Резюме
Актуальність. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) залишається провідною причиною смертності в Україні та світі загалом. Мета. Аналіз впливу еплеренону на перебіг захворювання у хворих на ГІМ, ускладнений розвитком гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) із збереженою фракцією викиду лівого шлуночка. Матеріали та методи. Обстежено 137 хворих на ГІМ з елевацією сегмента SТ, ускладнений ГЛШН. Пацієнти розподілені на дві групи: 1-ша група — 65 хворих, які отримували еплеренон, 2-га група — 72 хворих, які не приймали препаратів із групи антагоністів альдостерону. Усі хворі отримували базисну терапію. З них 87 хворим проведена тромболітична терапія. Оцінено клінічні прояви серцевої недостатності (СН), результати ЕхоКС, концентрації N-термінальної мозкової фракції натрійуретичного пропептиду (NT-pro BNP). Результати. Доведений регрес клінічної симптоматики СН, який корелював із позитивною динамікою NT-pro BNP і розмірів камер серця на фоні прийому препарату у складі комплексної терапії ГІМ. Крім того, на фоні тривалого систематичного прийому еплеренону відзначена достовірна позитивна динаміка прогностичних маркерів перебігу післяінфарктного періоду у досліджуваних пацієнтів. Висновки. Застосування еплеренону спричинює гальмування процесів ремоделяції ЛШ у хворих на ГІМ, сприяє контролю об’єму рідини, що зумовлює зменшення та поступовий регрес проявів СН навіть після перенесеної ГЛШН.
Актуальность. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается ведущей причиной смертности на Украине и в мире в целом. Цель. Анализ влияния эплеренона на течение заболевания у больных ОИМ, осложненным развитием острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Материалы и методы. Обследованы 137 больных ОИМ с элевацией сегмента ST, осложненным ОЛЖН. Пациенты распределены на две группы: 1-я группа — 65 больных, получавших эплеренон, 2-я группа — 72 больных, не принимавших препаратов из группы антагонистов альдостерона. Все больные получали базисную терапию. Из них 87 больным проведена тромболитическая терапия. Оценивались клинические проявления сердечной недостаточности (СН), результаты ЭхоКС, концентрации N-терминальной мозговой фракции натрийуретического пропептида (NT-pro BNP). Результаты. Доказан регресс клинической симптоматики СН, коррелирующий с положительной динамикой NT-pro BNP и размеров камер сердца на фоне приема препарата в составе комплексной терапии ОИМ. Кроме того, на фоне длительного систематического приема эплеренона отмечена достоверная положительная динамика прогностических маркеров течения постинфарктного периода у исследуемых пациентов. Выводы. Применение эплеренона приводит к торможению процессов ремоделяции ЛЖ у больных ОИМ, способствует контролю объема жидкости, что приводит к уменьшению и постепенному регрессу проявлений СН даже после перенесенной ОЛЖН.
Background. Acute myocardial infarction (AMI) remains the leading cause of mortality in Ukraine and worldwide. The purpose of research was to analyze the influence of eplerenone on the disease course in patients with AMI complicated by the development of acute left ventricular insufficiency (ALVI) with preserved left ventricular ejection fraction. Materials and methods. 137 patients with ST elevation AMI complicated by ALVI were examined and divided into two groups. Group 1 — 65 patients who received eplerenone, group 2 — 72 patients who did not take aldosterone antagonists. All patients received standard treatment, 87 of them — thrombolytic therapy. We have evaluated clinical manifestations of heart failure, the results of echocardiography, and the concentration of the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP). Results. A regression of clinical symptoms of the heart failure was proved. It correla-ted with the positive dynamics of NT-proBNP and the size of the heart chambers when using medicine as a part of integrated therapy for AMI. In addition, during prolonged systematic eplerenone use, a proven positive dynamics of prognostic markers of the post-infarction period was noted in patients under examination. Conclusions. The use of eplerenone leads to inhibition of left ventricular remodeling in patients suffered AMI, contributes to the control of fluid volume, which leads to decrease and gradual regression of heart failure manifestations, even after ALVI.
Вступ
Незважаючи на багаторічний досвід лікування, гострий інфаркт міокарда (ГІМ) залишається провідною причиною смертності в Україні та світі загалом [5]. Однією з найпоширеніших причин смерті від ІМ є розвиток гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) [3]. На сучасному етапі доведений украй негативний вплив розвитку ГЛШН на прогноз ІМ, навіть у хворих із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ЛШ) [6, 12]. У той самий час, якщо розробці нових підходів до лікування ГЛШН із зниженою систолічною функцією ЛШ приділяється значна увага з боку дослідників, терапія ГЛШН із збереженою фракцією викиду (ФВ) залишається відкритим питанням і потребує подальшого вивчення.
Одним із підходів до комплексного лікування серцевої недостатності (СН) зі зниженою систолічною функцією ЛШ є призначення препаратів із групи антагоністів альдостерону [3, 8, 12]. У рандомізованому клінічному дослідженні за участю 1663 хворих із хронічною СН III класу за NYHA (ФВ нижче 35 %) застосування спіронолактону в дозі 25 мг/добу продемонструвало зниження смертності з будь-якої причини за 2 роки на 24 % порівняно з плацебо. Застосування іншого препарату з цієї групи — еплеренону — в дослідженні EPHESUS за участю хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН на фоні зниженої систолічної функції ЛШ (ФВ ЛШ нижче 45 %) довело достовірне зменшення частоти смертності з будь-якої причини вже під час 30-добового спостереження [10, 12].
Згідно з даними останнього керівництва ACC/AHA з лікування хворих на СН із збереженою ФВ, основним підходом залишається симптоматична терапія, заснована на контролі артеріального тиску, об’єму рідини та ритму серця [4, 7, 9, 11].
Мета. Зважаючи на високу ефективність антагоністів альдостерону у лікуванні СН, їх достовірний позитивний вплив щодо контролю артеріального тиску та надлишку рідини, метою нашого дослідження став аналіз впливу еплеренону на перебіг захворювання у хворих на ІМ, ускладнений розвитком ГЛШН із збереженою ФВ ЛШ.
Матеріали та методи
У дослідження включено 137 хворих (середній вік — 63,70 ± 4,69 року) на гострий коронарний синдром (ГКС) та ІМ із елевацією сегмента SТ, ускладнений ГЛШН, із розподілом за Кіllір ІІ–ІІІ (ФВ ЛШ понад 45 %), збереженими цифрами артеріального тиску (АТ) (понад 90/60 мм рт.ст.) у перші 48 годин від розвитку больового синдрому.
Виняток становили пацієнти з підвищеною чутливістю до еплеренону, клінічно значущою гіперкаліємією або пов’язаними з нею станами (рівень калію у сироватці крові понад 5 ммоль/л (мекв/л)) на початку лікування, тяжким ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну < 30 мл/хв),
тяжкою печінковою недостатністю (клас С за Чайлдом — П’ю), гіпотонією (АТ нижче 100/60 мм рт.ст.), ГЛШН із розподілом за Кіllір ІV, артеріальною гіпотензією будь-якого генезу.
Термін спостереження — 6 місяців.
Досліджувані пацієнти були розподілені на дві групи. До 1-ї групи увійшло 65 хворих, які у складі комплексної терапії ІМ отримували еплеренон. Другу групу становили 72 хворі, які не приймали препаратів із групи антагоністів альдостерону.
Діагноз ГКС та ІМ із елевацією сегмента SТ встановлювався відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 р. № 455 [5] на підставі характерних клінічних симптомів, ЕКГ-ознак ІМ, позитивного тесту на тропонін І.
Усі хворі отримували базисну терапію ГКС із елевацією сегмента SТ [5]: кишковорозчинний аспірин, клопідогрель, антикоагулянти, β-адреноблокатори (за відсутності протипоказань), інгібітори аденозинперетворювального ферменту (АПФ), із них 87 хворим були проведені тромболітична терапія, а також симптоматичне лікування ГЛШН. Ургентна коронарографія з подальшим перкутанним коронарним втручанням не проводилася.
Ефективність досліджуваної терапії оцінювалася за динамікою клінічних проявів СН (задишка, серцебиття, наявність периферичних набряків), даних фізикального обстеження та динамікою результатів ультразвукового дослідження серця (ЕхоКС) у перший день госпіталізації, через 1, 3 і 6 місяців після виписки зі стаціонару на амбулаторному етапі спостереження. Також у перший день та через 6 місяців спостереження визначали концентрацію N-термінальної мозкової фракції натрійуретичного пропептиду (NT-pro BNP) [8].
Результати й обговорення
При госпіталізації до стаціонару в 100 % випадків в обох досліджуваних групах пацієнти скаржилися на задишку у стані спокою; серцебиття спостерігалося у 92 % хворих 1-ї групи і 94 % хворих 2-ї групи, набряки нижніх кінцівок — у 51 і 35 % пацієнтів 1-ї і 2-ї груп відповідно. Через 1 місяць лікування відзначена позитивна динаміка клінічних проявів СН в обох групах порівняння: задишка продовжувала турбувати при фізичному навантаженні 34 % хворих 1-ї групи і 64 % хворих 2-ї групи (рис. 1, 2).
До початку лікування в обох досліджуваних групах розміри камер серця не перевищували нормальне значення, зафіксована збережена систолічна функція ЛШ (табл. 1).
У динаміці спостереження в обох групах відзначена тенденція до збільшення розмірів порожнин серця та зниження ФВ ЛШ. Дані зміни закономірні та зумовлені ремоделяцією ЛШ внаслідок перенесеного ІМ. Через 6 місяців лікування у хворих 1-ї групи спостерігалась нормалізація розмірів камер серця, що корелювало з регресом клінічної симптоматики СН (r > 0,73). У пацієнтів 2-ї групи, навпаки, зафіксовані незворотне розширення порожнин серця та зниження систолічної функції ЛШ (табл. 1).
У досліджуваних хворих на ІМ доведена наявність достовірного позитивного кореляційного зв’язку (r > 0,73) між динамікою розмірів камер серця та ФВ ЛШ за даними ЕхоКС і динамікою клінічних проявів СН внаслідок проведеного лікування.
При оцінці концентрації NT-pro BNP в обох досліджуваних групах до початку лікування виявлено її підвищення відносно нормального значення. В динаміці спостереження у хворих 1-ї групи, які приймали еплеренон, відмічено достовірне зниження рівня NT-pro BNP, що є позитивним прогностичним маркером захворюваності на СН, а у хворих 2-ї групи, навпаки, протягом усього періоду лікування фіксувалися високі показники NT-pro BNP (табл. 2).
За весь період спостереження у стаціонар із приводу прогресування СН було госпіталізовано 21,5 % хворих 1-ї групи і 68,1 % хворих 2-ї групи. Складні порушення ритму та провідності, а також симптомна ішемічна хвороба серця (ІХС) виникали у 9,2 і 24,6 % хворих 1-ї групи і 20,8 і 45,8 % пацієнтів 2-ї групи відповідно. Госпіталізація з приводу ГКС зафіксована у 3,1 % хворих 1-ї групи і 13,9 % пацієнтів 2-ї групи
(табл. 3).
Висновки
1. Застосування еплеренону приводить до гальмування процесів ремоделяції ЛШ у хворих на ІМ, сприяє контролю АТ та об’єму рідини, що зумовлює зменшення та поступовий регрес проявів СН у хворих на ІМ із збереженою систолічною функцією ЛШ навіть після перенесеної ГЛШН.
2. Систематичний прийом еплеренону протягом 6 місяців покращує прогноз у пацієнтів у післяінфарктному періоді, що асоціюється зі зменшенням частоти госпіталізацій у стаціонар з приводу прогресування СН, виникнення складних порушень ритму та провідності, симптомної ІХС та розвитку ГКС.
Перспективи подальших досліджень. Дослідити ефективність тривалого застосування еплеренону в післяінфарктному періоді у хворих, які перенесли ГЛШН у гострому періоді ІМ.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Андреев Д.А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности / Д.А. Андреев, М.С. Рыкова // Клин. медицина. — 2004. — № 6. — С. 4-8.
2. Долженко М.Н. Діагностика серцевої недостатності / М.Н. Долженко // Мистецтво лікування. — 2008. — № 8(54). — С. 19-28.
3. Кожухов С.М. Гостра серцева недостатність у хворих на інфаркт міокарда зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка: клініко-гемодинамічні, електрофізіологічні особливості та вплив на прогноз / С.М. Кожухов, О.М. Пархоменко, О.І. Іркін [та ін.] // Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 3. — С. 126-135.
4. Кожухов С.М. Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка / С.М. Кожухов, О.М. Пархоменко // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 1. — С. 126-130.
5. Наказ МОЗ України від 02.07.2014 р. № 455 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST».
6. Пархоменко А.Н. Гостра лівошлуночкова недостатність у хворих на гострий інфаркт міокарда: взаємозв’язок клінічного перебігу та прогнозу з тривалістю синдрому / О.М. Пархоменко, С.М. Кожухов, О.І. Іркин [та ін.] // Рациональная фармакотерапия. — 2009. — № 3/12. — С. 51-54.
7. Пархоменко О.М. Гостра серцева недостатність у хворих на інфаркт міокарда в умовах сучасного лікування: особливості перебігу, вплив на коротко- та довготривалий прогноз / О.М. Пархоменко, С.М. Кожухов, О.І. Іркін // Український кардіологічний журнал. — 2009. — № 5. — С. 17-24.
8. Davis M. Introduction of metoprolol increases plasma B-type cardiac natriuretic peptides in mild, stableheart failure / М. Davis, А. Richards, М. Nicholls // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 977-985.
9. Iqbal J. Selection of a mineralocorticoid receptor antagonist for patients with hypertension or heart failure / Iqbal J., Parviz Y., Pitt B. et al. // Eur. J. Heart Fail. — 2014. — Vol. 16(2). — P. 143-150.
10. Pitt B. For the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators “Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction” / В. Pitt, W. Remme, F. Zannad // New Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 1309-1321.
11. Richards A.M. The relationship of plasma NT-proBNP to age and outcomes in heart failure / Richards A.M. // JACC Heart Fail. — 2016. — Vol. 4(9). — 746-748.
12. Yancy C.W. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — Vol. 62(16). — P. 147-239.
/53-1.jpg)
/54-1.jpg)
/54-2.jpg)