятный фактор.

Кроме того, установлено, что одновременно с увеличением активности СОД у пациентов с патологией органов кровообращения снижается экскреция мелатонина с мочой (35,57 ± 4,74 нмоль/сут против 68,68 ± 10,68 нмоль/сут у детей с ревматическими заболеваниями; рu < 0,05).

Достоверных различий показателей кортизола, серотонина, ТБК-активных продуктов, диеновых конъюгатов, глутатионпероксидазы, адреналина и норадреналина между указанными группами больных не установлено.

Наряду с этим проведенный корреляционный анализ выявил наличие тесных взаимосвязей между уровнями кортизола, диеновых конъюгатов и компонентами АОС у детей.

Так, у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы установлена положительная корреляционная связь концентрации диеновых конъюгатов с кортизолом (r = 0,71; р < 0,001) и восстановленным глутатионом (r = 0,48; р < 0,05), а также определялась обратная зависимость между активностью СОД и ГПО (r = –0,69; р < 0,002), что подтверждает недостаточность последней для обезвреживания перекиси водорода.

У детей с ревматическими заболеваниями установлена сильная отрицательная корреляционная связь концентрации кортизола с активностью ГПО (r = –0,80; р < 0,002) и положительная связь между уровнями СОД и восстановленного глутатиона (r = 0,72; р < 0,04).

Таким образом, у детей с кардиоревматологическими заболеваниями выявлены изменения показателей стресс-регулирующих систем. У пациентов с патологией органов кровообращения отмечается активация стресс-реализующих систем, а у больных с ревматическими заболеваниями — напряжение стресс-лимитирующих систем.

Обсуждение

В структуре соматической патологии детей и подростков из зоны военных действий на востоке Украины кардиоревматологические заболевания занимают второе место, первое место принадлежит болезням органов пищеварения. У 34,1 % детей, впервые поступивших в клинику института, ухудшение состояния здоровья наступило на фоне психоэмоционального напряжения и отсутствия условий для лечения по основному месту проживания. В структуре жалоб пациентов преобладали астеноневротические, которые достоверно чаще встречались у детей первой группы.

Кроме изменений в системе, по поводу которых пациенты поступили в отделение клиники института, у детей были выявлены различные нарушения со стороны других органов и систем. Чаще всего диагностировались различные психосоматические расстройства, заболевания органов пищеварения и эндокринопатии.

Изучение стресс-регулирующих систем у детей из зоны АТО выявило некоторые различия в показателях с учетом нозологической принадлежности. Так, у больных с сердечно-сосудистой патологией отмечалась активация стресс-реализующих систем, а у детей с ревматическими заболеваниями — напряжение стресс-лимитирующих систем.

Значимую роль в патогенетических механизмах возникновения коронарной патологии играет нарушение продукции мелатонина [22]. Мелатонин, являясь мощным антиоксидантом, обезвреживает супероксидный, липидный, гидроксильный и другие радикалы [23].

Выявленные изменения уровня мелатонина и активности СОД у пациентов с заболеваниями органов кровообращения из зоны АТО свидетельствуют о дисбалансе антиоксидантов ферментной и неферментной природы, что может привести к возникновению оксидативного стресса как одного из составляющих посттравматического стрессового расстройства.

Таким образом, полученные данные необходимо учитывать при составлении индивидуальных программ восстановительного лечения детям и подросткам с кардиоревматологической патологией из зоны военных действий с учетом сопутствующей патологии.

Выводы

1. У 15,9 % детей из зоны военных действий с патологией сердечно-сосудистой системы и ревматическими заболеваниями обострение заболевания связано с отсутствием условий для лечения.

2. Большинство детей с кардиоревматологической патологией из зоны антитеррористической операции предъявляли множество разнообразных жалоб: астеноневротических (71,4 %), кардиальных (38,9 %), ревматических (37,3 %) и гастроэнтерологических (38,9 %).

3. У детей из зоны военных действий выявлен дисбаланс компонентов антиоксидантного стресса, ответственных за стрессоустойчивость организма к повреждающим факторам.

4. Установлена активация стресс-реализующих систем при болезнях органов кровообращения и напряжение стресс-лимитирующих систем при ревматических заболеваниях.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Вороненко В.В. Особливості медичного забезпечення населення та військ у зоні АТО. Реалії та перспективи створення єдиного медичного простору // Укр. мед. часопис. — 2017. — № 4(120). — С. 59-62.

2. Козинець І.Г. Міжнародні стандарти захисту та допомоги внутрішньо переміщеним особам // Молодий вчений. — 2014. — № 12(15). — С. 258-261.

3. Войналович І.А. Вимушені переселенці: зарубіжний досвід, стан та реалізація їх прав в Україні // Соціально-трудові відносини: теорія та практика: зб. наук. праць. — К.: КНЕУ, 2014. — № 2(8). — С. 250-258.

4. Кутько И.И. Посттравматическое стрессовое расстройство у перенесших вооруженный конфликт // Укр. мед. часопис. — 2016. — № 1(111). — С. 24-27.

5. Сидельников С.А. Особенности посттравматического стрессового синдрома у детей // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Т. 3, № 2. — С. 236.

6. Contractor A.A. Relations between PTSD and distress dimensions in an Indian child/adolescent sample following the 2008 Mumbai terrorist attacks // J. Abnorm. Child. Psychol. — 2014. — Vol. 42(6). — Р. 925-935.

7. Bandelow B. Biological markers for anxiety disorders, OCD and PTSD: A consensus statement. Part II: Neurochemistry, neurophysiology and neurocognition // World J. Biol. Psychiatry. — 2016. — № 15. — Р. 1-53.

8. Jones T. Implications of hypothalamic-pituitary-adrenal axis functioning in posttraumatic stress disorder // J. Am. Psychiatr. Nurses Assoc. — 2011. — Vol. 17(6). — Р. 393-403.

9. Гончарук Є.Г. Вільнорадикальне окислення як універсальний неспецифічний механізм пошкоджуючої дії шкідливих чинників довкілля (огляд літератури та власних досліджень) // Журнал АМН України. — 2004. — № 1. — С. 131-150.

10. Костенко А.В. Особливості оксидантно-прооксидантного балансу та енергетичного метаболізму у здорових дітей молодшого шкільного віку // Современная педиатрия. — 2007. — № 4(17). — С. 148-152.

11. Тяжка О.В. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у дітей різного віку // Перинатология и педиатрия. — 2016. — № 2(66). — С. 101-105.

12. Коваль С.М. Стрес-індукована артеріальна гіпертензія та артеріальна гіпертензія військового часу — грізні виклики сучасній Україні // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 5(43). — С. 13-18.

13. Коробейников Э.Н. Модификация определения продуктов перекисного окисления липидов в реакции с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело. — 1989. — № 7. — С. 8-10.

14. Стальная И.Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот // Современные методы в биохимии. — 1977. — С. 63-64.

15. Бару А.М. Методика исследования катехоламинов с повышением специфичности триоксииндоловой процедуры // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической эндокринологии. — Х., 1979. — С. 126-127.

16. Кулинский В.И. Определение серотонина в цельной крови человека и лабораторных животных // Лаб. дело. — 1969. — № 7. — С. 390-394.

17. Мишенева В.В. Наличие глутатиона в нормальных и опухолевых тканях человека и животных // Вопросы онкологии. — 1968. — Т. 14, № 10. — С. 46-49.

18. Mills G.C. The purification and properties of glutation peroxydase of erythrocytes // J. Biol. Chem. — 1959. — Vol. 234, № 3. — P. 502-506.

19. Костюк В.А. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопросы мед. химии. — 1990. — Т. 36, № 2. — С. 28-35.

20. Зубков Г.В. Метод определения (N-ацетил-5-метокситриптамина) в моче // Сб. науч. трудов Харьковского мед. института. — Харьков, 1974. — Вып. 109. — С. 77-81.

21. Абатуров А.Е. Эндогенные оксиданты и антиоксидантная система человеческого организма // Здоровье ребенка. — 2014. — № 2. — С. 88-93.

22. Дорогой А.П. Мелатонін — основний гормон передньої долі епіфізу (шишковидної залози). Біологічне і клінічне значення гормону в кардіологічній практиці // Укр. кардіологічний журнал. — 2006. — № 2. — С. 96-102.

23. Мелатонин: теория и практика / Под ред. С.И. Рапопорта, В.А. Голиченкова. — М.: Медпрактика, 2009. — 99 с.