Вступ
Вибір способу позавогнищевої фіксації незрощень великогомілкової кістки є актуальною медичною проблемою. Фіксація має бути стабільною, малотравматичною. Однак незрощення після переломів гомілки є неоднорідною патологією, що вимагає індивідуального підходу. Існують оцінна система незрощень Non-Union Scoring System (NUSS), що запропонована G.M. Calori et al. (2007); класифікація за видом порушення зрощення уламків B.G. Weber та O. Cech (1976); класифікація за ступенем рухливості [11, 13, 16, 24]. Це далеко не повний перелік найважливіших параметрів, що визначають спосіб фіксації уламків та режим проведення позавогнищевої фіксації в разі його застосування. Зі збільшенням кількості балів NUSS підвищуються вимоги до складності реконструкції кінцівки в кожному клінічному випадку; кількість балів більше 75 є підставою для вивчення питання про проведення ампутації, ймовірність відновлення кінцівки як органа вкрай сумнівна [1–3]. Вивчення значення предикторів стосується і вибору виду позавогнищевого остеосинтезу в комплексному лікуванні.
Мета роботи: покращити результати лікування незрощень кісток гомілки на основі обґрунтованого вибору виду фіксації кільцевими апаратами спице-стрижневого типу; проаналізувати значимість предикторів отримання незадовільних результатів при лікуванні незрощень великогомілкової кістки, оцінити в балах найбільш значущі при виборі виду позавогнищевої фіксації; систематизувати свідчення до проведення певних видів позавогнищевої фіксації при незрощенні кісток гомілки (монолокальний, білокальний, остеосинтез у режимі дозованої корекції зміщень). Проаналізувати ефективність запропонованих підходів.
Матеріали та методи
Під нашим спостереженням перебував 271 хворий із незрощенням великогомілкової кістки після її переломів. Із них чоловіків було 214 (79 %), жінок — 57 (31 %). Переважна більшість постраждалих були працездатного віку (186 — 68,6 %), що свідчить про високу соціальну та економічну актуальність проблеми.
Розподіл спостережень за класифікацією B.G. Weber і O. Cech (1976) поданий у табл. 1.
Говорячи про причини розвитку незрощення і прогнозування обсягу та характеру хірургічного втручання в цих хворих за параметрами шкали NUSS, ми отримали такі результати. Терміни надходження постраждалих після травми до початку лікування незрощення становили від 4 до 6 місяців у 212 (78,2 %) хворих, 6–8 місяців — у 59 (11,8 %).
Тривалість захворювання супроводжувалася відсутністю опорної функції і, як результат, розвитком остеопорозу, а у 12 (4,4 %) хворих — навіть розсмоктуванням.
Характер попередніх переломів був такий: закриті переломи були в 39 (14,4 %) випадках, відкриті — у 232 (85,6 %).
Кількість втручань до надходження в наш лікувальний заклад становила: більше 4 — у 9 осіб (3,3 %); 3 — у 12 (4,4 %); 2 — у 24 (8,9 %) і 1 — у 226 (83,4 %).
Інвазивність попередніх втручань була такою: мінімально інвазивна (закрита) хірургія — позавогнищевий остеосинтез відмічався у 229 (84,5 %) спостереженнях, блокуючий інтрамедулярний остеосинтез — у 14 (5,2 %) пацієнтів і накістковий — у 28 (10,3 %). Спостережень із попередніми кістково-пластичними втручаннями не було.
Результати та обговорення
При оцінці відповідності первинної фіксації уламків звертав на себе увагу високий відсоток нестабільної (тимчасової) фіксації — у 96 пацієнтів (35,4 %).
Неанатомічне зіставлення: кутовий зсув відмічався в 64 випадках (23,6 %), відстань між уламками (дефект кісткової тканини) до 1 см — у 14 (5,2 %), від 1 до 3 см — у 7 (2,6 %) і більше 3 см — у 31 (11,4 %).
Ступінь рухливості менше 5° спостерігався в 64 (32,6 %) випадках, > 5°– < 20° — у 195 (72 %), > 20° — у 12 (4,4 %).
Стан м’яких тканин гомілки був таким: лише у 26 (9,6 %) хворих вони були не змінені; незначні рубці відмічені в 13 пацієнтів (4,8 %), великі рубці — у 136 (50,2 %), що є наслідком попередньої трансплантації клаптів — у 96 (35,4 %).
Судинні порушення спостерігалися в 164 випадках у вигляді порушення венозного відтоку і набрякового синдрому.
Оцінка за системою класифікації фізичного стану ASA (ступінь анестезіологічного ризику) свідчила про його низький рівень (спостереження 4-го класу було лише у 2 (0,7 %) пацієнтів).
Нестероїдні протизапальні препарати приймали всі постраждалі, стероїди — 2 (0,7 %). Систематичний прийом наркотичних речовин вдалося виявити у 6 випадках (2,2 %).
187 (64 %) пацієнтів із незрощенням великогомілкової кістки палили.
Лише в 47 хворих (17,3 %) в анамнезі не було септичних ускладнень; із 224 пацієнтів (82,7 %) із септичними ускладненнями епізод у минулому був у 84 постраждалих (31 %); активний процес під час надходження — у 140 (51,7 %).
Кількість балів від 0 до 25 незначно впливає на вибір способів лікування, хворі цієї групи добре реагували на стандартні методи лікування. При оцінці від 26 до 50 збільшується потреба в більш спеціалізованих способах лікування [3, 4, 13]. Для пацієнтів з оцінками від 51 до 75 балів потрібне надання складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги.
Самі автори визнають схематичність запропонованого підходу. Основними перевагами вважають: об’єктивізацію кожного клінічного випадку, можливість порівняння результатів проведеного лікування у відповідних групах, визначення обсягу реконструкції, можливість прогнозування отриманих результатів.
При аналізі параметрів оціночної системи NUSS ми виділили ті, що є детермінуючими у виборі позавогнищевого остеосинтезу як пріоритетного методу фіксації, розташували їх за ступенем значущості. Нам здається, що в оціночній шкалі деякі показники оцінені недостатньою кількістю балів, наприклад наявність септичного (остеомієліт) або жорсткого ураження, з кутовим зміщенням, незрощення. Ці параметри повинні бути оцінені в балах як абсолютні показання до використання методу позавогнищевої фіксації. Наші пропозиції ми подали у вигляді таблиці (табл. 3).
Наявність активного септичного процесу робить показання до застосування кільцевих апаратів зовнішньої фіксації абсолютними, наявність в анамнезі інфекції або підозра на неї — відносними (5 балів). Але навіть в даному разі цей метод є більш переважним порівняно з іншими.
Іншим абсолютним показанням до застосування позавогнищевого остеосинтезу є грубі рубцові зміни, особливо з дефектом м’яких тканин і вистоянням пластини або кістки.
Дефект кісткової тканини при незрощенні кісток гомілки більше 3 см є абсолютним показанням до проведення білокального остеосинтезу. Існують деякі технічні особливості його проведення. Так, сегментарна резекція великогомілкової кістки проводиться конгруентно пилкою Джиглі або осциляційною пилкою. Відламки фіксуються спице-стрижневим апаратом у нейтральному положенні. У конструкції апарата передбачається додаткове кільце. Штанги апарата суцільні. Проводиться малоінвазивна напівзакрита остеотомія за запропонованою нами методикою з великою площею (косий напрямок та клозія з утворенням уламка фрагмента) і зі збереженням періостального травлення утвореного фрагмента («транспорту»). З метою профілактики його «закидання» на виносах проводили додаткову спицю. Велика площа, атравматичність операції дозволяли починати дистракцію з 2-го дня в режимі 1 мм на добу за 4 прийоми, що здійснюється самим хворим після демонстраційного навчання. Після закінчення заміщення дефекту і зіставлення кінців уламків проводяться видалення залишків м’яких тканин та відкритий контроль щільного зіставлення.
Монолокальний остеосинтез здійснювався при дефекті великогомілкової кістки менше 2 см у випадках нормотрофічного або атрофічного незрощень кісток гомілки. Це був етап хірургічного втручання за принципом діамантового стандарту. Комплексне лікування включало в себе обробку уламків великогомілкової кістки, остеотомії малогомілкової, пластику пломбою (автокість, PRP-плазма, гідроксіапатит КоллапАн, гемостатична губка), медикаментозне лікування — мультимодальну анестезію, ендотеліопротекцію (пентоксифілін), прийом антиоксидантів (берлітіон), низькомолекулярного гепарину (цибор), вітамінів, розчинів глюкози і амінокислот (аміносол), препаратів Са і вітаміну D3 — кальцію-D3 нікомед форте.
При гіпертрофічних незрощеннях використання апарата зовнішньої фіксації з можливістю шарнірного дозованого усунення деформації і дистракції зони вогнища є загальноприйнятим оптимальним способом. Обов’язковим було проведення резекції малогомілкової кістки. Апарат монтувався з урахуванням наявних зміщень. Проводилася тракція, потім корекція кутових відхилень у дозованому режимі. Після усунення наявних деформацій фіксація здійснювалася в режимі монолокального остеосинтезу. Основною причиною гіпертрофічного незрощення вважається погана фіксація уламків після перелому без обмінних і судинних порушень. Тому на самому незрощенні відкрите втручання не проводилося.
Таким чином, застосування в комплексному лікуванні у 271 хворого з незрощенням кісток гомілки кільцевих позавогнищевих фіксаторів було, на нашу думку, обґрунтованим. Варто відзначити, що, за даними бальної оцінки за шкалою NUSS, групу з кількістю балів від 26 до 50 становили 128 (427,2 %) пацієнтів, від 51 до 75 — 135 (49,8 %), а понад 76 балів — 2 (0,8 %). Лише 6 пацієнтів (2,2 %) вимагали стандартних методів лікування, решта — надання складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги, а 2 були кандидатами для вивчення питання про проведення ампутації, ймовірність відновлення кінцівки як органа була вкрай сумнівна.
Аналіз отриманих результатів з урахуванням складності патології свідчить про високу ефективність запропонованих підходів. У 195 випадках (72 %) отримано позитивний результат. Оцінка за шкалою Любошице — Маттіса — Шварцберга відповідає задовільному та доброму результату.
Висновки
Наявність активного септичного процесу, грубі рубцеві зміни, особливо з дефектом м’яких тканин і вистоянням пластини або кістки, гіпертрофічні незрощення із завданням проведення дозованого усунення деформації і дистракції проблемної зони, кістковий дефект більше 3 см — все це є предикторами, що свідчать про переважне застосування кільцевих позавогнищевих апаратів.
Використання кільцевих апаратів у різних режимах у комплексному лікуванні незрощення кісток гомілки є високоефективним — в 72 % випадків (195 спостережень) були отримані позитивні результати.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Antonova E. Tibia shaft fractures: costly burden of non unions / Antonova E., Le T.K., Burge R, Mershon J. // BMC Musculoskelet Disord. — 2013. — V. 26, № 14 — Р. 42-46.
doi: 10.1186/1471-2474-14-42.
2. Bishop J.A. Assessment of compromised fracture hea-ling / Bishop J.A., Palanca A.A., Bellino M.J, Lowen-
berg D.W. // Am. Acad. Orthop Surg. — 2012. — V. 20, № 5 — Р. 273-282.
3. Calori G.M. Enhancement of fracture healing with the diamond concept: the role of the biological chamber / Calori G.M., Giannoudis P.V. // Injury. — 2011. — № 42. — Р. 1191-1193.
4. Calori G.M. Monotherapy vs polytherapy in the treatment of forearm non-unions and bone defects / Calori G.M., Colombo M., Mazza E. // Injury. — 2013. — № 44. — S. 1. — Р. 63-69.
5. Calori G.M. Risk factors contributing to fracture non-unions / Calori G.M., Albisetti W., Agus A. // Injury. — 2007. — № 38. — S. 2. — Р. 1-18.
6. El-Sayed M., Atef A. Management of simple (types A and B) closed tibial shaft fractures using percutaneous lagscrew fixation and Ilizarov external fixation in adults // International Orthopaedics (SICOT). — 2012. — V. 36, № 1. — P. 2133-2138.
7. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones / Robert Z., Ze Xiong, Einhorn Т., Watson J.T., Ostrum R.F., Prayson M.J., Della Rocca G.J., Mehta S. // JAMA Surgery. — Nov 2016. — V. 151, № 11. — Р. 2-12. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2775.
8. Farmanullah M.S.K. Evaluation of management of Tibial non-union defect wit Ilizarov ring fixator / Farmanullah M.S.K., Syed M.A. // Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2007. — V. 19, № 3. — Р. 33-36.
9. High success rate for augmentation compression plating leaving the nail in situ for aseptic diaphyseal tibial non-unions / Ateschrang A., Albrecht D., Stöckle U., Weise K., Stuby F., Zieker D. // J. Orthop. Trauma. — 2013. — V. 27, № 3. — Р. 145-149. doi: 10.1097/BOT.0b013e31825d01b2.
10. Huang, K. The research progress in treatment for non-union fractures / K. Huang, Y. Qin // Medical Recapitulate. — 2014. — V. 20, № 8. — P. 1455-1458.
11. Ilizarov treatment of tibial non-unions with bone loss / Paley D., Catagni M.A., Argnani F., Villa A., Bijnedetti G.B., Cattaneo R. // Clinical orthopaedics and related research. — 1989. — V. 24, № 1. — Р. 146-165.
12. Moghaddam A., Ermisch C., Schmidmaier G. Non-Union Current Treatment Concept / Moghaddam A., Ermisch C., Schmidmaier G. // Shafa Ortho J. — 2016 Feb. — V. 3, № 1. — Р. 45-46.
13. Paley D. Principles of deformity correction. — Berlin: Springer-Verlag, 2014. — Р. 168.
14. Piatkowski K. Comparison of different locking plate fixation method in distal tibia fractures / Piatkowski K., Piekarczyk P., Kwiatkowski K. et al. // International Orthopaedics (SICOT). — 2015. — V. 39, № 11. — P. 2245-2251.
15. Predictors of nonunion and reoperation in patients with fractures of the tibia: and observational study / Fong K., Truong V., Foote C.J., Petrisor B., Williams D., Ristevski B., Sprague S., Bhandari M. // BMC Musculoskelet Disord. — 2013. — № 24. — Р. 14-103. doi: 10.1186/1471-2474-
14-103.
16. Santolini E. Risk factors for long bone fracture non-union: a stratification approach b.ased on the level of the existing scientific evidence / Santolini E., West R., Giannoudis P.V. // Injury. — 2015. — № 46. — S. 8. — Р. 8-19. doi: 10.1016/S0020-1383(15)30049-8.
17. Staged Procedures after Failing Ring Fixators of Lower Limb? / Kornah B.A., Safwat H.M., Sultan A.M., Abdel-
Al M.A. // J. Trauma Treat. — 2016. — № 5. — Р. 337-339. doi: 10.4172/2167-1222.1000337.
18. Subtrochanteric fracture non-unions with implant failure managed with the “Diamond” concept / Giannoudis P.V., Ahmad M.A., Mineo G.V., Tosounidis T., Calori G.M., Kanaka-ris N.K. // Injury. — 2013. — № 44. — S. 1. — Р. 76-81. doi: 10.1016/S0020-1383(13)70017-2.
19. Tay W.H. Healthout comes of delayed union and nonunion of femoral and tibial shaft fractures / Tay W.H., de Steiger R., Richardson M., Gruen R., Balogh Z. J. // J. Bone Injury. — 2014. — V. 45, № 10. — Р. 1653-1658.
20. Validation of the Non-Union Scoring System in 300 long bone non-unions / Calori G.M., Colombo M., Mazza E.L, Mazzola S., Malagoli E., Marelli N., Corradi A. // Injury. — Dec 2014. — V. 45. — S. 6. — P. 93-97.
21. van Basten Batenburg M. The Non-Union Scoring System: an interobserver reliability study / van Basten Batenburg M., Houben I.B., Blokhuis T.J. // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. — 2017, Jun 2. — Р. 24-27. doi:10.1007/s00068-017-0796-4.
22. Weber B.G. Pseudarthrosis / Weber B.G., Cech O. — New York: Grune and Stratton, 1976. — Р. 319-323.
23. Zou J., Zhang W., Zhang C.Q. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures // Injury. — 2013. — V. 44, № 8. — Р. 1102-1106. doi: 10.1016.
24. Zura R. Biologica riskfactors for nonunion of bone fracture / Zura R., Mehta S., Della Rocca G., Steen R.G. // Joint Surg. Rev. — 2016. — V. 4. — № 1. — Р. 2-6. doi: 10.2106/JBJS. RVW.O.00008.
25. Балаян В.Д. Лечение ложных суставов длинных костей конечностей с использованием стимуляции костеобразования в условиях стабильной фиксации: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Саратов, 2011. — 29 с.
26. Белоенко М.Д. Причины формирования и лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей голени / Белоенко М.Д., Мухля А.М., Линов А.Л.: Методические рекомендации. — Минск, 2011 — 27 с.
27. Ганжа А.А. Применение при чрескостном остеосинтезе спиц и стержней с наноструктурированным углеродным покрытием в условиях остеопороза (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук. — Пермь, 2016. — 24 с.
28. Гусейнов А.А. Способы оптимизации лечения ложных суставов длинных трубчатых костей / Гусейнов А.А., Гусейнов А.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника», 12–14 февраля 2015 г., Санкт-Петербург, Россия. — 2015. — С. 34.
29. Гусейнов А.Г. Оптимизация метода Илизарова при лечении переломов длинных костей нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника», 12–14 февраля 2015 г., Санкт-Петербург, Россия. — 2015. — С. 35.
30. Керимов А.А. Анализ причин дефектов оказания травматологической помощи пострадавшим с переломами конечностей / Керимов А.А., Брижань Л.К., Давы-
дов Д.В., Лукашук И.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника», 12–14 февраля 2015 г., Санкт-Петербург, Россия. — 2015. — С. 53.
31. Кесян Г.А. Сочетанное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционного материала коллапан в комплексном лечении больных с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами длинных костей конечности / Г.А. Кесян, Г.Н. Берченко, Р.З. Уразгильдеев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — № 2. — С. 26-32.
32. Климовицкий В.Г. Наружный чрескостный остеосинтез при лечении внесуставных переломов костей голени: показания, осложнения, результаты применения / В.Г. Климовицкий, В.Ю. Черныш, Ф.В. Климовицкий // Травма. — 2016. — Т. 17, № 2. — С. 18-22.
33. Климовицкий В.Г. Частота замедленной консолидации переломов у пострадавших разных возрастных групп и влияние на нее остеотропной терапии / В.Г. Климовицкий, В.Ю. Черныш // Травма. — 2011. — Т. 12, № 3. — С. 129-135.
34. Климовицкий В.Г. Дифференцированный подход к выбору способа остеосинтеза внесуставных переломов костей голени / Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю., Лафи Хатем // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. — 2013. — Т. 8, № 2. — С. 70-74.
35. Коррекция обменных и иммунных нарушений у больных с посттравматическим остеомиелитом и гнойными артритами крупных суставов / Рушай А.К., Климовицкий В.Г., Белозеров А.А., Тарасенко С.А.: Методические рекомендации. — Донецк, 2010. — 27 с.
36. Лечебная тактика у больных с травматическим остеомиелитом конечностей / Рушай А.К., Климовицкий В.Г., Чучварев Р.В., Колосова Т.А. // Травма. — 2013. — Т. 12, № 1. — С. 53-57.
37. Ложкин В.В. Возможное влияние металлофиксаторов на остеолизис костной ткани и формирование ложных суставов при остеосинтезе / Ложкин В.В., Зоря В.И. // Второй Всероссийский конгресс по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях». Сборник тезисов. — СПб., 2017. — C. 119.
38. Любошиц И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / И.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопед., травматол. — 1980. — № 3. — С. 47-52.
39. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — 1985. — 30 с.
40. Новиков С.В. Аутотрансплантация костного мозга и оксида азота в лечении больных с нарушениями консолидации переломов костей конечностей / Новиков С.В., Зоря В.И. // Второй Всероссийский конгресс по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях». Сборник тезисов. — СПб., 2017. — С. 68.
41. Норкулов О.Н. Методы оперативного лечения оскольчатых переломов костей голени / Норкулов О.Н., Тиляков Х.А., Аскаров Ф.М. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника». — 2015. — C. 72.
42. Профилактика и лечение ложных суставов у пострадавших с сочетанной и множественной травмой нижних конечностей / Назаров Х.Н., Линник С.А., Мусоев Д.С., Мирзоев Р.Р. // Второй Всероссийский конгресс по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях». Сборник тезисов. — СПб.,
2017. — С. 67.
43. Рушай А.К. Значимость факторов в выборе лечебной тактики у больных с остеомиелитом конечностей // Травма. — 2016. — Т. 17, № 3. — C. 155-158.
44. Столбиков С.А. Тактика лечения больных с диафизарными переломами костей голени в зависимости от локализации и характера перелома: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Курган, 2010. — 29 с.
45. Ткачук Е.А. Особенности метаболических изменений при скелетной травме в условиях применения метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Автореф. дис… канд. биол. наук. — Казань, 2012. — 23 с.
46. Шварцберг И.В. Методика оценки результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.В. Шварцберг // Ортопед., травматол. — 1980. — № 3. — С. 52-55.