Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" Том 7, №2, 2018

Back to issue

Современные подходы к лечению хронической болезни почек: в фокусе ренопротекция

Categories: Nephrology

Sections: Medical forums

print version

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение, — пандемией хронических болезней. Сахарный диабет, хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты. Данные заболевания ежегодно уносят многие миллионы жизней и приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.
Среди всех хронических неинфекционных болезней особое место занимает хроническая болезнь почек (ХБП), что связано с ее широким распространением, резким ухудшением качества жизни больных, высокой смертностью и применением в терминальной стадии дорогостоящих методов заместительной терапии — диализа и пересадки почки. Кроме того, хроническая болезнь почек является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в результате которых большинство пациентов с ХБП не доживают до диализа, погибая на более ранних стадиях.
6 марта в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы нефрологии, диализа и трансплантологии — Всемирный день почки 2018», в рамках которой были рассмотрены важнейшие вопросы диагностики, патогенетического, нефро- и кардиопротективного лечения при болезнях почек, а также проведение эффективных профилактических мероприятий.
С докладом «Дифференциальная тактика ренопротекции в зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ)» выступил заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО им. П.Л. Шупика доктор медицинских наук, профессор Иванов Дмитрий Дмитриевич.
В начале своего выступления докладчик сообщил, что, согласно определению, данному KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2012), хроническая болезнь почек — это наличие изменений в анализах мочи, крови либо снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение 3 и более месяцев. При сочетании диабета и ХБП говорят о диабетической болезни почек (KDOQI 2007/2012); гипертонической болезни и ХБП — о гипертензивной болезни почек; атеросклероза и ХБП — об ишемической болезни почек.
Распространенность хронической болезни почек достаточно велика. Согласно данным эпидемиологических исследований, во взрослой популяции она составляет 14,3 %, а в группах высокого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания — ССЗ) — до 36,1 % (Ene-Iodache B. еt al., 2016). Как правило, основные причины ХБП у взрослого населения — это почечные заболевания, гипертензивная нефропатия и диабетическая болезнь почек.
В детской популяции распространенность ХБП — 0,2 %: в странах Европы — 3–5 : 55–60 на 1 млн детского населения, в Украине — 1–5 : 90 на 1 млн детей. До 56 % данной патологии обусловливают структурные изменения в почках — обструктивная уропатия, гипоплазия или дисплазия почки, рефлюкс-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз почек, поликистоз почек (Becherucci F. et al., 2016).
Развитие и прогрессирование ХБП характеризуется ренальным континуумом, а прогноз для пациента определяется реализацией факторов риска, что отражает ренокардиальный континуум. Именно он обуславливает взаимостимулирующее прогрессирование ренальной и кардиальной патологии. При отсутствии профилактического лечения, направленного на факторы риска, происходит развитие асимптоматического поражения целевого органа, хронических заболеваний почек, атеросклероза. На данном уровне заболевания терапия должна быть направлена на снижение прогрессирования ХБП, в противном случае происходит симптоматическое поражение целевого органа с переходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности и смерть пациента. 
Согласно рекомендациям KDOQI (2012), прогноз хронической болезни почек определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации:
G1 — нормальная или высокая СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2;
G2 — незначительно сниженная СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2;
G3a — незначительно или умеренно сниженная СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2;
G3b — умеренно или выраженно сниженная СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2;
G4 — выраженно сниженная СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2;
G5 — почечная недостаточность, СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2.
Разделение ХБП на стадии в зависимости от СКФ дает универсальную, простую и удобную систему координат, позволяющую при заболеваниях почек оценивать риск развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, планировать нефро- и кардиопротективную стратегию и своевременно решать вопрос о начале заместительной почечной терапии. 
Учитывая, что больные с одной стадией ХБП неоднородны по течению заболевания и риску сердечно-сосудистых осложнений, предложено дополнительно их индексировать по категориям персистирующей альбуминурии (мг/г) и соотношения альбуминурии/креатинина (САК) (мг/ммоль) (NICE, 2014):
А1 — нормальная или незначительно снижена, < 30 мг/г; САК < 3 мг/ммоль.
А2 — умеренно повышена, 30–300 мг/г; САК 3–30 мг/ммоль.
А3 — выраженно повышена, > 300 мг/г; САК > 30 мг/ммоль.
Для взрослых пациентов расчет СКФ осуществ–ляется по формуле GFR-EPI, для детей — по формуле Шварца; для пациентов с возможной гиперфильтрацией применяется проба Реберга — Тареева либо проводится реносцинтиграфия.
Далее профессор рассказал о рекомендациях ESH/ESC (2013) по лечению и профилактике артериальной гипертензии, согласно которым сердечно-сосудистый риск подразделяется на различные категории (низкий, средний, высокий и очень высокий) с учетом величины АД, наличия сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, диабета, клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний и стадии хронической болезни почек. Пациенты с сахарным диабетом, симптомными сердечно-сосудистыми заболеваниями и ≥ 4-й стадией ХБП имеют более высокий 10-летний риск сердечно-сосудистой смертности, чем пациенты без факторов риска и поражения органов-мишеней.
Прогностически важными признаками для оценки сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ХБП являются альбуминурия (САК), уровень креатинина (рСКФ) и гипертензия. Фактически все они реализуются через сосудистый компонент и структурные изменения почек. Поэтому для замедления процессов прогрессирования, восстановления функции и снижения смертности необходимо назначение корректной антигипертензивной терапии с антипролиферативными свойствами (реализация через сосудистый компонент). Также показано назначение иммуносупрессантов и иммунобиологических препаратов. Для осуществления ренопротекции при рСКФ более 30 мл/мин/1,73 м2 — блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензинов (БРА). Блокаторы РАС снижают активность симпатической системы, в результате чего снижается тонус выводящей артериолы, что приводит к снижению/ликвидации гиперфильтрации в клубочках и ишемии в канальцах почек (реализация через почки). При рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, в связи с гиперкалиемией, назначают препараты, связывающие калий. 
Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (АМР) применяют у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Они блокируют рецепторы, связывающие альдостерон и с различной степенью аффинности — другие стероидные гормоны. Однако следует помнить, что данную группу препаратов с осторожностью назначают пациентам, имеющим нарушенную функцию почек с гиперкалиемией. 
При ХБП и сердечно-сосудистых заболеваниях немаловажным аспектом является контроль липидов, достигаемый назначением статинов. При сердечно-сосудистых заболеваниях возможно применение всех статинов и доз, при хронической болезни почек — только низкой дозы симвастатина с эзетимибом.
Для пациентов с гипертензией старше 65 лет, имеющих клиническое сердечно-сосудистое заболевание или 10-летний риск при атеросклеротическом ССЗ ≥ 10 %, а также при сахарном диабете, хронической болезни почек, после трансплантации почки, при сердечной недостаточности, стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваниях периферических артерий необходимо стремиться к целевому значению артериального давления менее 130/80 мм рт.ст.
У детей с недиализной ХБП, в том числе с протеинурией, АД должно снижаться постепенно, для достижения систолического и диастолического давления меньше или равного 50-му процентилю (KDOQI, 2012).
Препаратами выбора при хронической болезни почек являются: ИАПФ, ПИР/БРА, вазодилатирующие β-блокаторы (небиволол) и αβ-блокаторы (карведилол), селективные кальциевые блокаторы (лерканидипин), диуретики. Прием препаратов осуществляется каждые 2–6 часов в зависимости от их количества. БРА/ИАПФ назначаются независимо от наличия повышенного АД.
Рамиприл — ИАПФ, обеспечивающий защиту всех органов-мишеней при артериальной гипертензии, имеющий самую большую доказательную базу клинических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность и безопасность данной терапии. Рамиприл осуществ–ляет нефропротекцию, на 24 % снижая риск прогрессирования нефропатии и на 38 % — почечной недостаточности. Он обладает церебропротективным действием, снижая риск развития инсульта на 37 % и ишемических атак — на 26 %. Также рамиприл обеспечивает кардиопротективный эффект, на 13 % снижая риск прогрессирования стенокардии, на 20 % — сердечной недостаточности и на 22 % — инфаркта миокарда.
Рамиприл улучшает кровообращение в почках и стабилизирует уровень гломерулярной фильтрации, в том числе у пациентов с сердечной недостаточностью. Рамиприл имеет двойной путь выведения — 60 % через почки и 40 % через печень (Vuong A.D. and Annis L.G. Ann Pharmacother, 2003). Показан для лечения заболеваний почек как при диабетической, так и при недиабетической нефропатии, при любом клиренсе креатинина. Все это повышает комплайентность и качество жизни пожилых пациентов с артериальной гипертензией.
Ингибиторы АПФ и БРА назначаются при рСКФ от 120 до 30 мл/мин/1,73 м2, в том числе пациентам, находящимся на гемодиализе. Однако в последние годы при уровне показателя рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4–5-й стадии) нефрологи все чаще отказываются от применения ИАПФ/БРА/ПИР, что связано с исчезновением почечного субстрата для ренопротекции. То есть для определения возможности проведения ренопротекции необходима оценка функционального резерва почки. 
На сегодняшний день ренопротекция — это основной метод, позволяющий замедлить утрату функции почек, поддержать АД на нормальном или близком к нему уровне и обеспечить снижение смертности у пациентов, страдающих ХБП. Независимо от имеющегося АД, а также при ХБП и альбуминурии для ренопротекции назначаются ИАПФ/БРА в сочетании с моксонидином, лерканидипином, небивололом, тораксемидом/ксипамидом. При развитии хронической почечной недостаточности применяют моксонидин + лерканидипин, небиволол/карведилол, урапидил. Для прекращения почечного процесса при врожденных заболеваниях — CAKUT-синдроме необходимо восстановление пассажа мочи и назначение ИАПФ/БРА, при поликистозе почек — торможение роста кист, применение БРА/ИАПФ. При приобретенных гломерулярных болезнях — иммуносупрессия и БРА/ИАПФ.
При уменьшении водовыделительной функции почек на фоне снижения функционального почечного резерва актуально назначение петлевых диуретиков. Высокоэффективным петлевым диуретиком с уникальным выбором дозирования является Торасемид Сандоз®. На начальных стадиях ХБП доза Торасемида в сутки составляет 10–20 мг. По мере достижения ХБП 4–5-й стадии она составляет до 100–200 мг в сутки (два дня прием, два дня перерыв).
В заключение своего доклада профессор подвел итоги, отметив, что основной стратегией современной нефрологии является торможение прогрессирования ХБП. С этой целью необходим контроль АД, лечение основного заболевания и проведение ренопротекции ИАПФ. Для повышения качества жизни пациентов, страдающих ХБП, важным аспектом является уменьшение факторов риска, лечение анемии, костно-метаболических расстройств, контроль уровня азотистых шлаков и мочевой кислоты.
Все это позволяет достигнуть основной цели при хронической болезни почек — замедлить прогрессирование болезни.
Подготовила Татьяна Чистик
3-11-КРД-РЕЦ-0318
Информация для специалистов сферы охраны здоровья


Back to issue