Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №2, 2018
Вернуться к номеру
Стан здоров’я дитячого населення — майбутнє країни (частина 2)
Авторы: Антипкін Ю.Г., Волосовець О.П., Майданник В.Г., Березенко В.С., Моісеєнко Р.О., Виговська О.В., Кривопустов С.П., Заболотько В.М., Аряєв М.Л., Абатуров О.Є., Крючко Т.О., Бекетова Г.В., Охотнікова О.М., Крамарьов С.О., Петренко В.І., Левицький А.Ф., Марушко Ю.В., Марушко Т.В., П’ятницький Ю.С., Шадрін О.Г., Муквіч О.М., Микичак І.В., Косовська Т.П., Лисак В.П., Сороколат Ю.В., Терещенко А.В., Банадига Н.В., Беш Л.В., Больбот Ю.К., Боярська Л.М., Волосянко А.Б., Гончарь М.О., Дудник В.М., Зубаренко О.В., Клименко Т.М., Колоскова О.К., Леженко Г.О., Овчаренко Л.С., Сенаторова А.С., Сміян О.І., Сорокман Т.В., Стоєва Т.В., Чернишова О.Є., Цодікова О.А., Бондаренко Т.В., Голяк М.В., Знак О.Р., Єфремова Н.М., Карчевич Т.Є., Лук’яненко О.В., Луньова А.В., Марченко Н.М., Михно С.Л., Писаренко С.Г., Покотілова Т.М., Рубанова Є.І., Сташко О.В., Шмалько Н.О., Щербинська К.М., Мозирська О.В.
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ, Україна
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Центр медичної статистики МОЗ України, м. Київ, Україна
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена проблемам збільшення захворюваності та поширеності дитячих хвороб протягом 1994–2016 рр. на тлі глобального скорочення кадрового забезпечення дитячими лікарями в 1,7 раза, із вкрай недостатнім забезпеченням областей Південного Сходу, Донецької і Луганської областей. Усе зазначене негативно впливає на якість медичного обслуговування дитячого населення, зокрема виявлюваність хвороб дитячого віку. Автори обґрунтовують необхідність відновлення кадрового й матеріально-технічного потенціалу педіатричної служби, розробки сучасних лікувально-діагностичних технологій, збереження імунопрофілактики й профілактики інвалідності поширених дитячих хвороб, що є важливою складовою національної системи охорони здоров’я й безпеки країни в цілому.
Статья посвящена проблемам увеличения заболеваемости и распространенности детских болезней в течение 1994–2016 гг. На фоне глобального сокращения кадрового обеспечения детскими специалистами в 1,7 раза, с крайне недостаточным обеспечением областей Юго-Востока, Донецкой и Луганской областей. Все указанное оказывает негативное влияние на качество медицинского обслуживания детского населения, в том числе и выявляемость болезней детского возраста. Авторы обосновывают необходимость восстановления кадрового и материально-технического потенциала педиатрической службы, разработки современных лечебно-диагностических технологий, сохранение иммунопрофилактики и профилактики инвалидности распространенных детских болезней, что является важной составляющей национальной системы здравоохранения и безопасности страны в целом.
The article deals with the problems of increasing the incidence and prevalence of childhood diseases during 1994–2016 against the background of a global reduction in the staffing of children’s specialists by 1.7 times, with an extremely inadequate supply of the regions of the South-East, Donetsk and Luhansk regions. All of this has a negative impact on the proper medical care of the child population, including the detection of childhood diseases. The authors substantiate the need to restore the personnel and material-technical potential of the pediatric service, the development of modern diagnostic and treatment technologies, the preservation of immunization and the prevention of disability of common childhood diseases that is an important component of the national health care and safety system of the country as a whole.
Ключевые слова
дети; заболеваемость; инвалидность; образование; педиатрия; распространенность болезней
діти; захворюваність; інвалідність; освіта; педіатрія; поширеність хвороб
children; morbidity; disability; education; pediatrics; prevalence of diseases
За останні 22 роки кількість дитячих лікарів скоротилась з 18 259 до 8936 осіб, або на 9323 особи, або майже у 2 рази, із вкрай недостатнім забезпеченням областей Південного Сходу й Донецької та Луганської областей. Усе зазначене не могло не вплинути в гірший бік на якість медичного обслуговування дитячого населення, зокрема виявлюваність хвороб дитячого віку. Так, у первинній ланці медико-санітарної допомоги тільки за останні 5 років число дільничних педіатрів зменшилось майже на 3 тисячі осіб, четверта частина тих, хто ще працює, — пенсійного й глибоко пенсійного віку (рис. 1).
Вищенаведений аналіз динаміки захворюваності й поширеності захворювань за основними класами хвороб засвідчив помірне невірогідне зменшення як захворюваності, так і поширеності хвороб у дітей 0–17 років, що відбулося за останні 5 років практично за всіма класами хвороб, за винятком новоутворень, поширеність яких серед дитячого населення в постчорнобильську еру зросла у 1,94 раза (!) — до 68,8 тис. випадків у 2016 році (рис. 2). Саме на цей феномен ми хотіли звернути особливу увагу.
За даними М.В. Голубчикова та співавт. (2017), у 2016 році було виявлено 25,9 тис. нових випадків новоутворень, що становить 3,41 на 1000 дітей [16]. Серед лідерів — Сумська область (9,6 на 1 тис.), Харківська, Полтавська, Черкаська, Кіровоградська, Житомирська, Закарпатська, Рівненська, Київська, Волинська, Вінницька, Дніпропетровська області. Найменше випадків новоутворень у Чернівецькій, Тернопільській, м. Києві, Запорізькій, Одеській областях. Звертає на себе увагу зростання захворюваності на пухлини саме в тих регіонах, що були забруднені внаслідок аварії на ЧАЕС у 1986 році, та великих промислових центрах (рис. 3).
/14-1.jpg)
За даними Л.О. Пушкар із співавт., за показниками смертності від злоякісних новоутворень дітей Україна посідає 5-те місце в Європі (5 випадків на 100 тис. населення) [2]. Структура захворюваності на новоутворення має свої особливості в дитячому віці. Перші місця посідають злоякісні новоутворення лімфатичної й кровотворної тканин і рак мозку, на які припадає понад половину всіх новоутворень. Найбільші рівні захворюваності на гемобластози спостерігаються в Харківській, Івано-Франківській та Чернігівській областях. Нині злоякісні новоутворення дитячого віку посідають 7-ме місце у структурі дитячої інвалідності.
За останні двадцять років також спостерігається зростання на 34 % поширеності вроджених вад розвитку (ВВР), які зареєстровані у 218 469 дітей, що теж може розглядатись як маркер екотоксичного тиску на дитячий організм [3, 4]. Так, щорічно виявляється 42 841 випадок ВВР, або 5,6 особи на 1000 дітей, з них 17 514 — у дітей до року (рис. 4).
/15-1.jpg)
В Україні в структурі вроджених вад розвитку є 10 134 випадки вроджених вад серця, що становить 23,65 % від загального числа ВВР. Від вроджених вад розвитку у 2016 році померло 238 немовлят (з них від вроджених вад серця — 111), що становило 27,2 % серед усіх зареєстрованих причин малюкової смертності. Найбільше ВВР у 2016 році було вперше виявлено у м. Києві (15,10 на 1000 дітей), Кіровоградській (11,6), Харківській (9,04), Вінницькій (7,96), Дніпропетровській (6,8), Запорізькій (6,97) та Київській (6,56) областях (рис. 5). Цікаво, що географія захворюваності на ВВР практично збігається з поширенням новоутворень у великих промислових регіонах.
/15-2.jpg)
Найменше випадків вроджених вад розвитку спостерігалось у Чернівецькій (2,72), Полтавській (2,8), Сумській (3,35), Івано-Франківській (3,98), Тернопільській (3,84), Одеській (4,08), Черкаській (4,1), Львівській (4,12), Волинській (4,13), Чернігівській (4,3), Херсонській (4,77) областях. Поширеність вроджених аномалій системи кровообігу становила 66 391 (у 2015 р. — 64 221) випадок, або 8,72 (у 2015 — 8,43) на 1000 дітей, а захворюваність становила 10 442 (у 2015 р. — 10 134), або 1,33 на 1000 дітей відповідно.
Найбільше вроджених аномалій серця виявляється у Харківській, Дніпропетровській, Запорізькій, Київській, Рівненській, Херсонській областях і м. Києві.
За даними ВООЗ, нині в Україні має місце один з найнижчих рівнів планової вакцинації у світі. За останніми даними МОЗ України, тільки 30 % дітей в Україні повністю вакциновані від кору, 10 % — від гепатиту В і лише 3 % — від дифтерії, коклюшу й правця. Серед причин критично низького рівня охоплення імунізацією в Україні — відмови батьків від щеплень, перебої з постачанням вакцин, що мали місце протягом останніх років, і постійно триваюча антивакцинальна кампанія [5].
Захворюваність дітей на інфекційні й паразитарні інвазії становила понад 344 тисячі випадків, або 45,21 на 1000 дітей. Тільки в минулому році Державна санітарно-епідеміологічна служба інформувала про 141 спалах інфекційних і паразитарних захворювань, у тому числі гострих кишкових інфекцій (57), сальмонельозу (63), вірусного гепатиту А (15), ентеровірусної інфекції (3), кору (2), трихінельозу (1) й гнійно-септичної інфекції (1), унаслідок яких постраждали 2663 особи, зокрема 1212 дітей. За аналогічний період 2015 року було зареєстровано лише 86 спалахів, коли постраждали 1399 осіб, у тому числі 616 дітей.
За даними Ф. Лапія, станом на грудень 2017 року 2381 особа в Україні захворіла на кір, з них понад 50 % — діти віком від 1 до 9 років, на той час як минулого року в Україні, за даними ЮНІСЕФ, було зареєстровано 102 випадки кору. Випадки кору зустрічаються по всій Україні. Серед тих, хто захворів, 70 % — це невакциновані. Реєструється значне число захворілих серед дорослих. Найбільше хворих зареєстровано в Івано-Франківській, Одеській, Тернопільській, Запорізькій областях і м. Києві. Двоє дітей в Одеській області померли. Через поширення цієї хвороби невакциновані проти кору діти не допускаються в навчальні заклади в Івано-Франківській, Одеській і Тернопільській областях [6].
До речі, саме у вищезазначених областях, за даними соціологічного опитування «Індекс здоров’я. Україна», започаткованого Міжнародним фондом «Відродження», Київським міжнародним інститутом соціології та Школою охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія» у 2016 році, батьки найчастіше відмовлялись від проведення вакцинації [7].
Ріст захворюваності на кір майже у 100 разів, безумовно, пов’язаний із низьким рівнем вакцинації. У 2016 році лише 45 % дітей в Україні були зроблені щеплення від кору. Повторну дозу вакцини отримали тільки 30 % дітей.
Зазначимо, що за останні 15 років ріст захворюваності на кір в Україні спостерігався тричі — у 2001, 2006 та 2012 роках. У ці роки захворюваність зростала в десятки й сотні разів. Зокрема, у 2012 році захворіли близько 13 тисяч людей [8].
Нині в Україну ЮНІСЕФ завезено понад 1,2 мільйона доз вакцини КПК, і зараз у регіонах наявні близько 900 тис. доз цієї комбінованої вакцини [9].
Серед класу інфекційних і паразитарних хвороб у дітей, безумовно, значну увагу привертає туберкульоз [10].
Контингент хворих на туберкульоз дітей віком 0–17 років за останні 20 років зазнав суттєвих змін і становив у 2016 році 799 дітей, або 10,2 на 100 тисяч відповідного населення, що значно менше від показників 1994 року, коли в країні під спостереженням знаходилось 1632 дітей віком 0–14 років, або 15,1 на 100 тисяч населення. На тлі відносно невеликої захворюваності дітей на туберкульоз виникли й досить негативні епідеміологічні тенденції, а саме:
— збільшення кількості випадків найбільш несприятливого в клінічному й прогностичному аспекті мультирезистентного туберкульозу в дітей; ця форма реєструється в близько 20 % дітей, найчастіше із сімейних контактів хворих на туберкульоз;
— низьке охоплення новонароджених вакцинацією БЦЖ останніми роками (за даними 2015 р. — 39,9 %) призвело до виникнення випадків вкрай тяжких, часто летальних форм туберкульозу в дітей раннього віку, зокрема міліарного туберкульозу, туберкульозу центральної нервової системи, хребта тощо;
— у той же час у попередні роки, за умови суцільної вакцинації, такі випадки не реєструвалися.
Для подолання таких несприятливих тенденцій необхідна стала підтримка на усіх рівнях імунопрофілактики, адже вакцинація БЦЖ є головною запорукою зниження смертності й захворюваності на більш тяжкі й несприятливі клінічні форми.
Ретельного удосконалення потребує також спостереження дітей з контактів, насамперед сімейних, із хворими на туберкульоз. Добре відомо, що головним джерелом зараження дітей є близькі люди, частіше батьки, хворі на туберкульоз. Тому активне обстеження, призначення хіміопрофілактики й проспективне спостереження дітей з вогнищ, а також ефективне лікування дорослих також сприятиме зниженню поширення туберкульозу серед дітей.
Для подолання мультирезистентного туберкульозу в дітей важливим є залучення ефективної й вірогідної лабораторної діагностики, зокрема молекулярно-генетичних методів, які є вже доступними в Україні, а також забезпечення пацієнтів дитячого віку педіатричними лікарськими формами протитуберкульозних препаратів і сучасними ліками.
Дитяче населення країни зазнає впливу пандемії ХХІ віку — ожиріння, темпи поширення якого в 10 разів вищі порівняно з 70–80-ми роками минулого століття. Як зазначив Anthony Costello у своєму програмному виступі на Europaediatrics 2017, ожиріння спостерігається в кожного третього хлопчика й кожної п’ятої дівчинки віком від шести до дев’яти років.
При цьому найвищі показники відзначаються в країнах Південної Європи й Середземномор’я. Особливе занепокоєння викликає той факт, що епідемія поширюється в країнах Східної Європи, де показники традиційно були нижчими. Незважаючи на постійні зусилля в боротьбі з проблемою дитячого ожиріння, за даними оцінок, кожен третій підліток у Європі, як і раніше, має надлишкову масу тіла або страждає від ожиріння [11]. За даними ВООЗ (2017), Україна, на жаль, у цьому плані посідає одне з перших місць серед країн Європейського регіону. В Україні щорічно фіксують до 20 тис. нових випадків ожиріння серед дітей і підлітків із тенденцією до зростання (у 2016 році захворюваність становила 2,94 на 1000 дітей).
Рівень показника захворюваності на ожиріння серед підлітків 15–17 років найвищий порівняно з іншими віковими групами — 45,4 на 1000 дітей. У цілому ж поширеність ожиріння в минулому році становила 14,45 на 1000 дитячого населення України, тоді як у 1994 році цей показник становив лише 7,0 на 1000 дітей. Тобто темп приросту цієї патології за останні два десятиріччя становив +106 % (!), що говорить про необхідність вживання серйозних комплексних медико-соціальних заходів для призупинення цього явища.
За останні три роки в дітей із Вінницької, Черкаської, Київської, Кіровоградської, Тернопільської, Харківської, Житомирської та Хмельницької областей частіше виявляється я надлишкова маса тіла, ніж у дітей Півдня та Сходу країни.
Безумовно, ожиріння призводить до розвитку патології, що раніше зустрічалась тільки в дорослих, уже в дитячому віці: метаболічного синдрому, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, жирової хвороби печінки, хвороб опорно-рухового апарату, полікістозу яєчників, цукрового діабету 2-го типу тощо — неінфекційних захворювань, які є тяжким тягарем для економіки й медичної сфери будь-якої країни. Ми вже спостерігаємо тривожні дані щодо зростання в 1,7 раза поширеності цукрового діабету в дитячому віці — з 5138 (0,5 на 1000 дітей) дітей у 1994 році до 8847 дітей (1,25 на 1000 дітей) у 2017 році.
Науковцями з Університету Нью-Йорка доведено, що зловживання антибактеріальними препаратами, яке має місце в більшості краї Європи, може стати поштовхом до ожиріння. Очевидно, це пов’язано з тим, що антибіотики використовуються нераціонально, вони впливають на склад корисної мікрофлори в кишковому тракті, яка запобігає розвитку ожиріння [12].
Тобто стратегічні ініціативи й втручання на рівні країни повинні бути спрямовані на підлітків із груп високого ризику в сімейному, шкільному й соціальному середовищі, і першочергова увага в рамках таких ініціатив має приділятися заходам, які дають дітям та підліткам можливість дотримуватися здорового раціону харчування, активного способу життя, зменшити вживання солі й цукру, солодких газованих напоїв. Також необхідно вдосконалювати психологічну допомогу цьому непростому контингенту хворих, змінювати спосіб і якість життя, зокрема, в мегаполісах, таким чином, щоб фізична активність знову стала невід’ємною частиною повсякденного життя [13]
Саме тому Україна у 2014 році долучилася до виконання Глобального плану дій ВООЗ на 2013–2020 роки за підтримки Швейцарської агенції розвитку та співробітництва в Україні щодо профілактики неінфекційних захворювань і зміцнення здоров’я на популяційному рівні [14].
Безумовно, зростання поширеності дитячих хвороб із максимумом у підлітковому віці, накопичення негативного потенціалу хронічних хвороб, поєднаної патології, тривалий вплив на дитячий організм екотоксичних факторів довкілля, хронічний стресовий стан суспільства, синдром шкільної й родинної дезадаптації впливають на збільшення поширеності інвалідності дитячого населення.
Упродовж двох останніх десятиріч відзначається тривожна тенденція: при зменшенні кількості здорових дітей в Україні спостерігається щорічне зростання кількості дітей з інвалідністю, у середньому на 16 тисяч дітей, або з щорічним приростом 0,5 %.
За даними Центру медичної статистики МОЗ України, загальна кількість дітей з інвалідністю в Україні досягла 156,09 тисяч осіб, або 205,0 на 10 тис. дітей, що становить 2,05 % від загальної чисельності дитячого населення. На той час як у 1994 році перебувало під спостереженням 130,1 тис. дітей з інвалідністю, або 113,1 на 10 тис. відповідного населення. Отже, кількість дітей з інвалідністю в країні зросла за останні два десятиріччя у 1,8 раза, і це на тлі скорочення кількості дітей по країні в цілому.
Ці дані ще раз підтверджують необхідність відходу від суто медичної моделі встановлення інвалідності, яка розглядає обмеження життєдіяльності як персональну проблему особи, викликану безпосередньо хворобою, травмою або іншою причиною, що вимагає медичної допомоги у вигляді індивідуального лікування, з урахуванням соціальної моделі, яка розглядає проблему обмеження життєдіяльності з позиції можливості повної інтеграції особи в суспільство.
Саме упровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, 2007) передбачає можливість об’єднання як медичної, так і соціальної моделі з формуванням єдиної біопсихосоціальної моделі визначення інвалідності [15].
Не підлягає сумніву актуальність забезпечення роботи системи профілактики інвалідності з дитинства й забезпечення функціонування системи ефективної реабілітації таких дітей, оскільки переважна більшість з них зберігають статус особи з інвалідністю в подальшому житті, що суттєво впливає на проблему збереження працездатного ресурсу населення країни.
У структурі інвалідності дитячого населення України віком від 0 до 17 років включно переважають вроджені аномалії, деформації й хромосомні порушення (31,1 % випадків від загальної кількості дітей з інвалідністю — 1-ше місце), хвороби центральної нервової системи (16,6 % — 2-ге місце), розлади психіки та поведінки (14,4 % — 3-тє місце), хвороби ендокринної системи, розлади живлення, порушення обміну речовин (8,6 % — 4-те місце), хвороби вуха й соскоподібного відростка (6,5 % — 5-те місце), хвороби кістково-м’язової й сполучної тканини (4,3 % — 6-те місце), хвороби ока й придаткового апарату (3,9 % — 7-ме місце), новоутворення (3,5 % — 8-ме місце) [16].
Порівняно з даними 1994 року відбулися суттєві зміни в структурі інвалідності, а саме: внаслідок збільшення поширеності інвалідності майже у два рази на перше місце вийшли вроджені аномалії, деформації й хромосомні порушення, які перебували два десятиріччя тому на 2-му місці. Зменшились показники інвалідності внаслідок нервових хвороб, які, відповідно, перейшли з першого рангового місця на друге. Зменшились відповідні показники інвалідності внаслідок хвороб органів дихання.
І якщо в дітей віком 0–6 і 7–14 років структура інвалідності подібна до структури інвалідності всього дитячого населення, то в дітей підліткового віку (15–17 років) на 1-му місці залишаються вроджені аномалії, деформації й хромосомні порушення, 2-ге місце посідають розлади психіки й поведінки, а на 3-му місці — хвороби центральної нервової системи [16, 17].
Найбільша кількість дітей з інвалідністю спостерігається в Чернігівській, Київській, Житомирській, Рівненській, Вінницькій, Черкаській та Волинській областях, що ще раз підтверджує тезу щодо зростання захворюваності й поширеності дитячих хвороб і, відповідно, показників інвалідності саме в тих областях, де у зонах посиленого радіоекологічного контролю проживає найбільша кількість населення, що постраждало від наслідків аварії на ЧАЕС і де діти зазнають тривалого негативного впливу екотоксичних факторів, зокрема радіонуклідів.
У свою чергу, це потребує від системи надання медичної допомоги дітям подальшого удосконалення стратегії раннього втручання, розширення мережі кабінетів катамнестичного спостереження, психологічної підтримки таким родинам, інклюзивної освіти, зміни ставлення соціуму до дітей з особливими потребами щодо максимального збереження їх якості життя й повноцінної участі у житті суспільства, особливо однолітків.
Дані Центру медичної статистики МОЗ України свідчать: протягом навчання в школі в 1,5 раза зростає частота порушень зору, у 3 рази — патології органів травлення, у 2 рази — порушень опорно-рухового апарату, в 1,5 раза — нервово-психічних розладів [16, 17].
Дослідження Інституту стратегічних досліджень МОЗ України (2015) демонструють, що за час навчання в молодшій школі більш поширеними серед дітей ставали хвороби органів дихання, на друге місце вийшли хвороби ендокринної системи, на третє місце — розлади психіки й поведінки, на четверте місце — хвороби ока та його придаткового апарату. При переході до основної школи на перше рангове місце щодо поширеності виходила ендокринна патологія, на друге — розлади психіки й поведінки, на третє — респіраторна патологія, а на четверте місце — ураження кістково-м’язового апарату [16–18].
Так, серед дітей молодшого шкільного віку тільки 12,6 % можуть вважатися здоровими, а після закінчення шкільного навчання цей показник зменшується до 4,3 % (Антипкін Ю.Г., Омельченко Л.І., 2016). За даними В.Г. Майданника (2002), лише 1,1 % дітей є практично здоровими, а в середньому на одну дитину припадає 2,5 захворювання [19]. Нині, за результатами досліджень профільних наукових установ НАМН України, лише 30 % дітей шкільного віку можуть виконати фізичні нормативи без ризику для здоров’я. У 18–24 % дітей процеси відновлення функціонального стану організму після виконання нормативів відбуваються сприятливо [17].
Отже, за даними проведених досліджень, діти шкільного віку мають незадовільну функціональну пристосованість до фізичних навантажень при недостатній тренованості й низькому рівні функціонального резерву серцево-судинної системи. Саме тому в дітей шкільного віку відмічена найвища поширеність хвороб та інтенсивно накопичується хронічна патологія, синдром гіперактивності й емоційної занедбаності.
Можна цілком погодитись з глибокими дослідженнями С.Л. Няньковського [20]: погіршення здоров’я школярів і проблеми їх шкільної адаптації часто зумовлені не лише спадковістю, біологічним віком дитини, але й комплексом соціально–економічних причин і, безумовно, станом довкілля. Серед них можна виділити соціально несприятливі умови проживання дитини в родинах, які часто є неповними й асоціальними, нераціональне харчування, збільшення гострої респіраторної захворюваності (унаслідок суттєвого збільшення контактів із хворими дітьми) і, відповідно, пропусків занять, часто незадовільні санітарно-–гігієнічні умови навчання, навчальне перенавантаження, недосконалість медичного спостереження за дітьми, недосконалість системи психолого–педагогічної підтримки школярів за наявності значної кількості стресових ситуацій, значний дефіцит ефективних освітніх програм, спрямованих на формування в дитини культури здоров’я [21, 22].
Тривожним фактом є зростання в наш неспокійний час кількості дітей, які мають розлади поведінки й психічні розлади. Так, за даними В.П. Неділько та співавт. (2011), психологічне обстеження 53 підлітків 11-х класів показало, що в понад 58 % дітей була виявлена психічна втома, у 49,3 % — тривожність і в 69,8 % — стресові реакції [22].
Нині зареєстровано 198 тис. осіб, або 26,01 на 1000 дитячого населення, з розладами психіки й поведінки зі зростанням захворюваності й поширеності цих патологічних станів у шкільному віці, особливо в підлітків — до 35,09 на 1000 дітей та 40,08 на 1000 дітей відповідно. Найбільша кількість психічних розладів спостерігається в Чернігівській, Житомирській, Черкаській, Львівській, Полтавській, Запорізькій, Харківській, Донецькій, Хмельницькій, Сумській і Тернопільській областях. Найменша кількість дітей з психічними розладами зареєстрована у Волинській, Вінницькій, Миколаївській, Київській областях і м. Києві.
Однією з можливих причин такого стану є те, що близько 7 % дітей в Україні у віці від 11 до 17 років стикалися з проблемою булінгу (цькування). Жертвами булінгу стали 24 % дітей, і 48 % з них нікому не розповідали про ці випадки. Такими є результати дослідження, проведеного ЮНІСЕФ у лютому 2017 року серед дітей 11–17 років по всій Україні. «Булінг — важлива проблема для дітей в Україні. Це тривожні цифри, особливо в той час, коли Україна переживає конфлікт, внаслідок чого майже 1,6 мільйона людей, у тому числі 220 тисяч дітей, стали внутрішньо переміщеними особами», — йдеться в повідомленні ЮНІСЕФ [23].
Ці дослідження демонструють, що діти, закриті до спілкування, а також діти із сімей з низьким рівнем прибутку піддаються булінгу вдвічі частіше за інших дітей. Окрім цього, внутрішньо переміщені діти є більш вразливими до різних форм насильства, пов’язаного з конфліктом. Це впливає на їх соціальну поведінку. Економічні труднощі також опосередковано підвищують ризики булінгу й загрожують соціальній інтеграції таких дітей, йдеться у звіті ЮНІСЕФ, що розпочав кампанію проти булінгу.
Про наявність надзвичайно складних проблем стосовно способу життя учнівської й студентської молоді свідчать дані соціологічного опитування, проведеного Українським інститутом соціальних досліджень ім. Олександра Яременка в межах міжнародного проекту Всесвітньої організації охорони здоров’я «Здоров’я та поведінкові орієнтації учнівської молоді».
Близько половини опитаних школярів практикували фізичну активність лише півгодини або годину на тиждень. Щодня в будні на перегляд телепередач витрачали 1–4 години 75 % школярів, а 65–90 % проводили за комп’ютером 0,5–3 години. Добовий режим харчування був близьким до рекомендованих лише у 35–45 % опитаних. 10–35 % не вживали овочів і фруктів або вживали ці продукти 1 раз на тиждень. Серед опитаних учнів віком 15–16 років 25 % вживали алкоголь до 13 років, а серед дітей 11–12 років 40 % мали спробу вживання алкоголю. Мали нетверезий стан хоч раз у житті 20 % шестикласників, що свідчить про поступову алкоголізацію дитячого населення, яка культивується в соціально-неблагополучних родинах і вуличному середовищі, а також підтримується відповідною рекламою алкогольних напоїв на радіо й телебаченні. Перша спроба тютюнопаління, як показало опитування юнаків різного віку з різних навчальних закладів, відмічалась у 20–25 % у 11 років або раніше, а серед дівчат — у 25–40 % в 14–15 років. Вживання наркотиків реєструвалось у 8–26 % серед 13–16-річних учнів і студентів [24, 25].
Відповідно, в країні необхідно продовжувати впровадження стратегії ВООЗ/ЮНІСЕФ щодо медико-психологічної допомоги підліткам на основі дружнього підходу з розширенням мережі клінік, дружніх до молоді, для дієвої профілактики адиктивних форм поведінки (вживання алкоголю, наркотиків, тютюнопаління), незапланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом, збереження репродуктивного здоров’я, формування освітньої й навчальної складової пропаганди здорового способу життя [21, 25, 26].
Індекс накопичення хвороб у дітей підліткового віку був вищим, ніж у дітей віком 0–6 та 7–14 років, і становив 1,76, переважно за рахунок значного накопичення ендокринних хвороб, розладів харчування й порушень обміну речовин, розладів психіки й поведінки і вроджених вад розвитку, деформацій і хромосомних аномалій, індекс накопичення яких становив 6,0; 7,97 та 13,76 відповідно.
За даними Р.О. Моісеєнко, така динаміка захворюваності в підлітковому віці порівняно з дітьми до 15 років викликає ряд запитань щодо недостатніх рівнів виявлення й реєстрації хвороб у дітей шкільного віку і, як наслідок, хронізації патології в дітей підліткового віку й дорослих [15, 27].
Крім цього, це може бути пов’язано із воєнними діями на Сході Україні й суттєвим дефіцитом лікарів педіатричного профілю, певним зниженням рівня доступності педіатричної медичної допомоги, особливо в сільській місцевості [15].
Отже, зниження протягом останнього п’ятиріччя набули лише основні показники здоров’я дітей першого року й раннього віку (смертність, захворюваність, поширеність хвороб), які можна пов’язати з проведеною протягом років незалежності України реорганізацією служби охорони репродуктивного здоров’я й перинатальної допомоги в Україні [15–17, 28].
Ці завдання були здійснені в рамках програмно-цільового планування шляхом реалізації національних, загальнодержавних і цільових програм. Зазначене вимагає здійснення послідовних заходів для припинення відтоку педіатричних кадрів з вітчизняної системи надання медичної допомоги.
Указаний незадовільний стан здоров’я населення обумовлює необхідність широкого впровадження на рівні держави, за участі МОЗ і МОН України, апробованих у країні технологій, що зберігають здоров’я («Навчання у русі»), у дошкільні й шкільні навчальні заклади в тісній співпраці педіатрів, сімейних лікарів, педагогів і батьків. Це дозволить запобігти розвитку шкільної дезадаптації, поширенню психічних розладів, ожиріння, функціональних розладів з боку травної й серцево-судинної систем, органів зору, порушень постави, залучити до свідомого формування здорового способу життя всю родину.
Чимало питань накопичилось у організації медичної допомоги дітям. Україна повинна обрати загальноєвропейський підхід і повернути дитячих лікарів у первинну ланку, адже в понад 80 % країн Європи дітей обслуговують або виключно педіатри, або дитячі й спеціально підготовлені з педіатрії сімейні лікарі (строком до 1–2 років). Позитивним прикладом роботи в цьому напрямі є повне збереження ефективної системи педіатричної служби у м. Харкові та м. Одесі за ініціативи місцевої влади й територіальних громад міст.
В усіх розвинутих країнах світу лікарі-педіатри й фахівці сімейної медицини плідно співпрацюють у первинній ланці. На перехідний період педіатрична служба в первинній ланці може бути збережена з метою забезпечення якісної медичної допомоги дитячому населенню доти, доки підготовка фахових сімейних лікарів не стане повномасштабною, а не просто на рівні освітньої перекваліфікації, із відповідною зміною термінів їх навчання й програм інтернатури, резидентури, спеціалізації тощо.
Впевнені, що цьому буде сприяти відновлення за ініціативою МОЗ України, Асоціації педіатрів України і лікарської й наукової спільноти в переліку освітньо-наукових спеціальностей, за якими здійснюється підготовка здобувачів вищої освіти, окремої спеціальності «педіатрія» відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 1 лютого 2017 року № 53.
Особливу увагу необхідно приділити розробці сучасних стандартів до- та післядипломної підготовки за спеціальністю «педіатрія» та встановленню обсягів державного замовлення на підготовку дитячих лікарів (не менше ніж 1000 осіб), що –обумовлено негативними тенденціями у стані здоров’я дитячого населення країни й погіршенням кадрового забезпечення педіатричної охорони здоров’я, особливо в сільській місцевості. Після прийняття рішення уряду про введення окремої освітньо-наукової спеціальності «педіатрія» до 9 медичних університетів уже вступило 323 особи проти 9 осіб у минулому році.
Наукові дослідження, що виконуються у галузі педіатрії в рамках фундаментальних і прикладних розробок у сфері профілактичної та клінічної медицини, наукових частин державних цільових програм, мають бути спрямовані на розробку нових та удосконалення існуючих методів і засобів профілактики, діагностики й лікування найпоширеніших, а також соціально значущих захворювань.
Задля покращання стану здоров’я дітей необхідні: здійснення низки загальнодержавних заходів з метою збереження життя й здоров’я матерів і дітей; значні інвестиції від держави та приватного партнерства й меценатів; адекватне кадрове забезпечення педіатричної охорони здоров’я та високий рівень кваліфікації; раціональне використання ресурсів і приведення якості надання медичної допомоги у відповідність до міжнародних стандартів, викорінення застарілих догм у медичній практиці, особливо поліпрагмазії й бездоказової поліфармації.
Висновки
1. Завдяки впровадженню сучасних перинатальних технологій, реорганізації служби охорони репродуктивного здоров’я, запровадженню інтегрованого ведення дитячих хвороб і підвищенню кваліфікації дитячих лікарів протягом останніх 22 років вдалося практично вдвічі зменшити малюкову смертність до 7,4 на 1000 народжених живими й суттєво — неонатальну смертність до 4,6 на 1000 народжених.
2. Стан здоров’я дитячого населення країни, яке прогресивно зменшується, погіршується. Останніми роками чисельність дітей в Україні зменшилась на 3,16 млн осіб. Поширеність дитячих хвороб за останні 22 роки зросла на 41 %. Якщо в 1994 році вона становила 1253,0 на 1000 дітей, то нині — 1777,16 на 1000 дітей відповідного віку. Так само на 36 % зросла й захворюваність на дитячі хвороби — від 967,0 до 1316,07 на 1000 дітей відповідно. Хоча починаючи з 2001 року завдяки низці організаційних заходів з удосконалення медичної допомоги й інтегрованого ведення дитячих хвороб захворюваність дітей першого року знизилась на 26,3 %.
3. Протягом 1994–2016 рр. привертає увагу зростання захворюваності та поширеності ново–утворень, хвороб ендокринної системи, хвороб кровообігу, хвороб сечової системи, хвороб кістково-м’язової системи, вроджених аномалій, деформацій і хромосомних аномалій, хвороб вуха та соскоподібного відростка й хвороб органів дихання.
4. У віковому аспекті найвищий пік захворюваності, передусім на респіраторну патологію, спостерігається в немовлят і підлітків. Саме в підлітковому віці відмічається максимальне збільшення поширеності дитячих хвороб, що свідчить про тенденцію до хронізації патологічних станів на тлі проблемних питань медичного обслуговування цього складного контингенту дітей і негативного впливу тривалої експозиції комплексу факторів екологічно забрудненого довкілля та шкідливих звичок.
5. Найбільш незадовільні показники стану здоров’я дитячого населення спостерігаються в м. Києві й Київській, Івано-Франківській і Запорізькій областях, великих промислових регіонах і особливо в північних областях, що зазнали та продовжують зазнавати тривалого в часі негативного впливу аварії на ЧАЕС. Найменші показники захворюваності й поширеності дитячих хвороб спостерігаються в Закарпатській, Чернівецькій і Херсонській областях.
6. За останні 22 роки кількість дитячих лікарів скоротилась у 2 рази, з 18 259 до 8936 осіб, або на 9323 особи, з украй недостатнім забезпеченням областей Південного Сходу та Донецької й Луганської областей. Усе зазначене не могло не вплинути на погіршення ситуації щодо належного медичного обслуговування дитячого населення, зокрема виявлюваність хвороб дитячого віку.
7. Негативна динаміка захворюваності й поширеності дитячих хвороб і її значні відмінності у розрізі регіонів свідчать про те, що зростання захворюваності дітей передусім пов’язане із комплексом соціальних, екологічних та економічних чинників. Усе зазначене свідчить про необхідність постійної уваги до педіатричної системи охорони здоров’я як на загальнодержавному рівні, так і з боку місцевих органів влади й територіальних громад з урахуванням регіональних особливостей, задля чого пропонуються нижченаведені заходи й пропозиції.
Основні заходи й пропозиції щодо покращання надання медичної допомоги дітям
1. Підтримати ініціативу Президента України щодо якісної й доступної медицини в сільській місцевості, особливо дитячому населенню, проголошену 11 вересня під час Всеукраїнської наради в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця й уже визначену на законодавчому рівні.
2. Запропонувати розробку та обговорення Державної програми «Здорова дитина», яка б сконцентрувала зусилля держави, суспільства, територіальних громад, батьків, науковців, освітян, практичної охорони здоров’я на розробці насамперед профілактичних системних підходів, включаючи антенатальну охорону плода, щодо збереження здоров’я майбутнього країни.
3. Питання забезпечення й реалізації Програми імунопрофілактики необхідно визначити як пріоритет національної безпеки із винесенням цього питання на рівень Ради національної безпеки й оборони. У терміновому порядку вирішити питання забезпечення областей за кошти державного бюджету всіма необхідними імунобіологічними препаратами.
4. Підсилити контроль над завершенням будівництва й реконструкції перинатальних центрів 2-го та 3-го рівнів в усіх областях для зниження малюкової й материнської смертності.
5. Оптимізувати мережу педіатричних закладів охорони здоров’я, надати їм першочерговість щодо матеріально-технічного й кадрового забезпечення, зокрема дитячих обласних санаторіїв, упровадження сучасних лікувально-діагностичних технологій, телемедицини.
6. Визнати доцільним організацію на базах обласних дитячих лікарень виїзних реанімаційних бригад для дітей.
7. Підтримати ініціативу Асоціації педіатрів України та її регіональних осередків перед керівництвом галузі щодо доцільності продовження на перехідному етапі роботи первинної ланки медико-санітарної допомоги спільної роботи лікарів загальної практики — сімейної медицини та лікарів-педіатрів щодо надання якісної та доступної медичної допомоги дитячому населенню.
8. Упровадити реально діючі медичні огляди школярів з обов’язковим проведенням функціональних проб і формуванням груп спостереження й організацією для них профілактично-оздоровчих заходів, зокрема для дітей з інвалідністю.
9. Сприяти злагодженості співпраці соціальних служб для сім’ї й дітей з медичними закладами первинного рівня щодо роботи з родинами групи ризику.
10. Надати особливий пріоритет якісній і доступній медичній і медико-психологічній допомозі дітям, які були евакуйовані із зони АТО.
11. Розробити відповідну нормативно-правову базу з метою створення єдиної стандартизованої системи катамнестичних спостережень і програми раннього втручання для дітей з перинатальною патологією на засадах доказової медицини.
12. З метою збереження здоров’я наступних поколінь законодавчо заборонити рекламу алкогольних напоїв і пропаганду тютюнопаління в засобах масової інформації.
13. Вжити заходів на рівні держави щодо підвищення освітнього рівня населення задля створення безпечного середовища для дитини, формування й збереження її здоров’я, запобігання випадкам травматизму, насилля й жорстокого поводження з дітьми.
14. Вважати пріоритетними наукові дослідження в закладах вищої медичної освіти й науково-дослідних установах МОЗ України та НАМН України з питань діагностики, лікування, профілактики дитячих хвороб.
15. Створити сучасні стандарти додипломної й післядипломної освіти дитячих лікарів відповідно до введення окремої освітньо-наукової спеціальності «педіатрія» із необхідним забезпеченням обсягів підготовки державного замовлення не менше від 1000 осіб щорічно відповідно до потреб областей.
16. Продовжити створення й функціонування мережі клінік, дружніх до дитини, для створення умов спільного перебування матері й дитини в лікувальному закладі, природного вигодовування немовлят, а також клінік, дружніх до молоді, для надання медико-психологічної допомоги підліткам на основі дружнього підходу й збереження їх фізичного, психологічного й репродуктивного здоров’я.
17. Створення й розвиток системи комплексної медико-соціальної реабілітації дітей, починаючи з рівня територіальної громади, із забезпеченням медичної, освітньої, соціальної й професійної реабілітації на умовах замкненого циклу. Реорганізація будинків дитини в Центри медико-соціальної реабілітації.
18. Упровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я з додатком для дітей (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, 2007), що передбачає можливість об’єднання як медичної, так і соціальної моделі з формуванням єдиної біопсихосоціальної моделі визначення інвалідності.
19. Розробити нормативно-правову базу з організації служби паліативної та хоспісної допомоги дітям і розробити положення про дитячі паліативні центри (відділення), мобільні бригади. Ініціювати постановку питання перед керівництвом МОЗ України щодо створення мережі паліативних центрів для дітей у багатопрофільних закладах охорони здоров’я й хоспісних дитячих закладів.
20. З огляду на щорічне оновлення протоколів із цілого ряду дитячих хвороб необхідно створити робочі групи за окремими напрямками в рамках Асоціації педіатрів України з метою розробки й оновлення сучасних науково обґрунтованих рекомендацій з діагностики та лікування захворювань в дитячому віці, базуючись на міжнародних стандартах надання медичної допомоги дітям.
21. Удосконалити безперервний професійний розвиток лікарів-педіатрів через запровадження системи виїзних майстер-класів, семінарів, вебінарів і тренінгів, зокрема й дистанційним шляхом, за участю провідних вчених та експертів у сфері педіатрії.
22. Необхідно повернути обласним лабораторним центрам МОЗ України контроль за виконанням підприємствами, установами, організаціями й окремими громадянами санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних правил із запобігання інфекційним і паразитарним захворюванням і їх ліквідації.
23. Вирішити питання повноцінного функціонування й фінансування дитячих санаторно-курортних закладів (психіатричного, протитуберкульозного профілю) місцевого підпорядкування та МОЗ України.
24. На всіх рівнях влади й суспільства необхідно піднімати престиж дитячих лікарів у країні через введення відповідних регіональних надбавок і соціальних пільг, соціальну рекламу, використання соціальних мереж, регіональні акції «Наші кращі дитячі лікарі», «Вони рятують дітей».
Матеріали зазначеної роботи були розглянуті й обговорювались педіатричною спільнотою під час ХІХ Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковських читань) у м. Полтаві (20.09–22.09.2017) і –увійшли до прийнятої резолюції.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Голубчиков М.В. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2015–2016 роки / М.В. Голубчиков, В.М. Заболотько, Н.Г. Кравчук, І.Є. Стешенко, Н.Г. Руденко, І.Д. Сазонова, В.І. Велікдан // Довідник МОЗ України. — 2017. — 325 с.
2. Пушкар Л.О. Епідеміологічні аспекти онкологічних захворювань у дітей України / Л.О. Пушкар, Г.І. Климнюк // Онкологія. — 2005. — Т. 7, № 4. — С. 303-308.
3. Лук’янова О.М. Екосистема великого промислового міста України та діти першого року життя / О.М. Лук’янова, Ю.Г. Резніченко, Ю.Г. Антипкін та ін. — Запоріжжя: Дике Поле, 2005. — 222 с.
4. Антипкін Ю.Г. Стан здоров’я дітей в умовах дії різних екологічних чинників // Мистецтво лікування. — 2005. — 2. — 17–23.
5. МОЗ: Підвищення рівня вакцинації дітей до 95 % дозволить подолати вакцинокеровані інфекції в Україні [Електронний ресурс] / Прес-реліз МОЗ України. — Режим доступу: http://moz.gov.ua/article/news/pidvischennja-rivnja-vakcinacii-ditej-do-95-dozvolit-podolati-vakcinokerovani-infekcii-v-ukraini.
6. МОЗ: Зупинити захворюваність на кір може вакцинація [Електронний ресурс] / Прес-реліз МОЗ України. — Режим доступу: http://moz.gov.ua/article/news/zupiniti-zahvorjuvanist-na-kir-mozhe-vakcinacija.
7. Гроот В. Індекс здоров’я. Україна 2016 [Електронний ресурс] / В. Гроот, М. Павлова, Е. Річардсон та ін.; Міжнародний центр «Відродження». — 2016. — Режим доступу: http://moz.gov.ua/article/statistic/indeks-zdorov%E2%80%99ja-ukraina.
8. МОЗ: В Україні зростає захворюванність на кір [Електронний ресурс] / Прес-реліз МОЗ України. — Режим доступу: http://moz.gov.ua/article/news/v-ukraini-zrostae-zahvorjuvanist-na-kir.
9. ЮНІСЕФ: Оновлена інформація щодо закупівлі вакцин та лікарських засобів на замовлення МОЗ України за бюджетні кошти 2016 року станом на 03 грудня 2017 року [Електронний ресурс] / Прес-реліз ЮНІСЕФ. — 2016. — Режим доступу: http://www.unicef.org/ukraine/ukr/media_29312.html.
10. Петренко В.І. Порівняльні результати лікування хворих на туберкульоз (неуточненої локалізації, рифампіцинорезистентний легень, мультирезистентний легень, міліарний і мультирезистентний нервової системи) у поєднанні з ВІЛ-інфекцією / О.В. Панасюк, Г.В. Радиш, О.Б. Голуб, Я.В. Лопатіна, Л.С. Ничипоренко // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2017. — № 1. — С. 21-26.
11. Styne D.M. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. D.M. Styne, S.A. Arslanian, E.L. Connor et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2017 Mar 1. — 102(3). — 709-757. doi: 10.1210/jc.2016-2573.
12. Iizumi T. Gut Microbiome and Antibiotics / T. Iizumi, T. Battaglia, V. Ruiz et al. // Arch. Med. Res. — 2017 Dec 5. — pii: S0188-4409(17)30233-3. doi: 10.1016/j.arcmed.2017.11.004. [Epub ahead of print] Review].
13. Неравенства в период взросления: гендерные и социально-экономические различия в показателях здоровья и благополучия детей и подростков. Исследование «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC): Международный отчет по результатам исследования 2013/2014 гг. [Электронный ресурс] / Под ред. Дж. Инчлей, Д. Кьюри, Т. Янг и др. — 2014. — Режим доступа: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/331711/HSBC-No.7-Growing-up-unequal-Full-Report-ru.pdf?ua=1
14. WHO: Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013–2020 [Electronic resource] / WHO. — 2013. — Available from: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/.
15. Моісеєнко Р.О. Оптимізація системи надання медичної допомоги дітям і матерям в Україні: реалії і перспективи: Монографія / Р.О. Моісеєнко — К.: Логос, 2013. — 232 с.
16. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідеміологічну ситуацію та діяльність системи охорони здоров’я. 2015 рік / За ред. Шафранського В.В.; МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України». — К., 2016. — 450 с.
17. Дудіна О.О. Ситуаційний аналіз стану здоров’я дитячого населення / О.О. Дудіна, А.В. Терещенко // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. — 2014. — № 2(60). — С. 49-57.
18. Бесєдіна О.А. Проблеми погіршення стану здоров’я дітей і підлітків в умовах навчального закладу / О.А. Бесєдіна, Т.М. Котакова, Г.М. Даниленко // Актуальні проблеми і основні напрямки розвитку профілактичної науки і практики. — Харків, 1997. — С. 51-55.
19. Майданник В.Г. Перспективи розвитку клінічної педіатрії в ХХІ столітті // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2002. — № 1. — С. 8–12.
20. Няньковський С.Л. Стан здоров’я школярів України / С.Л. Няньковський, М.С. Яцула, М.І. Чикайло, І.В. Пасечнюк // Здоров’я дитини. — 2012. — 5(40). — С. 109-114.
21. Якунчикова Е.П. Употребление алкоголя родителями и риск злоупотребления алкоголем підростками // Е.П. Якунчикова, Т.И. Андреева, Д. Григорчук, З.А. Шкиряк-Нижник, А.В. Звинчук, Н.В. Числовская, Ю.Г. Антипкин // Контроль над табаком и общественное здоровье в Восточной Европе. — 2012. — 2(S1). — 45.
22. Неділько В.П. Стан здоров’я дітей старшого шкільного віку / В.П. Неділько, Т.М. Камінська, С.А. Руденко, Л.П. Пінчук // Здоров’я дитини. — 2011. — № 2(29). — С. 21-24.
23. ЮНІСЕФ: Майже чверть українських дітей, яким вже виповнилося 11 років, цькували [Електронний ресурс] / Прес-реліз ЮНІСЕФ. — 2017. — Режим доступу: http://expres.ua/news/2017/07/20/253292-chvert-ukrayinskyh-ditey-vzhe-vypovnylosya-11-rokiv-ckuvaly.
24. Інформація щодо результатів дослідження на тему: «Куріння, вживання алкоголю та наркотичних речовин серед підлітків, які навчаються: поширення й тенденції в Україні» [Електронний ресурс] / Міністерство соціальної політики України. — 2016. — Режим доступу: http://www.msp.gov.ua/news/10515.html?PrintVersion.
25. Стан здоров’я дітей в Україні [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров’я України. — 2010. — Режим доступу: (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/pre_20100706_0.html).
26. Шкіряк-Нижник З.А. Психоемоційний стан підлітків — учнів загальноосвітніх шкіл / З.А. Шкіряк-Нижник, Л.М. Слободченко, Н.В. Числовська та ін. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2004. — Вип. 13, кн. 1. — С. 389-393.
27. Коренєв Н.М., Даниленко Г.М. Здоров’я школярів, сьогодення та проблеми на перспективу // Охорона здоров’я України. — 2003. — № 1(8). — С. 49–54.
28. Терещенко А.В. Аналіз системи моніторингу і оцінювання регіоналізації перинатальної допомоги у різних країнах (огляд літератури) / А.В. Терещенко, О.О. Дудіна, Р.О. Моісеєнко // Здоровье женщины. — 2014. — № 10(96). — С. 49-57.