Журнал «Актуальная инфектология» Том 5, №6, 2017
Вернуться к номеру
Современные возможности лечения гельминтозов
Авторы: Крамарев С.А.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
По экспертным оценкам, риск заболевания геогельминтозом имеет более 4,5 миллиарда населения земного шара. Наиболее распространенными среди гельминтов являются А.lumbricoides, Т.trichiura и анкилостомы. По данным Всемирного банка, среди болезней, наносящих экономический ущерб населению, гельминтозы находятся на 4-м месте. Cегодня ВОЗ рекомендует периодически проводить лечение антигельминтными средствами (дегельминтизацию) без предварительного индивидуального диагностирования всех людей из групп риска, живущих в эндемичных районах. Важность проблемы гельминтозов в педиатрической практике объясняется двумя причинами: высокой распространенностью и значительным влиянием на состояние здоровья детей. К общим проявлениям относятся токсико-аллергические и дефицитные реакции. Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему. В перечень жизненно необходимых лекарственных средств, по рекомендации ВОЗ, вошли такие противогельминтные препараты, как альбендазол, мебендазол, левамизол, пирантела памоат, ивермектин и празиквантел. При выборе антигельминтного средства в педиатрии предпочтение следует отдавать препарату, который имеет не только высокую эффективность, но и безопасность.
Ключевые слова
гельминтозы; лечение
По экспертным оценкам, риску заражения геогельминтозом подвергаются более 4,5 миллиарда населения земного шара. Наиболее распространенными среди гельминтов в мире являются А.lumbricoides, Т.trichiura и анкилостомы — 1,5 млрд, 1,3 млрд и 900 млн соответственно. Более 2 млрд человек инфицированы хотя бы одним из этих паразитов. Глобальное бремя, связанное с этими геогельминтозами, оценивается между 4,5 и 39 млн лет инвалидности [14].
Cегодня ВОЗ рекомендует периодически проводить лечение антигельминтными средствами (дегельминтизацию) без предварительного индивидуального диагностирования среди всех людей из групп риска, живущих в эндемичных районах. Лечение необходимо предоставлять 1 раз в год, если распространенность передаваемых через почву гельминтных инфекций превышает 20 %, и дважды в год, если этот показатель превышает 50 %. Такие меры позволяют снизить заболеваемость путем уменьшения количества гельминтов.
Целью мероприятий является установление конт–роля над заболеваемостью, периодическое лечение групп населения, подвергающихся риску, снижение интенсивности инфекции и защита инфицированных людей от развития клинических проявлений.
По рекомендациям ВОЗ периодическую дегельминтизацию можно включать в программу дней укрепления здоровья детей или в акции по распределению добавок среди детей дошкольного возраста, а также в школьные медицинские программы.
ВОЗ ставит перед собой цель ликвидировать вред, наносимый гельминтными инфекциями детям, к 2020 г. путем регулярного лечения не менее 75 % от предположительных 873 миллионов детей в тех районах, где распространенность инфекций высока [20].
По данным Всемирного банка, среди болезней, наносящих экономический ущерб населению, гельминтозы находятся на 4-м месте [5].
Важность проблемы гельминтозов в педиатрической практике объясняется двумя причинами: высокой распространенностью и значительным влиянием на состояние здоровья именно у детей.
К общим проявлениям относятся токсико-аллергические и дефицитные реакции. На ранних стадиях развития, например на стадии мигрирующих личинок, гельминты способны вызывать выраженные общие аллергические реакции. В этот период, независимо от вида возбудителя и его локализации, могут наблюдаться лихорадка, отеки, высыпания на коже, миалгии и артралгии, абдоминальные боли, лимфаденопатия, катаральные явления и более тяжелые поражения дыхательных путей. При массивной инвазии или на неблагоприятном преморбидном фоне могут развиваться аллергический миокардит, пневмония и плеврит, менингоэнцефалит, гепатит [9].
В основе аллергических реакций при гельминтозах лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на борьбу с паразитом. На ранних стадиях инвазии гельминта формируется анафилактический тип аллергических реакций. Для этой стадии характерно формирование сенсибилизации. В ходе развития гельминта происходит смена антигенов, возрастает интенсивность их проникновения, что ведет к повышению иммуногенности. Это, в свою очередь, приводит к выработке иммуноглобулинов других классов (М, G), которые накапливаются в кровяном русле, в связи с чем появляется возможность сочетания аллергических реакций анафилактического типа с цитотоксическими или иммунокомплексными [3, 4, 6, 12, 16].
Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [8].
Наиболее характерными состояниями для хронической фазы гельминтозов, особенно кишечных, являются железодефицитная анемия, полигиповитаминозы, снижение резистентности и изменение реактивности.
Высокая частота анемий при гельминтозах объясняется рядом факторов: для осуществления своей жизнедеятельности гельминты активно используют железо, поступающее с пищей. Некоторые гельминты, например власоглав или анкилостома, пробуравливают стенку кишки и питаются кровью хозяина. Сопутствующий дисбиоз кишечника усугубляет железо- и витаминодефицитные состояния.
Дефицитные состояния обычно развиваются постепенно и проявляются бледностью, сухостью и шелушением кожи, хейлитом, ломкостью волос и их выпадением, утомляемостью, слабостью. Во многих случаях клиника хронической фазы гельминтозов –ограничивается этими симптомами, более или менее выраженными. При минимальной обсемененности симптомов может не быть вовсе, однако это не означает, что паразит не оказывает неблагоприятного воздействия на организм.
В последние годы установлено, что при гельминтозах уменьшается выработка инсулиноподобного фактора роста и коллагена, увеличивается синтез фактора некроза опухоли, что способствует снижению аппетита, ухудшению процессов всасывания в кишечнике и в конечном итоге отставанию в физическом развитии [1].
Значительную роль играет фактор воздействия возбудителя на иммунную систему хозяина. Одной из важных причин органных и системных поражений, особенно при тканевых гельминтозах, является образование иммунных комплексов. Наряду со стимуляцией иммунного ответа гельминты оказывают иммуносупрессивное действие. Это отрицательно влияет на резистентность к бактериальным, вирусным возбудителям, снижает эффективность профилактических прививок.
Некоторые гельминтозы имеют выраженное влияние на пролиферативные процессы в организме (шистосомы, описторхи, клонорхи) и тем самым повышают риск канцерогенеза [11].
Установлено, что острицы подавляют развитие пост–вакцинального иммунитета против дифтерии и кори. Даже после трехкратного введения АКДС у 18 % детей отсутствуют противодифтерийные антитела, а у 14,5 % они находятся в очень низких титрах. При аскаридозе, токсокарозе и в меньшей степени при энтеробиозе подавляется иммунный ответ после ревакцинации против дифтерии и вакцинации против кори. При аскаридозе и трихоцефалезе отмечается более быстрое снижение титров антител к дифтерийному анатоксину. При аскаридозе регистрируется более слабый иммунный ответ на введение оральной вакцины против полиомиелита [2, 7, 10].
В перечень жизненно необходимых лекарственных средств по рекомендации ВОЗ вошли такие противогельминтные препараты, как альбендазол, мебендазол, левамизол, пирантела памоат, ивермектин и прази–квантел [19].
С целью определения наиболее эффективного среди противогельминтных средств, рекомендованных ВОЗ для обеспечения контроля над заболеваемостью гельминтозами, в 2008 году J. Keiser и соавт. (Basel, Switzerland) был проведен систематический обзор и метаанализ клинических исследований препаратов альбендазол, мебендазол, левамизол и пирантела памоат для лечения инвазий А.lumbricoides, T.trichiura и других нематодозов. Специалистами были изучены результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и проведена оценка эффективности этих препаратов. Кроме того, были собраны сравнительные данные о безопасности этих препаратов.
Всего было идентифицировано 168 исследований, проведенных с 1960 по 2007 г. в 54 странах, в том числе 20 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенных с 1974 по 2007 г. Эффективность однократной дозы альбендазола (400 мг) оценивалась в 14 РКИ, мебендазола (500 мг) — в шести и пирантела (10 мг/кг) — в четырех. Не выявлено ни одного РКИ, изучавшего эффективность левамизола в современных дозах. Исследования оказались гетерогенными, разного качества (от 1 до 5 по критерию Jadad).
Альбендазол при аскаридозе исследовался в 10 РКИ с участием 557 пациентов. В четырех исследованиях испытывали оригинальный препарат, в других производитель альбендазола не уточнялся. Интенсивность выделения яиц аскарид снижалась на 85–100 %.
При анкилостомозе альбендазол испытывали в 14 РКИ (742 пациента): в 6 РКИ при инвазии некатором, в 2 — анкилостомой. Еще в 6 РКИ вид анкилостомид не уточнялся. Интенсивность выделения яиц гельминтов снижалась на 64,2–100 %. Переносимость альбендазола была удовлетворительной. В 11 исследованиях значимых неблагоприятных событий не отмечено. Случаи тошноты и рвоты были единичными в одном из исследований. Еще в двух РКИ неблагоприятные события не упоминались.
Мебендазол при аскаридозе исследовался в трех РКИ с участием 309 пациентов. Интенсивность выделения яиц гельминтов снижалась на 96,1–99,0 %. ОР неудачи лечения составил 0,05 (95% ДИ 0,03–0,09; p < 0,001). Мебендазол при инвазии власоглавом испытывался только в трех РКИ, которые удовлетворяли критериям включения в метаанализ. Интенсивность выделения яиц гельминтов в этих исследованиях снижалась на 81,0–92,8 %. Мебендазол в лечении анкилостомозов исследовался в 6 РКИ (853 участника). В одном РКИ интенсивность выделения яиц гельминтов не снижалась, в другом отмечалось снижение на 98,3 %. Переносился мебендазол хорошо. В 3 исследованиях неблагоприятных явлений отмечено не было. В одном РКИ у 6 из 45 детей отмечены неприятные ощущения в животе; эти дети получали мебендазол в дозе 500 мг.
Пирантел при аскаридозе испытывался в трех РКИ с участием 131 пациента. Снижение интенсивности выделения яиц гельминтов при этом лечении достигло 87,9 % (по данным одного исследования). Лишь в двух РКИ испытывали пирантел при инвазии власоглавом. Процент завершения лечения составил 11,5 и 38,1. В одном РКИ сообщалось о снижении интенсивности выделения яиц гельминтов в 52 % случаев. Эффективность пирантела при анкилостомозе исследовали в 4 РКИ (152 пациента). Интенсивность выделения яиц гельминтов при этом снизилась на 56,4–75,0 %. Данные о неблагоприятных событиях были гетерогенными: в одном исследовании они наблюдались часто (у 47,8 % больных боль в животе, тошнота и рвота), в другом неблагоприятные события не упоминались, а в третьем препарат переносился хорошо [14].
В США для лечения энтеробиоза и анкилостомидоза у детей и взрослых рекомендован пирантел. Он вошел в список безрецептурных препаратов, рекомендованных FDA для лечения гельминтозов [17].
При выборе антигельминтного средства в педиатрии предпочтение следует отдавать препарату, который обладает не только высокой эффективностью, но и безопасностью. Пирантел имеет высокий профиль безопасности. В исследовании, проведенном в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, в котором принимали участие 1506 детей в возрасте до 5 лет, было показано, что побочные эффекты при применении препарата были незначительными и преходящими. У 4,3 % детей отмечалась диарея, у 4 — боль в животе, у 3,5 — тошнота, у 2 — рвота, у 3 — головная боль, у 2 % — кратковременное повышение уровня трансаминаз [13, 15].
/8-1.jpg)
В исследовании Welffens-Ekra CH. et al. (1990) подтверждена высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность пирантела при лечении беременных женщин [18].
У беременных женщин отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата Гельминтокс: в 100 % случаев побочные эффекты не наблюдались. На ресурсе Справочного центра по тератогенным агентам CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes, Франция) указано, что применение пирантела возможно на протяжении всего периода беременности [21].
Пирантел блокирует у гельминтов нейромышечную передачу по типу деполяризующих миорелаксантов, вызывает стойкую деполяризацию и спастический паралич мускулатуры. Этим объясняется незначительный риск побочных эффектов, поскольку пирантел только обездвиживает гельминты, а не вызывает их гибель (т.е. исключается интоксикация организма продуктами распада гельминтов). Более 93 % пирантела выделяется с фекалиями в неизмененном виде (пирантел практически не имеет системных эффектов).
Препарат высокоактивен при инвазиях, вызванных острицами (Enterobius vermicularis), аскаридами (Ascaris Lumbricoides), анкилостомами (Ancylostoma duodenale, Necator americanus). Также он активен при Trichostrongulus orientalis, Trichostrongulus colubriformis.
В Украине препаратом пирантела является Гельминтокс (лаборатория «Иннотек Интернасьональ», Франция), который выпускается в виде суспензии 125 мг/2,5 мл и таблеток по 125 и 250 мг.
При лечении энтеробиоза и аскаридоза дозировка Гельминтокса составляет от 10 до 12 мг/кг однократно.
Препарат можно принимать в любое время, нет необходимости в приеме натощак и предварительном соблюдении диеты или применении слабительных средств. Гельминтокс — один из немногих безрецептурных противогельминтных препаратов, который разрешен к применению у детей с массой тела больше 10 кг и у беременных женщин (после оценки соотношения польза для матери/риск для плода, которую осуществляет врач).
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Современные вопросы патофизиологии, диагностики и лечения паразитарных заболеваний органов пищеварения. http://www.rmj.ru/articles/infektsiya/Glistnye_invazii_u_detey_klinicheskoe_znachenie_diagnostika_i_lechenie/#ixzz4zRE371bV
2. Дрынов И.Д., Сергиев В.П., Малышев Н.А. Профилактика массовых инфекционных и паразитарных болезней человека медикаментозными средствами. — М.: Принт, 1998. — 130 с.
3. Запруднов А.М., Сальникова С.И., Мазанкова Л.Н. Гельминтозы у детей. — М.: ГЭОТАР, 2002. — 123 с.
4. Зрячкин Н.И. Гельминтозы. — Саратов: Издательство СГМУ, 2006. — 21 с.
5. Инвестиции в здравоохранение. Отчет о мировом развитии. — Вашингтон: Всемирный банк, 1993. — 240 с.
6. Лечение атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами: Практич. рук-во для врачей / Под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 1999. — 112 с.
7. Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А. Влияние инвазированности детей нематодами на поствакцинальный иммунитет // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. — 1991. — № 5. — С. 34-36.
8. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. — 2000. — № 4. — С. 9-14.
9. Печкуров Д.В., Тяжева А.А. Глистные инвазии у детей: клиническое значение, диагностика и лечение. http://www.rmj.ru/articles/infektsiya/Glistnye_invazii_u_detey_klinicheskoe_znachenie_diagnostika_i_lechenie/#ixzz4zRAY5OHe
10. Чудная Л.М., Оксиюк В.Г., Шехтер А.Г. и др. Уровень поствакцинального иммунитета к дифтерии, столбняку и полиомиелиту в зависимости от кратности прививок // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. — 1991. — № 1. — С. 46-49.
11. Юлиш Е.И. Клиника, диагностика, лечение и профилактика гельминтозов у детей. http://www.mif-ua.com/archivearticle/17920
12. Bell R.G. IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum // Immunol. Cell. Biol. — 1996. — V. 74. — Р. 337-345.
13. Gamboa J.A., Tduarte E., Swartzwelder J.C. Experiences with the anthehelmintic pyrantel pamoate // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1971. — V. 20. — P. 842-845.
14. Keiser J., Utzinger J. Tfficacy of Curreng Drags Against Soil-Transmitted Helminth Systematic Review and Meta-analysis // JAMA. — 2008. — V. 299 (16). — P. 1937-1948.
15. Pitts N.E., Migliard J.R. Antimint (pyrantel pamoate): the clinical evaluation of a new broad-spectrum anthehelminthic // Clin. Pediatr. — 1974. — V. 13. — P. 87-94.
16. Riffkin M., Seow H.F., Jackson D., Brown L. et al. Defence against the immune barrage: Helminth survival strategies // Immunol. and Cell Biol. — 1996. — V. 6. — P. 564-574.
17. The Medical Letter On Drugs and Therapeutics, www.medicalletter.org, 2004.
18. Welffens-Ekra CH. et al. Ecacité et Tolérance de l’Helmintox® chez la Femme Enceinte en Côte d’Ivoire // Med. Afr. Noire. — 1990. — V. 37 (12). — P. 800-803.
19. WHO Model List of Essential Medicines 18th list (April 2013) // http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html
20. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/large-scale-deworming/ru/
21. https://lecrat.fr/spip.php?page = article&id_article = 572