Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" Том 7, №2, 2018

Back to issue

Renin angiotensin-aldosterone system blockers: chronic kidney disease and cardiovascular risk

Authors: Иванов Д.Д.(1), Курята А.В.(2), Гармиш И.П.(2)
(1) — Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Зниження ризику серцево-судинних подій є одним із найбільш актуальних питань сучасної медицини. Пацієнти з хронічним захворюванням нирок III стадії або нижче, згідно з міжнародними рекомендаціями, належать до групи високого і дуже високого серцево-судинного ризику. На сьогодні автори всіх існуючих рекомендацій поділяють думку про те, що препаратами першої лінії для зниження артеріального тиску в таких пацієнтів є блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При поєднанні ниркової та серцево-судинної патології, крім традиційних, існують і нетрадиційні ниркові фактори ризику (анемія, гіпергідратація, гіперкоагуляція тощо). Для досягнення більш значного зниження глобального серцево-судинного ризику і більш ретельного контролю артеріального тиску краще використовувати комбіновану антигіпертензивну терапію.

Снижение риска сердечно-сосудистых событий является одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины. Пациенты с хроническим заболеванием почек III стадии или ниже, согласно международным рекомендациям, относятся к группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. В настоящее время авторы всех существующих рекомендаций разделяют мнение о том, что препаратами первой линии для снижения артериального давления у таких пациентов являются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При сочетании почечной и сердечно-сосудистой патологии, помимо традиционных, существуют и нетрадиционные почечные факторы риска (анемия, гипергидратация, гиперкоагуляция и т.д.). Для достижения более значительного снижения глобального сердечно-сосудистого риска и более тщательного контроля артериального давления предпочтительнее использовать комбинированную антигипертензивную терапию.

Reducing the risk of cardiovascular events is one of the most topical issues of modern medicine. Patients with chronic kidney disease stage 3 or lower, according to international guidelines, refer to the group with high and very high cardiovascular risk. At the moment, all the existing recommendations share the view that the first-line drugs for lowering blood pressure among this group of patients are renin-angiotensin-aldosterone system blockers. When renal and cardiovascular pathologies are combined, in addition to traditional risk factors, there are non-traditional kidney risk factors too (anaemia, hyperhydration, hypercoagulation, etc.). Combined antihypertensive therapy is preferable in order to achieve more significant reduction in global cardiovascular risk and closer control of blood pressure.


Keywords

хронічна хвороба нирок; серцево-судинний ризик; комбінована антигіпертензивна терапія

хроническая болезнь почек; сердечно-сосудистый риск; комбинированная антигипертензивная терапия

chronic kidney disease; cardiovascular risks; combined antihypertensive therapy

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой сис–темы (РААС) входят в список наиболее часто назначаемых препаратов во всем мире. Известно, что активация этого нейрогуморального комплекса играет ключевую роль в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), ее осложнений и метаболических нарушений на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. Помимо АГ, долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II и симпатического гипертонуса включают развитие дислипидемии, нарушений сердечного ритма, гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, увеличение массы тела.

К блокаторам РААС относят: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА) и прямые ингибиторы ренина. Все эти препараты имеют большую доказательную базу, не вызывает сомнений и их эффективность в качестве антигипертензивных препаратов. Также общеизвестна их способность уменьшать уровень протеинурии, снижать скорость развития ремоделирования миокарда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), улучшать прогноз пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ).

Современная медицина уделяет много внимания больным с коморбидной патологией, в частности сочетанием заболевания сердечно-сосудистой системы с ХБП. Общеизвестно, что смертность нефрологических пациентов формируется в основном за счет кардиоваскулярных событий. Поэтому современная тактика ведения лиц с ХБП строится: 1) на лечении самой патологии почек, если это возможно; 2) снижении кардиоваскулярных рисков [1].

Сердечно-сосудистые риски в основном формируются за счет наличия гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Практически у каждого пациента с ХБП они присутствуют в той или иной мере (табл. 1). Доказательная база ведения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями несоизмеримо больше и богаче, чем в нефрологии, что и определяет заинтересованность нефролога в знании современных кардиологических рекомендаций и умении их правильно использовать при ХБП.

Все существующие рекомендации едины в том, что при наличии ХБП или диабетической нефропатии или без нее, но при наличии альбуминурии стартовым препаратом в лечении гипертензии являются иАПФ/БРА (табл. 2). Другие блокаторы ренинангиотензиновой системы либо не зарегистрированы в Украине (алискирен — прямой ингибитор ренина), либо не являются препаратами первой линии (альдактон, эплеренон).

Основой ренопротекторного эффекта иАПФ/БРА является их способность к вазодилатации эфферентной артерии клубочка, приводящей к снижению градиента фильтрации и улучшению кровообращения в канальцевой системе почек. Таким образом, снижение артериального давления (АД) сопровождается одновременным улучшением микроциркуляции в периферических тканях.

Но, несмотря на многочисленные исследования эффективности и безопасности этих групп препаратов, все еще имеются нерешенные вопросы. Одним из побочных эффектов использования иАПФ/БРА является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что в ряде случаев требует уменьшения дозы либо полного отказа от их применения. Исходя из вышеизложенного, говорить о ренопротекции при назначении иАПФ/БРА, очевидно, следует в непосредственной привязке к расчетной СКФ (рСКФ) у конкретного пациента, то есть персонифицировать подход к лечению. С этой целью в первую очередь стоит обратить внимание на фармакокинетику того или иного препарата. Не стоит забывать, что почечная экскреция — главный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства исходно неактивных препаратов [2]. Поэтому у больных со сниженной рСКФ обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек. Среди иАПФ выделяют несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преимущественно печеночной элиминацией относятся зофеноприл, рамиприл, моэксиприл и фозиноприл. Возможно, эти ингибиторы АПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией [2, 3].

Также необходимо помнить, что снижение СКФ может быть вызвано интенсификацией снижения АД. Краеугольным камнем является вопрос оптимальных минимальных границ снижения АД. В исследовании SPRINT (2015) было продемонстрировано преимущество снижения АД < 120 мм рт.ст. по сравнению со снижением < 140 мм рт.ст. за счет значительного уменьшения частоты развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) (сердечной недостаточности), а также смерти от любых причин. В то же время согласно результатам данного исследования интенсивное снижение АД не продемонстрировало замедления прогрессирования ХБП и снижения уровня альбуминурии среди пациентов с уже выявленной почечной патологией, хотя с высокой достоверностью снизился риск развития ХБП в группе с нескомпрометированными поч–ками.

В одном из Кохрейновских обзоров, посвященных вопросу оптимального АД у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, где также сопоставляли такие конечные точки, как смертность и развитие нефатальных ССС среди пациентов с АГ и ССЗ (в первой группе целевой уровень АД был более низким по сравнению с общепринятыми показателями — ≤ 135/85 мм рт.ст., во второй — ≤ 140/90 мм рт.ст.), при сравнении результатов достоверных отличий в снижении смертности и частоты развития ССС между двумя группами отмечено не было. Авторы обзора рекомендуют дальнейшее проведение исследований для уточнения целевых цифр АД у пациентов очень высокого риска. Также согласно результатам исследования HOPE-3, которые были опубликованы в 2016 г., снижение уровня АД менее 120 мм рт.ст. не ассоциировалось с уменьшением частоты развития ССС у пациентов среднего сердечно-сосудистого риска в сравнении со снижением АД до 140 мм рт.ст. Возможно, отличие результатов SPRINT и HOPE-3 связано с тем, что в первое исследование были включены пациенты высокого кардиоваскулярного риска и с наличием ССЗ, тогда как в HOPE-3 принимали участие пациенты без ССЗ, но с наличием одного фактора риска развития ССЗ и более. Интенсивное снижение АД, преимущество которого было доказано в исследовании SPRINT, может иметь и негативный эффект. Так, согласно результатам анализа, который был проведен в Японии, уровень сердечно-сосудистого риска, инсульта или смерти от инсульта был значительно выше в группе пациентов, которые принимали антигипертензивную терапию, и с целевым уровнем АД менее 120 мм рт.ст. по сравнению с пациентами, у которых уровень АД составлял 120–129 мм рт.ст. [4]. Возможно, проводимое в настоящее время исследование ESH-CHL Stroke in Hypertension Optimal Medical Treatment (ESH-CHL-SHOT) даст дополнительную информацию об оптимальных целевых цифрах АД. В исследовании оценивается три варианта целевого снижения систолического АД (САД): 135–145; 135–125 и менее 125 мм рт.ст.

Также актуальным остается вопрос о возможности комбинирования иАПФ и БРА в связи с гипотезой о более выраженном органо- и, в частности, нефропротективном эффекте при использовании данной комбинации. Практически все руководства не рекомендуют использовать сочетание иАПФ и БРА у одного пациента. Основанием для такого подхода стали результаты исследования ONTARGET, продемонстрировавшего снижение рСКФ у людей, получавших на протяжении 5 лет одновременно рамиприл и телмисартан. Несмотря на более выраженный антигипертензивный эффект, у пациентов старше 65 лет отмечали прогрессирующее снижение функции почек. Другие результаты наблюдаются у молодых людей и детей: двойной блок иАПФ + БРА позволяет жестко контро–лировать уровень АД и добиваться более существенного снижения альбуминурии/протеинурии [5, 6]. Вероятно, высокая изначальная рСКФ и функциональный резерв позволяют без существенного снижения функции почек достичь более значимых результатов.

Основываясь на собственных наблюдениях на протяжении последних лет, мы придерживаемся дифференцированной тактики назначения иАПФ/БРА с целью нефропротекции и снижения кардиоваскулярных рисков у пациентов с ХБП (с гипертензией/без нее):

— при наличии гиперфильтрации и нормотензии целесообразно рассматривать терапию блокатором РАС (однократно на ночь в небольшой дозе) как средство, приводящее к нормализации рСКФ;

— с целью торможения прогрессирования ХБП при СКФ в пределах 110–90–60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП –0–2-я стадии) возможно рассмотрение вопроса комбинации иАПФ с БРА либо приема прямого ингибитора ренина (алискирен в дозе 300 мг), данное сочетание может иметь преимущества при выраженной протеинурии и как возможный вариант повышения эффективности лечения при сердечной недостаточности (данные пациенты должны наблюдаться нефрологом; необходим тщательный регулярный мониторинг уровня креатинина и К+);

— при рСКФ 60–30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3а–б) показана монотерапия блокатором РАС, возможно, приоритетным является назначение сартана;

— при снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4–5-й стадии), вероятно, следует отказаться от назначения блокаторов РАС ввиду негативного влияния на рСКФ. В этом случае применяемая в нефрологической практике формула БРИМОНЕЛ + (альдактон/эплеренон и торасемид/ксипамид) — БР(а)И(апф)МО(ксонидин)НЕ(биволол)Л(еркандипин) заменяется на МОНЕЛ + урапидил/миноксидил;

— при любой рСКФ у пациентов, получающих почечно-заместительную терапию гемодиализом (ХБП 5Д), использование иАПФ/БРА определяется кардиологическими показаниями (гипертензия, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром). Стадия 5П требует по возможности отказа от иАПФ/БРА как антигипертензивных препаратов (как и при снижении рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), но их использования при других показаниях со стороны сердечно-сосудистой системы;

— при ХБП 5Т, вероятно, тактика определяется уровнем рСКФ (рис. 1).

Следует оговориться, что изложенные рекомендации являются результатом собственных клинических наблюдений, которые соответствуют уровню доказательности «мнение эксперта».

Таким образом рено- и кардиопротекция представляют собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза [8]. Эти две патологии имеют общие традиционные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия и др.), а при их сочетании действуют и нетрадиционные почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ [7].

Также в последнее время значительное внимание уделяется сочетанию эндокринной патологии и ХБП, и речь идет не только о диабетической нефропатии. Связь щитовидной железы (ЩЖ) и почек известна много лет — гипофункция ЩЖ является потенциальным предиктором роста летальности у пациентов с ХБП [9, 10]. С другой стороны, заболевания ЩЖ — подтвержденный фактор риска ССЗ. Но можно ли отнести субклинический гипотиреоз (CГ) к дополнительным факторам риска?

Согласно нашим данным, увеличение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в диапазоне 4,05–10 мЕд/л при сохранении нормальных показателей свободного тиро–ксина у больных ХБП ассоциировалось с нарушением суточного профиля АД, достоверным снижением функционального состояния эндотелия и ростом уровня суточной протеинурии в сравнении с пациентами с сохраненной функцией ЩЖ (табл. 3) [10].

Следовательно, СГ должен рассматриваться как дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХБП и АГ, который может влиять как на течение ХБП за счет увеличения показателя суточной протеинурии, так и на АГ путем нарушения суточного профиля АД и ухудшения функции эндотелия сосудов.

Таким образом, анализ современных рекомендаций говорит о том, что мы находимся на новом этапе переоценки целевых цифр АД и уровня для инициации антигипертензивной терапии. С одной стороны, идет речь об интенсификации лечения АГ, что отражено в рекомендациях АСС/АНА/ААРА (2017), а с другой — на первый план все чаще выходит индивидуализация подходов к терапии (рекомендации Канадского общества кардиологов по лечению АГ, 2017).

ИАПФ/БРА остаются препаратами выбора у пациентов с ХБП с целью ренопротекции, при сердечной недостаточности, сахарном диабете. В связи с эпидемиологической тенденцией к увеличению распространенности данных заболеваний, вероятно, будет наблюдаться дальнейшее увеличение количества пациентов, нуждающихся в данной группе препаратов. Однако следует признать, что для снижения глобального кардиоваскулярного риска и достижения более жестких целевых уровней АД закономерен переход на комбинированную антигипертензивную терапию: иАПФ/БРА с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, небивололом, моксонидином, петелевыми диуретиками на выбор или одновременно (комбинация БРИМОНЕЛ: БРА/иАПФ + МОксонидин + НЕбиволол + Лерканидипин и петлевые диуретики).

Конфликт интересов. Не заявлен.  


Bibliography

1. Іванов Д.Д. Наступний крок в лікуванні хронічної хвороби нирок // Нирки. — 2016. — 2(16). — С. 10-13. Ivanov D. Next step in chronic kidney disease therapy // Kidneys. — 2016. — 2(16). — P. 10-13.

2. Карпов Ю. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение артериальной гипертонии // Практикующий врач. — 2002. — № 4. — C. 5-10.

3. Артериальная гипертензия: новый взгляд на ингибиторы АПФ [электронный ресурс] / Яблучанский Н.И. // Medicus Amicus — 2007. Режим доступа к журн.: http://medicusa–micus.com/index.php?action=edpr-art_hyper_1

4. Tsuji H., Shiojima I. Blood Pressure Lowering Less Than 130 mmhg is Best but Less Than 120 mmHg is Worst in a General Japanese Population // Circulation. — 2016. — 134. — A14133.

5. Функціональний нирковий резерв: Монографія / А.І. Гоженко, А.В. Кравчук, О.П. Никитенко, О.М. Москоленко, В.М. Сірман. — Одеса: Фенікс, 2015. — 182 с.

6. Іванов Д.Д., Савицька Л.М., Бабенко З.В. Гиперурикемия и прогноз хронической болезни почек // Почки. — 2017. — 6(3). — С. 155-160.

7. Иванов Д.Д. Блокаторы РАС, СКФ и АД // Почки. — 2018. — 7(1). — С. 13-17. Ivanov D.D. Renin-angiotensin system antagonists, glomerular filtration rate and blood pressure // Kidneys. — 2018. — 7(1). — P. 13-17.

8. Cooper D. Subclinical thyroid disease / D. Cooper, B. Biondi // Lancet. — 2012. — № 379(9821). — C. 1142-1154. 

9. Курята А.В. Возможности коррекции когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств в комплексной терапии артериальной гипертензии в зависимости от функционального состояния почек / А.В. Курята, К.Г. Карапетян, Н.И. Бардаченко, И.П. Гармиш // Journal of neuroscience of B.M. Mankovskyi. — 2015. — 3(3). — С. 5-10.

10. Курята О.В. Ефективність комбінованої анти–гіпертензивної терапії у пацієнтів з хронічною хворобою нирок у поєднанні з субклінічним гіпотиреозом / О.В. Курята, І.П. Гарміш // Семейная медицина. — 2017. — № 3(71). — С. 22-27.


Back to issue